Fecha: 30/04/2019

Integrantes: Alierys Hernández; Mariangelys Hernández

Datos personales
Nombre y apellido: Heberto Cuello Edad:68 Sexo: M
FN: 03/04/2019 C.I 7.541211 Raza: Mestizo Edo. Civil: Casado
Domicilio: San Francisco Ocupación: Comerciante
Responsable: Flor María Angulo Tlf: 0414-6954328

Motivo de consulta
Dificultad para respirar, lesión en el dedo medio

Enfermedad actual
Paciente masculino de 68 años de edad, con diagnostico previo establecido de DM ll
(20años) HTA (15 años) quien acude a emergencia por presentar desde hace 3
meses aproximadamente (enero) disnea de inicio progresivo grado ll que evolucionó
a disnea de reposo y ortopnea. Por otra parte refiere hace aproximadamente 2
semanas (11/03/2019) en el dedo medio de MSI lesión que inicio como mácula
eritematosa que progresó a ulcerosa, de bordes irregulares con descamación y fondo
necrótico, acompañada de dolor de intensidad 10/10, irradiado hacia la región palmar
y dedo anular, carácter fulgurante, calma con analgésicos comunes y masajes,
agravando durante la noche. Niega fiebre y dolor torácico, motivo por el cual se
decide su ingreso el día 17/03/2019

Antecedentes
Personales
Patológicos:
 DM ll (20 a) tratada con insulina NPH 13 u en la mañana y 7 u en la noche.
Complicaciones: Amputación de MII hace 6 años y dedo meñique del pie
derecho hace 3 años.
 HTA (15 a) tratada con nifedipino 10mg/día y enalapril 10mg/día
 Vasculopatía periférica: tratada con Pentoxifilina 400mg (actualmente no
cumple tratamiento)
Hospitalizaciones: clínica San Lucas (diciembre 2018) por infección respiratoria,
complicándose con derrame pleural.
Infecto contagiosa de la infancia: Varicela (25 años) Parotiditis (no recuerda la
edad).
Hábitos:
Tabáquico durante 35 años (1 caja de cigarrillos diaria), abandono del hábito hace 15
años.
Café: 3 tazas al día
Familiares
Madre (fallecida) CA Padre (fallecido) Diabético 3 hijos aparentemente sanos.
Revisión por sistema
General: refiere perdida de no cuantificada hace 7 meses, también debilidad al inicio
de la sintomatología. Niega fiebre, escalofrío, sudor nocturno, aumento de peso.
Piel: refiere edema del dedo medio de la mano izquierda, acompañado de lesión
ulcerosa y dolor con inicio desde el 11/03/2019. Niega cianosis, prurito, erupciones,
cambios en la pigmentación.
Cabeza: niega cefalea, mareo, perdida de la conciencia, aturdimiento, caída del
cabello.
Ojos: refiere visión borrosa y lagrimeo, niega diplopía, sequedad, dolor, fotofobia,
secreciones escotomas.
Oído: niega vértigo, tinitus, acufenos, dolor, secreciones.
Nariz: niega secreciones, epistaxis, picor, parosmia, hiposmia, anosmia.
Boca: niega gingivorrea, sequedad, ulceras o lesiones, odinofagia, disfagia, disfonía,
afonía.
Cuello: niega dolor, rigidez, masas, bocio.
Respiratorio: refiere disnea de inicio progresivo que evolucionó a disnea de reposo y
tos nocturna niega dolor torácico, expectoraciones, cianosis, hemoptisis.
Cardiovascular: refiere ortopnea y calambres en MSI, niega dolor retroesternal,
síncope, antecedentes de IAM.
Digestivos: refiere estreñimiento (4 días sin evacuar) niega anorexia, polidipsia,
polifagia, nauseas, vomito, diarrea, melena, hematemesis.
Urinario: refiere poliuria, niega nicturia, disuria, polaquiuria, tenesmo, anuria,
hematuria.
Osteomuscular: niega mialgia, artralgia, rigidez articular, debilidad.
Nervioso: niega pérdida de conciencia, convulsiones, cefalea, tics, confusión, temblor,
parálisis paresia.

Examen físico
Signos vitales
FC: 72 lpm PA: 117/85 mmHg Temperatura: 37º FR: 18 rpm
Paciente masculino de 68 años de edad, de estatura y contextura media, eupneico,
afebril, respirando oxigeno ambiente, colaborador, lenguaje fluido.
Piel ligeramente reseca y elástica, se observan maculas hiperpigmentadas a nivel de
la región pre tibial de MID sin evidencia de erupciones, uñas blandas bien
implantadas.
Cabeza: normocefàlico, cabello con adecuado patrón de implantación, abundante,
cuero cabelludo integro, sin presencia de lesiones, ni masas palpables o visibles.
Ojos alineados, simétricos, cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar
húmeda sin lesiones, esclerótica normal sin presencia de terigeos, pupilas isocòricas,
normoreactivas a la luz, movimientos oculares normales y agudeza visual disminuida.
Oído: pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo permeable, sin
secreciones, ni masas palpables o visibles, no dolorosos a la tracción.
Nariz: de forma y configuración normal, mucosa integra, sin desviación de estructuras
septales, senos paranasales no dolorosos al tacto.
Boca: dentadura eduntula parcial, aliento normal, encías y mucosa de coloración
normal, sin lesiones aparentes, lengua central, móvil, sin parálisis ni trismo.
Cuello: simétrico, móvil, tráquea central, no se palpa tiroides ni adenopatías, sin
presencia de soplos carotideos ni regurgitación yugular.
Torax: simétrico, con disminución de la expansibilidad, sin presencia de tiraje
intercostal, ni telangiectasia, murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares sin agregados, frémito vocal y resonancia normal en ambos hemitorax.
Ruidos cardiacos rítmicos hipofonéticos sin soplos, punto de máximo impulso no
visible no palpable, pulso periférico acorde al central.
Abdomen: plano, simétrico, ruidos hidroaereos normales sin presencia de soplos,
duro poco, depresible, doloroso a la palpación del marco colònico, sin visceromegalia,
a la percusión timpanismo.
Extremidades: Superiores piel reseca, vello corporal escaso, temperatura fría de la
mano izquierda, pulso radial no palpable en MSI, se evidencia lesión ulcerosa en dedo
medio de MSI de bordes irregulares descamativos, con fondo necrótico acompañado
de edema y dolor. Inferiores: MID con signos de neuropatía diabética, dedo meñique
amputado, pulso pedio y tibial posterior presente, MII amputado por encima de la
articulación de la rodilla.
Neurológico: consciente, orientado en tiempo persona y espacio, lenguaje coherente,
fluido, praxia y taxia conservada, fuerza muscular normal 5/5, normotónico, reflejos
osteotendinosos presentes, sensibilidad profunda conservada, superficial disminuida
en región lateral y dorsal del pie derecho sin signos de rigidez de nuca ni movimientos
involuntarios, Babisnki y clonus negativo.

Evolución
El 17/03/2019 (ingreso) se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares,
murmullo vesicular abolido y no toleraba decúbito dorsal.
26/03/2019 murmullo vesicular audible pero disminuido, sin agregados y tolerando
decúbito dorsal.
Se realizo doppler arterial de extremidades, arrojando como resultado obstrucción del
99% de la arteria radial.

Diagnósticos
Presuntivo:
 Insuficiencia cardiaca descompensada
 Arteriopatìa obstructiva crónica.
Sindromàtico
 Síndrome de insuficiencia cardiaca
 Síndrome de enfermedad arterial periférica
Anatómico
 Insuficiencia cardiaca izquierda descompensada
 Obstrucción de la arteria radial
Etiológicos
 HTA DM
 DM ll
 Ateroesclerosis
Diferenciales
 Bronquitis crónica
 Enfisema
 Tromboflebitis
 Vasculitis
 Tromboangitis obliterante

Asociados:
 DM ll
 HTA

Plan de acción
 Insuficiencia cardiaca: Disminuir la sobrecarga del trabajo del corazón
restringiendo la actividad fisca con periodos de reposo.
 Reducción del sodio en la dieta, controlar la retención excesiva de líquidos.
 Diuréticos.
 Controlar los niveles de presión arterial.

 Arteriopatia obstructiva crónica:

 Control de la glucemia, con tratamiento y dieta.
 Retomar el tratamiento para la vasculopatía.
 Remitir a cirugía cardiovascular.