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Prontuário: _____________

ETAPA 1. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PRIMEIRO ATENDIMENTO

Aberto em: _____/_____/_____

Código Familiar (CadÚnico): ______________________ Data da última atualização: _____/_____/_____

( ) Não possui CadÚnico
OBS 1: para identificação e caracterização da família utilizar o formulário do CadÚnico e anexar cópia do formulário preenchido.
OBS 2: caso a família já esteja cadastrada no CadÚnico anexar cópia do formulário preenchido.

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA MULHER

Nome: _______________________________________________________________________________
Nome Social1: _________________________________________________________________________
RG: _____________________________ CPF: ______________________ NIS: ______________________
Endereço: _________________________________________________________________ Nº: ________
Complemento: _________________________ Bairro: _________________________________________
Município: ____________________________ Estado: _________ CEP: ___________________________
Ponto de Referência: ___________________________________________________________________
1 Nome Social: quando se referir à travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010.

É reincidente no acolhimento na Casa da Mulher Vítima de Violência (ou reativa o prontuário da casa)
( ) sim( ) não
Período: _____________________________________________________________________________
Motivo do desligamento: _______________________________________________________________

2. PROCEDÊNCIA DA FAMÍLIA

2.1 Referenciada aos serviços:

( ) Procura Espontânea ( ) Busca Ativa ( ) CRAS
( ) CREAS ( ) Centro Pop ( ) Proteção Especial – Alta Complexidade
( ) Conselhos de Direitos ( ) Conselho Tutelar ( ) Delegacia
( ) Defensoria Pública ( ) Ministério Público ( ) Vara da infância e da juventude
( ) Saúde ( ) Educação ( ) Entidades da Rede Socioassistencial
( ) Outras Políticas Públicas. Qual? _______________________________________________________
( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________
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Prontuário: _____________

2.2 Encaminhamento realizado com os documentos abaixo:

( ) Boletim de Ocorrência ( ) Ofício DDM
( ) Relatório Informativo ( ) Termo de aplicação de medida protetiva
( ) PAF ( ) PDI ( ) PIA
( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________

2.3 Motivo da Procura/ Encaminhamento:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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3.COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Em Documentos
Vínculo/ Sexo Deficiente
Nome acolhimento D.N. NIS Escolaridade
Parentesco F ou M SIM ou NÃO CN RG CPF CPTS TE RE
Sim/Não
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.
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Prontuário: _____________

4. PROGRAMAS SOCIAIS

4.1 Participa de PROGRAMAS SOCIAIS e/ou BENEFÍCIO DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA?

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
( ) Bolsa Família R$ _____________________ ( ) Renda Cidadã R$ _____________________
( ) Renda Mínima R$ ____________________ ( ) Ação Jovem R$ _______________________
( ) Amigo do Idoso R$ ___________________ ( ) BPC Idoso/Deficiente R$ _______________
( ) Outro. Especifique: ______________________ R$ ___________________

4.2 Recebe algum outro benefício assistencial e/ ou eventual

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
( ) Cesta Básica ( ) Cesta Verde ( ) Aluguel Social
( ) Tarifa Social – Energia ( ) Tarifa Social de Água ( ) Viva Leite
( ) Auxílio Funeral ( ) Vale-transporte para Tratamento de Saúde

4.3 Possui Carteira de Transporte Gratuito?

( ) Não ( ) Sim

5. REDE DE SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS

5.1 Utiliza os serviços da rede socioassistencial?

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

SERVIÇOS DA PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA:

( ) PAIF
( ) Convivência e Fortalecimento dos Vínculos
( ) No domicílio para pessoas com deficiência e/ou idosa

SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE MÉDIA COMPLEXIDADE:

( ) PAEFI
( ) Abordagem Social
( ) Medidas Socioeducativas em meio aberto – LA e PSC
( ) Para Idosos, PcD e suas famílias
( ) Para pessoas em Situação de Rua
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6. SITUAÇÕES FAMILIARES ESPECÍFICAS

6.1 Existem ou existiram familiares em privação de liberdade

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação2: Em qual localidade:
1.
2.
3.
2 Regime fechado, Regime semiaberto, Aguardando julgamento, Condenado.

6.2 Existem adolescentes em cumprimento de Medidas Socioeducativas?

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação3: Em qual localidade:
1.
2.
3.
3 Advertência, Prestação de Serviço à Comunidade, Liberdade Assistida, Obrigação de reparar dano, Semiliberdade ou Internação (ECA Art.
112)

6.3 Algum membro da família encontra-se em acolhimento institucional?

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação4: Em qual localidade:
1.
2.
3.
4 Instituição de Longa Permanência para Idosos, Casa Lar, Acolhimento Institucional, Casa de Passagem, Residência Inclusiva.

4. Algum membro da família encontra-se institucionalizado/internado?

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação5: Em qual localidade:
1.
2.
3.
5 Hospital, Residência Terapêutica, Clínicas, entres outras.

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico

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Prontuário: _____________

ETAPA 2. INTERPRETAÇÃO DA VIVÊNCIA DE VIOLÊNCIA

Aberto em: _____/_____/_____

1. ESTRUTURA E DINÂMICA FAMILIAR

1.1 Relate a história de sua família (fluxo migratório, motivos, época, há quantos anos reside no
município, entre outros fatos)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1.2 Como são os relacionamentos entre os membros de sua família?(Histórico)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1.3 Quem a mulher considera como referência de apoio (vínculos comunitários e família ampliada),
qual e como é esse contato?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Prontuário: _____________

2. CONDIÇÕES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

2.1 Existe algum membro da família (quem) com alguma doença (qual) que interfira na dinâmica
familiar? De que forma interfere?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2.2 Existe algum membro da família (quem) que faz uso abusivo de cigarro, substâncias psicoativas
lícitas e ilícitas, jogos, etc? De que forma interfere na vida cotidiana (relações sociais, familiares,
trabalho, escola)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2.3 Existem dificuldades da família para realizar tratamento / acompanhamento de saúde? Quais?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2.5 Existe algum membro da família (quem) que devido ao envelhecimento necessite de cuidados
constantes de outras pessoas. Como essa situação interfere na dinâmica familiar?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Prontuário: _____________

2.6 Existe algum membro da família (quem) com algum tipo de deficiência? Indique qual tipo de
deficiência e como interfere na dinâmica familiar.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2.7. Existem pessoas gestantes na família? Faz acompanhamento médico? Como essa situação
interfere na dinâmica familiar?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. DADOS RELATIVOS À EDUCAÇÃO

3.2. Especificações sobre membros que freqüentam a escola.

Nome Escola e telefone hora entrada hora saída
responsável

3.3 A família encontra dificuldade para realizar a inclusão na rede regular de ensino? Especifique:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Prontuário: _____________

4. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DOS MEMBROS DA FAMÍLIA

Nome Local Contato Hora entrada Hora saída

4.2. Em caso de desemprego ou ausência de atividade remunerada:

Ao que a família atribui essa circunstância?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

O que está sendo feito para sair da situação?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4.3 A situação de trabalho e renda dos membros da família é suficiente para a sua manutenção?
( ) Sim ( ) Não, explique abaixo:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.4 Alguém da família frequenta ou já frequentou algum curso profissionalizante?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Prontuário: _____________

5. SITUAÇÃO SOCIOCULTURAL / LAZER E ESPORTE

5.1 Os membros da família participam de alguma atividade comunitária?

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Atividade Local Membro da família Horários
Serviço de Convivência e
Fortalecimento de Vínculo
CRAS
Associação de Bairros
Centros Esportivos
Entidade Religiosa
Movimentos Sociais

5.3. Algum membro da família tem interesse em desenvolver atividades de artesanato, artística,
esportiva ou cursos e encontros socioeducativos? Indique abaixo.
Área de interesse Atividade Membro da família
Artesanato
Artes
Esportes
Culinária
Informática
Idiomas
Beleza e estética
Profissionalizante
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Prontuário: _____________

6. QUESTÕES SOBRE A VIOLÊNCIA

6.1 O que aconteceu nessa situação (que culminou em Boletim de Ocorrência e Acolhimento, tipo de
arma utilizada, sentimento quanto à violência)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6.2 Qual a freqüência das agressões (além da registrada no B.O., que outro tipo de violência acontece -
psicológicas, verbal, moral, sexual, física)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6.3 Histórico da relação com o agressor?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6.4 Quem a vítima responsabiliza pela situação de violência?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Prontuário: _____________

6.5 Já sofreu violência em outros relacionamentos (violência psicológica, verbal, moral, sexual, física)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6.6 Se houve violência outras vezes, quem procurou?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Limeira, _____ de ________________ de ______.

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico Responsável

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Prontuário: _____________

ETAPA 3. ANÁLISE TÉCNICA

Data: ______/_______/_______

1. ESTRUTURA E DINÂMICA FAMILIAR

1.1 Com base nas informações obtidas, como o técnico caracteriza a família antes do acolhimento?
( ) Família Nuclear ( ) Família Monoparental Feminina
( ) Família Unipessoal ( ) Família Monoparental Masculina
( ) Família Reconstituída ( ) Família Homoafetiva
( ) Família Ampliada ou Extensa ( ) Família Convivente

1.2 Situações observadas e/ou constatadas na família que se constituem uma problemática que
fragiliza a mulher
( ) Precárias condições de moradia ( ) Violência intrafamiliar
( ) Ausência de documentação ( ) Violência extrafamiliar
( ) Baixa renda familiar ( ) Reclusão de algum membro da família
( ) Desemprego ( ) Egresso do sistema penitenciário
( ) Trabalho infantil ( ) Adolescentes em medidas socioeducativas
( ) Baixo nível de escolaridade ( ) Analfabetismo
( ) Pessoa com deficiência ( ) Criança e adolescente fora da escola
( ) Alcoolismo ( ) Drogadição
( ) Doença limitadora de atividades do cotidiano
( ) Outras. Especifique: _________________________________________________________________

1.3 Com base nos dados de diagnóstico, sintetize as fragilidades identificadas na mulher:
Fragilidades Especificações

( ) Ausência de definição de papéis de

proteção, cuidado e responsabilidade entre
os membros

( ) Famílias com baixa afetividade e

comunicação entre seus membros
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Prontuário: _____________

Fragilidades Especificações

( ) Fragilidade ou ausência de vínculos

comunitários e baixa capacidade de
sociabilidade

( ) Isolamento social por discriminação

etária, étnica, de sexualidade, gênero,
deficiência, entre outros

( ) Fragilidade de vínculos em função de

dificuldades financeiras

( ) Interferência na dinâmica familiar

decorrente do uso de álcool/drogas

( ) Fragilidade de vínculos decorrente do

Acolhimento/Institucionalização/Internação

( ) Outros

1.4 Como se dá a resolução dos problemas que surgem na família?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Prontuário: _____________

1.5 Com base nos dados já obtidos e nas consultas aos serviços utilizados pela família quais as
principais questões observadas pelo técnico que interferem na dinâmica familiar e que necessitem de
encaminhamentos e/ou intervenção, especifique pelas áreas abaixo:

( ) Assistência Social

( ) Saúde

( ) Educação

( ) Trabalho

( ) Renda

( ) Moradia

( ) Segurança

( ) Sistema de Justiça
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Prontuário: _____________

2. QUADRO SÍNTESE DAS POTENCIALIDADES DA FAMÍLIA

2.1. Situações observadas e/ou constatadas na mulher que se constituem potencialidades para a
família:
Potencialidades Especificações

( ) Organização dos membros da família

em função de algum objetivo coletivo

( ) Percepção do grupo familiar/ indivíduo

como pessoas com direitos e deveres

( ) Inserção e participação comunitária

(vínculo de pertencimento)

( ) Reconhecimento do grupo
familiar/indivíduo como capaz de
mudanças

( ) Reconhecimento de habilidades do
grupo familiar/indivíduo para
desenvolvimento de atividade produtiva

( ) Apoio da rede primária (parentes,

amigos, vizinhos, colegas de trabalho) ao
grupo familiar

( ) Outras
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Prontuário: _____________

3. QUADRO SÍNTESE SOBRE RISCOS E VIOLAÇÃO DE DIREITOS

Outras violações constatadas:

Há quanto tempo Medidas protetivas já aplicadas /
Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2
ocorre a violência? Órgão

Situações de negligência e abandono

Adolescente em cumprimento de medida

socioeducativa (liberdade assistida ou prestação de
serviço à comunidade)

Trabalho infantil e adolescente (incluindo suas piores

formas – exploração sexual, trafico de drogas, etc.)

Crianças e adolescentes em situação de rua e

mendicância

Vítima de tráfico de pessoas

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Prontuário: _____________

Há quanto tempo Medidas protetivas já aplicadas /

Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2
ocorre a violência? Órgão
Privação de convívio comunitário de pessoas
dependentes (idoso, criança ou pessoa com
deficiência)

Crianças e adolescente afastados do convívio familiar

devido medidas protetivas

Adolescentes afastados do convívio familiar devido

atos infracionais

Situação de acolhimento institucional de familiar

idoso, crianças, adolescente ou pessoas com
deficiência

Violências: física, psicológica, sexual

Exploração Sexual
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Prontuário: _____________

Há quanto tempo Medidas protetivas já aplicadas /

Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2
ocorre a violência? Órgão

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido à discriminação por gênero

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido ao ciclo de vida (idosos, crianças,
adolescentes)

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido à discriminação por orientação sexual

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido à discriminação por etnia

Apartação, isolamento, confinamento e/ou violências

devido alguma deficiência

Outras formas de violação de direitos decorrentes de

discriminações/submissões a situações que provocam
danos e agravos a sua condição de vida e os impedem
de usufruir autonomia e bem estar.
1 Qual membro da família. 2 Pessoa acolhida, Companheiro(a), Pais, Tios(as), Filhos, Padrasto/Madrasta e outros intrafamiliar e extrafamiliar.
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Fone: (19) 3404-6200

Prontuário: _____________

3.2 Descreva aqui todas as percepções/impressões do técnico, incluindo reações do entrevistado,

informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente;
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Limeira, ______ de ____________________ de ________

Assinatura do Técnico Responsável

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Prontuário: _____________

ETAPA 4. PLANO DE METAS

Data: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______

O Plano de Atendimento deve ser feito com metodologia participativa que envolva a mulher, com objetivo de relatar as estratégias direcionadas ao
atendimento, pactuando responsabilidades e compromissos, metas e objetivos. O enfoque é mobilizar os recursos necessários para potencializar a mulher e
sua família, fortalecer seu protagonismo, participação social e suas redes sociais de apoio na comunidade.

O Plano de metas será continuamente alimentado conforme novas metas forem estabelecidas durante o acompanhamento e avaliação.

1. PLANO DE METAS – POR EIXOS

Ações/Encaminhamentos Prazo de execução Profissional Articulador

EIXOS Meta Objetivo
Tipo de serviço das metas das ações

Serviços
Socioassistenciais
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Prontuário: _____________

Ações/Encaminhamentos Prazo de execução Profissional Articulador

EIXOS Meta Objetivo
Tipo de serviço das metas das ações

Convivência Familiar e
Comunitária

Programas e Benefícios
Sociais

Documentação
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Prontuário: _____________

Ações/Encaminhamentos Prazo de execução Profissional Articulador

EIXOS Meta Objetivo
Tipo de serviço das metas das ações

Aspectos jurídicos

Saúde

Habitação

Educação
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Prontuário: _____________

Ações/Encaminhamentos Prazo de execução Profissional Articulador

EIXOS Meta Objetivo
Tipo de serviço das metas das ações

Trabalho

Qualificação profissional
e cursos

Sociocultural
Lazer e esporte
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Prontuário: _____________

1.1 Como foi a participação da mulher/família na construção de seu plano de metas?

__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________

1.2 Houve concordância da mulher/família nas metas estabelecidas? Se não houve, em quais pontos e como essa situação foi resolvida?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

Limeira, _______ de _______________ de ________.

Assinatura dos membros da família que Assinatura do Técnico Responsável

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Prontuário: _____________

participaram da elaboração do Plano de Metas

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Prontuário: _____________

ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS

5. ACOMPANHAMENTO

A família seguiu o As metas foram

EIXOS Metas plano de ações? Descreva o que houve atingidas?
Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Serviços Socioassistenciais

Convivência Familiar e
Comunitária

Documentação
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Prontuário: _____________

A família seguiu o As metas foram

EIXOS Metas plano de ações? Descreva o que houve atingidas?
Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Aspectos jurídicos

Programas e Benefícios
Sociais

Saúde

Habitação
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Prontuário: _____________

A família seguiu o As metas foram

EIXOS Metas plano de ações? Descreva o que houve atingidas?
Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Educação

Trabalho

Qualificação profissional e
cursos

Sociocultural
Lazer e esporte
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Prontuário: _____________

3.1 Breve relato da avaliação do plano de metas.

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3.2 família se comprometeu com novas metas? Faça breve relato e retome a tabela de metas.
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ENCERRAMENTO, AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO

1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento

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2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo)

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Limeira, _______ de ____________________ de ________.

Assinatura dos membros da família que

Assinatura do Técnico Responsável
participaram da reunião de acompanhamento
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Prontuário: _____________

ETAPA 6. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO APÓS DESACOLHIMENTO

6.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento após desacolhimento.

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6.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento?

( ) Não ( ) Sim, especifique para qual órgão e pessoa de referência

( ) Conselho Tutelar: ___________________________________________________________________

( ) CRAS: ____________________________________________________________________________
( ) CREAS ____________________________________________________________________________
( ) Serviços de Saúde __________________________________________________________________
( ) Serviços de Educação ________________________________________________________________
( ) Entidades Sociais ___________________________________________________________________
( ) Defensoria Pública __________________________________________________________________
( ) Ministério Público __________________________________________________________________
( ) Delegacia _________________________________________________________________________
( ) Outros. Especifique _________________________________________________________________

6.4 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento.

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6.5 Houve agendamento de novo atendimento? Se sim, para quando?

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Prontuário: _____________

ETAPA 7. REGISTRO DO ACOMPANHAMENTO

Data do Nome do Técnico

Nº Descrição sumária
Atendimento Responsável