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REVISÃO REVIEW 1335

Exposição ocupacional a névoas ácidas


e alterações bucais: uma revisão

Acid mist occupational exposure


and oral disease: a review

Maria Isabel Pereira Vianna 1,2

Vilma Sousa Santana 2

1 Faculdade de Odontologia, Abstract This study is a review of published research findings on the oral effects of occupation-
Universidade Federal da
al exposure to acid mists. A literature search was conducted on MEDLINE, LILACS, SciELO, BBO,
Bahia. Rua Araújo Pinho 62,
6 o andar, Salvador, BA and DEDALUS, identifying eight articles and a doctoral dissertation focusing on this associa-
40110-150, Brasil. tion. Findings were consistent with a positive association between occupational exposure to acid
isabel@ufba.br
2 Instituto de Saúde Coletiva,
mists and dental erosion, according to the literature published since 1919. Studies on the associ-
Universidade Federal ation between acid mist exposure in the workplace and periodontal disease, or oral mucous le-
da Bahia. Rua Padre Feijó 29, sions, were more recent and scarce, and their findings remain controversial. Several methodolog-
4 o andar, Salvador, BA
ical drawbacks were observed, such as small sampling size and poorly developed analysis, as ex-
40110-170, Brasil.
vilma@ufba.br emplified by little or no attention to confounding variables. These findings support the relevance
of this research area and the need for improved research design. They also highlight the impor-
tance of considering oral health as a component of workers’ health in effective preventive pro-
grams.
Key words Occupational Exposure; Periodontal Diseases; Oral Health; Occupational Health;
Tooth Erosion

Resumo Neste estudo de revisão, sistematizam-se os achados de pesquisas sobre os efeitos das
exposições ocupacionais a névoas ácidas na saúde bucal. Utilizaram-se como bases de dados
MEDLINE, LILACS, SciELO, BBO e DEDALUS, das quais foram selecionados oito artigos e uma
tese de doutorado, que focalizavam as associações de interesse. Os achados são consistentes em
torno de uma associação positiva entre exposição a névoas ácidas e erosão dental, confirmando
os dados de pesquisas conduzidas desde 1919. Estudos sobre a associação entre névoas ácidas e a
doença periodontal ou lesões da mucosa oral são mais recentes e raros, e os achados, controver-
sos. Muitos estudos apresentam limites metodológicos, especialmente tamanho insuficiente da
população de estudo, e análise apenas descritiva, ou sem a consideração de variáveis de confu-
são. A importância deste tema revela-se no grande número de trabalhadores potencialmente ex-
postos e na necessidade da incorporação de aspectos da saúde bucal no campo da saúde do tra-
balhador, a fim de que programas de prevenção efetivos possam ser implementados.
Palavras-chave Exposição Ocupacional; Doenças Periodontais; Saúde Bucal; Saúde Ocupa-
cional; Erosão de Dente

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Introdução Exposições ocupacionais a névoas


ácidas e alterações bucais:
A boca é a porta de entrada do sistema digesti- antecedentes históricos
vo e, de forma auxiliar, participa ainda da res-
piração. Em virtude da localização e das fun- Datam do início do século as primeiras publi-
ções que exerce, é uma zona de absorção, re- cações focalizando a associação entre exposi-
tenção e excreção de substâncias tóxicas que ções ocupacionais e manifestações do sistema
penetram no corpo (Aznar-Longares & Nava, estomatognático. Uma das mais antigas relata
1988), estando sujeita a agressões de natureza casos de erosão dental e inflamação gengival
física e/ou mecânica. Sabe-se que, no ambien- observadas em trabalhadores de uma fábrica
te do trabalho, o homem está exposto a um de explosivos (Simpson, 1919). Mais tarde, em
conjunto diversificado de agentes que podem uma revisão de literatura realizada por Schour
causar danos à saúde. Nesse sentido, as condi- & Sarnat (1942), encontrou-se apenas um pe-
ções de trabalho são de importância significa- queno número de trabalhos, predominante-
tiva para as estruturas bucais, podendo ocorrer mente descritivos. Foram listadas como altera-
uma série de patologias em conseqüência de ções bucais, potencialmente resultantes de
exposições de natureza ocupacional. certas exposições ocupacionais, a cárie dental,
Para a odontologia, é de especial interesse as periodontopatias, lesões da mucosa oral,
o estudo sobre a exposição ocupacional a né- descalcificações e desgastes dentais, osteomie-
voas ácidas, não só pela gravidade e diversida- lite e necrose óssea, cânceres da cavidade oral,
de dos efeitos potenciais, mas também pela além de sinais e sintomas, como a pigmenta-
sua presença freqüente em inúmeros proces- ção de estruturas bucais, sensação de secura
sos industriais, incluindo a extração, fabrica- na boca, perda de sensibilidade e paladar, as-
ção e acabamento de metais, a produção de sim como hemorragia. Entre os fatores de risco
fertilizantes e de detergentes, a manufatura de apontados, predominavam os agentes quími-
baterias, bem como em vários segmentos das cos (Schour & Sarnat, 1942). Pesquisas de base
indústrias química e petroquímica. Estima-se empírica com metodologia apropriada eram
que milhões de trabalhadores em todo o mun- incomuns à época, e, segundo os autores, ape-
do estão expostos a produtos ácidos ( WHO, sar de já existirem textos abrangentes e deta-
1992). A presença de ácidos fortes no ambiente lhados sobre doenças de origem ocupacional,
de trabalho pode se dar tanto na forma líquida, apenas referências ocasionais eram feitas às le-
quanto nas formas de névoas, vapores ou ga- sões da cavidade oral.
ses. Estas três últimas alcançam mais facilmen- O estudo da associação entre a exposição a
te as estruturas bucais pela inalação e ingestão, névoas ácidas e a erosão dental tem predomi-
onde podem causar danos e, ainda, serem ab- nado na pesquisa odontológica, relativamente
sorvidas pelo organismo. a outros efeitos potenciais. Em revisão feita por
Neste trabalho, sistematizam-se os resulta- iniciativa da British Dental Association (1959),
dos de estudos sobre os efeitos bucais decor- sobre erosão dental em trabalhadores da in-
rentes de exposições ocupacionais a névoas dústria, identificaram-se 11 referências, entre
ácidas. Dentre os estudos identificados, no pe- artigos e teses, publicados no período de 1915 a
ríodo de 1980 a junho de 2000, e registrados no 1955. Os achados apontam para a existência de
MEDLINE, LILACS, SciELO, BBO e DEDALUS, associação positiva entre exposição a proces-
foi excluído apenas um deles, publicado em ja- sos industriais que utilizam produtos ácidos e
ponês. Na busca, utilizaram-se como palavras- a erosão dental, com alguns casos apresentan-
chave: erosão dental, doença periodontal, le- do destruição dentária severa e desfigurante.
sões da mucosa oral, epidemiologia, ocupacio- Na década de 60, Malcom & Paul (1961)
nal, exposição, névoas ácidas e ácido sulfúrico, constataram que somente trabalhadores ex-
em suas possíveis combinações. Vale referir postos a névoas ácidas desenvolveram erosão,
que quatro dos estudos publicados ( Tuomi- especialmente nos dentes incisivos; verifica-
nen, 1991; Tuominen & Tuominen, 1992; Tuo- ram, ainda, associação positiva entre o grau de
minen et al., 1989, 1991) utilizaram, em sepa- erosão e o tempo de serviço, sugestiva de ten-
rado ou conjuntamente, as mesmas bases de dência dose-resposta para a concentração do
dados. Optou-se também pela exclusão dos es- ácido no ar e a erosão dental. Os autores aven-
tudos sobre a associação entre névoas ácidas e taram a hipótese de que o selamento labial e a
o câncer de boca, considerando as especifici- saliva agiriam como fatores de proteção. Um
dades metodológicas das pesquisas sobre esta estudo bastante detalhado sobre névoas ácidas
enfermidade. foi conduzido com 555 trabalhadores expostos
e 293 não expostos em várias plantas indus-

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triais, na Inglaterra (ten Bruggen-Cate, 1968). (Tuominen & Tuominen, 1992). Nesse trabalho,
Os trabalhadores foram examinados quatro ve- ao compararem-se dados da Finlândia e da
zes, a cada oito meses, ao longo de dois anos de Tanzânia, observou-se que as variáveis asso-
observação, mas os autores empregaram esses ciadas à perda mineral entre os trabalhadores
dados longitudinais apenas para a verificação finlandeses foram a idade e o consumo de be-
da evolução da erosão e não para estimar a sua bidas açucaradas, enquanto, na Tanzânia, a ex-
incidência. Entre os expostos, a prevalência de posição a névoas ácidas foi a variável mais for-
erosão no início do estudo foi de 31,7%, não se temente associada com a perda mineral. Em-
verificando nenhum caso entre os não expos- bora não tenham sido adotados procedimen-
tos. Observaram-se maiores prevalências entre tos de medidas quantitativas da exposição em
os trabalhadores da manufatura de baterias e nenhum dos países, os autores referem uma
os demais expostos aos ácidos sulfúrico e hi- concentração de ácidos nas empresas selecio-
droclorídrico. Associações positivas entre ero- nadas, nos últimos dez anos, de 0,06mg/m 3 a
são, concentrações de ácido no ar e tempo de 2,0mg/m 3 na Finlândia. Na Tanzânia, estima-
exposição foram encontradas. A posição dos ram-se concentrações entre menos de 1,0mg/
lábios não influenciou os resultados e não se m3 a mais de 5,0mg/m3. Além de diferentes ní-
observaram indícios de associação entre expo- veis de exposição, é plausível a existência de
sição a névoas ácidas e a cárie dental. Quanto à diferenças significativas entre os processos in-
doença periodontal, observou-se maior preva- dustriais desses países, bem como no grau de
lência entre os expostos. Manchas de esmalte desenvolvimento de políticas de proteção aos
foram observadas em trabalhadores envolvi- trabalhadores, o que pode explicar os resulta-
dos com o tratamento de metais (ten Bruggen- dos observados.
Cate, 1968). Apesar do pequeno tamanho das amostras
Embora não seja objeto desta revisão, vale dos estudos analisados e da grande variação de
ressaltar que existem fortes indícios de asso- procedimentos metodológicos, a força da asso-
ciação positiva entre névoas ácidas e o câncer ciação entre exposição a névoas ácidas e perda
envolvendo estruturas do trato aerodigestivo mineral mostrou-se considerável. Foi possível
superior, inclusive a boca. Em relação ao ácido estimar, com base nos dados disponíveis nos
sulfúrico, especificamente, a sua carcinogeni- estudos, que a razão de prevalência (RP), na
cidade em humanos já se encontra estabeleci- maioria dos casos, encontrava-se acima de 1,70
da, existindo conclusão firmada pela Interna- (Araújo, 1998; Petersen & Gormsen, 1991; Re-
tional Agency for Research on Cancer (IARC), mijn et al., 1982; Tuominen & Tuominen, 1992;
com base em vários estudos longitudinais rea- Tuominen et al., 1989, 1991), chegando a 8,4
lizados na Europa, Estados Unidos e Canadá, para a associação entre exposição a ácidos e
cujos resultados foram sumarizados pela Orga- erosão dental de grau 3 (Chikte et al., 1998).
nização Mundial de Saúde (WHO, 1992). Tipo do ácido, localização das lesões e du-
ração da exposição foram variáveis considera-
das em algumas pesquisas. A maioria focalizou
Exposição ocupacional a névoas ácidos inorgânicos, principalmente o ácido
ácidas e efeitos bucais sulfúrico, embora em um deles ( Tuominen et
al., 1991) os efeitos de ácidos inorgânicos e áci-
Perda mineral dos orgânicos, especificamente o ácido sulfô-
nico, foram comparados, observando-se, para
Considerando os achados das pesquisas reali- ambos, associação positiva com a perda mine-
zadas até a década de 70, bem como os resulta- ral. Aparentemente, não houve diferenças na
dos dos trabalhos selecionados nesta revisão magnitude das associações. Entre os estudos
(1980-2000), observa-se que uma das mais con- que consideraram a localização das lesões, ob-
sistentes e fortes associações entre exposição a servou-se uma predominância de acometimen-
névoas ácidas e efeitos bucais é com a perda to dos dentes anteriores (Chikte, 1998; Peter-
mineral que atinge as unidades dentais, como sen & Gormsen, 1991; Tuominen & Tuominen,
pode ser visto no Tabela 1 (Araújo, 1998; Chikte 1992; Tuominen et al., 1989, 1991), ainda que
et al.,1998; Petersen & Gormsen, 1991; Remijn associações positivas com os dentes posterio-
et al., 1982; Tuominen & Tuominen, 1992; Tuo- res também tenham sido referidas (Chikte,
minen et al., 1989, 1991). A consistência dos 1998; Tuominen & Tuominen, 1992; Tuominen
achados se traduz no fato de que, apenas em et al., 1989, 1991). O tratamento dado à variá-
um estudo, não se observou associação positi- vel duração da exposição não possibilitou a es-
va entre exposição ocupacional a névoas áci- timativa de curvas dose-resposta (Chikte, 1998;
das e perda mineral de origem não bacteriana Tuominen et al., 1989, 1991). É possível que os

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Tabela 1

Características e resultados de estudos sobre a associação entre névoas ácidas e alterações bucais,
publicados entre janeiro de 1980 a junho de 2000.

Estudo (Local) População do estudo Efeitos Resultados

Araújo, 1998 (Brasil) Trabalhadores de três indústrias Erosão, sintomas orais, Tendência dose-resposta com
de galvanização de níveis lesões de mucosa, a exposição, para todos os efeitos
de exposição a névoas ácidas sangramento gengival considerados (p < 0,05), com exceção
diferentes dos sintomas secura e halitose

Chikte et al., 1998 Homens (30 expostos Erosão dental e sintomas orais Alta prevalência de erosão no total
(África do Sul) e 28 não expostos) da população (98%), de dor referida
Mineradores e sensibilidade (69,0%), dificuldades
de ingestão (37,9%); 22,4% referiram
perda dental após início do trabalho
Associação positiva com ocupações
de maior nível de exposição
(OR = 5,19; p < 0,05)

Tuominen & Finlândia (76 expostos TSL Análise de regressão logística.


Tuominen, 1992 e 81 não expostos) Associação positiva apenas na
(Finlândia e Tanzânia) Tanzânia (88 expostos Tanzânia: OR ajustada para idade,
e 81 não expostos) número de dentes, dieta rica em
Trabalhadores de indústrias açúcar, tabagismo, higiene bucal
de baterias, de fertilizantes, e tipo de escova dental (OR = 4,31;
e de galvanizações p < 0,001)

Tuominen et al., 1991 Homens e mulheres (88 expostos TSL Associação positiva entre TSL e ácido
(Tanzânia) e 81 não expostos) sulfúrico (RP = 1,7; p = 0,005) e ácido
Trabalhadores de indústrias sulfônico (RP = 3,3; p = 0,02)
de fertilizantes

Tuominen, 1991 Homens (82 expostos Bolsa periodontal, lesões da Associação positiva entre bolsa
(Finlândia) e 88 não expostos) mucosa oral e sintomas orais periodontal (≥ 4mm) e ácido
Trabalhadores de indústrias sulfúrico (RP = 1,6; p = 0,03) apenas
de baterias e de galvanizações entre trabalhadores com mais de 16
anos de emprego
Não houve associação com lesões
de mucosa e sintomas orais

Tuominen et al., 1989 Homens (92 expostos Erosão dental Associação positiva entre erosão
(Finlândia) e 94 não expostos) e ácido sulfúrico (RP = 2,1; p = 0,075),
Trabalhadores de indústrias especialmente nos dentes da arcada
de baterias e de galvanizações superior

Lie et al., 1988 Homens (121 do setor de eletrólise Escores para placa, fatores Análise de variância
(Noruega) e 60 da administração) retentivos de placa, sangramento Placa: não houve diferenças
Trabalhadores de indústria gengival, bolsa periodontal, Fatores retentivos de placa:
de alumínio perda óssea e dentes perdidos associação positiva (p < 0,001)
Sangramento gengival:
associação positiva (p < 0,05)
Bolsa periodontal:
associação positiva (dentes) (p < 0,05)
Perda óssea: não houve diferenças
Dentes perdidos: não houve diferenças

OR = odds ratio; RP = razão de prevalência; TSL = tooth surface loss.

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intervalos de tempo considerados tenham sido de Araújo (1998), possibilitaram explorar anali-
inadequados para esta análise, desde que exis- ticamente a relação dose-resposta. Observa-
tem evidências de que o período de indução da ram-se razões de prevalência e intervalos de
perda mineral é pequeno. Por exemplo, alta pre- confiança (IC) para a comparação entre os ní-
valência de alterações de grau 1 (61,1%) foi en- veis alto e baixo de exposição de 9,68 (IC 95%:
contrada já nos três primeiros anos de exposi- 1,91-49,13) e de 4,84 (IC 95%: 0,93-25,33), cor-
ção (Chikte et al., 1998). Isso está em conformi- respondentemente, para a comparação entre o
dade com resultados de estudos realizados an- nível médio e o mesmo referente. O resultado
teriormente, que encontraram processos ini- do teste do qui-quadrado (χ 2) de tendência
ciais de desmineralização, já no primeiro mês mostrou que a diferença era estatisticamente
de exposição (British Dental Association, 1959). significante (p = 0,001) (Tabela 2). Embora ne-
Chama a atenção que, na análise da asso- nhum dos estudos tenha considerado a ante-
ciação entre névoas ácidas e perda mineral, cedência temporal da exposição a névoas áci-
apenas um estudo tenha considerado variáveis das em relação ao efeito observado, possível
de confusão ( Tuominen & Tuominem, 1992). apenas através de delineamentos longitudi-
Verificou-se que, apenas com os dados da Tan- nais, os resultados estimados com os dados de
zânia, idade e uso de escova comercial foram Araújo (1998) sugerem uma tendência do tipo
confundidores dessa associação. Na Finlândia, dose-resposta. Isso apóia a hipótese de que ex-
as variáveis preditoras foram: idade, número de posição a ácidos causa desmineralização e des-
dentes, consumo de bebidas e alimentos açuca- gaste de origem não bacteriana, o que está coe-
rados, bem como tabagismo. Tuominen & Tuo- rente com as propriedades físico-químicas dos
minen (1992) destacam a questão da validade ácidos que, sob a forma de névoa, são inalados
externa desses achados de pesquisa, apontan- pelo trabalhador, não só pela via nasal, mas
do para a especificidade de cada formação so- também pela boca, favorecendo o contato di-
cial e da inadequação de extrapolações de resul- reto com os dentes, e, conseqüentemente, a sua
tados, sem que seja considerado o contexto em desmineralização. Em suma, pode-se concluir
que se desenvolvem os processos de trabalho. que névoas ácidas causam perda mineral e que
Os dados de prevalência de erosão dental estas lesões atingem principalmente os dentes
em trabalhadores de indústrias com níveis gra- anteriores, embora sejam observadas em den-
dativos de exposição, apresentados no estudo tes posteriores.

Tabela 2

Razão de prevalência entre vários efeitos bucais e exposição a névoas ácidas, estimados
com dados apresentados nas Tabelas 1, 3, 4 e 5 do estudo de Araújo (1998).

Efeitos Níveis de exposição a névoas ácidas1


Alto (n = 19) Médio (n = 38) Baixo (n = 92)
RP IC 95% RP IC 95% RP IC 95%

Erosão dental* 9,68 (1,91-49,13) 4,84 (0,93-25,33) 1,0 –


Sangramento gengival** 1,61 (1,38-1,89) 1,36 (1,10-1,68) 1,0 –
Lesões eritematosas*** 4,04 (1,37-11,87) 2,02 (0,65-6,21) 1,0 –
Lesões ulceradas** 14,53 (3,17-66,56) 4,84 (0,93-25,33) 1,0 –
Queilite* 4,84 (1,06-22,19) 2,42 (0,51-11,46) 1,0 –
Sintomas:
Ardor *** 7,30 (1,30-40,55) 3,60 (0,63-20,87) 1,0 –
Secura na boca 3,23 (1,01-10,35) 1,21 (0,32-4,59) 1,0 –
Dor*** 3,52 (1,64-7,57) 1,54 (0,65-3,67) 1,0 –
Sensação de irritação da gengiva 1,97 (1,20-3,24) 1,35 (0,81-2,23) 1,0 –
Halitose 3,63 (0,88-14,92) 1,82 (0,43-7,73) 1,0 –
Gosto metálico*** 14,53 (1,60-132,24) 7,26 (0,78-67.64) 1,0 –

1Medida da intensidade da exposição: empresas galvânicas com características distintas


quanto à adoção de medidas de proteção individuais e coletivas para névoas ácidas.
RP = Razão de prevalência.
Resultados do Teste do χ2 de tendência: *p ≤ 0,001; **p ≤ 0,0001; ***p ≤ 0,05
Fonte: Araújo (1998).

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Não obstante o efeito em estudo ser a ero- como unidade o dente e não as superfícies
são dental, entendida como um processo de dentais (p < 0,05). Tais achados ganham signifi-
desmineralização provocado por agente quí- cado quando se observa que não foram encon-
mico de origem intrínseca (condições sistêmi- tradas diferenças nos escores de placa bacte-
cas) ou extrínseca (dieta e/ou ambiente), sem riana entre os dois grupos (Lie et al., 1988).
o envolvimento bacteriano, o termo perda mi- Tuominen (1991), analisando também a preva-
neral busca contemplar as conceituações utili- lência de bolsa periodontal maior ou igual a 4
zadas na maioria dos trabalhos, que agregam a mm em trabalhadores expostos e não expostos,
erosão, a abrasão e a atrição dentais. Tuominen encontrou uma razão de prevalência de 1,64 (p
& Tuominen (1992), ao utilizarem o termo tooth < 0,03) para aqueles com mais de 16 anos no
surface loss (Eccles, 1974), revelam a dificulda- emprego. Os dados do estudo de Araújo (1998)
de com a definição do diagnóstico diferencial sugerem a existência de relação dose-resposta
em muitas situações e consideram o sinergis- entre a prevalência de sangramento gengival
mo potencial existente entre os três processos. em trabalhadores expostos e a intensidade da
exposição. Para a comparação entre os níveis
Alterações periodontais alto e baixo, estimaram-se razões de prevalên-
cia de 1,61 (IC 95%: 1,38-1,89) e de 1,36 (IC
Relatos sobre alterações periodontais, como 95%: 1,10-1,68) para o nível médio, em compa-
gengivas avermelhadas e bocas inflamadas em ração com o referente (baixo) (Tabela 2). O re-
trabalhadores expostos a produtos ácidos, exis- sultado do teste do χ2 de tendência foi estatis-
tem desde o início do século (Simpson, 1919). ticamente significante (p = 0,0001) e apóia a hi-
Entretanto, estudos empíricos sobre a associa- pótese de que a exposição a ácidos associa-se
ção entre névoas ácidas e a doença periodontal positivamente com alterações periodontais,
são mais recentes e raros. No período conside- em conseqüência da sua ação irritante sobre os
rado nesta revisão, apenas três estudos focali- tecidos.
zaram essa hipótese (Araújo, 1998; Lie et al.,
1988; Tuominen, 1991). Encontraram-se evi- Lesões da mucosa oral e sintomas subjetivos
dências de que exposição a névoas ácidas é um
fator de risco potencial para sangramento gen- O estudo da associação entre névoas ácidas e
gival (Araújo, 1998; Lie et al., 1988) e bolsa pe- lesões da mucosa oral é ainda incipiente e
riodontal ≥ 4mm (Lie et al., 1988; Tuominen, apresenta resultados controversos. Analisando
1991). Todavia, no estudo de Tuominen (1991), lesões de mucosa em associação com névoas
não se encontrou associação entre névoas áci- de ácidos inorgânicos, observou-se uma RP =
das, sangramento gengival e cálculos supra ou 1,07 (IC 95%: 0,61-1,88) (Tuominen, 1991), re-
subgengivais, o mesmo observando-se no estu- sultado atribuído pelo autor ao pequeno tama-
do de Lie et al. (1988) em relação à perda óssea. nho da amostra (82 expostos e 88 não expos-
Prevalências elevadas de alterações perio- tos). Por outro lado, considerando-se uma ex-
dontais foram encontradas tanto entre expos- posição de alta intensidade em comparação
tos, como entre não expostos nos três estudos com o nível mais baixo, estimou-se, com base
mencionados, o que está em concordância com nos dados apresentados por (Araújo,1998), for-
resultados de inquéritos populacionais realiza- te associação entre névoas ácidas e lesões eri-
dos nas duas últimas décadas (Papapanou, tematosas, bem como lesões ulceradas da mu-
1996). Assim, por ser esse um problema de saú- cosa oral, RP = 4,04 (IC 95%: 1,37-11,87) e RP =
de comum, torna-se difícil a detecção de dife- 14,53 (IC 95%: 3,17-66,56), respectivamente.
renças, a qual requer maior número de indiví- Esses achados são corroborados pela tendên-
duos em estudo, o que não se observou na maio- cia dose-resposta observada no mesmo estudo,
ria das pesquisas sobre saúde bucal do traba- tanto para lesões eritematosas (p = 0,01), como
lhador. Mesmo assim, alguns indícios foram para lesões ulceradas (p < 0,0001) (Tabela 2).
observados, como, por exemplo, a diferença Sintomas orais foram igualmente estudados
estatisticamente significante (p < 0,05) entre o por Tuominen (1991) e Araújo (1998). Apesar
percentual de superfícies com sangramento de terem considerado sintomas distintos, o que
em trabalhadores expostos a névoas ácidas dificulta comparações, os achados de Tuomi-
(57,9%) e o estimado para os trabalhadores dos nen (1991) indicam associações fracas e não es-
setores administrativos, considerados como tatisticamente significantes. Em Araújo (1998),
não expostos (49,9%) (Lie et al., 1988). Essa ao contrário, com exceção da halitose, todos os
mesma tendência foi verificada pelos autores outros sintomas considerados, ardor (RP = 7,30;
quando analisaram bolsas periodontais com IC 95%: 1,30-40,55), secura (RP = 3,23; IC 95%:
mais de 4 mm de profundidade, tomando-se 1,01-10,35), dor (RP = 3,52; IC 95%: 1,64-7,57),

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EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A NÉVOAS ÁCIDAS 1341

irritação (RP = 1,97; IC 95%: 1,20-3,24) e gosto lítico, na perspectiva da realização de inferências
metálico (RP = 14,53; IC 95%: 1,60-132,24) causais (Checkoway et al., 1989). Exemplo dis-
apresentaram associação positiva com exposi- so é a verificação de relações do tipo dose-res-
ção de alta intensidade, além de tendência do- posta, possível quando as medidas da exposição
se-resposta, tomando-se os três níveis de expo- e dos efeitos permitem a análise de gradientes.
sição para ardor (p = 0,01), dor (p = 0,003) e A observação de uma associação linear
gosto metálico (p = 0,003) (Tabela 2). consistente entre intensidade e/ou duração da
exposição e os agravos à saúde reforçam a infe-
rência de que a exposição causa o efeito obser-
Discussão vado (Flanders et al., 1992). Ainda que aparen-
temente simples, a relação dose-resposta é
Os resultados dos estudos revisados indicam complexa, envolve o conhecimento da história
que a exposição ocupacional a névoas ácidas natural da doença, especialmente o tempo de
atinge o tecido dentário causando perda mine- indução, e aspectos biológicos, fisiológicos ou
ral de origem não bacteriana. Tal inferência te- físico-químicos dos fatores envolvidos, de for-
ve como base os critérios descritos por Hill ma a permitir a definição de intervalos de me-
(1965), principalmente a consistência dos acha- dida apropriados para a identificação do pa-
dos, a força da associação e a tendência dose- drão de relação. Esta avaliação, por exemplo,
resposta. A associação com alterações perio- ficou comprometida no estudo de Chikte et al.
dontais e com lesões da mucosa oral, embora (1998) por causa dos intervalos de tempo de
biologicamente plausível, não é apoiada pelas exposição definidos, possivelmente muito gran-
pesquisas com o mesmo nível de consistência, des dado o provável tempo de indução da doen-
o que pode ser conseqüência das limitações ça em estudo. Há dados sugestivos de que o pe-
metodológicas dos raros estudos até agora rea- ríodo de indução da perda mineral resultante
lizados. da exposição a névoas ácidas seja pequeno,
Todos os estudos encontrados foram de uma vez que, neste mesmo estudo, observou-
corte transversal, com amostras pequenas, se uma alta prevalência de alterações grau 1
predominando as análises descritivas de mor- (61,1%) já nos três primeiros anos de exposição
bidade. O uso exclusivo do desenho de corte (Chikte et al., 1998). Em suma, pode-se dizer
transversal impõe limites à inferência causal, que estudos transversais são comuns na saúde
já que os resultados permitem apenas a verifi- ocupacional e, apesar de sujeitos a vieses, po-
cação de co-ocorrência entre exposição e efei- dem apontar na direção de causalidade, desde
to comumente afetada por vieses comuns a es- que certos dados estejam disponíveis e sejam
se desenho. Todavia, certas peculiaridades do apropriadamente analisados.
campo da saúde do trabalhador têm determi- Uma outra limitação observada refere-se ao
nado sua popularidade na epidemiologia ocu- pequeno tamanho das amostras empregadas
pacional (Checkoway et al., 1989). Observa-se, nos estudos, o que compromete o poder esta-
por exemplo, a ausência de informações sobre tístico e a eficiência na análise das respectivas
ocupação em registros de dados oficiais de hipóteses. Embora, na maioria dos países onde
saúde, as quais permitiriam a constituição de os estudos nessa área se concentram, isso pos-
coortes retrospectivas ou a adoção de outros sa expressar a existência de um número redu-
delineamentos de caráter longitudinal. No âm- zido de trabalhadores expostos, ou, ainda, a
bito das empresas, mesmo nos Estados Unidos pequena extensão do problema no conjunto da
e em países europeus, faltam registros sistemá- população, vale ressaltar que não é essa a reali-
ticos ao longo do tempo sobre exposição e es- dade que se observa em países menos desen-
tado de saúde dos trabalhadores, apesar da volvidos socialmente. Nestes, persistem pro-
obrigatoriedade legal dos mesmos (Rushton & cessos industriais poluentes e trabalhadores
Betts, 2000). Além disso, quando existem regis- submetidos a altos níveis de exposição ocupa-
tros, a qualidade freqüentemente está compro- cional (Druck & Franco, 1997).
metida, ou o acesso de pesquisadores às bases Outro importante aspecto a ser ressaltado
de dados é dificultada, em virtude das relações diz respeito à forma como foram definidas as
historicamente conflituosas entre empregado- populações dos estudos analisados. Sabe-se
res e empregados. que, em geral, os trabalhadores estão submeti-
Assim, dados coletados através de inquéri- dos a mecanismos de seleção, exclusão, ou afas-
tos com trabalhadores, em um dado momento tamento temporário, que são relacionados a
do tempo, é abordagem comum, podendo problemas de saúde. Conseqüentemente, tra-
apontar-se alguns procedimentos que vêm sen- balhadores ativos compõem uma população
do utilizados para o seu aperfeiçoamento ana- selecionada em relação aos desempregados,

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aos afastados do emprego, ou mesmo em rela- posição adequadas. Como já foi referido, dados
ção à população geral. Isto circunscreve um sobre as exposições raramente são registrados
problema referido como “efeito do trabalhador sistematicamente pelas empresas e/ou insti-
sadio”, revelado na subestimação de medidas tuições. Muitas vezes não se dispõe de meios
de associação em estudos ocupacionais, quan- apropriados de mensuração, ou, quando exis-
do trabalhadores ativos são comparados a po- tem, são de pouca viabilidade em pesquisas de
pulações externas de referência, à população base populacional. Além dessas dificuldades,
geral, ou quando os afastados e demitidos não sabe-se que os efeitos sobre a saúde decorren-
são incluídos na população do estudo (Axel- tes de exposições ocupacionais podem variar
son, 1994; Monson, 1986). A compreensão e a de acordo com a duração da exposição e com a
superação desse problema ainda se encontram intensidade desta, podendo a segunda ser pas-
em discussão (Choi, 1993). Nesta revisão, por sível de variação ao longo do tempo. Por outro
exemplo, nenhum dos estudos incluiu traba- lado, inúmeros fatores podem modificar o pro-
lhadores inativos, e apenas um considerou to- cesso de absorção de agentes tóxicos no con-
dos os trabalhadores ativos da indústria estu- texto da atividade laboral, como: condições
dada (Petersen & Gormsen 1991). ambientais (a temperatura, a umidade, o nível
Constatou-se também que predominaram de ventilação etc.); condições ergonômicas; ou,
estudos em que a população de referência se ainda, o uso de equipamentos de proteção in-
constituiu de trabalhadores da própria empre- dividual, dentre outros (Goldenberg & Hémon,
sa (Lie et al., 1988; Tuominen, 1991; Tuominen 1993). Esses aspectos não foram, em geral,
& Tuominen, 1992; Tuominen et al., 1989, 1991). contemplados nos estudos em causa, nos quais
Isso é desejável por potencialmente reduzir o a exposição a névoas ácidas não foi medida,
efeito do trabalhador sadio e de outros vieses, mas, sim, estudada por aproximação, através
sejam de seleção, sejam decorrentes de variá- de ocupações conhecidas por envolver essa ex-
veis de confusão (Checkoway et al., 1989). No posição. Consideraram-se como não expostos
caso das alterações bucais analisadas nesses os trabalhadores da área administrativa das
estudos, o efeito do trabalhador sadio pode mesmas empresas, sem história anterior de ex-
não ter se constituído em problema importan- posição (Lie et al., 1988; Tuominen, 1991; Tuo-
te, porque é pouco provável que essas altera- minen & Tuominen, 1992; Tuominen et al.,
ções determinem o afastamento do trabalha- 1989, 1991). Todavia, apesar das limitações das
dor do emprego, principalmente pelo pouco estratégias utilizadas, sujeitas a erro de classifi-
conhecimento de que exposições ocupacionais cação, o que poderia levar à subestimação das
podem causar alterações bucais. medidas de efeito, a maioria dos resultados en-
Na maioria dos estudos, os métodos de contrados, na direção de forte associação posi-
análise não se encontravam detalhados, e os tiva, torna-os ainda mais conclusivos.
resultados restringiam-se a medidas de morbi- Existem peculiaridades relativas à epide-
dade. A razão de prevalência, medida de asso- miologia das doenças bucais que merecem con-
ciação própria dos estudos de corte transver- sideração. Em odontologia, muitas medidas de
sal, não foi estimada em nenhum dos estudos, morbidade referem-se a unidades de observa-
e a inferência estatística baseou-se exclusiva- ção que não o indivíduo, como os dentes ou su-
mente no p-valor, ao contrário da tendência, perfícies dentais, sítios ou regiões da boca, po-
em epidemiologia, do uso de intervalos de con- dendo ainda comportar níveis de severidade
fiança. Apenas um deles identificou e tratou diversos para cada uma das unidades conside-
adequadamente, na análise, o ajustamento por radas. Além disso, o processo etiopatogênico
variáveis de confusão (Tuominen & Tuominen, de algumas doenças envolve diferentes está-
1992). Ainda que medidas de associação contro- gios de desenvolvimento, que podem estar as-
ladas por alguns fatores tenham sido apresen- sociados a diferentes níveis de intensidade ou
tadas, não se avaliaram modificadores de efei- duração da exposição. Nessa situação, a análi-
to, co-variáveis que determinam variações na se de associações potenciais deveria contem-
magnitude da associação principal, nem as in- plar todos os possíveis desfechos. Por exemplo,
tervenientes, que se encontram na trilha de cau- as alterações periodontais mais comuns, a gen-
salidade. Portanto, embora estivesse implícito givite e a periodontite, compreendem reações
nos trabalhos revisados a multicausalidade dos inflamatórias e imunológicas, de maior ou me-
efeitos em estudo, esses aspectos não foram, em nor gravidade à placa bacteriana. A inflamação
sua maioria, apropriadamente considerados. gengival, caso não seja tratada, pode evoluir e
Uma das mais graves limitações da pesqui- atingir áreas mais profundas do periodonto,
sa no campo da epidemiologia ocupacional é a verificando-se a formação de bolsas periodon-
inexistência ou insuficiência de medidas de ex- tais, a perda de tecido conjuntivo de inserção

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EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A NÉVOAS ÁCIDAS 1343

e/ou a perda de osso alveolar de suporte, de- indução dessas alterações bucais, entre outros
pendendo, para isso, em grande parte, da sus- aspectos da história natural, para que se pos-
ceptibilidade dos indivíduos e de outros fato- sam estabelecer estratégias de prevenção ade-
res de risco (Kinane & Lindhe, 1999). Assim, ca- quadas, centradas no monitoramento dos ris-
so o investigador escolha apenas um desfecho, cos e não dos efeitos. Por último, deve-se des-
como, por exemplo, a perda óssea, deixará de tacar que as conclusões do presente estudo po-
detectar alterações periodontais intermediá- dem estar afetadas pelo viés de publicação, em
rias na evolução da doença. Outro aspecto é a virtude da tendência de aceitação de artigos,
possibilidade de que lesões dentais ou perio- por parte de periódicos, que apresentem resul-
dontais evoluam para a perda da unidade den- tados positivos em detrimento dos negativos.
tária, podendo, então, faltar a unidade de ob- O conhecimento sobre riscos ocupacionais
servação, onde as alterações sob análise esta- para a saúde bucal do trabalhador é ainda inci-
riam demarcadas. Edêntulos podem ter tido as piente, e a sua disseminação, precária, seja no
suas perdas dentais em decorrência de exposi- meio acadêmico, seja entre os profissionais de
ções passadas, portanto a sua exclusão das po- serviços, mesmo aqueles que trabalham em in-
pulações de estudo pode significar uma possí- dústrias, onde exposições ocupacionais são co-
vel subestimação da prevalência do efeito es- muns. Isso expressa a falta de integração entre
tudado. De forma análoga às medidas de expo- a odontologia e a saúde pública em geral, e,
sição discutidas anteriormente, os vieses pos- mais especialmente, entre as práticas de saúde
síveis não foram suficientes para apagar o efei- bucal e o campo da saúde do trabalhador. Isso
to em estudo para a perda mineral, mas pode implica na necessidade de incorporação dos
ter sido a causa da inconsistência dos achados profissionais de odontologia nas equipes de
sobre a associação entre a exposição a névoas saúde e segurança do trabalhador e de higiene
ácidas e a doença periodontal. industrial. É importante também o desloca-
A escassez de variáveis referidas nos estu- mento do foco de atenção do profissional de
dos limitou a formulação de hipóteses para odontologia da boca para o indivíduo, e deste
pesquisas futuras. Entretanto, percebe-se a ne- para o coletivo, na expressão de sua complexi-
cessidade de se aprimorar a análise da associa- dade social. Em suma, problemas de saúde bu-
ção entre névoas ácidas, alterações periodon- cal podem ser causados por fatores ocupacio-
tais e lesões da mucosa oral, especialmente le- nais, e esse conhecimento necessita de ampla
sões vermelhas e ulceradas. Além disso, ficou disseminação e incorporação no âmbito das prá-
evidente a necessidade do estudo do tempo de ticas e dos modelos de atenção à saúde bucal.

Agradecimentos

Este trabalho é parte de um projeto financiado par-


cialmente pelo Conselho Nacional de Desenvolvi-
mento Científico e Tecnológico (Processo no 522.621-
96-1/PIBIC-Bahia), e o National Institutes of Health/
Fogarty Foundation (Grant 1043 TW00827-02), por
meio de convênio entre a University of North Caroli-
na at Chapel Hill, Estados Unidos e Instituto de Saú-
de Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Brasil.

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