Líquidos y electrolitos para la

Gestión Quirúrgica Pat ient

Greta L. Piper, Maryland una , Lewis J. Kaplan, Maryland segundo , *

PALABRAS CLAVE

El equilibrio de fluidos el equilibrio de electrolitos El volumen plasmático evaluación

ácido-base acidosis metabólica hiperclorémica

Las células humanas se componen de 65% a 90% de agua. Agua y solutos pasan a través de las membranas celulares tanto
activa como pasivamente. concentraciones específicas de líquidos y electrolitos son necesarios con el fin para el metabolismo
celular que se produzca, y estos saldos se ven afectados por diferentes tensiones incluyendo traumatismo, cirugía, y enfermedad
crítica. Mientras que la pérdida de fluido, tanto medible e insensible, se produce con estos factores de estrés, fluidos de
reemplazo y mantenimiento se administran comúnmente sin consideración de las necesidades específicas de pacientes.
Protocolos y conjuntos de órdenes permiten una talla única para todos gestión de fluidos que, aunque eficiente en el tiempo, no
puede optimizar la recuperación del paciente y puede ser perjudicial.

estado de líquidos y electrolitos de un paciente afecta a todos los sistemas de órganos. La selección apropiada y
administración de fluidos pueden mitigar contra la insuficiencia de órganos; dosificación inadecuada puede exacerbar los
sistemas ya lesionados. El cuerpo humano en un estado de bienestar tiene una notable capacidad de hacer pequeñas y
grandes ajustes en la ingesta y la movilización de fluidos y electrolitos para necesidades específicas. En un estado de
enfermedad se interrumpen estos mecanismos compensatorios, y la recuperación depende de la restauración de un
equilibrio adecuado.

En esta era de la identificación y análisis de los errores médicos en curso, el fluido y la gestión de electrolito ha
arrastrado detrás de las decisiones médicas que tienen consecuencias adversas evidentes de inmediato, tal vez debido
a los efectos de fluidmismanagement aparecen como múltiples fallos del sistema de órganos que se atribuyen lugar a la
progresión del subyacente enfermedad en el paciente. Esta situación también puede reflejar una falta de comprensión
de la importancia de considerar las anomalías de volumen y electrolitos individuales como una variable independiente
que puede alterar significativamente curso y el resultado de un paciente.

una Sección de trauma, cuidados intensivos quirúrgicos y emergencias quirúrgicas, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, New

Haven, CT, EE.UU. Universidad de Yale

segundo Sección de trauma, cuidados intensivos quirúrgicos y emergencias quirúrgicas, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la

Universidad de Yale, 330 Cedar Street, BB-310, New Haven, CT 06520, EE.UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: Lewis.Kaplan@yale.edu

Surg Clin N Am 92 (2012) 189-205 doi: 10.1016

/ j.suc.2012.01.004 surgical.theclinics.com
0039-6109 / 12 / $ - see front matter 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
190 Piper y Kaplan

FLUIDOS Y OBJETIVOS

Los pacientes se manejan durante su hospitalización con diferentes tipos de fluidos, incluidos los destinados a atender
la gestión de la hipovolemia y los destinados a atender las necesidades diarias de líquidos y sales. En general, cada
receta fluido específico debe abordar un objetivo terapéutico distinto a alcanzar. Para este fin, cada tipo de fluido se
discute individualmente aquí, a partir de fluidos de resucitación, como pacientes que se presentan al departamento de
emergencias (ED) o sala de operaciones (OR) requieren comúnmente gestión de hipovolemia de fluido externo o
pérdidas de sangre, o las pérdidas internas de la compartimento vascular debido a la fuga capilar que está
generalmente relacionada con la infección.

Los fluidos de resucitación

fluidos de resucitación pretenden reemplazar grandes volúmenes de líquido en todos los compartimentos. La
adecuación de la reanimación depende de la estimación del volumen y la composición específica de los fluidos
perdidos, y los efectos de los fluidos de resucitación tendrá en química de la sangre, pH, coagulación y respuestas de
plaquetas y celular, así como el resultado de cambios en el flujo microvascular y el final -organ D O2 / V O2.

A la llegada a la zona de trauma, pacientes de trauma pueden haber perdido una combinación de sangre, sudor, líquido
intersticial de las heridas abiertas, y / o contenido gástrico. Los pacientes quirúrgicos se convierten hipovolémico por pérdida de
sangre, gastrointestinal (GI) pérdidas de emesis / diarrea o deposiciones preparaciones, disminución de la ingesta, así como
pérdidas insensibles de la respiración, la evaporación, o cavidades corporales abiertos. La cantidad de pérdida de volumen es
frecuentemente estima por los informes de o directamente observó sangre o la pérdida de fluido, o señalando cualquier
anormalidad en la fisiología de un paciente en la evaluación inicial y, a continuación, en respuesta a la reanimación en curso.

El objetivo de la reanimación con líquidos es la expansión de volumen de plasma (PVE) para mantener o recuperar la
perfusión adecuada, a fin de permitir la función del órgano óptima a través de la entrega de oxígeno. La hipovolemia y la
disminución de plomo oxigenación de los tejidos con el metabolismo anaeróbico y aumento de la producción de ácido láctico.
Con la hipoxia tisular persistente, la capacidad de amortiguación está abrumado, conduce a una acidosis láctica. Acidosis
reduce directamente la actividad de las vías extrínsecas y de coagulación intrínseca, medida por el tiempo de protrombina y
tiempo de tromboplastina activado parcial, y también disminuye la función de plaquetas medida por la agregación plaquetaria y
los ensayos de liberación de plaquetas factor de III. La acidosis acelera la progresión de la coagulopatía y la insuficiencia de
órganos, en particular después de la lesión.

terapia de reanimación dirigidos a un objetivo pretende corregir fisiológicamente y clínicamente parámetros relevantes
para puntos finales específicos, los méritos de las cuales continúan siendo objeto de debate. puntos finales tradicionales
incluyen una presión sanguínea sistólica mayor que 120 mm Hg o presión arterial media superior a 70 mm Hg, la
producción de orina mayor que
0,5 ml / kg / h, déficit de base de menos de 2, o el nivel de ácido láctico de menos de 2,5. Cada uno de estos puntos
finales tradicionales se ha apoyado de forma variable o con descuento como resultado de investigaciones posteriores,
muchos de los cuales son revisados ​en este documento. Cuando los sistemas militares y de trauma se convirtió en
abrumado con bajas en el entorno de recursos limitados, se descubrieron los méritos de hipotensión permisiva
anteriores para controlar la hemorragia definitiva. Mientras que la teoría inicial citada preservar coágulos desarrollados
como un medio de limitar la hemorragia, más investigación ha revelado que evitar-resucitación y los posteriores cepas
cardiopulmonares y el compartimento mejora la supervivencia. 1-4

En la actualidad, se utilizan una serie de parámetros de la temperatura subjetiva más básica de las extremidades de
un paciente para la monitorización invasiva de rendimiento cardíaco, dependiendo de la configuración y la causa de
choque del paciente. terapia dirigida a objetivos anticipada (EGDT) para la sepsis como se describe por ríos y colegas 5 implica
la infusión de
 Manejo de líquidos y electrolitos 191

cristaloide a una presión venosa central de 14 mm Hg, y las células transfundir embalado rojos (PRBCs) a una concentración
de hemoglobina de 8 g / dl para aumentar el suministro de oxígeno del tejido según lo medido por la saturación central (no
mezclado) venosa de oxígeno, ya sea en la vena cava superior o la vena subclavia. Del mismo modo, en los pacientes
heridos hipotensores, Advanced Trauma Life Support recomienda la infusión de 2 litros de cristaloides como un bolo inicial
de reanimación. hipotensión en curso debe impulsar concentrados de hematíes para el tratamiento del shock hemorrágico.
No invasiva (es decir, la espectroscopia de infrarrojo cercano) o invasivos sondas de oxigenación de los tejidos son el objeto
de la evaluación continua como un monitor de tiempo real de estas intervenciones. 6,7

Muchos de los avances en la reanimación del choque se han producido durante los conflictos militares. Durante la Primera
Guerra Mundial, poco reanimación preoperatoria fue administrado y muchos soldados murió de sepsis fulminante. 8 En la Segunda
Guerra Mundial, los conceptos erróneos con respecto a la reanimación, incluyendo la necesidad de abordar los déficits en todos los
compartimientos de fluidos, así como el fracaso para hacer frente a la hemoconcentración, dirigido a la administración de coloides
de gran volumen. Con la investigación en curso, en bancos de sangre se convirtió en la reanimación atención estándar, además de
reanimación coloide. la supervivencia temprana mejoró, pero las complicaciones relacionadas con la insuficiencia renal aguda
provocó un aumento de la mortalidad. 8 Resuscitation con soluciones cristaloides isotónicas largevolume siguió durante la Guerra de
Vietnam, la introducción de síndrome de dificultad respiratoria y la lesión pulmonar aguda como una fuente importante de
morbilidad y mortalidad. 8 Como las unidades de cuidados intensivos (UCI) desarrollado, la supervivencia en pacientes con
insuficiencia orgánica mejorado, aunque controversias acerca de la elección del líquido de reanimación inicial continúan hasta hoy.
Dado que los pacientes en general, requieren tanto la reanimación y mantenimiento, una discusión de líquidos de mantenimiento
está en orden.

Los líquidos de mantenimiento

El objetivo de la administración de líquidos de mantenimiento es proporcionar agua, electrolitos y, en menor medida, las
calorías a la paciente que es incapaz de ingerir cantidades adecuadas de estos componentes en su propia. Calorías se
proporcionan como dextrosa, disminuyendo la necesidad de la gluconeogénesis y en parte retardando el catabolismo
muscular. La dextrosa no se utiliza en líquido de reanimación, ya que puede conducir a la diuresis osmótica cuando se
administra en grandes cantidades. Un adulto sano ingiere aproximadamente 1 ml de agua libre por kilocaloría de energía
(35-50 ml / kg de peso corporal ideal por día), y amplias variaciones en la ingesta de líquidos puede ser bien tolerada sin
perturbación fisiológica significativa. Los pacientes hospitalizados pueden requerir fluido menos totales en función de su
patología específica. Los pacientes con enfermedad cardiopulmonar, enfermedad hepática, y la insuficiencia renal, así como
los pacientes traumatizados con lesiones cerradas de cabeza a menudo son manejados con la ingesta de líquidos restringido.
Por el contrario, los pacientes con pérdidas GI en curso o quemaduras requieren típicamente más de órgano de la
administración diaria de líquidos basados ​en peso.

TIPOS fluido específico

cristaloides

Las supuestas ventajas de las soluciones cristaloides son numerosos. Este tipo de soluciones son de bajo costo, fácil
de almacenar con una vida útil larga, y de fácil acceso; tienen una muy baja incidencia de reacciones adversas, son
eficaces para su uso como fluidos de reemplazo o líquidos de mantenimiento, no requieren pruebas de compatibilidad
especial, y no existen objeciones religiosas a su uso. Los cristaloides de resucitación más comúnmente utilizados son
0,9% de solución salina normal y Ringer lactato (LR), soluciones que son isotónicas con la sangre. solución salina
normal (NSS) es una solución de cloruro sódico al 0,9%, que contiene 154 mEq / l de sodio y cloruro. solución salina
normal se considera una solución isotónica, ya que tiene una presión osmótica de 308 mOsm / L, similar a la de
intravascular y
192 Piper y Kaplan

líquido intersticial. Esta similitud en la presión osmótica reduce la probabilidad de un cambio transcompartment rápida
de líquido después de un gran infusión.
En salud, los fluidos cristaloides distribuyen aunque el cuerpo de una manera paralela a los fluidos corporales, dos
tercios intracelular y un tercio extracelular, 20% de los cuales es intravascular y el 80% de los cuales es intersticial.
Debido a que sólo una porción del volumen infundido permanece en el espacio vascular, grandes volúmenes pueden ser
necesarios para elevar y mantener el volumen de circulación adecuada y la presión arterial después de una enfermedad
o lesión debido a fuga capilar y la reducción de la presión oncótica capilar. En tal circunstancia, mayor cantidad de
solución salina normal de sodio y significativamente mayor cantidad de cloruro en comparación con plasma
previsiblemente resultar en acidosis hiperclorémica cuando grandes volúmenes de líquido se administran para la
reanimación.

LR consta de 130 mmol / L de sodio, 4 mmol / L de potasio, 3 mmol / L de calcio, y / L de cloruro de 109 mmol. Sidney
Ringer, mientras que el estudio de las propiedades de los diversos fluidos fisiológicos en la década de 1800, que se cree
que el potasio era necesario para cualquier fluido que se utiliza para tratar las pérdidas de líquido importantes, y
posteriormente desarrolló una solución de Ringer de una base de solución salina normal. 9,10 En 1910, después de
numerosos estudios sobre pacientes con diarrea severa, se determinó que no sólo había una pérdida de electrolito
importante, pero también hubo una pérdida de bicarbonato. Basándose en esta investigación Alexis Hartmann añadió
lactato de sodio, un precursor de bicarbonato, con la fórmula de Ringer, la creación de solución LR. 10 A medida que el
lactato en la solución se metaboliza en el hígado, un átomo de hidrógeno se elimina de la molécula de lactato, dejando
una molécula de hidróxido libre para combinar con CO circulante 2 para formar bicarbonato, HCO 3. Como con solución
salina normal, sólo el 25% del volumen infundido permanecerá en el espacio intravascular, lo que requiere grandes
volúmenes para mantener la presión de sangre adecuado y de la perfusión en aquellos con hipovolemia. Otra solución
tamponada utilizada en la reanimación es 0,45% de solución salina normal con bicarbonato de 75 mEq de sodio. Esta
solución también es isotónica con una concentración de sodio elevada, pero contiene menos cloruro, mitigando contra
acidosis hiperclorémica. La base fisiológica para tales cambios ácido-base se discute en detalle más adelante.

Como resultado de la identificación de la fisiología de la fuga capilar, ha habido un interés significativo en el uso de
soluciones cristaloides hipertónicas en la resucitación para retener el bolo de líquido en el espacio vascular y extraer líquido
del espacio intersticial en el espacio vascular. A partir de finales de 1980 hasta principios de 1990, varios estudios han
encontrado resultados de supervivencia a ser inconsistente, pero mejoró documentado que un solo bolo de solución salina
hipertónica estaba a salvo en diversos tipos de pacientes. 11-15 análisis más específico es compatible con el uso de solución
salina hipertónica seguro en pacientes con lesiones traumáticas del cerebro, sino que identifica ninguna ventaja resultado
comparado con los fluidos cristaloides isotónicas estándar de atención. 16-19

coloides

Un coloide es una sustancia que se dispersa a través de microscopio un fluido suspensivo. Como resultado de la presión
oncótica del líquido, éste permanece en gran medida en el compartimiento intravascular más larga en comparación con las
soluciones cristaloides. Las soluciones de coloides pueden ser sintéticos o biológica. coloides sintéticos incluyen dextranos,
gelatinas, y hetalmidón. Los dextranos son moléculas de polisacáridos que se producen usando el bacteriana sacarasa
dextrano enzima de la bacteria altamente ramificados Leuconostoc mesenteroides ( cepa B512). Aunque son expansores
eficaces de volumen de plasma, los efectos reológicos de dextranos limitan su utilidad en la reanimación de pacientes con
traumatismos y los pacientes quirúrgicos. Los dextranos también pueden causar reacciones anafilácticas graves, debido a
los anticuerpos de dextrano-reactivo que desencadenan la liberación de mediadores vasoactivos, incluyendo la histamina.
Además, dextranos recubrir la superficie de las células rojas de la sangre, lo que interfiere con la capacidad de la sangre de
compatibilidad cruzada, andmay acumularse en los túbulos renales, causando oclusiones tubulares y la lesión renal aguda
o insuficiencia renal.
 Manejo de líquidos y electrolitos 193

La gelatina es una proteína de gran peso molecular formado a partir de la hidrólisis de colágeno. Ventajas de coloides de
gelatina incluyen su bajo costo y la disminución de efectos secundarios renales en comparación con otros coloides. 20,21 Estas
moléculas más pequeñas son menos eficaces que los coloides de peso molecular más grandes en PVE, pero se excretan
fácilmente por medio de filtración glomerular. Como dextranos, gelatina puede inducir respuestas anafilácticas graves.

almidones de hidroxietilo (HES) son derivados de amilopectina, un compuesto altamente ramificada de almidón, y se
derivan de la patata o el maíz. Los diferentes tipos de HES típicamente se describen por su peso molecular medio y su
grado de sustitución molar (la proporción de las unidades de glucosa en la molécula de almidón que han sido
sustituidos por las unidades de hidroxietil). Una solución de hidroxietilalmidón puede además ser descrita por su
concentración en función del porcentaje (es decir, gramos por 100

ml). Las ventajas incluyen PVE eficaz, de bajo coste y disponibilidad inmediata. Las desventajas incluyen reacciones
anafilactoides, descenso del hematocrito, y los efectos anticoagulantes. Hay 3 productos de HES actualmente
aprobados en los Estados Unidos: Hespan (6% hetastarch cloruro de sodio 600 / 0,75 en 0,9%), Hextend (6%
hetastarch 670 / 0,75 en un electrólito de lactato), y Voluven (6% de almidón de hidroxietilo 130 /

0,4 en cloruro de sodio al 0,9%).

coloides biológicos incluyen sangre entera, plasma fresco congelado (FFP), y albúmina. La sangre entera es el
último líquido de reanimación, y se utiliza como parte de las transfusiones buddysystem en emergencias militares
cuando los componentes sanguíneos en bancos no están fácilmente disponibles. La falta de disponibilidad de toda la
transfusión de sangre impide su uso excepto en el trauma civil. Además, dada la escasez de la disponibilidad de
productos de sangre, la terapia de componentes sanguíneos es más eficaz en términos de proporcionar la mayor
cantidad de producto a la mayor cantidad de pacientes que sean precisos. PRBC, el primer producto de la sangre se
solicita en la mayoría de los pacientes con shock hemorrágico, es un expansor de masa de glóbulos rojos pero no un
expansor del volumen plasmático. FFP ha sido descrito como un líquido de reanimación volumen en expansión,
particularmente en pacientes con quemaduras, 22,23 La principal ventaja de la reanimación producto de la sangre es que
los componentes transfundidos permanecen intravascular en ausencia de hemorragia en curso. Las desventajas
incluyen el suministro limitado de sangre, aloinmunización, infección relacionada con la supresión inmune y el riesgo de
insuficiencia orgánica, y las reacciones transfusionrelated.

Albúmina

La albúmina, con un peso molecular de 60 kDa, es una proteína biológicamente activo que se encuentra en el plasma. Se
utiliza para PVE, 5% o 25% formulaciones están disponibles en los Estados Unidos. Su pequeño tamaño hace que sea
óptimo para su uso con la fisiología shock séptico, ya que no es capaz de permanecer intravascular cuando fuga capilar está
presente. La albúmina ha sido demostrado ser un PVE eficaz con paracentesis de gran volumen (> 5 L), insuficiencia
hepática aguda en la configuración previa al trasplante, y en combinación con agentes antimicrobianos para el tratamiento de
peritonitis bacteriana espontánea. 24-26 Múltiples meta-análisis sobre el uso de albúmina versus cristaloides (solución salina
normal) en pacientes adultos críticamente enfermos llegaron a la conclusión de que la albúmina es igualmente tan seguro
como solución salina en pacientes de UCI con hipovolemia, quemaduras o hipoalbuminemia. 27,28 Este inconveniente, además
del aumento del costo, el potencial de edema pulmonar, propiedades anticoagulantes, andminor riesgo de infección hace que
la albúmina de un líquido de reanimación menos atractivo que otros coloides. Sin embargo, el uso generalizado de la
albúmina persiste, en particular, en el trasplante de hígado y pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
194 Piper y Kaplan

La prescripción de Reanimación y líquidos de mantenimiento

Es importante también que los pacientes con grandes pérdidas de volumen en curso puede requerir las infusiones simultáneas
de ambos líquidos de mantenimiento y líquido de reanimación, cada una titulada a su propia meta. líquidos de mantenimiento se
calculan con base en el peso y calóricas necesidades, y no están destinados a proporcionar PVE. respuesta fluido de
resucitación continúa hasta que la perfusión tisular adecuada y la oxigenación se restaura.

Alteraciones electrolíticas ESPECÍFICOS

requisitos de electrolitos diaria para un adulto sano promedio se enumeran en tabla 1 .

TRASTORNOS DEL BALANCE DE SODIO

La hiponatremia

La hiponatremia dilucional es el trastorno más común de hospitalización de sodio (Na 1)

equilibrar. Debido a que la mayoría de los pacientes han recibido líquidos de mantenimiento y muchos también han
recibido líquido de reanimación en el DE, O, o UCI, es raro el paciente que no ha recibido el agua muy por encima de
sus necesidades mínimas diarias. Este exceso se complica por un nivel de hormona antidiurética típicamente elevado
que soporta la retención de agua, andmay ser especialmente marcado en aquellos con insuficiencia cardíaca. Por lo
tanto, una disminución de Na 1 generalmente indica el exceso de agua libre, en lugar de un verdadero déficit total cuerpo
de sodio. En general, aquellos con hiponatremia dilucional tienen un cloruro de plasma normal o casi normal (Cl ) Y una
alta Na urinario 1 también. La terapia para este trastorno es la restricción de líquidos para disminuir el agua libre, no la
entrega de un mayor Na 1 el fluido contenido. el uso de diuréticos adecuado también puede ayudar a hiponatremia por
dilución correcta, y en particular la eficacia puede ser realizado con el uso de la nueva clase de diuréticos, las
acuaporinas, en función de su efecto acuarético puro. Datos actualidad se carece en la aplicación de las acuaporinas a
este trastorno.

Nota especial se hace con respecto a la corrección de la hiponatremia con respecto al tiempo. Entonces un 1 concentración
puede ser corregida a la misma velocidad que aquella con la que

tabla 1
requisitos de la línea de base de electrolitos adulto típico

Electrólito Sérica normal Valor requerimientos diarios

De sodio (cloruro, acetato, 135-145 mmol / L 1-2 meq / kg

o fosfato)

De potasio (cloruro, acetato, 3,5-5,0 mmol / L 0,7-0,9 mEq / kg

o fosfato)

El calcio (cloruro o gluconato) 7.6 a 10.8 mg / dL 1000 mg Mujeres embarazadas: 1.300

mg Mujeres> 50 años: 1500 mg

Sulfato de magnesio) 1,5-2,5 mEq / L Mujeres: 310-320 mg Mujeres

embarazadas: Machos: 350-400 mg
400-420 mg

Fosfato (sodio o potasio) 2.4-4.5 mEq / L 700 mg

En los estados de catabolismo severo
o prolongada ausencia de ingesta
nutricional: 15-25 mm por 1000 kcal de la
glucosa

Cloruro (sodio o potasio) 98-108 mmol / L 1-2 meq / kg

 Manejo de líquidos y electrolitos 195

que fue adquirida. Uno debe, sin embargo, evitar el aumento de la Na 1 más rápidamente que 0,5 a 1 mEq por hora para
evitar la inducción de la mielinólisis pontina central (CPM), especialmente en aquellos con un Na 1 menos de 120 mEq / l
durante más de 48 horas. Una vez establecida esta entidad, que puede tener efectos devastadores neurológicamente
permanentes, incluyendo síndrome locked-in. También se puede producir desmielinización extrapontina. Estas reglas de
tiempo también se aplican a cierto agotamiento total de sales del cuerpo. En general, la rapidez de corrección también
es accionado por la presencia o ausencia de síntomas neurológicos. El tres por ciento NSS es un fluido utilizado para
elevar el Na 1 concentración por encima de 120 mEq / l en pacientes sintomáticos, ya que proporciona salina concentrada
sin un volumen significativo de agua libre concomitante.

El agotamiento de sal hiponatremia

Es cierto que el agotamiento total de sal cuerpo que conduce a la hiponatremia es menos común que la hiponatremia
dilucional en el entorno hospitalario. Sin embargo, este trastorno es más común en aquellos en tratamiento con
diuréticos crónica junto con una dieta restringida en sal (<9 g de NaCl por día). También puede acompañar sal cerebral
desperdiciando así como una variedad de terapias médicas que resultan en la pérdida de sal urinaria; causas más
raras incluyen drenajes biliares y highoutput fístula GI proximal con pérdida de sales biliares. En estas configuraciones
únicas del paciente, tanto Na 1 y Cl son bajos, y están acoplados con una orina bajo Na 1 concentración. La terapia es la
provisión de sal adicional por vía intravenosa u oral, o ambos. La fórmula siguiente puede utilizarse para estimar el
cambio previsto de Na sérico cuando la corrección de la hiponatremia usando líquidos intravenosos.

N / A 5 ½ d líquido de infusión Na 1 infusión K Th? suero Na = ½ El agua corporal total 1 1

Los factores de confusión de medición de la concentración de sodio

El factor de confusión más común es la hiperglucemia, como ocurre en la cetoacidosis diabética y en estados
hiperglucémico no cetónico, hiperosmolares. En ambas condiciones, la glucosa es significativamente elevada y el
aumento de la concentración de glucosa confunde determinación de Na 1 concentración. Por lo tanto, el plasma Na 1 debe
ser corregido para la glucosa usando la siguiente fórmula:

N / A corregido 5 N / A mesurado 1 0: 016 re Glucosa 100 Þ si la glucosa es < 400 mg%

Para glucosas mayor que 400 mg / dL la relación es no lineal y la siguiente fórmula en lugar debe utilizarse:

N / A corregido 5 N / A mesurado 1 0: 024 re Glucosa 100 Þ

hipernatremia

Hipernatremia es un trastorno del metabolismo del agua, no la homeostasis del sodio. Como tal, el alta Na 1 (> 145 mEq /
L) es secundaria a un déficit de agua libre. Como hiponatremia, hipernatremia se divide en estados agudos y crónicos,
con 48 horas como el tiempo de división. Algunas reglas generales se aplican a la corrección de seguridad de
hipernatremia sintomática:

1. correcta no más rápidamente que 1 a 2 mEq / L por hora

2. Proporcionar 50% del déficit de agua en los primeros 12 a 24 horas y el resto durante las próximas 24 horas

3. Medir electrolitos cada 2 horas durante la corrección para ajustar la tasa de corrección para evitar el edema cerebral
196 Piper y Kaplan

4. hipernatremia crónica asintomática debe ser corregida a una velocidad que no exceda
0,5 mEq / l por hora, y no mayor que 10 mEq / L durante 24 horas.

agua libre intravenosa comúnmente proporcionado como D5W (dextrosa 5% en agua) se usa más comúnmente,
pero puede complementarse con agua libre luminal GI utilizando agua pura o alimenta tubo diluida. La fórmula siguiente
puede utilizarse para calcular déficit de agua libre:

re N / A 5 ½ d líquido de infusión Na 1 infusión K Th? suero Na = ½ El agua corporal total 1 1

donde el agua corporal total 5 peso (kg) factor de corrección.

Los factores de corrección:

Niños: 0,6 hombres de edad mediana: 0,6

mujeres de edad mediana: 0,5 hombres de

edad avanzada: 0.5 mujeres de edad

avanzada: 0,45.

TRASTORNOS DEL equilibrio de potasio

hipopotasemia

La hipopotasemia es mucho más común que la hiperpotasemia en pacientes hospitalizados. En aquellos con función
renal normal, hipopotasemia está a menudo relacionada con la ingesta disminuida, la infusión de K 1 fluidos libres, o el
uso de diuréticos kaliuréticos (es decir, diuréticos del asa tales como la furosemida). Es importante recordar que el
suero K 1 déficit no demuestra la linealidad con la cantidad necesaria para restaurar una concentración normal cuando la
medida K 1 es menor que 3,0 mEq / L. debido a que K 1 es principalmente un catión intracelular, extracelular déficit se
basan en los depósitos intracelulares para mantener la homeostasis. Por lo tanto, existe un déficit total del cuerpo K
cuando el suero 1 es menor que 3,0 mEq / L, y los pacientes generalmente requieren 200 mEq K 1 ( y muchas veces más)
para reemplazar intracelular y extracelular K 1 a normal, especialmente en el ajuste de las pérdidas renales o GI en
curso. Como aguda y potencialmente arritmias que amenazan la vida son comunes con K 1 menos de 3,0 mEq / L, y la
concentración de las soluciones de sustitución es típicamente más alta que se puede administrar en la sala general, se
justifica la monitorización electrocardiográfica continua, como es el acceso central para evitar flebosclerosis y el tejido
lesión. Además, la restauración de normocalemia se basa en el establecimiento de normomagnesemia, ya que tanto el
potasio y el cotransporte de magnesio en el riñón.

La hiperpotasemia

La terapia para la hiperpotasemia depende de lograr 3 objetivos: (1) reducción de la concentración de plasma, (2) la
conservación de la conducción miocárdica, y (3) reducción de potasio corporal total. La terapia específica realizada
depende en parte de la función renal, la capacidad de tolerar PVE, y el grado de hiperpotasemia. Aunque a menudo
citado como una causa de hiperpotasemia en aquellos con disfunción renal, la infusión de LR con aproximadamente 4
mEq K / L no debe causar hiperpotasemia. Incluso si la totalidad del espacio de plasma de un paciente tales fue
sustituido con LR, la K 1 concentración no exceda de la concentración de potasio (K 1) en LR (4 mEq / L). La
hiperpotasemia en un paciente tal vez debe derivar de otras fuentes, incluyendo K 1- ricas fórmulas enterales
nutricionales, antibióticos u otros medicamentos proporcionados como K 1- sal basada en, o de la destrucción tisular
significativa como en rabdomiólisis. Sin embargo, debería producirse hiperpotasemia, las siguientes terapias son
generalmente útiles después de cesar toda la infusión de potasio o de entrega.
 Manejo de líquidos y electrolitos 197

Reducción de la concentración plasmática

Reducción de la concentración plasmática ismost logra a menudo por la infusión de 2000 ml 0,9% NSS, junto con una
dosis bioappropriate de un diurético kaliurético (es decir, furosemida). Este medio diluye la concentración en plasma y
tiene el beneficio añadido de K corporal total 1 reducción. Desde un punto de vista de ácido-base, la NSS será
acidificantes y el alcalinizante diurético de asa, que sirve para crear un efecto de equilibrado del pH. Estas terapias
trabajan para aquellos que pueden tolerar PVE y que tienen un sistema renal capaz de responder adecuadamente a un
diurético de asa.

Preservación de la conducción miocárdica

Esta terapia se basa en las propiedades de la membrana de estabilización de suplemento de magnesio (Mg 2 1), el apoyo
conducción cardiaca de calcio (Ca 2 1), y reubicación de K 1

del espacio de plasma al compartimiento intracelular. Empiric 4 g MgSO 4 más 1 g de CaCl 2 es común, basándose en el
hecho de que tanto Ca 2 1 y Cl son iones fuertes, haciendo que el Ca 2 1 inmediatamente disponible para la bioactividad; esto
es en contraste agudo a gluconato de calcio, lo que requiere un procesamiento hepática por degluconases antes de
liberar el Ca 2 1 Para acción. Reubicación de K 1 se aprovecha de las propiedades de la hormona del crecimiento de la
insulina. En los invertebrados, hay una hormona de crecimiento similar a la insulina, cuya función principal es incorporar K 1
en el crecimiento de las células sin ningún impacto sobre el metabolismo de la glucosa. En los seres humanos, la insulina
también impulsará la glucosa de plasma y en las células, y por lo tanto debe ser acompañado por dextrosa suplementario
para evitar neuroglucopenia. Por lo tanto, 50 g de dextrosa (es decir, 1 ampolla de D50W) se administra junto con 10 UI
de insulina humana regular (por vía intravenosa).

Reducción de potasio corporal total

Hay 3 métodos para la reducción de K corporal total 1: kaliuresis, resina de intercambio catiónico, y alguna forma de
hemodiálisis (diálisis peritoneal es demasiado lento e ineficiente para la terapia aguda). Debido caliuresis está cubierto
anteriormente, la atención se centra en los últimos 2 terapias. Kayexalate es un Na 1- K 1 resina de intercambio catiónico
que se unirá un K 1 a cambio de la Na ya unida 1. Se administra por vía oral o por vía rectal en alícuotas de 15 g, y una
dosis de partida común es 45 g. De importancia es que Kayexalate, construido en sorbitol, es un catártico osmótico que
atraerá K 1- fluidos ricos en el lumen GI para permitir el intercambio de cationes. Por lo tanto, uno TITULA la Kayexalate
administrado a la generación de diarrea, especialmente cuando se administra por vía oral.

Para aquellos que no pueden tolerar la entrega GI de Kayexalate (íleo, obstrucción intestinal, anastomosis reciente GI, Clostridium
difficile colitis), y para aquellos con lifethreatening hiperpotasemia y paro cardíaco inminente, hemodiálisis aguda (HD) es
el medio más eficaz de reducir rápidamente corporal total K 1. Las desventajas de HD son la necesidad de acceso de alta
definición, una enfermera de diálisis, el dispositivo, y el tiempo requerido para poner todos esos elementos en su lugar.
Por lo tanto, incluso para los pacientes que requieren de alta definición para lifethreatening hiperpotasemia, ya que
muchas de las otras terapias como son tolerables (incluyendo intubación para permitir PVE para diluir el K 1 concentración)
debe llevarse a cabo para iniciar el tratamiento antes de emprender para comenzar HD.

TRASTORNOS DEL equilibrio del calcio

hipocalcemia

La hipocalcemia es comúnmente relacionada con PVE de gran volumen, la quelación, o el fracaso para corregir el
calcio medido para la hipoalbuminemia en pacientes hospitalizados. Aunque hay una miríada de otras causas de la
hipocalcemia, incluyendo la tiroidectomía subtotal o total (es decir, la glándula 3-y-a-media) paratiroidectomía,
hipocalcemia es más a menudo relacionadas con la terapia de fluidos o empresas terapéuticos. De una manera
análoga a la
198 Piper y Kaplan

terapia para la hiperpotasemia, la expansión de plasma con líquido libre de calcio está asociada con la necesidad de
que los suplementos de calcio sobre la base de la simple dilución. 29 La transfusión masiva de sangre de banco
conserva con un anticoagulante basada en citrato también puede establecer hipocalcemia, y puede conducir a la
sintomatología aguda tal como puede paratiroidea o cirugía de tiroides, aunque por diferentes mecanismos (quelación
vs reducción de la hormona paratiroidea concentración [PTH]). En cualquier caso, se debe evaluar mediante un
examen físico para la evidencia de la hipocalcemia, incluyendo espasmo carpopedal o signo Chvostek. La evidencia
bioquímica puede derivarse frommeasuring la ionizado Ca 2 1 o mediante la evaluación del suero Ca 2 1 en conjunción con
la albúmina sérica. Debido a que la fracción ionizada es que con la actividad biológica, uno sólo necesita medir el calcio
ionizado. Sin embargo, no todos los dispositivos de forma rutinaria lo hacen, y la medición de la porción ionizada
requiere un tubo diferente de la del tubo básico para el perfil metabólico completo tan comúnmente obtenida. El Ca
suero 2 1 se obtiene al mismo tiempo que el resto de los electrolitos utilizando el mismo tubo, y es más a menudo medido
por esa razón. Sin embargo, debido Ca 2 1 está unido a proteínas, la medición se debe ajustar para las alteraciones en la
albúmina de lo normal (4,0 g%) utilizando la siguiente fórmula para obtener el calcio corregido:

California corregido 5 California mesurado 1 0: 8 re 4: 0 albúmina mesurado Þ

La terapia consiste en la administración de suplementos de calcio. Para los pacientes sintomáticos, CaCl 2
se debe utilizar por las razones ya expuestas. Los pacientes asintomáticos pueden ser manejados usando gluconato de
calcio por infusión intermitente (dilución o quelación) o infusión continua (después de la cirugía endocrina).

hipercalcemia

Aunque es más común en pacientes con cáncer, la hipercalcemia también puede complicar el cuidado de las personas con enfermedad crítica derivada de la

inmovilidad. Para establecer la hipercalcemia, la homeostasis del calcio debe ser perturbado por un exceso de PTH (aumento de la absorción GI y redujo la

excreción de calcio renal en el túbulo distal), calcitriol, un producto similar a la hormona producida-tumor con actividad similar a la PTH, o una

bioinappropriately gran Ca carga. La terapia es similar a la de la hiperpotasemia y está dirigido hacia dilución espacio plasma, la pérdida urinaria utilizando la

terapia de diurético de asa, o HD aguda para aquellos con sintomatología aguda. Sin embargo, a diferencia de hipercaliemia, hipercalcemia también tiene un

componente a largo plazo, los bisfosfonatos, diseñado para reducir la fuerza de accionamiento para la liberación de calcio de las reservas de hidroxiapatita del

hueso. Estos compuestos son análogos de pirofosfato que actúan mediante la unión a hidroxiapatita, inhibiendo de este modo la disolución de la matriz de

cristal. Como tal, los bisfosfonatos impedir la adhesión de los osteoclastos a la hidroxiapatita e interfieren con el reclutamiento de osteoclastos y la viabilidad.

Los calcimiméticos como cinacalcet (Sensipar) mejorar la capacidad de respuesta del receptor de calcio paratiroideo que reside en las células principales, en

esencia aumentar falsamente su actividad y provocando una reducción de la producción de PTH. Los glucocorticoides se han utilizado como agentes

adyuvantes para la gestión de la hipercalcemia de intoxicación por vitamina D, el asociado con tumores malignos de tumores no sólidos, y que asociada con la

enfermedad granulomatosa. bifosfonatos impedir la adhesión de los osteoclastos a la hidroxiapatita e interferir con el reclutamiento de osteoclastos y la

viabilidad. Los calcimiméticos como cinacalcet (Sensipar) mejorar la capacidad de respuesta del receptor de calcio paratiroideo que reside en las células

principales, en esencia aumentar falsamente su actividad y provocando una reducción de la producción de PTH. Los glucocorticoides se han utilizado como

agentes adyuvantes para la gestión de la hipercalcemia de intoxicación por vitamina D, el asociado con tumores malignos de tumores no sólidos, y que

asociada con la enfermedad granulomatosa. bifosfonatos impedir la adhesión de los osteoclastos a la hidroxiapatita e interferir con el reclutamiento de

osteoclastos y la viabilidad. Los calcimiméticos como cinacalcet (Sensipar) mejorar la capacidad de respuesta del receptor de calcio paratiroideo que reside en

las células principales, en esencia aumentar falsamente su actividad y provocando una reducción de la producción de PTH. Los glucocorticoides se han

utilizado como agentes adyuvantes para la gestión de la hipercalcemia de intoxicación por vitamina D, el asociado con tumores malignos de tumores no sólidos, y que asociada c

mención especial debe hacerse de la crisis de hipercalcemia (suero de Ca 2 1> 15 mEq / l) combinado con el sistema
nervioso central (CNS) anomalías así como alteraciones hemodinámicas incluyendo taquicardia y la hipertensión, como
estos pacientes también se benefician de la admisión en la UCI, y el uso de calcitonina para reducir agudamente Ca
suero 2 1 e inhibir la síntesis de ARN de los osteoclastos. Las sales de fosfato se han utilizado previamente para la
hipercalcemia, pero llevar a un riesgo significativo de Capo 4 precipitación y deposición, y generalmente deben ser
evitados.
 Manejo de líquidos y electrolitos 199

TRASTORNOS DEL BALANCE DE MAGNESIO

hipomagnesemia

La hipomagnesemia es aparentemente omnipresente en el estado crítico, y puede ocurrir con menos frecuencia en los
pacientes tratados en la sala general. Este trastorno se deriva generalmente de la prestación de Mg 2 1 líquido libre en
gran cantidad, el establecimiento de la población diana de pacientes como aquellas aquejadas hemorrágica o shock
séptico, aswell como aquellas aquejadas de deficiencias significativas en plasma de deshidratación del medio ambiente
o overdiuresis iatrogénica. El magnesio es similar al calcio porque la porción biológicamente activa está en la fracción
ionizada; Sin embargo, a diferencia de Ca 2 1, Mg ionizado 2 1 es difícil de medir y no están ampliamente disponibles. Por lo
tanto, el tratamiento se basa en los niveles en suero solo. Hipomagnesemia ocurre más comúnmente en conjunción
con hipocalemia, y la terapia concomitante es la regla más que la excepción. Similar a la hipopotasemia, más magnesio
se requiere generalmente para restaurar suero normal de Mg 2 1 niveles que se pueden anticipar, y proporcionando 10 g
MgSO 4 para un paciente con un suero Mg 2 1 de 1,5 mEq / L en la UCI no es infrecuente. A pesar de las grandes
cantidades infundidos, creando hipermagnesemia es difícil fuera de la mano de obra y la entrega de baño, donde
hipermagnesemia es útil para tocólisis, así como para el manejo de la hipertensión con preeclampsia.

hipermagnesemia

Hipermagnesemia es raro fuera de la suite de parto y el parto, con la excepción de aquellos con insuficiencia renal que
han recibido una dosis bioinappropriate de magnesio. El pilar de la terapia es la cesación de la administración y PVE,
para diluir la concentración de magnesio e iniciar la pérdida de magnesio urinario (similar a kaliuresis inducido). Es
importante reconocer que hipermagnesemia está asociado con depresión del SNC, hiporreflexia, e hipoventilación, y
puede requerir el control de la vía aérea y ventilación mecánica, mientras que el magnesio se borra; dicha terapia es
del todo raro. Es de destacar que el magnesio es dializable en el caso de que tal circunstancia si PVE y la diuresis
forzada no puede resolver la hipermagnesemia.

TRASTORNOS DEL BALANCE FOSFATO

hipofosfatemia

Hipofosfatemia ocurre tan frecuentemente que los textos que tratan los líquidos y electrolitos including10 recomendado
anteriormente to15mmol PO 42 ineach litros ofmaintenance tohelpavoid fluido este trastorno. En la actualidad, con
thewidespreadavailability de PO 42 medición, PO 42 ya no se incluye regularmente inmaintenance fluidos con la única
excepción de la nutrición parenteral total (TPN). Administeredas Thena 1 Örk 1 la sal, la reposición de fosfato
mayaddressmore thanoneelectrolyteproblem.Of importancia es que severeacutehypophosphatemiawithserumPO 42 menos
than1mEq / L isassociatedwitha10% respiratoryarrest incidenceof espontánea e irreversible. Tal associatedwith1 baja
levelsare de 4 condiciones: PVE masiva, síndrome de realimentación, PO inapropiada 42 eliminación durante la HD, y PO
inapropiada 42 Unión; los primeros 2 causas comprenden la overwhelmingmajority de instancias. PVE masiva provoca
tanto PO 42 dilución y excreción (pérdida urinaria). Síndrome de realimentación, como ocurre con la disposición de
sustrato después de la inanición, resulta en hipofosfatemia aguda como PO 42 se incorpora principalmente en
fosfolípidos tales como fosfatidilcolina de crear nuevas membranas celulares, y en menor grado como parte de fosfatos
de alta energía y proteínas estructurales.

La hiperfosfatemia

Esta entidad se manifiesta principalmente en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, o como el resultado de
PO inapropiado 42 administración (intravenosa) en aquellos sin renal
200 Piper y Kaplan

fracaso. Para aquellos con función renal anormal que no requieren de alta definición, el uso de quelantes de fosfato orales
suele ser suficiente para controlar la hiperfosfatemia. Para aquellos con insuficiencia renal HDrequiring, PO 42 aglutinantes
complementan espacio libre a través de HD. En todos los casos de disfunción renal, modificación de la dieta para reducir
PO 42
ingesta es también

apropiado. Una de las consecuencias de la hiperfosfatemia no tratada es el desarrollo y la progresión del

hiperparatiroidismo secundario. Cuando el producto del calcio sérico y fósforo (Ca PO 4) es elevado, calcificación
metastásica de los tejidos no óseos también puede resultar. Ambas condiciones pueden contribuir al aumento de la
morbilidad y la mortalidad observada en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. 30

TRASTORNOS DEL BALANCE CLORURO

hipocloremia

La hipocloremia puede resultar de anormalidades extrarrenales o renales en la ingesta de cloruro o pérdidas, o de

cambios en el volumen de agua total del cuerpo. causas extrarrenales incluidos disminución de la ingesta de cloruro de
sodio, las pérdidas de GI tales como emesis, drenaje nasogástrica, o diarrea, o pérdidas de la piel como en quemaduras
graves. En estos casos de agotamiento de cloruro corporal total, extracelular contracción compartimento de fluido se
produce, con hipotensión posterior, taquicardia y ortostasis. estudios de orina revelarán disminuyeron sodio y cloruro.

El aumento de aclaramiento renal de cloruro puede ser el resultado de overdiuresis con diuréticos de asa o diuresis
osmótica que con manitol, o en estados de cetoacidosis diabética o coma hiperosmolar no cetónico. nefropatías,
incluyendo nefritis intersticial, insuficiencia renal crónica, o diuresis postobstructiva, los niveles de cloruro disminución
de suero pérdida de sal. La insuficiencia suprarrenal es otra causa de la pérdida de cloruro que es extrarrenal en
origen. Con insuficiencia adrenal absoluta o relativa, la contracción de volumen de fluido extracelular se produce, pero a
diferencia de hipocloremia causas fromother extrarrenales, los niveles de cloruro de orina se incrementan debido a la
pérdida urinaria mejorada. La administración de soluciones hipertónicas de cloruro de sodio (NSS, 3%), suplementos
de cloruro de potasio o, en casos graves, ácido clorhídrico,

hipercloremia

Hipercloremia se produce con la pérdida de agua pura, la pérdida de líquidos hipotónicos por lo que el déficit de agua excede
los déficits de sodio y cloruro, y la administración inadecuada de los fluidos que contienen cloruro. déficit de agua pura a través
de las pérdidas se producen en la piel como en fiebre u otros estados de hipermetabolismo, como resultado de la ingesta
insuficiente de agua o pérdidas renales tales como la insípida central o nefrogénica la diabetes.

En los casos de diarrea grave, quemaduras, el uso de diuréticos, y diuresis osmótica, más agua que el sodio se
pierde, lo que conduce a aumentos tanto en sodio y cloruro. En ambos agua y hipotónicas pérdidas o déficit de líquidos
puros, los síntomas incluyen membranas secas mucosas, hipotensión, taquicardia y, cuando es grave, ortostasis.

aumentos desproporcionados en cloruro de suero previsiblemente se producen con la administración prolongada de

cloruro de sodio en todas las soluciones hiperclorémica, incluyendo NSS. tubo hipertónica alimenta también como resultado
un aumento de sodio y cloruro de cuando no se proporciona agua libre adecuado. Si no se trata, los pacientes pueden
experimentar la hipertensión, edema, insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar.

acidosis metabólica hiperclorémica se produce con hipercloremia absoluta o relativa en comparación con el sodio.
Las causas incluyen nefritis intersticial y acidosis tubular renal, diarrea severa, y los procedimientos ureteral de
desviación en el que interpone
 Manejo de líquidos y electrolitos 201

intestino absorbe cloruro adicional. Más comúnmente, acidosis metabólica hiperclorémica se crea mediante la
administración de soluciones hiperclorémica incluyendo solución salina hipertónica, NSS, u otras sales de cloruro de
ácidos como en TPN. Prevención y corrección de esta anomalía se logra mediante la eliminación de la fuente
subyacente, tal como el tratamiento de la diarrea infecciosa o cese de medicamentos que incitan, así como mediante la
infusión de soluciones intravenosas que contienen poca o ninguna cloruro. Soluciones que tienen cantidades iguales de
Na 1 y Cl dará lugar a acidosis metabólica hiperclorémica y puede ser mejorado, corregido, o prevenido mediante la
sustitución de la mitad NSS 1 75 mEq / L NaHCO 3 de cuidados intensivos y D5W 1 75 mEq / L NaHCO 3 para el líquido
de mantenimiento. 31 El elemento clave en estas soluciones es la falta de cloruro, un fuerte anión que ejerce una carga
de plasma negativo. Como resultado, la carga de plasma neto es relativamente positivo, lo que lleva al consumo de
protones (reasociación para formar agua) y una alcalosis inducida. Una explicación más detallada de iones fuertes y su
impacto en el equilibrio ácido-base se da más adelante.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

antibióticos

Es importante tener en cuenta el contenido de líquidos y electrolitos de medicamentos, especialmente antibióticos. El

volumen de estos medicamentos varía desde un mínimo de 1.000 ml con cada dosis. Cuando los antibióticos se administran
más de una vez al día, esta ingesta puede llegar a ser significativa. Antibióticos u otras infusiones entregados en solución
salina normal contribuyen a las anormalidades específicas asociadas con fluido hiperclorémica. Otros medicamentos se
administran en soluciones de dextrosa hipotónicas, la adición de agua libre a la ingesta diaria de un paciente.
concentraciones de medicación y fluidos de suministro pueden ser alterados, y las conversaciones con la farmacia del
hospital a menudo son útiles en el tratamiento de los desequilibrios de líquidos y electrolitos en el paciente críticamente
enfermo.

La suplementación con nutrición enteral

La alimentación enteral se prefiere sobre nutrición parenteral para una serie de razones más allá del alcance de este
artículo. Sin embargo, las fórmulas de tubo de alimentación pueden crear o exacerbar preexistente de líquidos y electrolitos
desequilibrios. La osmolalidad de fórmulas tubo de alimentación varía de fórmulas isotónicas que generalmente son bien
tolerados a concentraciones hipertónicas que pueden retardar el vaciado gástrico, dando como resultado náuseas, emesis,
y distensión. alimentaciones tubo hipertónicas que se dan directamente en intestino delgado deberían avanzar lentamente,
como el gradiente osmótico extrae agua en el intestino. El intestino delgado debe adaptarse y absorber el fluido adicional, o
se producen calambres y diarrea.

pacientes de tubos alimentados a menudo tienen trastornos de líquidos y electrolitos asociados a su enfermedad
subyacente. El inicio del soporte nutricional en un paciente previamente de hambre puede dar lugar a un síndrome de
realimentación que tiene una serie de anormalidades específicas y manejables preventivamente electrolitos. Un cambio
aguda intracelular de potasio, fosfato, y magnesio, así como una mayor demanda de fosfato para el anabolismo del
tejido, conduce a una variedad de síntomas que amenazan la vida, incluyendo arritmias cardíacas, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia cardíaca congestiva, y rabdomiólisis. La retención de líquidos, la hiperglucemia, la deficiencia
de tiamina, y las complicaciones neurológicas y hematológicas también dan lugar. En los estados más graves,
síndromes de realimentación Las pueden ser fatales. 32 El alcoholismo, anorexia nerviosa, enfermedad maligna,
pancreatitis, diabetes y cirugía mayor reciente también predisponen a un paciente el síndrome de realimentación. 33

El embarazo

Tradicionalmente solución LR 5% de dextrosa (D5) se ha utilizado para el fluido de mantenimiento en pacientes grávidas en mano de
obra. A pesar de que esta práctica se basedmore en el dogma que en la reciente
202 Piper y Kaplan

ensayos, que sigue siendo el fluido de elección inicial en estos pacientes sobre la base de la necesidad fetal
welldescribed tanto para la dextrosa y la perfusión placentaria para la viabilidad. Porque el trabajo puede reducir el flujo
placentario, el componente de normotónica D5 LR ayuda a mantener la perfusión, al menos en teoría. Fuera de la sala
de parto y el parto, D5 LR es un líquido de reanimación pobre ya que puede inducir diuresis osmótica cuando se
administra en grandes cantidades, y es un líquido de mantenimiento pobre, ya que contiene un exceso bruto de sal con
respecto a la dextrosa y agua para esta indicación.

UN ENFOQUE UNIFICADORA

Aunque se utilizan muchos métodos para evaluar el equilibrio ácido-base, sólo uno vincula directamente carga
electrolito con el pH. Este método, articulada por Peter Stewart en 1983, se denomina el enfoque fuerte-ion, y se basa
en la química física y 2 leyes de la termodinámica (conservación de la masa, la neutralidad eléctrica). 34 Como tal, se
identifican 3 mecanismos de control independiente de pH: CO 2, la diferencia fuerte de iones, y la suma de los ácidos
débiles. El resultado final de la interacción de estos 3 mecanismos de control independientes es conducir disociación
del agua para generar protones, o asociación agua para consumir protones. En este método, los iones que se disocian
en un medio acuoso en el rango de pH fisiológico se denominan iones fuertes. iones fuertes pueden ser catiónicos (Na,
K, Ca, Mg) o aniónico (Cl, lactato); la diferencia de carga neta entre estos dos grupos se denomina la diferencia
fuerte-ion (SID) o la diferencia fuerte-ion aparente (SIDapparent, Sida). Mientras que estas diferencias de carga
producen una carga positiva neta, una carga negativa de contrapeso para preservar la neutralidad eléctrica es ejercida
por la suma de los ácidos débiles, conocidas como ATOT; ATOT también puede ser conocido como la diferencia fuerte
de iones eficaz (SIDeffective; lado). ATOT es la carga principalmente relacionadas con las cargas negativas de los
totales inorgánicos fosfatos, serumproteins, y residuos de histidina expuestas en la albúmina. En pacientes con
insuficiencia renal, una carga negativa adicional de ATOT deriva de sulfatos así (generalmente <2%). La discusión
anterior se puede resumir mediante las siguientes ecuaciones 3:

1. CO 2 1 H 2 O 4 H 2 CO 3 4 HCO 3 1 H 1

2. [A NENE] 5 [ UNA ] 1 [ AH]

3. [SID] 5 [ N / A 1] 1 [ K 1] 1 [ California 2 1] 1 [ mg 2 1] [Cl] [Lactato]

Este marco conceptual es útil, ya que permite a uno entender cómo los cambios en el componente iónico fuerte o el
componente de ácido débil de plasma interactúan con pCO 2
para regular el pH. Por lo tanto, en una pCO 2 de 40 torr, con igual Sida y laterales, y una temperatura normal, los pacientes
tienen un pH de exactamente 7,4. Como tal, la administración de fluidos para la reanimación o de mantenimiento que contiene
electrolitos será fácilmente y de manera previsible interactuar con carga de plasma del paciente y la influencia del pH.

Independientemente de si uno resucita con NSS o LR, ambos fluidos son hiperclorémica con respecto a plasma.
Debido a que la concentración de cloruro de plasma es menor que la concentración de sodio en plasma, tanto NSS y
LR elevará la concentración de cloruro, aunque NSS lo hará en un grado mayor que LR voluntad. LR puede disminuir el
plasma Na mientras que NSS elevará plasma Na cuando se entrega en gran cantidad. En un paciente de 70 kg, la
infusión de 10 L de NSS sólo elevar la Na por 3 mEq / L pero elevará el Cl por 11 mEq / L. El resultado final será
disminuir el SIDA y reducir la carga positiva plasma. SID reducida impulsará la disociación del agua para generar
plasma de carga positiva para restaurar la neutralidad eléctrica. El resultado final es una disminución en el pH que es
 Manejo de líquidos y electrolitos 203

identificado como acidosis metabólica. Sin embargo, también se producen disminuciones concomitantes en carga
negativa intercambiable o excretable, lo que lleva a la disminución de la albúmina, así como fosfato. Por lo tanto,
hipoproteinemia no es simplemente un efecto de dilución, pero es comprensible, ya que un evento adaptativa diseñada
para ayudar a restaurar la neutralidad eléctrica. A la luz de estos efectos bien descritos, resucitación coloide hace
mayor sentido cuando proporcionando grandes volúmenes de líquido de reanimación, como coloides son generalmente
3 veces más eficiente que los cristaloides con respecto a PVE. Por lo tanto, se puede administrar sólo un tercio del
volumen de líquido total y un tercio del cloruro total. De hecho, los estudios intraoperatorios de pacientes ancianos
sometidos a cirugía mayor usando un volumen tan baja (vs alta) documentos régimen de cloruro de menos anomalías
ácido-base, total menor, 35

Del mismo modo, la alcalosis metabólica bien descrito de vómitos se entiende fácilmente como lo contrario de la
situación descrita hasta ahora. Sin embargo, también hay que recordar la ley de conservación de la masa. Debido a
que uno pierde ambos protones y cloruro, y mantener una concentración de protones de 55 M, los protones se
regeneran fácilmente pero el cloruro no lo es. Por lo tanto, la pérdida de cloruro conduce a un aumento neto de la carga
positiva plasma; esto debe conducir a la asociación del agua disminuyendo la piscina fácilmente disponible de carga
positiva plasma, resultando en alcalosis metabólica. Por consiguiente, la estrategia de reparación es proporcionar lo
que no puede ser regenerado, cloruro. Este mecanismo es la génesis de alcalemia cloruro sensible. Relacionado con
esto, las pérdidas urinarias de cantidades iguales de Na 1 y Cl tendrá el mismo efecto sobre la carga positiva de plasma,
como la concentración de cloruro cae más rápidamente que la concentración de sodio. Esta circunstancia se encuentra
más a menudo en los de diuréticos potentes tales como los diuréticos de asa en combinación con una dieta restringida
en sal, lo que lleva a la verdadera agotamiento total del cuerpo de sodio. Estos pacientes presentan una alcalosis
metabólica inducida derivada de la disminución de la carga positiva de plasma y se reparan en una manera similar, a
través de la administración de solución salina hiperclorémica. Por supuesto, el déficit de volumen de plasma que
acompaña a la terapia diurética también es administrado por el agua libre que acompaña el Na 1 y Cl .

El aforementionedmechanismsmay no ser suficiente de manera aislada para restaurar la neutralidad eléctrica del
plasma. En tales casos, Sida y secundarios no son iguales. En tales circunstancias, existe una brecha fuerte-ion (SIG)
para restaurar la neutralidad eléctrica: SIG 5 Sida lado. En voluntarios sanos normales, SIG varía de 2 a 1 2. Un aumento
del SIG ha estado estrechamente correlacionada con la mortalidad temprana después de una lesión vascular mayor, así
como un traumatismo importante. 36,37 Un aumento de SIG se ha identificado en varias condiciones de fallo de órganos,
incluyendo renal e insuficiencia hepática. El origen de las entidades cargadas que comprenden los aniones no medidos o
cationes sigue siendo poco clara. Sin embargo, se sabe que los diferentes fluidos de resucitación pueden inducir
diferentes especies no medidos después de un episodio similar de choque hemorrágico. 38 Por lo tanto, las especies no
medidos pueden ser predictores útiles del resultado, y también debe ser considerado en la selección de fluidos para la
reanimación de gran volumen (> 5 L de cristaloides).

RESUMEN

metas y deficiencias de líquidos y electrolitos deben ser definidas para pacientes individuales para proporcionar la
combinación apropiada de los fluidos de resucitación y de mantenimiento. alteraciones electrolíticas específicos se
deben prevenir, identificar y corregir para optimizar las funciones de órganos. Utilizando el enfoque fuerte-ion a la
evaluación de ácido-base, entregado líquidos que contengan cantidades calculadas de electrolitos interactuará con
carga de plasma del paciente y influir pH del paciente, lo que permite al clínico para lograr un punto final más precisa.
204 Piper y Kaplan

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