PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS SEGIRI

Jl. Ramania 2RT. 47 NO. 12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP.085250243580

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

I. PROSES YANG AKAN DI ANALISIS

SPO pemberianobatkepadapasien
II. TIM FMEA :
Ketua : BudiasihDyah R
Sekertaris : PuguhSantoso
Anggota :AtiTopang
AjiSyarifah B
AnggiHadi
Mas’ud
Saidah
Rika Novalita
Notulen : Nur YunikaUlfa
III. GAMBARAN ALUR PROSES
SPO pemberianobatkepadapasien

Petugasmenyiapkante Petugasmelakukank Petugasmengko

mpat dan Petugasmenerimar ajianresepmeliputip nfirmasikepada
peralatanpelayanan esepdariRuangan engkajian penulisresepjika
administrative, adaketidaksesu
farmastis dan klinis aian

Petugasmenulis label
obatmeliputinamapasien, Petugasmengam Petugasmenda
carapemakaian, bilobat yang hulukanresep
frekuensipenggunaan, tanggalresep, diperlukan CITO
keterangan lain yang diperlukan

Petugasmencocoka Petugasmemanggilpasiendeng Petugasmenyerahkano

nkembaliobat yang anmencocokan minimal batsesuairesep
akandiberikan duaidentitas
IV. ALUR SUB PROSES

Petugasobatm Petugasobat
Petugasobat Petugasmeraci emasukanobat mengecekke
Petugasmembacarese menulisetike kobatsesuaide sesuaietiket mbaliobat
puntukmengetahuijum t, nama dan ngan yang yang telah di yang telah di
lah dan aturanpemak tertulis pada tuliskedalam tuliskedalam
ketersediaanobat aianobat kertasresep plastic obat plastic obat

Petugasobatme
Petugasmembacarese
manggilnamapas
puntukmengetahuijum
iensessuaidenga
lah dan
nnama yang ada
ketersediaanobat
di etiket
 V. MODUS KEGAGALAN

Modus Modus Modus Modus Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
Kegagalan Kegagala Kegagala Kegagalan E F G
A nB n D
C
Tulisanobattid Salah Salah Salah Tidakmelakukanpengec Tertukarobat/resepden Petugastidakmenjelaskanatur
akjelas menulise mengambi dalammemasukanobattidak ekanulang ganpasien lain di anpakaiobat
tiket lobat sesuaietiket pelayananobat
(meracik)

VI. PENILAIAN UNTUK TIAP MODEL KEGAGALAN

TAHAP / PROSES POTENSI PENYEBAB O S D RPN SOLUTION

CC V T (Risk
Priori
ty
Num
ber)
Petugasobatmembacaresepuntukme Tulisan di reseptidakjelas / 4 7 6 168 - Doktermenulisresep
ngetahuijumlah dan tidakbisa di baca Denganjelas
ketersediaanobat
Petugasobatmenulisetiket (tanggal,
namapasien,frekuensipenggunaan,
namaobat, carapemakaianobat)
Petugasmeracikobatsesuaidengan
yang tertulis di kertasresep
Petugasmemasukanobat yang sudah
di racikkedalam plastic etiket
Petugasmenyiapkanobatsesuaideng
anidentitas yang tertulisdalamresep
Salah menulisetiket
Salah
dalammengambil/meracikobat
(jenisatausediaandosis)
Salah dalammemasukanobat /
tidaksesuaietiket
Salah dalampemberian /
tertukardenganpasienataudengani
dentitas lain di pelayananobat
- Petugasobatsegeramenanyaakankedokterbilamen
emukantulisanresep yang tidakjelas/tidakbiasa di
baca
4 9 7 252 - Petugasobatmelakukan checking etiketobat
- Menulisetiketdenganlengkap
4 9 9 324 - Memberi label obat – obat high alert (LASA)
- Penataanobatsesuai/menurutalfabethis
4 9 6 216 - Checking
obatsudahsesuaietiketsetiapakandiserahkankepas
ien
- Petugasobatmemberitanda / paraf pada resep
yang sudah di lakukanpengecekan
4 9 8 288 - Petugasmemanggilpasiendengan minimal 2
identitas (namalengkap, alamat)
- Petugasmencocokan diagnosis pasiendenganobat
yang diberikan
- Petugasobatmemberitanda / paraf pada
resepsetelahpengecekanidentitaspasiensesuaiden
 gan diagnosis dan jenisobat
Petugasmemanggilpasiensesuaiiden Petugastidakmemberikanpenjelas 4 8 6 192 - Petugasobatmemberikaninformasi dan
titas dan anpenggunaanobat penjelasanmengenaiobat dan aturanminumobat
memberikanpenjelasanpenggunaan - Ada bukti yang di
masingmasingobat tandatanganipasienbahwapasiensudahjelasdalam
menerimapenjelasanmengenaiobat
Dari Tidakmelakukanpengecekanulang 4 7 7 196 - Petugasobatmengecekulangobat yang
pembacaanresepsampaikepemberia akandiberikan pada pasien
nobatkepadapasien

VII. MENETAPKAN CUT OFFPOINT :

MODUS KEGAGALAN/ KESALAHAN RPN KUMULATIF PRESENTASE KETERANGAN

KUMULATIF
Salah dalammengambil/meracikobat (jenisatausediaandosis) 324 324 19,80 %
Salah dalampemberian / tertukardenganpasienataudenganidentitas lain di 288 612 37,40 %
pelayananobat
Salah menulisetiket 252 864 52,81 %
Salah dalammemasukanobat / tidaksesuaietiket 216 1080 66.01%
Tidakmelakukanpengecekanulang 196 1276 77, 99 %
Petugastidakmemberikanpenjelasanpenggunaanobat 192 1468 89,73 % Cut off point

Tulisan di reseptidakjelas / tidakbisa di baca 168 1636 100 %

VIII. NILAI URUTAN PRIORITAS

1. Salah mengambilobat( meracik )
2. Tertukarobatdenganpasien lain di pelayananobat
3. Salah menulisetiket
4. Salah dalammemasukanobattidaksesuaietiket
5. Tidakmelakukanpengecekanulang
6. Petugastidakmemberikanpenjelasanpenggunaanobat

IX. KEGIATAN UNTUK MENGATASI ( DESIGN ACTION/SOLUTION AND OUTCOME MEASURE )

N POTENSI SOLUSI OUTCOME MEAS
O PENYEBAB URE
INDIKATOR TARG
ET
1 Salah dalammengambil / - Memberi label obatobat high alert (LASA) Tidakadanyakesalahanmeracikob 100 %
 meracikobat (jenis,
atausediaandosis)
2 Salah dalampemberian /
tertukardenganidentitaspasien lain
di pelayananobat
3 Salah menulisetiket
4 Salah
dalammemasukkanobat/tidaksesu
aietiket
5 Tidakmelakukanpengecekanulang
6 Petugastidakmemberikanpenjelasa
npenggunaanobat
- Penataanobatsesuai/ menurutalfabetis at
- Petugasmemanggilpasiendengan minimal 2 identifikasi Tidakadakejadiantertukarobatden 100 %
(namalengkap,alamat( ganpasien lain di pelayananobat
- Petugasmencocokan diagnosis pasiendenganobat yang di
berikan
- Petugasobatmemberitanda/paraf pada
resepsetelahpengecekanidentitaspasiensesuaidenganidentit
aspasiensesuaidengan diagnosis dan jenisobat
- Petugasobatmelakukan checking etiketobat Tidakadanyakesalahanmenuliseti 100 %
- Menulisetiketdenganlengkap ket
- Checking Tidakadaobat yang di 100 %
obatsudahsesuaietiketsetiapakandiserahkankepasien masukkandalamsakplastik yang
- Petugasobatmemberitanda/paraf pada resep yang sudah di berietiket yang
sudahdilakukanpengecekan tidaksesuai
- Petugasobatmengecekulangobat yang akan di 100 %
berikankepasien
- Petugasobatmemberikaninformasi dan Semuapasienpaham/jelastentanga 100 %
penjelasanmengenaiobat dan aturanminumobat turanminumobat
- Ada bukti yang di
 tandatanganipasienbahwapasienbahwapasiensudahjelasdal
ammenerimapenjelasanmengenaiobat

X. GAMBARAN ALUR YANG BARU SPO PENGGUNAAN OBAT

SPO pemberianobatkepadapasien

Petugasmenyiapkante Petugasmelakukank Petugasmengkonfirmasike

Petugasmenerimar
mpat dan ajianresepmeliputip padapenulisresepjikaadake
esepdariRuangan
peralatanpelayanan engkajian tidaksesuaianatauketidakje
administrative, lasan
farmastis dan klinis
 Petugasmenulis label Petugasmengamb Petugasmendahulukanre
obatmeliputinamapasien, ilobat yang sep CITO
carapemakaianobat, frekuensipenggunaan, diperlukan
tanggalresep, keterangan lain yang
diperlukan

Petugasmemasukkanobat Petugasobatmemanggilpasiend
Petugasmenyerahkan
sesuaidengan enganmengkonfirmasi minimal
obatkepasiensesuaire
label/etiketkedalamplasti dengan 2 identitas dan
sep
kobat memastikanobat yang di
serahkantelahsesuaidengandiag
nosisnya