Quemaduras

Definición

 Una quemadura es una lesión resultante de la exposición al calor, agentes químicos,

radiación o corriente eléctrica. Una transferencia de energía desde una fuente de calor al
cuerpo humano desencadena una secuencia de efectos fisiológicos que en los casos más
graves conducen a una destrucción tisular irreversible. Las quemaduras se clasifican según
su gravedad desde una pérdida menor de pequeños segmentos de la capa más externa de
la piel hasta una lesión compleja que afecta a todos los sistemas del organismo. Los
tratamientos varían desde la simple aplicación de un antiséptico tópico en un centro
ambulatorio hasta un abordaje invasivo, multisistémico, por un equipo interdisciplinario, en
el entorno aséptico de un centro de quemados.
 Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la
desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del
tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres
efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de
la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección.
 “Las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la acción del calor”. Actualmente,
esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura “las lesiones producidas
por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la
presentación de dichas lesiones”.
 Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, por la acción de diferentes
agentes físicos: llamas, líquidos, objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío,
químicos (cáusticos) y biológicos; que provocan alteraciones que van desde un simple
eritema hasta la destrucción total de las estructuras dérmicas y subdérmicas.

CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en función de diversos criterios: el agente
que las produce, la extensión de la superficie quemada, la profundidad y la localización de
dichas lesiones.
Si la clasificación la establecemos según el agente que las produce, nos encontramos con
los tipos de quemaduras que se detallan en la Tabla 1.
SEGÚN LA ETIOLOGIA:
La etiología de la quemadura tiene importancia especialmente en la primera actuación, en la
urgencia y la emergencia.
Quemaduras térmicas: producidas por la acción del calor.
• Escaldadura: por líquidos calientes. Suelen ser limpias, superficiales, pero extensas.
• Llamas: se producen por contacto directo con las llamas del fuego. Son quemaduras más
sucias.
• Contacto: el mecanismo son los sólidos calientes. Suelen ser limitadas y profundas.
• Por fricción: La quemadura se produce por el rozamiento brusco de la piel con otra
superficie.
 Quemaduras eléctricas: se producen por la acción directa de la corriente eléctrica o
calor que genera al pasar por los tejidos. La resistencia de cada tejido es inversamente
proporcional a la cantidad de agua que contiene. Pueden ser:
• De bajo voltaje (<1.000 V), produce escasa destrucción de tejidos. Riesgo de parada
cardíaca.
• De alto voltaje (>1.000 V), presenta gran destrucción de tejido en los puntos de contacto y
en las estructuras internas cercanas al recorrido de los huesos largos. Pueden provocar
parada cardíaca, alteración del ritmo, fracturas, rabdiomiolisis y síndrome compartimental.
Se debe realizar monitorización cardíaca y derivar a una unidad de quemados.
Quemaduras por flash eléctrico: por causa de la llamarada que se suele producir en un
cortocircuito. Su tratamiento difiere de la quemadura producida por la corriente eléctrica.
Quemaduras químicas: producidas por sustancias ácidas o básicas y sustancias corrosivas
que alteran el pH de los tejidos. La gravedad de la quemadura dependerá de la naturaleza
de la sustancia, de su concentración y el tiempo de contacto. Deben derivarse todas a un
centro especializado.
Quemaduras radioactivas: producidas por las radiaciones ionizantes (rayos X, rayos
gamma, etc.) y no ionizantes como la radiación solar, ultravioleta, láser, microondas,
radiación infrarroja, etc.
Quemaduras por frío: el efecto del frío extremo en los tejidos produce vasoconstricción y
solidificación del agua del interior de las células, lo que produce necrosis tisular. Las lesiones
afectan sobre todo a zonas acras (dedos, orejas y nariz).
SEGÚN SU PROFUNDIDAD
La profundidad de una herida por quemadura está determinada por los elementos de la piel
que han sido dañados o destruidos. La profundidad de la quemadura es el resultado de la
combinación de la temperatura del agente quemador y la duración del contacto. Las
quemaduras se clasifican en superficial, de espesor parcial o de todo el espesor cutáneo.
Las características de las quemaduras se describen a continuación, se resumen en la tabla
17-2.
Quemaduras superficiales

Una quemadura superficial afecta únicamente a la capa epidérmica de la piel. Este tipo de
quemaduras son, con mayor frecuencia, el resultado de daños por quemaduras solares, luz
ultravioleta, un fogonazo leve (de una ignición súbita o explosión) o una quemadura por
radiación leve asociada a tratamiento de radioterapia oncológica. Dado que la piel permanece
intacta, este grado de quemadura no es tenido en cuenta en los cálculos de estimación de
lesión por quemadura. El color de la piel varía de rosa a rojo brillante y puede haber un ligero
edema sobre la zona quemada.
Las quemaduras superficiales que afectan a una superficie corporal grande pueden presentar
distermia, cefalea, náusea y vómitos. La lesión suele curar en 3 a 6 días, apareciendo
sequedad y descamación de la capa externa de la piel. No se forma cicatriz. Las quemaduras
superficiales se tratan con analgésicos suaves y con la aplicación de lociones hidrosolubles.
Las quemaduras superficiales extensas, especialmente en ancianos, pueden requerir
fluidoterapia intravenosa.
Quemadura de espesor parcial
Las quemaduras de espesor parcial pueden ser subdivididas en quemaduras de espesor
parcial superficial y de espesor parcial profundas. La clasificación depende de la profundidad
de la quemadura. Una quemadura de espesor parcial superficial afecta a toda la dermis y a
sus papilas. Las causas pueden incluir una exposición breve a una llamarada, a un agente
químico disuelto o el contacto con una superficie caliente. Esta quemadura se presenta
frecuentemente de color rojo vivo, con una apariencia húmeda y brillante y con formación de
ampolla. El área quemada blanquea con la presión y la sensibilidad al tacto y al dolor
permanece intactas. El dolor como consecuencia de la temperatura y el aire suele ser
importante. Estas lesiones curan en 21 días, con cicatrización mínima o sin ella, pero con
cambios frecuentes en la pigmentación. Se administran analgésicos y, si el área ampollosa
se rompe, se pueden utilizar sustitutos cutáneos.
Una quemadura de espesor parcial profunda también afecta a toda la dermis, pero se
extiende más profundamente que una quemadura parcial superficial. Los folículos pilosos,
las glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas superficiales permanecen intactas
(Porth, 2005). Líquidos o sólidos calientes, llamaradas, llama directa, energía radiante
intensa o agentes químicos pueden causar este nivel de herida por quemadura. La superficie
de la quemadura aparece pálida y de aspecto céreo, y puede estar seca o húmeda. Pueden
aparecer ampollas grandes y de fácil rotura o ampollas planas, secas, con aspecto de papel.
El relleno capilar está disminuido y la sensibilidad a la presión profunda se mantiene. La
lesión es menos dolorosa que en una quemadura de espesor parcial superficial, pero puede
haber áreas de dolor y de disminución de la sensibilidad. Las quemaduras de espesor parcial
profundas con frecuencia precisan más de 21 días para curar y, si la necrosis se extiende a
regiones más profundas, pueden convertirse en una lesión de todo el espesor cutáneo. Es
posible la aparición de contracturas, cicatrices hipertróficas y disfuncionalidad Puede ser
necesaria una resección con injerto, con el fin del disminuir la cicatrización y la pérdida de
funcionalidad.
Quemadura de espesor completo
Una quemadura de espesor completo afecta a todas las capas de la piel, incluidas la
epidermis, la dermis y los apéndices epidérmicos. La lesión se puede extender al tejido
adiposo subcutáneo, al tejido conjuntivo, músculo y hueso.
Las causas de las quemaduras de espesor completo son contactos prolongados con llamas,
vapor, agentes químicos o corriente eléctrica de alto voltaje. Dependiendo de la causa de la
lesión, la herida puede aparecer pálida, cérea, amarilla, marrón, veteada, carbonizada o de
un rojo que no blanquea.
La superficie de la lesión está seca, con aspecto de cuero y firme al tacto. Por debajo pueden
visualizarse vasos sanguíneos trombosados. No hay sensación de dolor ni sensibilidad táctil
superficial, ya que los receptores nociceptivos y táctiles han sido destruidos. Las quemaduras
de espesor completo requieren injertos cutáneos para curar.
Clasificando las quemaduras en función de la profundidad que abarca la lesión,
tradicionalmente se establecían grados (1º, 2º, 3º y 4º). Hoy en día, se considera más
correcta su clasificación según las capas de piel afectadas. En la Tabla 2, se exponen las
características de cada una de ellas.
Tipo y grado
La profundidad de la lesión se refiere a los distintos estratos de la piel y demás tejidos
subcutáneos afectados, indica el grado de una quemadura. El grado por sí solo no es
sinónimo de gravedad.
Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con
frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante las primeras
48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los 2 o 3 días.
Quemaduras epidérmicas o de primer grado
La lesión afecta parcialmente la epidermis.
Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis.
Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde
se conserva la integridad de la piel. Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por
escaldadura de agua.
Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial
La lesión afecta a todos los estratos epidérmicos, llegando hasta la dermis papilar. No afecta
a la dermis reticular ni a la raíz de los folículos pilosebáceos. Quedan islotes de células
epiteliales en las crestas epidérmicas y en el interior de las glándulas y folículos para facilitar
la reepitelización.
Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar. Con frecuencia
aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son también
dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es clásicamente descrita
como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas).

Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo

La lesión afecta a todos los estratos epidérmicos, llegando hasta la dermis reticular. No afecta
al tejido subcutáneo. Sólo quedan viables algunas células epidérmicas que forman parte de
las glándulas sudoríparas y de los folículos pilosebáceos. Las terminaciones sensitivas
superficiales están destruidas.
La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho
de la quemadura es de aspecto pálido y moteado. Disminución de la sensibilidad o
hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo piloso o
las glándulas sebáceas.
Quemaduras de espesor total o de tercer grado
Destrucción completa de todo el espesor de la piel, afecta a tejido
subdérmico y otras estructuras (fascia, músculo, tendón, vasos, periostio).
Las terminaciones nerviosas están destruidas y los anejos cutáneos
(folículos, glándulas, etc.).
Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no manifiesta
dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, salvo
en los tejidos sanos colindantes. Se distinguen por la formación de una
escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino.
En primer lugar, las quemaduras en este tipo de pacientes pueden presentar
un color rojo intenso (rojo frambuesa) por lo que podrían parecer de segundo
grado; sólo en raras ocasiones se aprecian las típicas lesiones blancas o en
pergamino. En segundo lugar, se puede ver al trasluz los vasos trombosados en la zona
quemada. Estas características son más intensas cuanta menos edad tiene el niño, o mayor
edad el anciano. Con el objetivo de llevar a cabo una correcta evaluación de la profundidad
de las quemaduras en estos pacientes, es necesario esperar un plazo aproximado de 48
horas para determinarla con mayor certeza.

Quemaduras de cuarto grado

Actualmente la denominación de quemaduras de cuarto
grado no se utiliza en la práctica clínica. Se refiere a
situaciones donde el daño se extiende a estructuras
profundas como músculos, tendones y hueso. Estas
quemaduras se denominan también carbonización.

Según la localización de las áreas quemadas, se consideran graves y de gran importancia

las quemaduras situadas en cara y cuello, manos, genitales y pliegues flexo extensores,
debido a su repercusión futura, tanto funcional como estética (Ver Tabla 3).
En función de la extensión de superficie corporal quemada, hablamos de: (Tabla 4)
En esta clasificación hay que considerar otros aspectos importantes, como la edad del
paciente, la profundidad de la lesión, la existencia de otras enfermedades, etc., que pueden
hacer que la clasificación del paciente cambie de leve a grave, aunque la superficie quemada
sea inferior al 15%.
SEGÚN LA EXTENSIÓN:
Es lo primero a considerar en la valoración de la gravedad de una quemadura. De ello
dependerá la derivación a un centro especializado. Las quemaduras moderadas y graves
deben ser atendidas en un hospital.
La extensión de la quemadura es una característica de vital importancia para el pronóstico,
junto con la localización y el grado de profundidad. Para calcular la Superficie Corporal
Quemada (SCQ), los métodos más conocidos son:
o La regla de los 9, de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superficies
de un modo rápido en adultos. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer
grado. En el caso de los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la
superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor, utilizando la regla
de Lund-Browder.
o Regla del 1 o regla de la palma de la mano: instrumento de evaluación rápida de la
superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona
afectada, equivale al 1% de la superficie corporal, se puede utilizar en cualquier edad.
Se superpone la mano del paciente sobre la quemadura sufrida para obtener el
cálculo aproximado.
o Tabla de Land & Browder: en los niños van variando las proporciones del % de SCTQ
de sus distintas zonas anatómicas durante su crecimiento, siendo la cabeza mucho
mayor y los miembros mucho más pequeños.
Para calcular la extensión de una quemadura, se utilizan distintos métodos:
– Esquema de Lund y Browder. Este esquema da valores porcentuales a las distintas partes
del cuerpo, estableciendo diferencias si el paciente quemado es un lactante, un niño o un
adulto. El inconveniente de este esquema es el no poder tenerlo siempre a mano.
– Más fácil de recordar es la “regla de los nueves” (Método de Pulaski y Tennison). Según
este método, se divide la superficie corporal en zonas que representan 9 o múltiplos de 9
(expresados en porcentaje). El 1% restante se asigna al periné.
– La más sencilla de recordar es la “regla de la palma de la mano”. Si pensamos que en el
adulto la palma de la mano, contando los dedos, equivale al 1 % de superficie corporal,
bastará con una sencilla operación de superposición de la mano del paciente que ha sufrido
la quemadura (no la de la enfermera) para obtener el cálculo aproximado de la SCQ.
La «regla de los nueves» es un método rápido de estimación utilizado en la fase
prehospitalaria y en la asistencia de emergencia. Según este método, el cuerpo se divide en
cinco áreas (cabeza, tronco, brazos, piernas y periné) y se asignan porcentajes que suman
o son iguales a 9 a cada área del cuerpo (figura 17-5 ).Por ejemplo, un paciente con
quemaduras en la cara, región anterior del brazo derecho, y tronco anterior tiene una
quemadura que afecta al 27% de la SCT (en este ejemplo, cara = 4,5%, brazo = 4,5%, y
tronco = 18%, con un total de 27%). Sólo las quemaduras de espesor parcial y de todo el
espesor cutáneo son incluidas en la estimación.
Una vez ingresado el paciente en el hospital, en el área de cuidados intensivos o la unidad
de quemados se emplean métodos más precisos para estimar la superficie lesionada. Por
ejemplo, el método Lund y Browder (figura 17-6) determina las medidas para cada área de
la superficie corporal en función de la edad del paciente.

Un reconocido sistema para describir una lesión por quemadura, desarrollado por la
American Burn Association, utiliza la extensión y la profundidad de la quemadura para
clasificarlas como menores, moderadas o mayores (tabla 17-3).