PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S”

DENGAN PERSALINAN KALA II

DI PUSKESMAS PEKABATA
19 MARET 2013

No.Register :
Tanggal MRS :
Tanggal partus :
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

LANGKAH IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. S / Tn. I
Umur : 21 tahun / 28 tahun
Nikah : ± 11 bulan
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan: SD / SMA
Goldar :-
Alamat : Pulele

SOAP KALA 1
A. Data Subjectif (S)
1. Kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran.
2. HPHT
3. Pergerakan janin dirasakan sejak kehamilan 5 bulan sampai sekarang.
4. Usia kehamilan
5. Pergerakan janin kuat terutama sebelah kanan perut ibu.
6. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang.

B. Data Objectif (O)

1. P3A0
2. Keadaan umum ibu baik
 3. Kesadaran composmentis (normal)
4. TTV
TD
N
S
P
5. Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi.
6. TFU : 32 cm
7. DJJ : 143x/i
8. Abdomen
Inspeksi : bersih, tidak ada bekas operasi, striae albikan, linea nigra (garis tengah)
Palpasi : tidak ada nyeri, kontraksi uterus baik, teraba keras,
9. Pemeriksaan dalam jam 13.30
a. Keadaan vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentasi : kepala
f. Ubun-ubun kecil : kanan depan
g. Penurunan : hodge IV
h. Penyusupan : tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pengeluaran : lendir campur darah

Analisa (A)
Perlangsungan kala II

DS : a. Ibu mengatakan perutnya semakin sakit dan datangnya makin sering

b. Ibu mengatakan ingin BAB
c. Ibu mengatakan banyak keluar cairan dari jalan lahir
d.Ibu mengatakan ingin meneran bersamaan dengan adanya his

DO : a.Perenium menonjol
b.Vulva dan anus membuka
 c.Terlihat kepala janin yang masih terbungkus selaput ketuban di introitus vagina
d. His 5 x/ 10 menit dengan durasi > 40 detik
e.Pemeriksaan dalam jam 13.30
1) Keadaan vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : tidak teraba
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
6) Ubun-ubun kecil : kanan depan
7) Penurunan : hodge IV
8) Penyusupan : tidak ada
9) Kesan panggul : normal
10) Pengeluaran : lendir campur darah
Analisa dan interpretasi data:
1) Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6
cm.
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Sarwono
Prawirohardjo, 2002, N-14)
2) Kala II persalinan dimulai sejak pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Sarwono
Prawirohardjo, 2002, N-7)

Penatalaksanaan (P)
1. Menginfomasikan pada Ibu tentang hasil pemeriksaan, Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
yang dilakukan.
2. Menjaga kebersihan Ibu, lender yang banyak keluar dibersihkan dengan kapas DTT.
3. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi semangat dan dukungan selama proses
persalinan, keluarga mendampingi selama proses persalinan.
4. Memberikan kebebasan Ibu untuk memilih posisi meneran, Ibu meneran dengan posisi
setengah duduk.
5. Menganjurkan Ibu untuk berkemih setiap ingin BAK, Ibu berkemih setiap ingin BAK
6. Mengajarkan Ibu cara meneran yang baik dan benar, Ibu mengetahui dan mengerti cara
meneran yang baik dan benar.
7. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum selama proses meneran, keluarga member
minum saat uterus relaksasi.
8. Melakukan amniotomi, amniotomi jam 13.35.
9. Melakukan pimpinan meneran pada saat ada his, Ibu meneran saat ada his.
10. Memimpin Ibu untuk bernafas dengan baik selama proses meneran, Ibu mengambil nafas
dengan baik sesuai dengan anjuran.
11. Bantu kelahiran bayi. Setelah kepala lahir pegang secara biparietal untuk melahirkan
bahu, lalu sangga, susur mulai dari punggung, bokong, tungkai, dan kaki, bayi lahir jam
13.40, dengan jenis kelamin perempuan, langsung menangis, BB 2900 gr, PB 46 cm, LD
31 cm.
12. Mengeringkan dan menghisap lender segera setelah bayi lahir, bayi dikeringkan dan
segera dihisap lendirnya setelah lahir.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S”

DENGAN PERSALINAN KALA III
DI PUSKESMAS PEKABATA
19 MARET 2013

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. S / Tn. I
Umur : 21 tahun / 28 tahun
Nikah : ± 11 bulan
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SD / SMA
Goldar :-
Alamat : Pulele

Data Subjectif (S)

1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya
2. Ibu mengeluh nyeri perut
3. Ibu mengatakan ada darah yang keluar dari jalan lahir
4. Ibu mengatakan lemas dan ingin mengedan

Data Objectif (O)

1. Bayi lahir jam 13.40, langsung menangis, BB 2900 gr, LK 31,8 cm, LD 31 cm
2. Plasenta belum lahir
3. Ada semburan darah
4. Uterus mengeras dan bundar
5. Bila ditegangkan tali pusat bertambah panjang
6. Keadaan bayi baik
7. Keadaan ibu baik
TD :110/80 mmHg
N :82 x/menit
S :36,5°C
P :22 x/menit
Analisa (A)
Perlangsungan kala III

DS : a. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya

b. Ibu mengeluh nyeri perut
c. Ibu mengatakan ada darah darah yang keluar dari jakan lahir
d. Ibu mengatakan lemas dan ingin mengedan

DO :a. Bayi lahir jam 13.40, langsung menangis, BB 2900 gr, LK 31,8 cm, LD 31 cm
b. Plasenta belum lahir
c. Ada semburan darah
d. Uterus mengeras dan bundar
e. Bila ditegangkan tali pusat bertambah panjang
Analisa dan interpretasi data:
Kala III / kala uri
Dimulai sejak bayi lahir sampai dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban komplit,
selutuh proses biasanya berlangsung 5-30 menit.
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Sarwono
Prawirohardjo, 2002, N-7)

Penatalaksanaan (P)
1. Memeriksa tinggi fundus uteri untuk memastikan tidak ada bayi kedua dalam uterus,
tinggi fundus setinggi pusat.
2. Menyuntikka oksitosin 10 unit paling lambat 1 menit setela kelahiran bayi, oksitosin
disuntikan dip aha ibu bagian distal lateral secara IM.
3. Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi, pada saat uterus berkontraksi dilakukan
PTT dengan posisi tangan berada diatas symfisis pubis secara dorso cranial.
4. Melahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam pada saat sudah terlihat di
introitus vagina, plasenta lahir jam 13.45.
5. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya, tidak ada kotiledon yang terlepas dan
selaput ketuban utuh.
6. Melakukan rangsangan taktil pada fundus segera setelah plasenta lahir, segera setelah
plasenta lahir dilakukan rangsangan taktil dengan cara menaruh tangan diatas perut
kemudian menggerakkannya secara sirkuler menggunakan palmar 4 jari.
7. Memeriksa adanya robekan jalan lahir, terdapat robekan perenium derajat II
8. Melakukan pemeriksaan TTV, tekanan darah 100/80 mmHg, Suhu 36,5°C, nadi 82
x/menit, pernafasan 22 x/menit.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”S”
DENGAN PERSALINAN KALA IV
DI PUSKESMAS PEKABATA
19 MARET 2013

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. S / Tn. I
Umur : 21 tahun / 28 tahun
Nikah : ± 11 bulan
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SD / SMA
Goldar :-
Alamat : Pulele

Data Subjectif (S)

1. Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan
2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan perenium

Data Objectif (O)

1. Plasenta lahir jam 13.45
2. Plasenta lahir lengkap dengan selaput ketubannya
3. Kontraksi uterus baik
4. TFU 1 jari dibawah pusat
5. Terdapat robekan perenium derajat II
6. Jumlah darah yang keluar ±100 cc

Analisa (A)
Perlangsungan kala IV

DS : a. Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan

b. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan perenium

DO :a. Plasenta lahir jam 13.45

b. Plasenta lahir lengkap dengan selaput ketuban
c. Kontraksi uterus baik
e. TFU 1 jari bawah pusat
f. Terdapat robekan perenium derajat II
g. Jumlah darah yang keluar ±100 cc
Analisa dan interpretasi data:
Kala IV / kala pengawasan
Dimulai dari lahirnya plasenta sampai 1-2 jam post partum
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Sarwono
Prawirohardjo, 2002, N-21)

Penatalaksanaan (P)
1. Melakukan penjahitan pada perenium yang robek, hecting catgut jelujur.
2. Menilai keadaan umum Ibu meliputi tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, tekanan
darah 100/80 mmHg, suhu 36,5°C, nadi 82 x/menit, pernafasan 22 x/menit.
3. Memantau TTV setiap 15 menit dalam 1 jam pertama pasca persalinan, dan setiap 30
menit dalam 2 jam pertama pasca persalinan, tercatat pada halaman belakang partograf.
4. Menilai kontraksi uterus dan jumlah perdarahan, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 100
cc.
5. Memberikan asuhan essensial pada bayi, bayi diselimuti dengan kain bersih dan kering,
dilakukan IMD, bayi diberi salep mata.
6. Mengajarkan Ibu dan keluarga untuk masase uterus, menilai kontraksi dan perkiraan
perdarahan, Ibu dan keluarga mengetahui cara masase uterus, menilai kontraksi, dan
perkiraan jumlah perdarahan.
7. Melakukan rawat gabung Ibu dan bayi, dilakukan IMD, dan skin to skin antara Ibu dan
bayi.
8. Mendokumentasikan asuhan dan temuan pada kala IV dihalaman belakang partograf,
tercatat pada lembaran belakang partograf.