PROYECCIÓN GLOBAL DEL AUMENTO

DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2

300

250 280
Número (millones)

200 “Asia, población

latina en los
150
EE.UU. y América
100 120 del Sur tendrán los
mayores
50
aumentos...”
0
1997 2000 2010 2025
AÑO
McCarthy and Zimmet. 1997
H King et al. 1998
H King et al, Diab Care 1998
FISIOLOGIA
ACCIÓN DE LA INSULINA
 FASES DE LIBERACION DE LA INSULINA

INSULINA
PLASMA

0 5 10 20 40

TIEMPO ( MIN )
FISIOPATOLOGIA DE DIABETES TIPO 2
 Diabetes Mellitus Tipo 2
HEREDITARIO ANORMALIDAD AMBIENTAL
FUNCIONAL
• Polimorfismos • Deficiencia del efecto • Obesidad.
genéticos estimulante de la glucosa. • Estrés
• Atrofia del páncreas.

RESISTENCIA
INSULÍNICA
• Alteraciones prereceptor.
• Defectos del receptor.
• Deficiencias posreceptor.

•HIPERINSULINEMIA
•HIPERGLICEMIA
SENSIBILIDAD A LA INSULINA
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2
ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2
GENETICA EN DIABETES TIPO 2
OBESIDAD / DIABETES TIPO 2
 SINDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA
SINDROME X

 Inhibidor-1 del
activador del plasminógeno

Hipertensión  Triglicéridos

Resistencia Hiperinsulinemia Formación Patología

a la insulina de ateroma macrovascular

Obesidad central  Colesterol - HDL

(androide)
Alteración de la tolerancia a la glucosa

Diabetes tipo 2
POSIBLES EFECTOS ATEROGENICOS DE LA INSULINA
Cambios en la pared arterial
 Aumento de la síntesis de colesterol
 Aumento de la captación de LDL
 Hipertrofia y migración del músculo liso
 Engrosamiento de la pared arterial
Hipertensión
 Aumento de la actividad de los nervios simpáticos
 Aumento de la liberación de catecolaminas
 Aumento de la retención renal de sodio
 Aumento de la actividad de la bomba de Na+-K+ en el músculo liso
(causa aumento de la contractilidad del músculo liso)
Cambios sanguíneos
  de la síntesis hepática de VLDL ( los triglicéridos y el cociente LDL:HDL)
  de la síntesis hepática de PAI-1 a nivel hepático y endotelial
(inhibe la fibrinolisis)
 Diabetes Mellitus Tipo 1
HEREDITARIO AMBIENTAL
AUTOINMUNE
• HLA Clase II • Inmunidad celular • Agentes infecciosos,
(alelo DR3-DR4) e humoral. químico.

DESTRUCCIÓN DE
CÉLULAS BETA

•HIPOINSULINEMIA
•HIPERGLICEMIA
FISIOPATOLOGIA DIABETES TIPO 1
ANTICUERPOS EN DIABETES TIPO 1
CRITERIO DE DIAGNÓSTICO DE
DIABETES MELLITUS

Diabetes Mellitus
• Glicemia en ayunas de 126mg/dl o superior en por lo
menos dos ocasiones.
• Glicemia superior a 200mg/dl dos horas después de
una carga de 75g de glucosa.
• Glicemia de 200mg/dl o mayor en cualquier momento
en presencia de síntomas de hiperglicemia.
Intolerancia a los carbohidratos
• La glicemia tras la PTOG oscila entre 140 y 200mg/dl.
Glicemia alterada en ayunas
• Glicemia en ayunas entre 110 y 125 mg/dl.
COMPLICACIONES
DE LA
DIABETES TIPO 2
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES TIPO 2
MECANISMO DE DAÑO POR LA HIPERGLICEMIA
MECANISMOS DE DAÑO VASCULAR

ANOMALIAS
VASCULARES
Definición (fisiopatología):
› Formación de un trombo rico en plaquetas
en un vaso aterosclerótico
Consecuencias clínicas:
› Puede involucrar múltiples lechos arteriales
(ej, los pacientes con AP tienen un alto
riesgo de ACV e IAM)
› La principal causa de infarto de miocardio,
ACV isquémico, y muerte vascular
 Estados hipercoagulables Estilo de vida Hiperlipidemia
(ej, fumar,
dieta, falta de
Homocisteinemia Hipertensión
ejercicio)

Diabetes Infección?

Obesidad Edad

Genética
Aterosclerosis
Sexo

Manifestaciones Aterotrombóticas
(IAM, ACV, Muerte Vascular)
American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21(suppl 2):II-4–II-6; Laurila
et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA
1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262.
Principales Manifestaciones Clínicas de
Aterotrombosis

• Isquemia cerebral transitoria

• ACV isquémico Muerte
súbita
• Angina de pecho (estable, inestable) isquémica
• Infarto de miocardio

• Claudicación
• Isquemia crítica de miembro inferior, dolor en
reposo, gangrena, necrosis
PATOGENESIS DE LA FORMACION DE ATEROMA
Formación del Trombo
Injuria de la Pared
Vascular
Adhesión de Plaquetas
Activación Plaquetaria
Reclutamiento
Plaquetario

Trombo
 Plaquetas adhiriendo Agregación
Plaquetas Normales al endotelio dañado de plaquetas
en sangre circulante y activándose en un trombo

Trombo
plaquetario
Adhesión de
plaquetas al
Plaquetas espacio
subendotelial

Células endoteliales
Espacio subendotelial
Placa Rota de la Arteria Carótida con
Trombo
Aterogénesis y Aterotrombosis:
Un Proceso Progresivo
Ruptura
Placa de Placa/ Infarto de
Estría Placa Ateros- Fisura &
Normal Lipídica Fibrosa clerótica Trombosis Miocardio

ACV

Isquemia
Crítica de
Miembro
Clínicamente silencioso Angina inferior
Isquemia cerebral transitoria
Claudicación/AP
Muerte Cardiovascular
Aumento de edad
 CAUSAS DE MORTALIDAD EN LA DIABETES
Tipo 1(%) Tipo 2(%)

Enfermedad cardiovascular 15 58
Enfermedad cerebro vascular 3 12
Nefropatía 55 3
Coma diabético 4 1
Proceso maligno 0 11
Infecciones 10 4
Otras 13 11
 Infarto de Miocardio
400
ACV Isquémico
Tasa Anual por 100000 hab.

350

300
250

200 170 180

150 150
130 120
100

0
USA1 Francia2,3 Italia2 Gran
Bretaña4

1American Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement.
2WHO MONICA Project. Circulation 1994;90:583-612.
3Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20:892-899; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43:214-218.
4Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, 1994.
TASA MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
POR DIABETES EN HOMBRES/MUJERES
Mortalidad a 5 años en pacientes diabéticos y no diabéticos
durante el seguimiento posterior a un infarto de miocardio
PREVALENCIA DEL ICTUS PREVIO AJUSTADA POR EDADES EN PAC. CON DIABETES
TIPO 2 Y EN SUJETOS CONTROL (grupo de edades de 45 a 64 años)
PREVALENCIA DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE AJUSTADA
POR EDADES EN PAC. CON DIABETES TIPO 2 Y EN SUJETOS CONTROL (grupo de edades de 45 a 64 años).
 Primera AP 16
Primer IAM 13.9
Primer ACVi 8.8
Pacientes AP con:
Posterior IAM 1.8
Posterior ACV 1.5
Pacientes IAM con:
Segundo IAM 0.4
Posterior ACV 0.4
Pacientes ACVi con:
Posterior IAM 3.9
Segundo ACV 4.2

0 5 10 15 20
Años

P Wolf, A Beiser, Boston University, from Framingham Database.

 Menos investigaciones epidemiológicas de AP
Datos de incidencia y prevalencia varían de
acuerdo a
› Población estudiada (poblaciones de edad
específica o “en riesgo”)
› Método de diagnóstico utilizado
En USA + UE, se estima que hay 6.3 millones de
individuos con diagnóstico establecido de AP
› Estudios epidemiológicos indican que la actual
prevalencia puede ser 18.5 millones (equivalente a
9.5% de la población >50 años)
Dormandy. Rev Prat 1995;45:32-45.
  Los datos epidemiológicos sobre AP varían según:
› Población estudiada
› Método de diagnóstico de AP
 La incidencia y prevalencia de claudicación intermitente *
aumentan con la edad
› La prevalencia en hombres de 45–50 años es 1%
› La prevalencia es 3–3.5% en hombres > 50 años
› Tendencia similar en mujeres, aumento con la edad
 Más común en hombres que en mujeres
› El doble de hombres que de mujeres > 50 años tienen
claudicación intermitente (3.5% y 2%, respectivamente)
 La predominancia en hombres desaparece después de 70 a.
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * IPTB < 0.5
• Sexo (masculino)
AP
• Edad
• Tabaquismo
• Hipertensión
Aterosclerosis Aterotrombosis
• Diabetes
• Hiperlipidemia
• Fibrinógeno
ACV Infarto de
• Homocisteinemia isquémico Miocardio

Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol
1997;17:2910–2913; Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med
1997;101:249–262.
 100 pacientes 100 pacients con
con AP claudicación que no
asintomática buscan atención
médica

100 pacientes
Eventos Locales diagnosticados con Eventos Sistémicos
Empeoró la claudicación claudicación 10 a 20 IAM o ACV no
25 pacientes fatales

Revascularización MAS
Quirúrgica 10 pacientes 30 Muertes:
•Enf. Coronaria 15
Amputación mayor •Otras cardiovasculares
2 pacientes y cerebrovasculares 5
•No cardiovasculares 10
Dormandy. Hosp Update 1991;April:314-318.
 50

40 Hombres Mujeres

30 Enfermedad
cardiovascular
concurrente
20 (IAM, BPC, ACV o
cirugía por ACV)
10

0
Si No Si No
AP

Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226.

 ORIENTACION INSULINO MANUALDE ENF. CRONICA AUTO - INSULINO NUEVOS

ALIMENTARIA TERAPIA DIABETES Y ENFERMERIA CONTROL TERAPIA AO e

JOSLIN 1941 CRATE 1965 INTENSIVA INSULINAS

100
COMPLICACIONES

80
CAUSAS MUERTE %

60

40

20
INFECCIONES
COMA

- 1921 1922 - 1936 1937 - 1949 1950 - 1965 1966 - 1973 1974 - 1990 -

INSULINA ANTIBIOTICOSHIPOG. ORALES T E RAP I A M O D E R NA

 Deterioro de la células beta en el tiempo
 30% a 40% de pacientes requerirán insulina
 Prevalencia incrementada con el incremento
de los factores de riesgo, ej: obesidad
 Hiperglicemia afecta morbilidad y mortalidad
 Estricto control glicémico con insulina puede
reducir el costo de las complicaciones
 Las nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de
aplicación pueden mejorar su aceptación y
alcanzar mejor control glicémico con menos
hipoglicemia
 Considera la Insulina basal y post-
prandial
 Auto-monitoreo de la Glucosa
 Francis (1982) : mostró que una dosis de
Insulina regular despues de la cena y de
Insulina intermedia antes de dormir:
› Anula la hipoglicemia nocturna
› Baja la glicemia en ayunas
› Baja la glicemia post-desayuno
 Infusión de Insulina continua Subcutanea
 Efectos Anti-inflamatorios
Biochemical Index Normal Goal Action Suggested

Preprandial glucose <100 mg/dL 80-110 mg/dL <80 or >120

mg/dL

Bedtime glucose <120 mg/dL 100-140 mg/dL <100 or >160

mg/dL

HbA1c <6%* <6.5% >7%

*Depending on assay norms

 FPG, Conventional (N=1138)
FPG, Sulfonylurea (N=1573) or Insulin (N=1156)
10
FPG (mmol/L) or HbA 1c (%)

HbA1c, Conventional
HbA1c, Sulfonylurea or Insulin
9

6
0 1 3 Years 5 7 9
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.
 0

-6%
-10
-11% -10%
-12%
(P= 0.029)
-16%
-20 (P= 0.052)

-25%
(P= 0.0099)
-30
HbA1c All-Cause Mortality Diabetes-Related Any Diabetes- Myocardial Microvascular
Death Related Infarction Complication
Complication

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

 VA CSDM:
› Control glicémico se alcanza con tratamiento
intensivo de insulina: control mantenido >2 a
› Tto Intensivo no asociado con hipoglicemia
severa, aumento de peso, HTA o dislipidemia
 Kumamoto:
› Tratamiento Intensivo con insulina redujo las
complicaciones microvasculares
› Estableció un umbral glicémico para prevenir
inicio y progresión de complicaciones
 UKPDS:
› Tto sólo con dieta fue inadecuado en 2/3
› Es necesario Tto farmacológico mas
nutrición/ejercicio
› Insulina no aumenta la enf. macrovascular
REDUCCION DE RIESGO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
SULFONILUREAS/ INSULINA vs METFORMINA
Modificación del Estilo de Vida
› Dejar de fumar
› Ejercicio
› Dieta
Drogas antihipertensivas
Drogas hipolipemiantes
Inhibidores de la agregación
plaquetaria
ADECUADO CONTROL GLICEMICO