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SEMIOLOGIA DA GESTANTE: (ROTEIRO)

DATA:

IDENTIFICAÇÃO:

 Nome
 Sexo
 Cor
 Est. Civil
Data nascimento: ___/___/___ idade:______ anos
 Religião
 Profissão
 Naturalidade:
 Procedência/residência atual

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Análise dos sintomas:

Data e modo do início (gradual ou súbito):

Caráter:

Intensidade:

Localização:

Frequência:

Duração:

Irradiação:

Fatores de melhora ou piora:

Fatores precipitantes:

Evolução e sintomas associados:

 DUM com cálculo da idade gestacional (corresponde à data fornecida pela ultrassonografia de 1º
trimestre? )
 Paridade - G P A
 Dor e enrijecimento abdominal
 Percepção da movimentação fetal (a partir de 18 semanas)
 Perdas vaginais (líquido ou sangramentos)
REVISÃO DOS SISTEMAS:

 Estado Geral: Peso atual (perda, ganho, período, fatores contribuintes), fraqueza ou astenia, febre,
calafrios, emagrecimento e sudorese.

 Pele e Anexos: Prurido, modificações na cor, lesões cutâneas (localização), cicatrizes, secura
excessiva, textura, caracteres dos pelos e Fâneros.

 Linfonodos: Dor, aumento, cadeia envolvida.

 Cabeça : Cefaléia, tonturas, trauma craniano (como, quando e onde), vertigens.

 Olhos: Dor, alterações na acuidade visual, edema palpebral, diplopia, escotomas, fotofobia e
alterações nas conjuntivas.

 Ouvidos: Otalgia, otorreia, otorragia, deficiência auditiva, zumbidos, vertigem e alterações no


pavilhão auricular.

 Nariz e Seios da face: Dor nos Seios Anteriores da Face (SAF), epistaxe, obstrução nasal, rinorreia,
espirros (crises esternutatórias), alterações no olfato (hiposmia e anosmia) e alterações na pirâmide
nasal.

 Cavidade oral: Odontalgia, odinofagia, dor ou sangramento nos lábios, gengivas, boca, língua ou
garganta, distúrbios do paladar, aftas, rouquidão e halitose.

 Pescoço: Dor, Limitação de movimento, aumento da tireoide, tumores, alterações na voz (disfonia e
afonia).

 Mamas: Dor, nódulos, secreção, inflamação, alterações de volume e alterações mamilares.

 Aparelho Respiratório: Dor torácica, dispneia, cianose, dor pleurítica (dor agravada pela
respiração), tosse, expectoração (características, quantidade), hemoptise, sibilos.

 Aparelho Cardiovascular: Dor ou desconforto precordial ou retroesternal, palpitação, dispneia


(relação com o esforço), ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, cianose, varizes de MMII,
claudicação intermitente, astenia (sensação de fraqueza)

 Aparelho Digestivo: Apetite, intolerância alimentar, disfagia (sólidos, pastosos e líquidos), azia,
desconforto ou dor pós-prandial, icterícia, dor abdominal, eructação, náuseas, regurgitação, vômitos,
hematêmese, flatulência, características e cor das fezes (sangramento, melena, enterorragia,
hematoquezia, acolia, diarreia, constipação), modificação hábitos intestinais, alterações anorretais
(prurido, hemorróidas), eliminação de parasitos, hérnias, alterações da forma e do volume
abdominal.

 Aparelho Urinário: Cólica renal, polaciúria (aumento da frequência), poliúria (aumento do volume),
nictúria (aumento da frequência noturna), nocturia (aumento do volume noturno), oligúria, retenção
urinária, hesitação miccional, urgência miccional, disúria, estrangúria, incontinência urinária,
hematúria, albuminúria, piúria, edema facial, eliminação de cálculo renal, mudança na cor ou no
cheiro da urina.

 Aparelho Genital: corrimentos, dispareunia, libido, prurido vulvar, lesões genitais.

 Sistema Endócrino: Intolerância ao calor e ao frio, exoftalmia, sudorese excessiva, alterações da


pele, nervosismo, tremores, poliúria, polifagia, polidipsia, hirsutismo, macroglossia, rouquidão.

 Aparelho Locomotor: Dor (articular, muscular e óssea), edema, deformidades, rigidez, limitação
funcional, claudicação intermitente, câimbras, cervicalgia e lombalgia.

 Sistema Hematopoiético: Fadiga, tonturas, tendência de sangramento da pele ou mucosas,


transfusão.

 Sistema Nervoso: Geral: Perda da consciência: síncope, lipotímia, epilepsia (convulsões); Mental:
distúrbios linguagem, estado emocional, orientação, distúrbios da memória, distúrbios sono; Motor:
alterações da marcha, fraqueza, tremores, paresias, paralisias,movimentos incoordenados; Sensitivo:
anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, neuralgia ou radiculalgia (cabeça, pescoço, tronco e
extremidades).

 Distúrbios Emocionais, Psiquiátricos e Estado Mental: Consciência, atenção, orientação,


pensamento (ideias delirantes, fobias, obsessões, compulsões), memória, nervosismo, tensão,
alterações do humor (ansiedade, tristeza, depressão, raiva, exaltação), disposição para o trabalho,
satisfação ou prazer com atividades diárias, emotividade.

ANTECEDENTES PESSOAIS

Antecedentes Fisiológicos

Deverá conter no mínimo registros (ainda que negativos) sobre os seguintes itens:

 Condições de gestação e nascimento.


 Condições de desenvolvimento psicomotor.
 Menarca e puberdade, sexualidade, uso de anticoncepcionais.
 Características dos ciclos menstruais (regularidade, frequência e duração) e quantidade do fluxo
menstrual.
 Sexualidade: coitarca, vida sexual atual
 Exames preventivos periódicos - Papanicolau, Mamografia, Sangue Oculto Fezes, Colesterol,
Glicemia, marcadores tumorais e outros.
 Hábitos de Vida:
 Alimentação:

- Nº de refeições diárias e sua distribuição – recomendação do Ministério da Saúde 5 refeições saudáveis


por dia

- quantidade de sal, gordura e açúcar livre

- número de porções de frutas, legumes e verduras por dia – recomendação do Ministério da Saúde 3
porções de legumes/verduras por dia e 3 porções de frutas por dia (400 g/dia)
 Padrão de sono: hora que dorme e acorda, dificuldade pra iniciar e manter o sono, múltiplos
despertares noturnos, insônia terminal (acorda no meio da noite e não dorme mais), roncos,
sonolência diurna.
 Lazer:
 Uso: álcool – fumo – drogas – (tipo, duração, frequência e quantidade).
 Atividade física (tipo, duração e frequência semanal)
 Contato com animais domésticos
 Contato com vetores ou presença em áreas endêmicas de doenças infecciosas e parasitárias
 Vida sexual: Ativa ou não.
 Orientação sexual
 Nº de parceiros
 Métodos contraceptivo - Uso de proteção contra DST
 Imunizações – (data e reações) – Difteria / Tétano / Coqueluche / Hemofilus, Sarampo, Poliomielite,
Febre Tifoide, Febre Amarela, Hepatite B, Tuberculose e Pneumococo e cartão de vacinação.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Doenças comuns da infância: Sarampo, Rubéola, Varicela, Caxumba, Coqueluche, Escarlatina, Difteria,
Poliomielite.

- Doenças congênitas.

-Doenças Infecciosas: Tuberculose, DST, Pneumonia, Gripe, Hipertensão Arterial, Hepatite,


Esquistossomose, Malária e Hanseníase

- Doenças crônicas / Neoplásicas – Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Asma, Depressão e Neoplasias.

- Traumas - tipo, data, complicações, sequelas

- Alergias a medicamentos e alimentos

- Patologias psiquiátricas

- Intervenções cirúrgicas, tipo de cirurgia, e resultados,

- Transfusões sanguíneas,

- Hospitalizações anteriores – datas, diagnósticos e complicações

- Medicações de uso contínuo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Estado de saúde ou causa de morte com as idades de pais, irmãos, cônjuge e filhos (Incluir avós nos casos
pediátricos.)

- História de doença familiar: malformações, gemelaridade, ISTs do cônjuge, neoplasias, alergias,


enxaqueca, tuberculose, asma, morte súbita, cardiopatias, acidente vascular encefálico, hipertensão arterial,
distúrbios mentais, hemopatias (anemias, leucemia, linfoma e outros), colelitíase, varizes, diabetes,
obesidade, epilepsia, consanguinidade e outros.
ANTECEDENTES SOCIAIS:

- Escolaridade e formação profissional (grau de instrução e anos de educação formal)

- Agravos à saúde por exposição ocupacional.

- Condições de moradia: material construção, nº de cômodos, Saneamento e número de pessoas.

- Condições econômicas: Quantas pessoas trabalham, Quem é o provedor? Renda familiar.

- Relacionamento familiar: redes de apoio social: família, igreja, amigos e organizações sociais.

PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O ADOECER E O TRATAMENTO:

 Idéia sobre a doença.


 Sentimentos - medo, preocupações
 Repercussões – na vida, na família e no trabalho
 Expectativas – em relação ao tratamento
 Medidas tomadas – como o paciente enfrenta o problema

HISTÓRIA OBSTÉTRICA PRÉVIA: (gestações anteriores)

 Paridade (em caso de cesárea, informar há quanto tempo e qual a indicação) -


G P A
 Abortamentos de repetição.
 Intervalo interpartal.
 História sobre partos anteriores e suas complicações e aleitamento
 Tipagem sanguínea e fator Rh (uso de imunoglobulina?)

HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL: (atual gestação)

 Número de consultas de pré-natal


 Vacinação
 Uso de medicações
 Internações
 Patologias

EXAME FÍSICO:

A descrição do exame físico independente do modo como foi feito deve seguir a ordem adotada partindo da
extremidade cefálica para a extremidade caudal e conter no mínimo registros, ainda que negativos, sobre os
seguintes itens:

 Sinais Vitais: Temperatura, frequência de pulso, frequência respiratória e pressão arterial.

 Parâmetros Antropométricos: Peso, altura, índice de massa corporal e medida da circunferência


abdominal.
 Ectoscopia / Inspeção Geral: Estado de saúde aparente, nutricional e de higiene, fácies, hidratação,
palidez, icterícia, cianose, dificuldade respiratória, nível de consciência, atenção, orientação no
tempo e no espaço, atitude, postura e marcha, decúbito preferido (se no leito) ou atitude na posição
de pé, comportamento, cooperação, fala, estado emocional, desenvolvimento, deformidades,
movimentos involuntários.

 Pele: Alterações da cor: máculas e manchas (pigmentares, hemorrágicas, vasculares); pápulas,


placas, nódulos, vesículas e bolhas (distribuição, tipo e configuração); ulcerações; cicatrizes;
vascularização superficial (circulação colateral); edema; características físicas da pele (umidade,
temperatura, textura, turgor, mobilidade, elasticidade, espessura).

 Mucosas: Alterações da cor, umidade, cianose, enantemas, máculas, nódulos, ulcerações e cicatrizes.

 Tecido Subcutâneo e Panículo Adiposo: Nódulos, tumores, enfisema subcutâneo. Distribuição e


quantidade do panículo adiposo.

 Fâneros: Pelos - Quantidade, distribuição, consistência, espessura, fragilidade. Unhas - cor, forma,
implantação, deformidades, consistência.

 Linfonodos: Pré-auriculares, retroauriculares, suboccipitais, cervicais, submandibulares,


submentonianos, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, inguinais e popliteos:
número, tamanho, consistência, aderência a planos superficiais e profundos, sensibilidade, fístulas,
secreções e alteração da pele local.

 EXAME SEGMENTAR:

Cabeça:

 Crânio: Inspeção e palpação: tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posição,


movimentos anormais, superfície.
 Couro cabeludo: lesões, implantação dos cabelos, distribuição e quantidade.
 Face: simetria, mímica, sensibilidade, lesões cutâneas localizadas, edema orbitário.
 Olhos: acuidade visual; globos oculares (posição, tensão, exoftalmo, enoftalmo, movimentos);
pálpebras (fenda, simetria, edema, inflamações, lacrimejamento, movimento); sobrancelhas
(alterações nos pelos, movimentos); conjuntivas e esclerótica (coloração, hemorragias, inflamação,
ulcerações e cicatrizes); córnea (transparência e ulcerações, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma,
simetria, reação à luz) e fundoscopia (uso de oftalmoscópio).
 Ouvido: audição, pavilhão auricular (forma, implantação), corrimento, sinal do tragus, otoscopia
(uso de otoscópio), canal auditivo externo, membrana do tímpano - cor e perfuração.
 Nariz: forma, simetria, secreções, deformidades, obstruções, desvios e ulcerações do septo.
 Seios da face: hiperestesia e transluminação dos seios.
 Boca: lábios (simetria, coloração, deformidades, fissuras, edema e erupções), mucosa oral
(coloração, hidratação, erupções e ulcerações), gengivas (tumefação, hemorragias, ulcerações,
piorréia), dentes (estado de conservação, cáries, falhas, raízes, próteses), palato (deformações
congênitas, adquiridas, congestão erupções, ulcerações, movimentação do palato mole, pilares),
língua (tipo, cor, ulcerações, papilas, desvios, movimentos, estase venosa e freio), faringe (exsudatos
ou membrana), tecido linfoide - amígdalas (tamanho, congestão, exsudato ou membrana, abcessos,
tumores e ulcerações).
 Glândulas salivares: parótidas, submaxilares, sublinguais. Inflamações

Pescoço:
Forma, volume, posição, simetria, abaulamentos, mobilidade (flexão, extensão, rotação e inclinação lateral),
sensibilidade sobre a coluna cervical, tono muscular, Tireoide (inspeção e palpação), traquéia, tumores,
batimentos arteriais e venosos.

Mamas:

 Inspeção estática: pele (cor e retração), tamanho, forma, simetria, abaulamento, estrias, sinais
fisiológicos da gestação (Tubérculos de Montgomery, Sinal de Hunter, Rede de Haller,
escurecimento do complexo areolopapilar). Avaliação de sinais flogísticos.
 Inspeção dinâmica: Manobras para avaliação de retrações ou abaulamentos.
 Palpação: temperatura, consistência, sensibilidade, nódulos (número, localização, consistência,
sensibilidade, tamanho, fixação nos planos superficiais e profundos), adenopatias satélites, secreção
mamária.
 Palpação linfonodos: axilar, supraclavicular e infraclavicular

Tórax e Aparelho Respiratório:

 Inspeção Estática: forma do tórax, volume, simetria, deformidade, abaulamentos e retrações.


 Inspeção Dinâmica(movimento respiratório): amplitude, tipo (toracoabdominal, abdominal puro,
torácico puro), simetria, frequência, ritmo. Expansibilidade do hemitórax. Tiragem (retração
inspiratória dos espaços intercostais, subcostais, fossas supra-estemal e supraclaviculares). Utilização
dos músculos acessórios da respiração.
 Palpação: simetria dos movimentos respiratórios, expansibilidade da parede torácica (C7 e T10),
sensibilidade, tono muscular e Frêmito Toracovocal (FTV).
 Percussão: ressonância (Som claro pulmonar - SCP), posição das bases (anterior, posterior e lateral),
excursão diafragmática.
 Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico (MVF), som traqueal (cervical) respiração brônquica
(fúrcula) e vesicular, estertores, roncos, sibilo, atrito pleural, ausculta da voz falada e sussurro.

Aparelho Cardiovascular:

 Precórdio: Inspeção e palpação: abaulamentos, batimentos precordiais e justa-precordiais, pontos


dolorosos, atrito pericárdico e frêmitos. Ictus Cordis (localização, extensão, intensidade, mobilidade).
 Ausculta: ritmo, frequência, características das bulhas, ruídos extra-sistólicos e diastólicos: sopros e
atritos.
 Pulsos arteriais e venosos:

- Pulsos arteriais periféricos: carotídeo, temporal, axilar, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedioso e tibial
posterior: frequência, ritmo, amplitude, sincronia e volume. Frêmito (palpação) e sopros (ausculta) das
artérias carótidas

- Pulso venoso jugular, turgência jugular e refluxo hepato jugular.

Abdome:

 Inspeção: Forma, volume, simetria, abaulamentos localizados, condições da cicatriz umbilical,


movimentos visíveis (respiratórios, pulsáteis, peristaltismo).

 Ausculta: Peristaltismo (ruídos hidroaéreos), ruídos vasculares.


 Percussão: ondas líquidas, macicez nos flancos, macicez móvel, área de macicez hepática ou
timpanismo, baço (Traube), tumores, bexiga.

 Palpação: Avaliação dos achados observados na Inspeção, sensibilidade (local, referida e reflexa),
tono, tumores (localização, arquitetura, consistência, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade).
Avaliação dos órgãos (se palpável). Fígado: dimensões (confirmar pela percussão), superfície (lisa
ou nodular), características do bordo livre, simetria, consistência, sensibilidade, movimentos
respiratórios, pulsatilidade. Avaliação renal com punho-percussão(Giordano) em caso de queixa de
lombalgia.
 Medida de AFU(altura de fundo uterino)
 Manobra de Leopold-Zweifel
 Ausculta fetal
 Tônus uterino (consistência uterina)
 Dinâmica uterina (presença de contrações: frequência, intensidade)

Genitália externa feminina: Lábios, períneo, meato uretral, perdas vaginais(líquido, sangue, secreção) ,
lesões, glândula de Bartholin.

Toque vaginal: Dilatação, apagamento, apresentação fetal, integridade das membranas, perdas vaginais.
(em caso de queixas de dor e endurecimento abdominal ou perdas vaginais).

Reto/Ânus Inspeção: Lesões cutâneas, hemorroidas, fissuras, fístulas (em caso de queixas)

Membros inferiores: Edema, palpação das panturrilhas, varizes.

Sinais de TVP:

 Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o doente vai referir dor na massa
muscular na panturrilha.
 Sinal da Bandeira – observação de menor mobilidade da panturrilha acometida, que encontra-se
empastada, quando comparada ao membro contra-lateral.
 Sinal de Bancroft – dor à palpação da musculatura da panturrilha acometida.

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