Código:

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l. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
_____________________________________________________________
Edad:_________________ Sexo:_________________ Estado Civil:______________________
Lugar: _________________________________________ fecha de Nacimiento: _____________
Grado de Instrucción: _____________________________________________________________
Dirección actual: __________________________________________________________________
Religión: __________________________________ ocupación: ____________________________
Fecha de evaluación: ______________________________________________________________
Informantes: ______________________________________________________________________
Examinador: ______________________________________________________________________

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

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 FACTORES DESENCADENANTES DEL PROBLEMA

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN

_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 GENOGRAMA:

V. HISTORIA FAMILIAR.

DATOS DE FILIACIÓN.

PADRE ¿Vive? :
Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Lugar de Trabajo :
Enfermedades :

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- Apreciación de la personalidad del padre:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

MADRE ¿Vive? :
Nombres y Apellidos :
Edad :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Lugar de Trabajo :
Enfermedades :
- Apreciación de la personalidad de la madre:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

- SITUACIÓN ACTUAL DE LOS PADRES.

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

- HERMANOS.

Nombre Edad Instrucción Ocupación

- ANT
ECE
DENTES DE ENFERMEDAD FÍSICA O MENTAL, ALCOHOLISMO, EPILEPSIA, DEFECTO DE
AUDICIÓN Y/O LENGUAJE (ESPECIFICAR RELACIÓN DE PARENTESCO)
.
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA SOCIO – ECONÓMICA.

- VIVIENDA.
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

- SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA FAMILIA.

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______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

- TRABAJO EN LA NIÑEZ
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

- APRECIACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR.

______________________________________________________________________________________________________
________________________________ _____________________________________________________________________

VII. HISTORIA PERSONAL.

 EMBARAZO

- Estado nutricional de la madre:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

- Estado psicológico de la madre:

_________________________________________________________________

- Relación de pareja
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

 PARTO:___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________

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 NACIMIENTO.______________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_____________________________________________

 PERIODO NEONATAL:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

 DESARROLLO PSICOMOTOR. (especificar mes)

 Sostuvo la cabeza:
 Sentado con apoyo:
 Gateó:
 Parado sin apoyo:
 Caminó:
 Adquisición de movimientos finos:
 Dificultades en el desarrollo motor:
 Predominancia en su lateralidad:

 LENGUAJE SOCIAL.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 CONTROL DE ESFÍNTERES.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

.
 DESARROLLO SOCIO – EMOCIONAL.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

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La relación que el niño estableció con:

El padre:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
La madre:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Los hermanos:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________

- IMPRESIONES FUERTES (MUERTES, ACCIDENTES, TERREMOTOS,

ETC.)

- Temores o miedo:.

- Juegos preferidos:

 EDUCACIÓN SEXUAL.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

- JUEGOS SEXUALES
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

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_____________________________________________
_______________

- SUEÑO:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

- ALIMENTACIÓN:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

VII. HISTORIA ESCOLAR:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

VIII. TRABAJO O LABOR ACTUAL

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

X. ANTECEDENTES PENALES Y/O JUDICIALES:

SI NO
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

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XI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

XII. TRATAMIENTO A SEGUIR:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

XIII. PRUEBA PSICOLOGICAS

 PERSONALIDAD:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 INTELIGENCIA:___________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 HABILIDADES:____________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 OTRAS:__________________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

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XIV. EVOLUCIÓN

 Sesión No. ________ Fecha:

______________________
 Objetivo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Descripción:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Sesión No. ________ Fecha: ______________________

 Objetivo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Descripción:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Sesión No. ________ Fecha: ______________________

 Objetivo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Descripción:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Sesión No. ________ Fecha: ______________________

 Objetivo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Descripción:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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 Sesión No. ________ Fecha:

______________________
 Objetivo:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Descripción:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Sesión No. ________ Fecha: ______________________

 Objetivo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Descripción:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Sesión No. ________ Fecha: ______________________

 Objetivo:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Descripción:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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