PSICOFARMACOLOGÍA

EJES DE DIAGNÓSTICO EN ADULTOS Y NIÑOS Y ADOLESCENTES

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al especialista
en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados.

En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:

EJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS. OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA: Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los
trastornos de personalidad y el retraso mental.

(Cuando una persona presenta un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá que el diagnostico principal o el motivo de la visita corresponde al Eje I, a
menos que el diagnostico del Eje II vaya seguido de la expresión < (diagnostico principal)> o < (motivo de consulta)>. En el caso de no presentarse ningún
trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2. Si hay que aplazar un diagnostico del Eje I hasta recoger alguna información adicional, este hecho
se codificara como R69.)

EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. RETRASO MENTAL: También puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de
la personalidad (en estos casos no debe utilizarse ningún número de código). Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II deben hacerse constar
todos los diagnósticos. Cuando no se presenta ningún trastorno del Eje II, este hecho debe codificarse como Z03.2. Si hay que aplazar un diagnostico del Eje II
hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificara como R46.8.

EJE III: ENFERMEDADES MÉDICAS: Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el Eje I debe
diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Por ejemplo, cuando
un hipotiroidismo es causa directa de síntomas depresivos, su designación en el Eje I es “Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo con síntomas
depresivos”, y se hace constar de nuevo al hipotiroidismo en el Eje III.

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Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales este insuficientemente probada para garantizar un diagnostico en el Eje I
de trastorno mental debido a enfermedad médica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado, y la enfermedad medica solo se codificara en el
Eje III.

Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa de su importancia para la comprensión general o el tratamiento
del sujeto afecto del trastorno mental. Un trastorno del Eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III. Algunas enfermedades
médicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden llegar a tener implicaciones importantes para su pronóstico o
tratamiento (por ejemplo, en la elección de farmacoterapia)

Cuando una persona tiene más de un diagnostico clínicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. Si no hay ningún trastorno del Eje III,
este hecho debe indicarse anotando “Eje III: ninguno”. Si hay que aplazar un diagnostico del Eje III, a la espera de recoger alguna información adicional, este
hecho se indicará anotando “Eje III: aplazado”.

EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES : que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Eje I y II). En general,
el clínico sólo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación actual.
Sin embargo, el clínico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales acaecidos antes del año anterior si han contribuido claramente al
trastorno mental o se han constituido en un objetivo terapéutico. Si un problema de este tipo constituye el centro de la atención clínica, se hará constar
también en el Eje I, con un código derivado del apartado: “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

EJE V: EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL: incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el
tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.

El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). La EEAG considera solamente la
actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a
limitaciones físicas (o ambientales). En la mayoría de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al periodo actual puesto que estas reflejaran la
necesidad de tratamiento o intervención. La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: “EEAG = seguido por la puntuación de 1 a 100, entre
paréntesis anotar el periodo de tiempo reflejado en la evaluación, por ejemplo, “actual”, “mayor nivel en el último año”, “en el alta”.

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CUADRO COMPARATIVO:

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 EJE I TRASTORNOS CLÍNICOS, OTROS EJE II TRASTORNOS EJE III: EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES
PSICOFARMACOLOGÍA
Y EJE V
TRASTORNOS QUE PUEDEN SER OBJETO DE DE LA ENFERMEDADE AMBIENTALES Evaluación de la
Pobla ATENCIÓN CLÍNICA. PERSONALIDAD Y S MÉDICAS actividad global
ción RETRASO MENTAL

 TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, RETRASO MENTAL  Z60 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL

LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA (SE Retraso mental leve AMBIENTE SOCIAL
(317) Z60.0 Problemas de ajuste a las transiciones de los
EXCLUYE EL RETRASO MENTAL, QUE SE
Retraso mental ciclos vitales
DIAGNOSTICA EN EL EJE II) moderado (318.0) Z60.1 Situaciones familiares atípicas
 F81 trastorno especifico del desarrollo del Retraso mental Z60.8Otros problemas específicos relacionados
aprendizaje escolar grave (318.1) con el ambiente social
 trastorno de las habilidades motoras Retraso mental
 F80 trastorno especifico del desarrollo profundo (318.2)  (Toda  Z61PROBLEMAS RELACIONADOS CON (Toda población)
del habla y del lenguaje Retraso mental de población) ACONTECIMIENTOS VITALES NEGATIVOS EN
 F84 trastornos generalizados del gravedad no LA INFANCIA
desarrollo especificada (319)  Z61.0 Pérdida de relaciones afectivas en la
 F90 trastornos por déficit de atención y
infancia
comportamiento perturbador
 Z61.1 Cambio de domicilio en la niñez
 Trastornos de la ingestión y de la
 Z61.2 Patrones de relaciones familiares
conducta alimentaria de la infancia o la
NIÑO alteradas en la infancia
niñez
 Z61.3 Hechos conducentes a la pérdida de la
 Trastornos de la eliminación
autoestima en la niñez
 Z61.4 Problemas relacionados con presunto
 TRASTORNOS DEL SUEÑO abuso sexual del niño por una persona dentro
F51.3 Sonambulismo. del grupo de apoyo primario
F51.4 Terrores nocturnos.  Z61.5 Problemas relacionados con presunto
F51.5 Pesadillas. abuso sexual del niño por una persona no
 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL perteneciente al grupo de apoyo primario
ABUSO O LA NEGLIGENCIA  Z61.6 Problemas relacionados con presunto
T74.1 Abuso físico del niño abuso físico del niño
T74.2 Abuso sexual del niño  Z61.7 Experiencias personales atemorizantes
T74.0 Negligencia de la infancia en la niñez
 Z61.8 Otras experiencias negativas en la niñez

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 TRASTORNOS DE TICS (105)
 OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA,
LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA
PSICOFARMACOLOGÍA
 Z60 OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS
CON LA CRIANZA
Z62.0 Supervisión y control inadecuados por parte
de los padres
Z62.1 Sobreprotección parental
Z62.2 Crianza en una institución
Z62.3 Hostigamiento y acusación de culpabilidad al
niño
Z62A Abandono emocional del niño
Z62.5 Otros problemas relacionados con la
negligencia en la crianza del niño
Z62.6 Presiones in apropiadas de los padres y
otras anormalidades en la crianza
Z62.8 Otros problemas específicos relacionados
con la crianza
Z64 PROBLEMAS RELACIONADOS CON
DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS
PSICOSOCLALES
Z64.0 Problemas relacionados con el embarazo no
deseado
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Población EJE I TRASTORNOS CLÍNICOS, OTROS EJE II EJE III: EJE IV PROBLEMAS EJE V
TRASTORNOS QUE PUEDEN SER OBJETO DE TRASTORNOS DE ENFERMEDADES PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES Evaluación de la actividad
ATENCIÓN CLÍNICA. LA PERSONALIDAD MÉDICAS global
Y RETRASO
MENTAL

 TRASTORNOS RELACIONADOS CON  EJE IV PROBLEMAS (Toda población)

ADOLESCENTE (Toda población) PSICOSOCIALES Y
SUSTANCIAS
 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO AMBIENTALES
Z60.0 Problemas de ajuste a las
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD transiciones de los ciclos vitales
 TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD Z60.1 Situaciones familiares atípicas
SEXUAL Z60.2 Vivir solo
F52.4 Eyaculación precoz. (302.75) Z603 Dificultades en la adaptación
F52.5 Vaginismo no orgánico. 306.51) cultural
F52.6 Dispareunia no orgánica. Z60.4 Exclusión y rechazo social
F52.7 Impulso sexual excesivo. Z60.5 Ser blanco de discriminación
adversa y persecución
Z60.8Otros problemas específicos
 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA relacionados con el ambiente social
ALIMENTARIA  Z63 OTROS PROBLEMAS
RELACIONADOS CON EL
 TRASTORNOS DEL SUEÑO GRUPO DE APOYO PRIMARIO,
F51.0 Insomnio no orgánico. (307.42) INCLUIDAS LAS
F51.1 Hipersomnio no orgánico. (307.44) CIRCUNSTANCIAS
F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia. FAMILIARES
F51.3 Sonambulismo. Z63.0 Problemas de relación entre
F51.4 Terrores nocturnos. esposos o con la pareja
F51.5 Pesadillas. Z63.1 Problemas relacionados con
F51.8 Otros trastornos no orgánicos del sueño. los padres o familia política
Z63.2 Soporte familiar inadecuado

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F51.9 Trastorno no orgánico del sueño de origen sin Z63.3 Ausencia de un miembro de la
especificación familia
 TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS Z63A Desaparición o muerte de un
miembro de la familia
IMPULSOS NO CLASIFICADOS EN OTROS Z63.5 Ruptura familiar por
APARTADOS separación o divorcio
Z63.6 Familiar dependiente
F63.8 Trastorno explosivo intermitente (312.34) necesitado de cuidados en el medio
F63.2 Cleptomanía (312.32) familiar
F63.1 piromanía (312.33) Z63.7 Otros acontecimientos vitales
F63.0 Juego patológico (patología)(312.31) estresantes que afectan a la familia
F63.3 Tricotilomanía (312.39) o al hogar
Z63.8 Otros problemas específicos
relacionados con el grupo de apoyo
primario
Z64 PROBLEMAS RELACIONADOS
CON DETERMINADAS
CIRCUNSTANCIAS
PSICOSOCLALES
Z64.0 Problemas relacionados con
el embarazo no deseado

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 EJE I TRASTORNOS CLÍNICOS, OTROS TRASTORNOS EJE II TRASTORNOS DE LA EJE III: ENFERMEDADES EJE IV PROBLEMAS EJE V
PSICOFARMACOLOGÍA
Población QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA. PERSONALIDAD Y RETRASO MÉDICAS PSICOSOCIALES Y Evaluación de la
MENTAL AMBIENTALES actividad global

 DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS  TRASTORNOS DE LA (Toda población)  Z63 OTROS (Toda población)
AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS PERSONALIDAD PROBLEMAS
COGNOSCITIVOS F60.0 Trastorno paranoide RELACIONADOS
ADULTO de la personalidad (301.0) CON EL GRUPO
Delirium
F60.1 Trastorno DE APOYO
Demencia
esquizoide de la personalidad PRIMARIO,
Trastornos amnésicos
(301.20) INCLUIDAS LAS
Otros trastornos cognoscitivos
F21 Trastorno CIRCUNSTANCIAS
 TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A UNA FAMILIARES
esquizotípico de la
ENFERMEDAD MÉDICA Z63.0 Problemas de
personalidad (301.22)
 TRASTORNOS RELACIONADOS CON relación entre esposos
F60.2 Trastorno antisocial
SUSTANCIAS o con la pareja
de la personalidad (301.7) Z63.1 Problemas
Trastornos relacionados con el alcohol F60.3 Trastorno límite de relacionados con los
Trastornos relacionados con alucinógenos la personalidad (301.83) padres o familia
Trastorno relacionados con anfetaminas política
F60.4 Trastorno
Trastornos relacionados con la cafeína Z63.2 Soporte familiar
Trastornos relacionados con cannabis histriónico de la personalidad
inadecuado
Trastornos relacionados con cocaína (301.50)
Z63.3 Ausencia de un
Trastornos relacionados con fenciclidina F60.8 Trastorno miembro de la familia
Trastornos relacionados con inhalantes narcisista de la personalidad Z63A Desaparición o
trastornos relacionados con nicotina (301.81) muerte de un miembro
Trastornos relacionados con opiáceos de la familia
F60.6 Trastorno de la
trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o Z63.5 Ruptura familiar
ansiolíticos personalidad por evitación
(301.82) por separación o
Trastorno relacionado con varias sustancias divorcio
 F20-F29 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO F60.7 Trastorno de la
Z63.6 Familiar
ESQUIZOTÍPICO Y TRASTORNOS DE IDEAS personalidad por dependencia dependiente necesitado
DELIRANTES (301.6) de cuidados en el medio
F20 esquizofrenia. familiar

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Otros trastornos psicóticos F60.5 Trastorno obsesivo- Z63.7 Otros

 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO compulsivo de la personalidad acontecimientos vitales
Episodios depresivos. (301.4) estresantes que
F33 trastorno depresivo recurrente. afectan a la familia o al
F60.9 Trastorno de la
F34 trastornos del humor (afectivos) persistentes. hogar
personalidad no especificado Z63.8 Otros problemas
F38 otros trastornos del humor (afectivos). (301.9) específicos
relacionados con el
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD grupo de apoyo
F40 trastornos de ansiedad fóbica primario
F41 otros trastornos de ansiedad.  Z65 PROBLEMAS
F41.8 otros trastornos de ansiedad RELACIONADOS
F43 reacciones a estrés grave y trastornos de CON OTRAS
adaptación. CIRCUNSTANCIAS
PSICOSOCLALES
 TRASTORNOS SOMATOMORFOS
 TRASTORNOS FACTICIOS
 TRASTORNOS DISOCIATIVOS
 TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD
SEXUAL
 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
 TRASTORNOS DEL SUEÑO
 TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS
F63.8 Trastorno explosivo intermitente (312.34)
F63.2 Cleptomanía (312.32)
F63.1 piromanía (312.33)
F63.0 Juego patológico (patología)(312.31)
F63.3 Tricotilomanía (312.39)

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F63.9 Trastorno de los hábitos y del control de los

impulsos sin especificación (312.30)
 TRASTORNOS ADAPTATIVOS
 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO O
LA NEGLIGENCIA
T74.1 Abuso físico del adulto
T74.2 Abuso sexual del adulto

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ESTUDIO STAR * D
El Estudio financiado por el NIMH Alternativas de Tratamiento Secuenciado para Aliviar la Depresión (STAR * D) se realizó para determinar la
efectividad de diferentes tratamientos para personas con depresión mayor que no respondieron al tratamiento inicial con un antidepresivo. El
objetivo general del estudio STAR * D fue evaluar la efectividad de los tratamientos para la depresión en pacientes dx TDM, tanto en entornos
de atención primaria como de atención especializada.

Cada uno de los cuatro niveles del estudio probó un medicamento diferente o una combinación de medicamentos. El objetivo principal de cada
nivel fue determinar si el tratamiento utilizado durante ese nivel podría tratar adecuadamente el trastorno depresivo mayor ( TDM ) de los
participantes. Aquellos que no se volvieron libres de síntomas podrían pasar al siguiente nivel de tratamiento.

El diseño del estudio STAR * D refleja lo que se hace en la práctica clínica porque permitió a los participantes del estudio elegir ciertas estrategias
de tratamiento que les resultaran más aceptables.

En el estudio, durante un período de siete años, se reclutó a 4.041 pacientes ambulatorios, de 18 a 75 años, de 41 centros clínicos en todo el
país. Los participantes representaron una amplia gama de grupos étnicos y socioeconómicos. Todos los participantes fueron diagnosticados con
TDM, que estaban buscando atención. Para que los resultados puedan generalizarse a un amplio grupo de pacientes del mundo real, la mayoría
de los adultos con TDM eran elegibles. Las personas no eran seleccionadas para el estudio si no habían tolerado o no habían mejorado con uno
o más de los tratamientos que formaban parte de los dos primeros pasos del tratamiento STAR * D. De los 4,041 participantes iniciales, 1,165
fueron excluidos porque no cumplieron con los requisitos del estudio de tener una depresión "al menos moderada" (según la escala de calificación
utilizada en el estudio) o optaron por no participar.

Por lo tanto, 2,876 personas "evaluables" se incluyeron en los resultados del nivel 1. Los resultados del nivel 2 incluyen 1,439 personas que no
se volvieron libres de síntomas en el nivel 1 y optaron por continuar. Los resultados del nivel 3 incluyen 377 personas, y los resultados del nivel
4 incluyen 142 personas.

 En el nivel 1, los participantes recibieron el antidepresivo citalopram (Celexa) durante 12 a 14 semanas. Aquellos que se mantuvieron
sin síntomas durante este tiempo pudieron pasar a un período de seguimiento de 12 meses durante el cual se continuó con el citalopram
y se monitorizó a los pacientes. Aquellos que experimentaron efectos secundarios intolerables o no se sintieron libres de síntomas durante
este nivel podrían pasar al nivel 2. Citalopram es representativo de la clase de medicamentos antidepresivos conocidos como inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS ). Se eligió como el primer tratamiento porque generalmente no se asocia con síntomas
de abstinencia molestos cuando se detiene, es fácil de administrar (una vez al día) y se ha demostrado que es seguro para adultos

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mayores y pacientes médicamente frágiles. No parece interactuar desfavorablemente con otros medicamentos que algunos participantes
hayan estado tomando para otros problemas médicos.

 El nivel 2 fue diseñado para ayudar a determinar el siguiente paso de tratamiento apropiado si el primer paso no funcionó. Por lo tanto,
en el nivel 2, los participantes tenían la opción de cambiar a un medicamento diferente o agregar a su citalopram existente.

Los que se unieron al grupo de "cambio" fueron asignados al azar a sertralina (Zoloft), bupropion-SR (Wellbutrin) o venlafaxine-XR
(Effexor). Estos medicamentos se eligieron para comparación porque representan tres tipos diferentes de medicamentos. La sertralina
es un ISRS, la misma clase que el citalopram utilizado en el nivel 1. El bupropión pertenece a otra clase de medicamentos antidepresivos
que funcionan en diferentes neurotransmisores que los ISRS. La venlafaxina es un medicamento de "doble acción" que funciona en dos
neurotransmisores al mismo tiempo.

A los que se unieron al grupo "adicional" se les prescribió el antidepresivo no SSRI bupropion-SR (Wellbutrin) o buspirona (BuSpar), que
no es un antidepresivo pero aumenta la acción de un medicamento antidepresivo. Los participantes también podrían cambiar a la
psicoterapia cognitiva, o agregar algo más. Al igual que en el nivel 1, aquellos que se volvieron sin síntomas con su tratamiento de nivel
2 podrían continuar con ese tratamiento y entrar en el período de seguimiento. Aquellos que no se volvieron libres de síntomas o que
experimentaron efectos secundarios intolerables, podrían continuar al nivel 3.

 En el nivel 3, que al igual que el nivel 2 fue diseñado para comparar medicamentos que se cree que funcionan de manera diferente en
el cerebro y producen resultados diferentes, los participantes nuevamente tuvieron la opción de cambiar a un medicamento diferente o
agregar a su medicamento existente. Los que eligieron cambiar su medicación fueron asignados al azar a mirtazapina (Remeron), un tipo
diferente de antidepresivo, oa nortriptilina (Aventyl o Pamelor), un antidepresivo tricíclico, por hasta 14 semanas. Ambos funcionan de
manera diferente en el cerebro que los ISRS y otros medicamentos utilizados en los niveles 1 y 2.

En el grupo de adición de nivel 3, a los participantes se les prescribió aleatoriamente litio, un estabilizador del estado de ánimo
comúnmente utilizado para tratar el trastorno bipolar, o triyodotironina (T3), un medicamento que se usa comúnmente para tratar
afecciones de la tiroides, para agregar al medicamento que ya estaban tomando. . Estos medicamentos fueron elegidos porque se ha
demostrado que aumentan la efectividad de los medicamentos antidepresivos.

PHIERINA DIAZ ALEJO 12

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 En el nivel 4, los participantes que no se habían vuelto sin síntomas en ninguno de los niveles anteriores (y por lo tanto se consideraba
que tenían una depresión altamente resistente al tratamiento) se eliminaron todos los demás medicamentos y se cambiaron
aleatoriamente a uno de dos tratamientos: el inhibidor de la monoaminooxidasa ( IMAO) tranilcipromina (Parnate) o la combinación de
venlafaxina de liberación prolongada (Effexor XR) con mirtazapina (Remeron). Estos tratamientos se eligieron para comparación porque
las investigaciones anteriores habían sugerido que podrían ser particularmente eficaces en personas que no habían recibido suficiente
beneficio de otros medicamentos.

Por primera vez, los médicos y las personas con depresión ahora tienen datos extensos sobre los tratamientos antidepresivos de un estudio
a gran escala, a largo plazo y financiado con fondos federales, que compara directamente las estrategias de tratamiento.

Los resultados del nivel 2 indican que si un primer tratamiento con un SSRI falla, aproximadamente una de cada cuatro personas que optan
por cambiar a otro medicamento mejorará, independientemente de si el segundo medicamento es otro ISRS o un medicamento de una clase
diferente. Y si los pacientes deciden agregar un nuevo medicamento al ISRS existente, una de cada tres personas mejorará. Parece que hay
alguna diferencia, pero no mucha, si el segundo medicamento es un antidepresivo de una clase diferente (por ejemplo, bupropion) o si es un
medicamento destinado a mejorar el ISRS (por ejemplo, buspirona). Debido a que el grupo de cambio y el grupo de complemento no se
pueden comparar directamente entre sí, no se sabe si los pacientes tienen más probabilidades de mejorar al cambiar de medicamento o al
agregar otro medicamento.

Los resultados del nivel 3 se aplican a aquellos que no mejoran después de dos pasos de tratamiento con medicamentos. Al cambiar a un
medicamento antidepresivo diferente, aproximadamente una de cada siete personas mejorará. Al agregar un nuevo medicamento al
existente, aproximadamente una de cada cinco personas mejorará. Los resultados del nivel 3 también nos dicen que agregar T3 puede tener
algunas ventajas sobre agregar litio para pacientes que han probado otros dos tratamientos sin éxito.

Finalmente, para los pacientes con la depresión más resistente al tratamiento, los resultados del nivel 4 sugieren que la tolerancia a la
tranylcypromine es limitada y que hasta el 10 por ciento puede beneficiarse de la combinación de venlafaxine-XR / mirtazapine.

Un análisis general de los resultados de STAR * D indica que los pacientes con depresión difícil de tratar pueden mejorar después de probar
varias estrategias de tratamiento, pero las probabilidades de superar la depresión disminuyen con cada estrategia de tratamiento adicional
necesaria. Además, aquellos que se vuelven libres de síntomas tienen más posibilidades de permanecer bien que aquellos que experimentan
solo una mejoría de los síntomas. Y aquellos que necesitan someterse a varios pasos de tratamiento antes de que se vuelvan sin síntomas
tienen más probabilidades de recaer durante el período de seguimiento. Aquellos que requirieron más niveles de tratamiento tendieron a

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tener síntomas depresivos más severos y más problemas psiquiátricos y médicos generales al principio del estudio que aquellos que se
recuperaron después de un solo nivel de tratamiento. Estos resultados ponen de relieve tanto la necesidad de comprender mejor cómo
responden las diferentes personas a los diferentes tratamientos para la depresión como los desafíos para encontrar tratamientos para la
depresión que sean eficaces en términos generales, a corto y largo plazo. Las investigaciones futuras pueden ayudar a identificar qué
tratamientos funcionan para qué pacientes

Los resultados del STAR*D y del resto de los estudios evaluados ponen de manifiesto las dificultades vinculadas al alcance de la remisión
sostenida en caso de depresión. Además, los resultados de los estudios de eficacia no son aplicables a la práctica clínica habitual debido a
la selección de pacientes con características poco representativas de la población general con depresión. Puede afirmarse que la depresión
mayor es una entidad grave, compleja y de difícil tratamiento. Una de las desventajas del estudio STAR*D es la ausencia de una relación
médico-paciente adecuada que permita mejorar la evolución y los resultados terapéuticos. La clasificación de los pacientes depresivos como
resistentes al tratamiento debería ser revaluada, ya que el motivo de la falta de respuesta podría vincularse al tratamiento y no al propio
paciente. El estudio STAR*D permite concluir que es necesario evaluar otras modalidades terapéuticas que puedan resultar más efectivas
que la administración de antidepresivos. Esto requerirá la creación de modelos alternativos de atención y la revaluación del papel de los
antidepresivos respecto del tratamiento de los pacientes con depresión mayor.

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