MAKALAH

KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

C0MBUSTIO (LUKA BAKAR)

Dibimbing Oleh Aulia Siska,S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh :
Nama Anggota Kelompok :
1. Lovya Yesyana
2. Mela Amalia
3. Agung Dzulfikar

6A PROGRAM S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
2019

KATA PENGANTAR

ii
 Puji syukur senantiasa kita panjatkan kepada Allah SWT yang mana
atas berkat dan pertolongan-Nya lah kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Terimakasih saya ucapkan kepada dosen pembimbing Aulia
Siska,S.Kep.,Ns.,M.Kep. yang turut membimbing kami sehingga bisa
menyelesaikan makalah ini sesuai waktu yang telah di tentukan. Terima kasih
juga kepada teman-teman yang turut andil dalam penyelesaian makalah ini.
Sholawat serta salam senantiasa saya haturkan kepada suri tauladan
kita Nabi Muhammad SAW yang selalu kita harapkan syafa’atnya di hari
kiamat nanti. Makalah ini kami buat dalam rangka untuk memperdalam
pengetahuan dan pemahaman mengenai Keperawatan Kegawat Daruratan
dengan harapan agar para mahasiswa bisa lebih memperdalam pengetahuan
tentang Combustio dalam Keperawatan Kegawat Daruratan.
Makalah ini juga dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Kegawat Daruratan .Dengan segala keterbatasan yang ada
,penulis telah berusaha dengan segala daya dan upaya guna menyelesaikan
makalah ini. Penulis menyadari bahwasanya makalah ini jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari para pembaca untuk menyempurnakan makalah ini. Atas
kritik dan sarannya saya ucapkan terimakasih yang sebanyak-banyaknya.

Jombang, 09 Maret 2019

DAFTAR ISI

iii
KATA PENGANTAR......................................................................................................
i
DAFTAR ISI....................................................................................................................
ii
BAB 1 PENDAHULUAN
Latar Belakang ....................................................................................................1
Rumusan masalah.........................................................................................................
2
Tujuan...........................................................................................................................
2
BAB 2 PEMBAHASAN
Definisi Luka Bakar......................................................................................................
3
Etiologi Luka Bakar.....................................................................................................
3
Manifestasi klinis ...............................................................................................4
Tanda dan Gejala Luka Bakar......................................................................................
5
Patofisiologi Luka Bakar..............................................................................................
5
Klasifikasi Luka Bakar.................................................................................................
6
Pemeriksaan Penunjang Luka Bakar............................................................................
7
Penatalaksanaan .................................................................................................7
Terapi komplementer .........................................................................................8
Pengkajian............................................................................................................10
Diagnosa Keperawatan....................................................................................15
BAB 3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian primer ................................................................................................10
Pengkajian sekunder ........................................................................................14
BAB 4 CONTOH KASUS
Contoh Kasus ...........................................................................................................15
Pengkajian .......................................................................................................15
Analisa Data ....................................................................................................20
Rencana Keperawatan ........................................................................................25

iv
BAB 5 PENUTUP
Kesimpulan...................................................................................................................
28
Saran.............................................................................................................................
28
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................
29

v
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh
dokter, jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang
relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang
dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka
bakar selain karena api (secara langsung ataupun tidak langsung), juga
karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia.
Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api (misalnya
tersiram air panas) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga
(Sjamsuhidajat, 2005).
Dengan memperhatikan prinsip- prinsip dasar resusitasi pada
trauma dan penerapannya pada saat yang tepat diharapkan akan dapat
menurunkan sekecil mungkin angka-angka tersebut diatas. Prinsip- prinsip
dasar tersebut meliputi kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalan nafas
pada penderita yang mengalami trauma inhalasi, mempertahankan
hemodinamik dalam batas normal dengan resusitasi cairan, mengetahui
dan mengobati penyulit-penyulit yang mungkin terjadi akibat trauma
listrik, misalnya rabdomiolisis dan disritmia jantung. Mengendalikan suhu
tubuh dan menjauhkan/mengeluarkan penderita dari lingkungan trauma
panas juga merupakan prinsip utama dari penanganan trauma termal
(American College of Surgeon Committee on Trauma, 1997).
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh
pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit
melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh,
membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan
sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi
citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk
cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah (Horne dan Swearingen,
2000).

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa Definisi, Etiologi dan Patofisiologi Luka Bakar ?
2. Bagaimana pengkajian pada klien Luka Bakar ?
3. Diagnosa Keperawatan apa yang muncul pada Klien Luka Bakar dan
Intervensinya ?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mengetahui gambaran secara umum tentang asuhan
keperawatan pada klien dengan Luka Bakar.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Luka
Bakar.
b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien
dengan Luka Bakar.
c. Mahasiswa mampu menyusun intervensi keperawatan pada klien
dengan Luka Bakar.
d. Mahasiswa mampu menerapkan implementasi keperawatan pada
klien dengan Luka Bakar.

BAB 2
TINJAUAN TEORI

2
A. Konsep Teoritis
2.1 Definisi
Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai penahanan
penting dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai indra perasa yang
menerima rangsangan panas, dingin rasa sakit, halus dan sebagainya. Kulit
yang berfungsi menjaga stabilitas suhu badan dan mencegah penguapan air
yang berlebihan. Dalam hal pencegahan infeksi, kulit merupakan pelindung
yang menghalangi masuknya mikroba dan bahan-bahan asing lain yang
mempunyai sifat patogenik. Kulit sebagai alat ekskresi kelenjar minyak
(anonim, 2008)
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas,
kimia, elektrik, radiasi dan thermal. (Djohansjah, M, dkk, 1991: 365)
Luka bakar adalah luka yang terjadi bila sumber panas bersentuhan dengan
tubuh atau jaringan dan besarnya luka ditentukan oleh tingkat panas atau suhu
dan lamanya terkena. (Doengoes, Marilynn E.2000)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh karena kontak langsung atau
bersentuhan langsung atau tidak langsung dengan panas, kimia dan sumber
lain yang menyebabkan terbakar. (Hudak & Gallo, 1996 : 927)

2.2 Etiologi
1. Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melalui
konduksi atau radiasi elektromagnetik.
a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
b. Seperti Gas,cairan, bahan padat (solid)
c. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
d. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
e. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

2. Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase :

1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan
saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan

3
 sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi
cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka
akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya)
menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan
tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai
terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit
dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas
lainnya.

2.3 Manifestasi Klinis

1. Derajat I (superficial)
Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit
kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi “menyengat”. Jaringan
yang rusak hanya epidermis, lama sembuh ± 5 hari dan hasil kulit
kembali normal.
2. Derajat II (parsial)
a. Grade IIa
Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan
kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau
kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh ± 7 – 14 hari dan hasil kulit
kembali normal atau pucat.

b. Grade IIb
Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat
saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh
±14-21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau
hipertrofi.
3. Derajat III
Mengenai seluruh lapisan kulit.Jaringan yang rusak seluruh epidermis
dan dermis. Kulit tampak pucat, abu – abu gelap atau hitam, tampak
retak –retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler,kerusakan jaringan
lemak terlihat tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh
>21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.
4. Derajat IV

4
 Mengenai seluruh jaringan dibawah kulit,terjadi kerusakan
jaringan seluruh lapisan kulit dan mengenai muskulus dan tulang
(Hudak & Gallo : 1996)

2.4 Patofisiologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh
darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel
dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia
dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan
komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap
kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuler
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui
kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein
plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah
jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada
organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan
GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa
berakibat gagal ginjal.
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas
gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon
hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya
perlukaan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi
abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imunologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari
organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

2.5 Klasifikasi

5
 American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori,
yaitu:
1. Luka bakar mayor
a. Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan
lebih dari 20% pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
c. Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
d. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa
memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
e. Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
2. Luka bakar moderat
a. Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20%
pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
c. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki,
dan perineum.
3. Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan
Griglak (1992) adalah :
a. Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan
kurang dari 10 % pada anak-anak.
b. Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
c. Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
d. Luka tidak sirkumfer.
e. Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit,
Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa
gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.
b. Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
c. EKG.
d. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
2.7 Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan
1) Udara panas, mukosa rusak, oedem dan obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin, iritasi,
Bronkhokontriksi, obstruksi, gagal nafas.

6
 b. Sirkulasi
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah
ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan Baxter.
a. Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.
c. Kebutuhan faal:
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang
jaringan nekrotik.
a) Tulle.
b) Silver sulfa diazin tebal.
c) Tutup kassa tebal.
d) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
e. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang. (Smeltzer, Suzanne C dan
Brenda G Bare. 2001).
2.8 Terapi Komplementer untuk penanganan luka bakar
1. Penggunaan Madu
Efek penggunaan madu dan tulle sebagai kontrol terhadap proses
epitelisasi luka bakar derajat dua dangkal dianalisis dengan uji Mann-
Whitney. Hasil analisis menunjukkan bahwa tidak didapatkan perbedaan
yang signifikan antara proses epitelisasi dengan madu dan dengan tulle
sebagai kontrol.
Hasil penelitian menunjukkan secara klinis proses epitelisasi luka
bakar balut madu lebih cepat dibandingkan dengan balut kasa tulle.
Namun secara staistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada
proses epitelisasi luka bakar derajat dua dangkal yang dibalut madu dan
kasa tulle.
Alasan yang dapat menjelaskan perbedaan ini adalah jenis madu yang
digunakan. Kualitas madu bagi penyembuhan luka sangat dipengaruhi
oleh beberapa faktor antara lain, komposisi nektar, jenis bunga, cuaca
dan iklim, cara pengolahan, dan beberapa faktor lain. Sebagian besar

7
peneliti tidak menyebutkan jenis madu yang digunakan. Tetapi bila
dilihat dari tempat pelaksanaan penelitian, sebagin besar dilakukan di
negara sub-tropis, dimana kelembaban udara jauh lebih rendah dan
memiliki jenis tanaman yang berbeda dengan daerah tropis sehingga
berdampak pada kandungan madu dan manfaatnya di bidang medis.
Berbagai penelitian terdahulu menyebutkan bahwa madu efektif
sebagai alternatif pengobatan untuk berbagai macam luka termasuk luka
bakar. Namun tidak dijelaskan bagaimana peranan madu dalam proses
penyembuhan luka bakar. Berdasarkan hal tersebut penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui derajat kesembuhan (re-epitalisasi) luka
bakar derajat dua dangkal dengan menggunakan madu dan kasa tulle
sebagai media pembalut luka.

BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

8
1. Pengkajian Primer
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan
manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang
mengancam kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang
mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey
antara lain: (Fulde, 2009).
a. Airway maintenance dengan cervical spine protection
b. Breathing dan oxygenation
c. Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
d. Disability-pemeriksaan neurologis singkat
e. Exposure dengan kontrol lingkungan
1. Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk
memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien
yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka
(Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi
selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala,
leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh
obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner,
2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara
lain :
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara
atau bernafas dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan
pernafasan apakah terdapat cilia pada saluran pernafasan
mengalami kerusakan yang disebabkan oleh asap atau inhalasi.
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara
lain:
1. Adanya snoring atau gurgling
2. Stridor atau suara napas tidak normal

9
 3. Agitasi (hipoksia)
4. Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest
movements
5. Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian
atas dan potensial penyebab obstruksi :
1. Muntahan
2. Perdarahan
3. Gigi lepas atau hilang
4. Gigi palsu
5. Trauma wajah
d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas
pasien terbuka.
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada
pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f.Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas
pasien sesuai indikasi :
1. Chin lift/jaw thrust
2. Lakukan suction (jika tersedia)
3. Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
4. Lakukan intubasi
1. Pengkajian Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan
nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada
pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus
dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi
buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara
lain :
a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-
tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest,

10
 sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan
yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.
b. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
c. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien
jika perlu.
Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
Penilaian kembali status mental pasien.
d. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
e. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
f. Pemberian terapi oksigen
g. Bag-Valve Masker
h. Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
i. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya
dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
2. Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien,
antara lain :
a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
1. Menentukan ada atau tidaknya
2. Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
3. Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
4. Regularity

11
 e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
3. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala
AVPU :
1. A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang diberikan
2. V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara
yang tidak bisa dimengerti
3. P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai
jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk
merespon)
4. U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik
stimulus nyeri maupun stimulus verbal
4. Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika
pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang
tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll
ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut
hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera
dilakukan:
ü Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
ü Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.

2. Pengkajian Sekunder
Data Subjektif

12
 a. Umur
b. Penyebab
c. Lamanya kontak
d. Ada tidaknya asap, gangguan jalan nafas
e. Lokasi terjadi : tertutup ® keracunan CO
f. Pengobatan yang diberikan
g. Riwayat penyakit yang diderita (DM, Jantung, Epilepsi, dll)
Data Obyektif
a. Tanda-tanda vital
b. Luas luka bakar
c. Kedalaman luka bakar
d. Kotoran
e. Daerah yang terbakar
f. Gejala hypovolemik syok

3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit.
2. Resiko kekurangan volume cairan b/d kebutuhan cairan meningkat.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d kardiak output meningkat
4. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan jaringan kulit.
5. Gangguan eliminasi urine b/d aldosteron meningkat.
6. Intoleransi aktivitas b/d hipoksia.

BAB 4

CONTOH KASUS

Seorang laki- laki Tn. Y berusia 49 tahun datang ke unit gawat darurat
RS diantar keluarganya dengan keluhan luka bakar terkena air panas 2 jam yang
lalu. Hasil pemeriksaan Tn.Y sadar dan masih berbicara dengan jelas,
mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar, tampak meringis
kesakitan. Pemeriksaan luka bakar pada Tn.Y terdapat eritema dan bula
( beberapa bula sudah pecah dan berair ) , luka bakar pada seluruh tangan kanan,
pada tangan kiri 4 kali luas telapak tangan, di dada dan perut 10 kali luas telapak
tangan, di kaki kiri 6 kali luas telapak tangan, di kaki kanan 8 kali luas telapak

13
tangan. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital. Tekanan Darah 100/60 mmHg,
Frekuensi Denyut Nadi 98 x/menit, Pernapasan 28 x/menit, suhu 37,5 0C

1. Pengkajian
A. Pengumpulan Data
Tanggal Masuk : 21 Maret 2019
Jam masuk : 08.35
Tanggal Pengkajian: 21 Maret 2019
Jam Pengkajian : 08.37
No.RM :-
B. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jombang
Status Pernikahan : Kawin
C.Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny.R
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jombang
Hub. Dengan PX : Istri
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk ke unit gawat darurat diantar keluarganya
dengan keluhan luka bakar akibat terkena air panas 2 jam SMRS.
Pada saat pengkajian Klien mengatakan sakit pada daerah yang
mengalami luka bakar. Klien mengtakan terkena air panas, seperti
di iris-iris, Pada daerah yang terkena luka bakar ( pada tangan
kanan,sebagian tangan kiri, di dada dan perut, kaki kiri dan kaki
kanan ), 8 ( nyeri berat ). Klien merasakan nyeri terus – menerus.

1. Pengkajian primer ( ABCDE )

a) Airway
1. Look

14
 1) Klien tidak mengalami adanya
sumbatan/obstruksi jalan napas.
2) Klien sadar dan masih berbicara dengan
jelas.
3) Nampak pergerakan dada dan perut cepat
4) Tidak Nampak kebiruan pada area perifer
dan pada kuku (sianosis)
2. Listen
1) Tidak ada bunyi suara napas tambahan
2) Tidak ada bunyi suara napas tambahan
obstruksi parsial
3. Feel
Patensi hidung simetris kiri dan kanan dimana Aliran
udara yang keluar pada hidung sama
b) Breathing
1. Look
1) Nampak klien bernapas dengan baik
2) Pengembangan dada tidak terlalu kuat dan
sedikit cepat
2. Listen
Tidak ada vesikuler dan bunyi suara napas
tambahan
3. Feel
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
c) Circulation
1. Look
1) Tidak ada sianosis pada pada ekstremitas
2) Tidak 15ampak keringat dingin pada tubuh
klien
2. Feel
Gerakan nadi pada saat pengkajian 98X/Menit
3. Listen
Bunyi aliran darah pada saat pengukuran tekanan
darah normal
d) Disability
1. Look
Nampak klien sadar baik dengan GCS 15
e) Exposure
Nampak terdapat eritama dan bula pada ( sebagian
bula sudah pecah dan berair) yang terdapat pada seluruh
telapak tangan, pada tangan kiri 4 kali luas telapak tangan,

15
 dada dan perut 10 kali telapak tangan, dan pada kaki kiri 6
kali telapak tangan serta pada kaki 8 kali telapak tangan.
2. Pemeriksaan fisik/sekunder (head to too)
1) Kepala
Inspeksi : simetris, distribusi rambut merata, beruban
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

2) Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan
penglihatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan
cuping hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
4) Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada pengeluaran serumen ataupun
darah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5) Mulut
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,mukosa bibir pucat dan
kering.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6) Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis dan
kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada vena jugularis maupun
kelenjar tiroid.
7) Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dada normal tapi
lemah, Nampak terdapat luka bakar dan terlihat eritema dan
bula pada sekitaran luka dan berair
Palpasi : ada nyeri tekan.
8) Abdomen
Inspeksi : simetris, nampak adanya luka bakar pada daerah
abdomen serta terdapat eritema dan bula sekitaran luka dan
berair
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen terutama
pada bagian yang mengalami luka bakar
Auskultasi : bunyi peristaltik usus menurun
9) Ekstremitas
 Atas :

16
 Inspeksi : Nampak luka bakar pada tangan kanan
sebesar 9 %, pada tangan kiri sebesar 4 %, dan
Nampak klien susah untuk menggerakkan
tangannya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah yang
mengalami luka bakar
 Bawah :
Inspeksi : nampak terdapat luka bakar pada kaki kiri
sebesar 6 %, dan kaki kanan sebesar 8 %, Nampak
klien susah untuk menggerakkan kakinya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada yang mengalami
luka bakar
10) Genetalia
Inspeksi : Tidak Ada Kelainan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

2.Analisa Data

Data Penyebab Masalah

17
Data subyektif : Kekurangan Volume Cairan
Luka bakar
Klien mengatakan sakit pada
daerah yang mengalami luka bakar
Jaringan kulit rusak (Epidermis
dan Dermis)
Data obyektif :
- Ku.lemah
- Nampak terlihat luka pada bakar Kerusakan integritas kapiler

pada ekstremitas klien

a. Ekstremitas atas Meningkatnya permeabilitas kapiler

terdapat luka bakar pada tangan

Perpindahan cairan dari intravascular
kanan dan kiri dengan derajat
luka bakar sebesar 13 % ke intestisial

b. Ekstremitas bawah
terdapat luka bakar pada kaki Kehilangan cairan

kanan dan kiri sebesar 14 %

- Luka bakar pada Dada dan perut Kekurangan Volume Cairan
sebesar 10 kali telapak tangan
- Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 98 x/mnt

Faktor predisposisi Nyeri akut

Data subyektif : (luka bakar akibat air panas)

Klien mengatakan nyeri pada pada

daerah yang menagalami luka Terpapar pada bagian kulit

18
bakar
Merusak aliran pembuluh darah pada
Data obyektif : area yang terpapar
1. Ku. Lemah
2. Klien Nampak meringis
3. Derajat luka bakar 37 % Kerusakan Ujung- ujung saraf pada
4. Skala nyeri 8 ( nyeri berat )
kulit
5. Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg
Terjadi proses peradangan pada
N : 98 x/mnt
kulit
S : 37,5 0C
P : 28 x/mnt
Meransang system saraf pusat

Neurotransmiter nyeri

Cortex cerebri

Penurunan ambang nyeri

Nyeri akut

Luka bakar

Data subyektif : Resiko Infeksi

19
 Klien mengatakan sakit pada
Jaringan kulit mengalami kerusakan
daerah yang mengalami luka
bakar
Invasi kuman

Data obyektif :
peradangan pada kulit
ü Ku.lemah
ü Nampak terlihat luka pada bakar
Resiko Infeksi
pada ekstremitas klien
a. Ekstremitas atas
terdapat luka bakar pada tangan
kanan dan kiri dengan derajat
luka bakar sebesar 13 %
b. Ekstremitas bawah
terdapat luka bakar pada kaki
kanan dan kiri sebesar 14 %
ü Luka bakar pada Dada dan perut
sebesar 10 kali telapak tangan
ü Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 37,5 0C
P : 28 x/mnt

Luka bakar

Data subyektif : Kerusakan Integritas

20
Klien mengatakan sakit pada Terpapar pada kulit klien Kulit
daerah yang mengalami
luka bakar Perubahan temperature kulit pada
Data obyektif : daerah yang terpapar
- Ku. Lemah
- Nampak telihat eiritema dan bula Laserasi pada kulit
pada kulit yang mengalami
luka bakar dan sebagian bula Peradangan pada kulit
sudah picah dan berair

Adanya perubahan bentuk pada kulit

yang terpapar ( eritema dan bula )

Kerusakan jaringan kulit pada daerah

yang terkena luka bakar

Kerusakan Integritas Kulit

Data subyektif : Faktor predisposisi Intoleransi Aktivitas

Klien mengatakan sakit pada (luka bakar akibat air panas)
daerah yang mengalami luka
bakar
Terpapar pada bagian kulit

Data obyektif :
Merusak aliran pembuluh darah pada
ü Ku.lemah
area yang terpapar
ü Nampak terlihat luka pada
bakar pada ekstremitas klien
a. Ekstremitas atas Kerusakan Ujung- ujung saraf pada

terdapat luka bakar pada kulit

tangan kanan dan kiri dengan

derajat luka bakar sebesar 13 % Terjadi proses peradangan pada

b. Ekstremitas bawah kulit

21
 terdapat luka bakar pada kaki
kanan dan kiri sebesar 14 %
Meransang system saraf pusat
ü Luka bakar pada Dada dan
perut sebesar 10 kali telapak
tangan Neurotransmiter nyeri

ü Tanda – tanda vital

TD : 100/60 mmHg Cortex cerebri

N : 98 x/mnt
S : 37,5 0C Penurunan ambang nyeri

P : 28 x/mnt
Terbatasnya gerak akibat nyeri

Intoleransi Aktivitas

2. Diagnosa Keperawatan
1) kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairfan melalui rute
abnormal.
2) Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit
3) Resiko Infeksi b/d Pertahanan primer tidak adekuat dan penekanan
respon inflamasi.
4) Kerusakan intergritas kulit b/d trauma, kerusakan permukaan kulit
5) Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan tahanan serta
kelemahan dan nyeri

3. Rencana Keperawatan

NoDiagnosa Keperawatan Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC

22
1. kekurangan volume - Beri banyak minum.
cairan b/d Pemulihan cairan optimal - Monitor haluaran urine.
Kehilangan cairfan dan keseimbangan - Mengumpulkan dan
melalui rute elektrolit. menganalisa data pasien
abnormal. Kriteria Hasil : untuk mengatur
- Pasien tidak keseimbangan cairan.
memperlihatkan adanya - Meningkatkan
tanda – tanda dehidrasi. keseimbangan cairan
- Haluaran urine dalam dan pencegahan
batas normal. komplikasi akibat kadar
- Turgor Elastis cairan yang abnormal
- Akral Hangat atau diluar harapan.
- Tidak ada rasa haus

.
eri

2. NyeriAkut berhubunganNyeri berkurang Atur posisi tidur

dengan Kerusakan Kriteria Hasil : senyaman mungkin
Jaringan Kulit. - Pasien dapat - Bantu Pasien untuk
memperlihatkan teknik berfokus pada
relaksasi secara aktivitas, bukan pada
individual yang efektif nyeri dan rasa tidak
untuk mencapai nyaman dengan
kenyamanan. melakukan pengalihan
- Pasien tidak mengalami melalui televise, radio
gangguan dalam dan interaksi dengan
frekuensi pernapasan, pengunjung.
frekuensi jantung atau - Ajarkan Pasien tentang
tekanan darah. Relaksasi untuk

23
 - Pasien tidak gelisah mengatasi nyeri

3. Resiko Infeksi b/d Infeksi tidak terjadi Kaji tanda – tanda infeksi
Pertahanan primer Kriteria Hasil : - Meminimalkan
tidak adekuat dan - Jumlah Leukosit DBN penyebaran agens
penekanan respon - Pasien terbebas dari infeksius.
inflamasi. tanda dan gejala - Pantau penampilan Luka
infeksi.Pasien. bakar dan area luka bakar.
- Memperlihatkan - Bersihkan area luka bakar
hygiene personal yang setiap hari dan lepaskan
ade kuat jaringan nekrotik.
- Pembentukan jaringan
granulasi baik

4.

Intoleransi aktivitas b/dToleransi aktivitas - Bantu pasien untuk

penurunan kekuatan Kriteria Hasil : mengidentifikasi pilihan
dan tahanan serta - Pasien dapat aktivitas.
kelemahan dan nyeri mengidentifikasi - Fasilitasi latihan otot
aktivitas atau situasi resistif secara rutin
yang menimbulkan nyeri untuk untuk
yang dapat mempertahankan atau

24
 mengakibatkan meningkatkan kekuatan
intoleransi aktivitas. otot
- Pasien memperlihatkan - Bantu dan arahkan
aktivitas sehargi – hari pasien untuk mengenali
dengan beberapa aktivitas kehidupan
bantuan. sehari – hari yang dapat
dilakukan.

BAB 5
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang
melindungi tubuh dari infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh,
membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan
sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi
citra tubuh.
Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk
cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.
Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi.

25
 Luka Bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi.

3.2 Saran
Agar pembaca memahami dan mengerti tentang Luka bakar,
tingkat luka bakar, tindakan pada luka bakar agar dapat bermanfaat serta
berguna bagi pembaca dan masyarakat umum.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (2001). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (2001). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (2000). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume
2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

26
Long, Barbara C. (1999). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Anonim. (2008). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga Universitas Press. Surabaya
: EGC
Donna, (1991) . Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2.
Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

27