Você está na página 1de 5

Nomor: RM044/01/2018

Revisi : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOHAR BARU Nama :


Jl. Tanah Tinggi XII JoharBaru
No. RM :
,Telepon.(021) 21470344, Fax. (021) 4246359
JA K A R T A Tanggal Lahir:
JenisKelamin : L/P

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK


Tanggal Masuk Ruang Rawat : Jam : Ruangan:

Cara Masuk : □ IGD □ Poliklinik

Tiba di ruang rawat dengan cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar □Inkubator

Macam Kasus Trauma : □ KLL □ KDRT □ Child Abuse (Kekerasan Anak)

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Agama :

Nama Ibu : Suku Bangsa :

Usia Ayah/Ibu : Bahasa :

Alamat : Pendidikan Ayah/Ibu :

No Telp/HP : Pekerjaan Ayah/Ibu :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Waktu Kecil: □ Kejang □ Batuk Pilek lama □ Mimisan .......x/Tahun

Dirawat di RS : □ Operasi □ Kecelakaan □ Penyakit lain: .............. Tahun...........

Riwayat Alergi : □ Makanan: ....................... □ Obat: .................


□ Debu □ Udara □ Lain - Lain

Riwayat Lahir : Ditolong Oleh : □ Bidan □ Dokter □ Lainnya: .......

Tempat Lahir : □ Puskesmas/Rumah Bersalin □ RS □ Lainnya: .......

Saat Lahir : BB: ...... gram PB: ...... cm □ Spontan □ SC


□ Cukup Bulan □ Kurang Bulan □ Lainnya: .......
□ Sehat □ Kurang Sehat
Obat yang saat ini di gunakan :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

□ Asma : Ayah/ Ibu /.......... □ Diabetes : Ayah /Ibu /..........


□ Hipertensi : Ayah /Ibu /..........
□ Jantung : Ayah/ Ibu /.......... □ Lain lain : Ayah /Ibu /..........
RIWAYAT IMUNISASI
□ BCG □ DPT □ Polio □ Campak □ Hepatitis B □ PCV □ Varicella

□Typoid □Rotavirus □ MMR □ Influenza □ Pneumokokus □ HIB

KEBUTUHAN DASAR SAAT INI


Nafsu Makan : □ Baik □ Mual □ Muntah

Pola Makan : □ 2x/ Hari □ 3x / Hari □ Lebih dari 3x / hari

Makanan yang diberikan saat ini : □ ASI □ PASI □ Bubur Susu □ Nasi Tim

□ Nasi □ Lain lain..............

Pola Tidur : □ Siang..........jam/ hari □ Malam...........jam/hari

Kebiasaan sebelum Tidur : □ Perlu Mainan □ Dibacakan Cerita

□ Dengan benda kesayangan

Pola Kebersihan Diri : Mandi □ sendiri.......x/hari □ Dimandikan......x/hari

Gosok gigi.......x/ hari

Kebersihan Kuku : □ Bersih □ Kotor

Aktivitas Bermain : □ Sendiri □ Dengan Orang Tua □ Dengan Teman


Pola Eliminasi : BAB.......x/hr
BAK.........x/hr

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Jenis Sekolah : □ Sekolah Umum □ Sekolah Asrama
Yang Mengasuh : □ Orang Tua □ Nenek / Kakek □Pembantu
□ Keluarga Lain □ Panti Asuhan
Watak / Kebiasaan anak : □ Normal □ Introvert □ Ekstropert □ Lain lain
□ Tidak semangat □ Depresi □ Cepat lelah □ Sulit tidur
□ Sulit Berbicara □ Kurang nafsu makan
□ Sulit konsentrasi □ Menggunakan obat penenang
KEADAAN UMUM

Kesadaran : GCS E: ........... M: .......... V:............


0
TD : mmHg N: x/menit RR: x/menit t: C
Berat Badan : Kg Tinggi Badan : cm
Lingkar Kepala : cm Lingkar Perut : cm Lingkar dada : cm

PEMERIKSAAN FISIK

Ubun-ubun : □ Cekung □ Rata □ Menonjol Turgor Kulit : □ Baik □ Sedang □ Kurang

Rambut : □ Hitam □ Merah Kelembaban: □ Baik □ Buruk

□ Tipis □ Tebal Warna Kulit : □ Merah □ Muda □ Pucat

Mata : □ □ Normal □ □ Bengkak Anus : □ Normal □ Kelainan

□ □ Pucat □ □ Kuning

Hidung : □ □ Normal □ □ Bengkok Pernafasan : □ Normal □ Sesak □ Batuk

□ □ Beringus □ □ Merah Sirkulasi : □ Baik □ Oedema □ Cyanosis

Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Lain Lain Penglihatan: □ Baik □ Rusak □ Pakai alat bantu

Gigi : □ Normal □ caries Pendengaran : □ Baik □ Rusak □ Keluar Cairan

Lanugo : □ Ya □ Tidak Gastrointestinal : □ Normal □ Refluks □ Nausea

Bentuk dada : □ Simetris □ Asimetris Bicara : □ Normal □ Gangguan

Abdomen :□ Cembung □ Cekung Defekasi : □ Normal □ Retensi □ Diare

Tali Pusat : □ Kering □ Basah □ Bau Miksi : □ Normal □ Retensi □ Inkontinesia

Ekstremitas : □ Normal □ Kelainan

Kuku : □ Bersih □ Kotor


Reflek

R. Menelan : □ Normal □ Sulit □ Ada Kelainan R. Babinski : □ Ada □ Tidak

R. Menangis : □ Kuat □ Lemah □ Merintih R. Moro : □ Ada □ Tidak

R. Menoleh : □ Kuat □ Lemah Tonic Neck : □ Ada □ Tidak

R. Menghisap : □ Kuat □ Lemah □ Lain-lain Pola Tidur : □ Ada □ Tidak

R. Genggam : □ Kuat □ Lemah

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Metode :

□ FLACC (bayi - < 3 tahun)

Nilai: 0 =Tidak nyeri, 1--‐3= nyeri ringan, 4--‐6=nyeri sedang, 7--‐10= Nyeri berat sekali

Jumlah Skor : Kategori :

3 -8 tahun

□ VAS/NRS

□ WONG BAKER
FACE SCALE

SKRINING NUTRISI

Indikator Penilaian Malnutrisi Penilaian

1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18,5 kg/m atau > kg/m □ Ya □ Tidak

2. Apakah pasien kehilangan Berat badan 5% dalam waktu 3 bulan □ Ya □ Tidak

3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir? □ Ya □ Tidak


4. Apakah Pasien menderita penyakit berat ? □ Ya □ Tidak

Cara menghitung : IMT = Berat Badan / (Tinggi Badan)2 dalam kg/m2

Jika jawaban Ya 1 atau lebih maka sudah harus dikonsultasikan ke Gizi

ASESMEN KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
(MASALAH)

Tanggal dan Jam Nama Perawat TandaTangan Perawat

Você também pode gostar