ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

OPEN FRAKTUR RADIUS ULNA DEKSTRA+CLOSE FRAKTUR
TIBIA SINISTRA
TANGGAL 12 NOVEMBER 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 22 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan :Pelajar
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Seroja, Denpasar
Tanggal Masuk : 12 November 2018
Tanggal Pengkajian : 12 November 2018
No. Register : 217170
Diagnosa Medis : Open fraktur radius ulna dekstra+close fraktur
tibia sinistra
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 49 th
Hub. Dengan Pasien : Ayah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Seroja, Denpasar
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri pada kaki kiri dan tangan kanannya.
 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan pada hari senin 12 November 2018 tepat pukul
08.00 WITA saat perjalanan menuju ke kampus, pasien ditabrak
mobil. Setelah itu pasien ditolong oleh warga sekitar dan dibawa ke
Rumah Sakit terdekat. Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri
pada tangan kanan dan kaki kirinya, nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, dan dirasakan terus-menerus, bertambah berat saat
pasien berusaha menggerakan badannya, dengan skala nyeri 5.
Pada pemeriksaan X-Ray menunjukkan adanya retakan tulang di
radius ulna dekstra dan tibia sinistra. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg, N: 110x/menit, S: 37,8°C,
RR: 22x/menit. Pasien mengatakan sangat cemas karena akan
direncanakan akan menjalani operasi pemasangan ORIF besok
pagi.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
-
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami fraktur
tulang
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan
ataupun obat tertentu.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan meminum-
minuman beralkohol saat hari-hari tententu bersama teman-
temannya.
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
asma, Dm, dan penyakit tulang seperti esteoporosis, arthritis dan
tuberkolosis/penyakit lain yang sifatnya menurun dan menular

d. Diagnosa Medis dan therapy

1) Open Fraktur Radius Ulna Dekstra+Close Fraktur Tibia Sinistra
2) Therapy : -

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan saat ini tidak bisa mengontrol nyeri yang
dirasakannya saat menggerakkan badannya
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk pauk, dan
kadang-kadang isi sayur. Dengan porsi sedang dan habis.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak kejadian
kecelakaan, pasien hanya menghabiskan ½ dari porsi yang disediakan
di RS.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelumsakit :
Pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari setiap pagi dengan
konsistensi lembek, bau khas feses, warna coklat kekuningan,
tidak ada lendir atau darah.
 Saatsakit :
Pasien mengatakan kesulitan waktu defekasi dikarenakan
imobilisasi, feses berwarna kuning dan konsistensi defekasi
pada urine pasien tidak mengalami gangguan
 2) BAK
 Sebelumsakit :
Pasien mengatakan BAK 3-4 x sehari, dengan bau khas, warna
kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK 3-5 x sehari, dengan bau khas, warna
kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK.

d. Pola aktivitas danlatihan

1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makandanminum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain danalat, 4: tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan kegiatan sehari-hari pergi ke kampus, dan
kegiatan lainnya biasanya pergi nongkrong bersama teman-
teman kampusnya.
 Saat sakit
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dan
latihannya seperti biasanya karena fraktur sehingga aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan tidak terlalu mengetahui tentang penyakitnya,
namun setelah diberitahu oleh dokter pasien sudah sedikit paham
dengan penyakitnya saat ini. Pasien tidak mengalami gangguan pada
panca indranya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Citra tubuh : pasien mengatakan selama sakit tidak sempat
merawat dirinya
Ideal diri : pasien mengatakan tidak putus asa dengan
kondisinya
Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya
Peran diri : pasien mengatakan peran sebagai
mahasiswaterganggu dengan kondisinyasaat ini karena
tidak bisa berangkat ke kampus dan melakukan
aktivitasnya seperti biasa.
Identitas diri : pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami
gangguan tidur, pasien biasa tidur malam hari pukul 22.00-05.00
wita, dan tidur siang sehabis pulang dari kuliah ± 1 jam
 Saat sakit :
Pasien mengatakan pola tidur terganggu dan sering terbangun
karena nyeri yang dirasakannya.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik-baik saja, saat
di rumah sakit pasien biasa berkomunikasi dengan perawat dan orang-
orang sekitar.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelumsakit :-
 Saatsakit :-
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan dia selalu bercerita dengan keluarga dan teman-
teman sebayanya saat ada masalah.
 k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama hindu dan sebelum masuk rumah sakit,
sorenya rutin mebanten canang di tempat pasien kos dan setelah sakit
px mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 4 motorik: 4 mata: 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/mnt, Suhu = 37,80C , TD =
130/80mmHg, RR = 22x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
- Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam
kriting, rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada
lesi di kulit kepala. Persebaran rambut rata.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
- Mata
Inspeksi : Konjungtiva ananemis, penglihatan baik.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
- Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada polip hidung.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
- Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
Pendengaran baik , tidak ada serumen.
Palpasi : tidak benjolan dan nyeri tekan.
- Mulut
Inspeksi : membrane mukosa lembab, tidak ada sianosis,
 Tidak ada pendarahan gusi dan tidak ada
stomatitis.
- Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jungularis .
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
2) Dada :
- Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada luka, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor dan tidak ada penumpukan cairan
pada paru.
Auskultasi : tidak ada wheezing, tidak ada ronki
- Jantung
Auskultasi : Denyut jantung teratur, s1 s2 tunggal.
3) Payudara dan ketiak :
Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4) Abdomen :
Inspeksi : perut simetris, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usung 30x/menit.
Perkusi : suara timpani
5) Genetalia : tidak terpasang kateter
6) Integumen :
Inspeksi : terdapat luka open fraktur pada radius ulna dekstra ,
tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak ada
sianosis.
Palpasi : terdapat nyeri tekan, turgor kulit tidak elastis, akral
teraba hangat.
 7) Ekstremitas :
- Atas : (tangan)
Inspeksi : tidak terdapat oedema, terdapat luka fraktur di
radius ulna dekstra, deformitas (+)
Palpasi : terdapat nyeri tekan sekitar lengan kanan, degan
skala nyeri 5, krepitasi (+)
- Bawah (kaki)
Inspeksi : terdapat fraktur pada tibia sinistra, deformitas (+)
Palpasi : terdapat nyeri tekan, dengan skala nyeri 5,
krepitasi (+)
8) Punggung
Inspeksi : tidak ada kelainan di sekitar punggung seperti
esteoporoses, punggung tegak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
9) Neurologis :
- Status mental dan emosi : baik
- Pengkajian saraf kranial : -
- Pemeriksaan refleks : -

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan :
WBC = 15,01/mm3 ( N:4,1-11,0)
HGB = 13,11 gr/dL (13,5-17,5)
RBC = 5,02 103/µL (4,5-5,9)
PLT = 232,8 103/µL (150-440)
2. Pemeriksaan radiologi
X-ray : terdapat retakan pada radius ulna dekstra dan tibia sinistra.
3. Hasil konsultasi : -
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : -
 5. ANALISA DATA
a. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Pasien mengtakan nyeri pada Fraktur Nyeri Akut
tangan kanan dan kaki kirinya
Pergeseran fragmen
DO : Pasien tampak meringis saat tulang
menggerakkan badannya,
terdapat krepitasi Nyeri
Pengkajian nyeri :
P = fraktur
Q= nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R= nyeri terasa pada radius
ulna dekstra dan tibia
sinistra
S= skala nyeri 5
T= nyeri bertambah berat
saat pasien
menggerakkan
badannya.
TTV : Nadi = 110 x/mnt,
Suhu = 37,8◦C , TD =
130/80 mmHg, RR =
22x/menit

DS : Pasien mengeluh nyeri saat Diskontiunitas tulang Gangguan Mobilitas Fisik

menggerakkan badannya.
Perubahan jaringan
DO : sekitar
- Semua aktivitas dan
 kebutuhan pasien Pergeseran fragmen
dibantu oleh keluarga tulang
dan perawat
- Hasil X-Ray Deformitas
menunjukkan terdapat
retakan pada radius Gangguan fungsi
ulna dekstra dan tibia
sinistra Gangguan mobilitas fisik
- Kekuatan otot
menurun
- Terdapat deformitas
- TD : 130/80 mmHg,
N: 110x/menit, S:
37,8°C, RR:
22x/menit.

DS : Pasien mengatakan cemas Akan dilakuakan Ansietas

pembedahan
karena akan direncanakan
operasi pemasangan ORIF
Kurang pengetahuan
DO :
- pasien tampak
Merasa khawatir dan
gelisah,
gelisah
- muka tampak pucat,
- Pasien terlihat
Ansietas
mencemaskan
keadaan dirinya
- TTV : TD : 130/80
mmHg, N:
110x/menit, S:
37,8°C, RR:
22x/menit
 b. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif
Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

DITEMUKAN TERATASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan fraktur ditandai

dengan Pasien tampak meringis saat
menggerakkan badannya. Pengkajian nyeri :
P = fraktur , Q= nyeri seperti ditusuk-tusuk, R=
nyeri terasa pada radius ulna dekstra dan tibia
sinistra, S= skala nyeri 5, T= nyeri bertambah
berat saat pasien menggerakkan badannya,
TTV : Nadi = 110 x/mnt, Suhu = 37,8◦C , TD
= 130/80 mmHg, RR = 22x/menit.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

Diskontiunitas tulang ditandai dengan semua
aktivitas dan kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat, Hasil X-Ray
menunjukkan terdapat retakan pada radius ulna
dekstra dan tibia sinistra, deformitas (+) TTV:
TD : 130/80 mmHg, N: 110x/menit, S: 37,8°C,
RR: 22x/menit.

3. Ansietas berhubungan dengan dilakukan

tindakan pembedahan ditandai dengan pasien
tampak gelisah, muka tampak pucat, pasien
terlihat mencemaskan keadaan dirinya, TTV :
TD : 130/80 mmHg, N: 110x/menit, S: 37,8°C,
RR: 22x/menit
4. Rencana Keperawatan

No Diangnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
berhubungan selama …x24 jam diharapkan nyeri pasien secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
dengan spasme dapat teratasi dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,
otot, gerakan 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan faktor kualitas dan faktor
fragmen tulang, nyeri, mampu menggunakan tehnik presipitasi pencetus nyeri
edema, cedera nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Untuk mengetahui
jaringan lunak, mencari bantuan) dari ketidaknyamanan respon nonverbal dari
pemasangan 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Ajarkan tentang teknik non nyeri
traksi. dengan menggunakan manajemen nyeri farmakologi (relaksasi, 3. Agar pasien mampu
3. Mampu mengenali nyeri (skala, distrasi, dll) untuk mengatasi mengurangi nyeri tnapa
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) nyeri obat
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 4. Evaluasi keefektifan kontrol 4. Agar pasien dapat
berkurang nyeri mengevaluasi nyeri yang
5. Tanda vital dalam rentang normal 5. Tingkatkan istirahat dirasakan
6. Kolaborasikan dengan dokter 5. Untuk minimalisir nyeri
 jika ada keluhan dan tindakan agar berkurang
nyeri tidak berhasil dan 6. Untuk mengurangi nyeri
pemberian obat analgetik pasien
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi kemampuan 1. Mengetahui sejauh mana
mobilitas fisik selama …x24 jam diharapkan pasien akan pasien dalam melakukan tingkat mobilisasi
berhubungan menunjukan tingkat mobilitas optimal mobilisasi 2. Membantu
dengan kerusakan dengan kriteria hasil : 2. Bantu pasien untuk meningkatkan kekuatan
rangka 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik menggunakan tongkat saat dan ketahanan otot
neuromuskuler, 2. Mengerti tujuan dari peningkatan berjalan dan cegah terhadap 3. Mampu melakukan
nyeri, terapi mobilitas cedera tindakan secara mandiri
restriktif 3. Memverbalisasikan perasaan dalam dan termotivasi untuk
3. Ajarkan pasien atau tenaga
(imobilisasi) meningkatkan kekuatan dan meningkatkan mobilitas
kesehatan lain tentang
kemampuan berpindah 4. Agar pasien
teknik ambulasi
4. Memperagakan penggunaan alat mampumelakukan
4. Latih pasien dalam
Bantu untuk mobilisasi (walker) aktivitas secara mandiri.
pemenuhan kebutuhan ADL
5. Mampu melakukan
secara mandiri sesuai
aktivitas secara mandiri
kemampuan
guna meningkatkan
5. Berikan alat bantu jika
mobilitas
 pasien memerlukan 6. Meningkatkan
6. Ajarkan pasien bagaimana kesejahteraan fisologis
merubah posisi dan berikan dam psikologis
bantuan jika diperlukan 7. Meningkatkan mobilitas
7. Kolaborasi dengan pasien sesuai kondisi
fisioterapi tentang rencana pasien
ambulasi sesuai
dengankebutuhan.
4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mendengarkan penyebab 1. Klien dapat
berhubungan selama …x24 jam diharapkan cemas pasien kecemasan klien dengan mengungkapkan
dengan akan dapat berkurang optimal dengan kriteria hasil penuh perhatian penyebab kecemasannya
dilakukannya : 2. Observasi tanda verbal dan sehingga perawat dapat
tindakan operasi 1. Klien mampu mengidentifikasi dan non verbal dari kecemasan menentukan tingkat
mengungkapkan gejala cemas klien kecemasan klien dan
2. Mengidentifikasi,mengungkapkan 3. Menganjurkan keluarga menentukan intervensi
dan menunjukkan tehnik untuk untuk tetap mendampingi untuk klien selanjutnya.
mengontrol cemas klien 2. mengobservasi tanda
3. Vital sign dalam batas normal 4. Mengurangi atau verbal dan non verbal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,bahasa menghilangkan rangsangan dari kecemasan klien
tubuh dan tingkat aktivitas yang menyebabkan dapat mengetahui tingkat
menunjukkan berkurangnya kecemasan pada klien kecemasan yang klien
kecemasan alami.
3. Dukungan keluarga
dapat memperkuat
mekanisme koping klien
sehingga tingkat
ansietasnya berkurang
4. Pengurangan atau
penghilangan rangsang
penyebab kecemasan
dapat meningkatkan
ketenangan pada klien
dan mengurangi tingkat
kecemasannya
2.2.1 Implementasi
Implementasi dilakukan sesuaikan dengan rencana keperawatan

2.2.2 Evaluasi
Evaluasi ditulis berdasarkan respon subjektif dan objektif pasien setekah
dilakukan tindakan keperawatan secara menyeluruh.