FORMULIR PERMOHONAN IZIN KERJA/PRAKTIK BIDAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tana Tidung
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NAma lengkap : Nurlianti, A.Md.Keb
Tempat/tanggal lahir : Enrekang, 12 Januari 1992
Lulusan : DIII Kebidanan
Alamat rumah : Jl. Padat Karya RT.05 Desa Tideng Pale Kec Sesayap Kab. Tana Tidung
Jenis kelamin : Wanita

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja/Praktik
Bidan (SIKB/SIPB) Baru.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Formulir permohonan
2. Fotocopy KTP 1 lembar
3. Fotocopy STR 1 lembar
4. Fotocopy Ijazah 1 lembar
5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7. Surat keterangan dari atasan
8. Pas photo warna dengan latar merah 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Tideng Pale, 26 Maret 2019

Pemohon ,

Nurlianti, A.Md.Keb
 FORMULIR PERMOHONAN IZIN KERJA/PRAKTIK BIDAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tana Tidung
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NAma lengkap : Merry Yuliana, A.Md.Keb
Tempat/tanggal lahir : Tarakan, 29 September 1994
Lulusan : DIII Kebidanan
Alamat rumah : Desa Tideng Pale RT 05 RW 11 Kec Sesayap Kab. Tana Tidung
Jenis kelamin : Wanita

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin kerja/Praktik
Bidan (SIKB/SIPB) Baru.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Formulir permohonan
2. Fotocopy KTP 1 lembar
3. Fotocopy STR 1 lembar
4. Fotocopy Ijazah 1 lembar
5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7. Surat keterangan dari atasan
8. Pas photo warna dengan latar merah 4x6 ( 2 lembar) dan 3x4 ( 2 lembar)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Tideng Pale, 26 Maret 2019

Pemohon ,

Merry Yuliana, A.Md.Keb

 FORMULIR PERMOHONAN IZIN KERJA/PRAKTIK BIDAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tana Tidung
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NAma lengkap : Rizki Amalia Sari, A.Md.Keb
Tempat/tanggal lahir : Tarakan, 26 Juni 1993
Lulusan : DIII Kebidanan
Alamat rumah : Jl. Jend. Sudirman RT 001 RW 001 Desa Tideng Pale Kec Sesayap Kab.
Tana Tidung
Jenis kelamin : Wanita

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin kerja/Praktik
Bidan (SIKB/SIPB) Baru.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Formulir permohonan
2. Fotocopy KTP 1 lembar
3. Fotocopy STR 1 lembar
4. Fotocopy Ijazah 1 lembar
5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7. Surat keterangan dari atasan
8. Pas photo warna dengan latar merah 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Tideng Pale, 26 Maret 2019

Pemohon ,

Rizki Amalia Sari, A.Md.Keb