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MODELO – PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Marca ou símbolo
do estabelecimento Nome do estabelecimento ou serviço
ou serviço de
saúde
de saúde
Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Número do prontuário:______________ Data de Abertura:____________________________

Nome completo: ____________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: [ ] M [ ] F

Endereço:__________________________________________________________________________

Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________

Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável):

____________________________________________________________________________________

Médico(s) do Paciente (se houver):______________________________________________________

Escolaridade:_______________________________Ocupação:_______________________________

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras:

___________________

Alergia: ____________________________________________________________________________

Aula nº 05 – ADMISSÃO, ALTA TRANSFERÊNCIA E PASSAGEM DE PLANTÃO

I. ADMISSÃO:

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para
permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro.

A ADMISSÃO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS:

1) AUTORIZAÇÃO MÉDICA PRÉVIA:

_ Atendimento de urgência / emergência;


_ Encaminhamento eletivo.

2) DEPARTAMENTO DE ADMISSÃO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC):

_ Início do prontuário (n° do registro);

_ Ficha de admissão com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsável pelo cliente;

_ Tipo de acomodação/solicitação de vaga;

_ Notificação à unidade de destino.

3) ATIVIDADES DE ADMISSÃO PELA ENFERMAGEM:

_ Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condições de higienização e manutenção, equipamentos


básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, saídas de O2 e aspiração
completa, etc.).

_ Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado.
Apresente–se ao cliente e/ou responsável.

_ Confirmar a identificação com o prontuário.

_ Atender às necessidades urgentes (eliminações, dor, conforto, respiração, etc...

_ Indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições, banho, visita
médica, atendimento de enfermagem, etc.

_ Apresentar aos companheiros de quarto.

_ Demonstrar a utilização da campainha, telefone, controles automáticos (cama, televisão), etc.

_ Relacionar e guardar roupas, documentos, objetos de valor, próteses (quando não utilizadas), etc.
Relação em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsável. Observar normas da instituição.

_ Encaminhar ao banho, se necessário, e oferecer roupa apropriada.

_ Realizar o Exame Físico (verificar patologias existentes, alergias, uso de medicações, hábitos em geral).

_ Verificar e anotar Sinais Vitais.

_ Preparar o prontuário.

_ Comunicar aos serviços de interesse sobre a ocupação do leito (nutrição, manutenção e higienização,
centro cirúrgico, hemodiálise, médico assistente, etc.).

_ Avaliar as ações anteriores (conforto, orientações, medidas de segurança, informações coletadas


precisas).

_ Realizar as anotações de enfermagem.


4) ATIVIDADES MÉDICAS.

_ Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico ( importante para a equipe de enfermagem);

_ Realizar prescrição completa e legível;

_ Preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados;

_ Caso solicite exames, avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor);

_ Passar visita médica pelo menos 1x/dia.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO

_ Registrar data e hora da admissão.

_ Procedência (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-
hospitalar.

_ Tipo de tratamento, médico ou especialidade responsável.

_ Acompanhante (familiar, vizinho, amigo profissional de saúde).

_ Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, carregada).

_ Condições gerais (aparência, higiene, humor, em uso de....).

_ Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação): queixas de dor no
momento, desconforto, alergias, patologias preexistentes, uso de medicações.

_ Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum, coleta de exames, etc.).

_ Pertences: descrever o que permanece com o cliente, registrar pertences devolvidos (a quem devolveu).

_ Assinar conforme orientação do COREN.

_ Realizar evolução clínica no momento da internação.

_ Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico (importante para a equipe de enfermagem).

_ Realizar prescrição completa e legível.

_ Preencher documentos do prontuário e exames solicitados, completamente.

_ Caso solicite exames, avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor).

REAÇÕES COMUNS À ADMISSÃO:


_ Ansiedade

_ Medo

_ Distúrbio da auto-estima

_ Solidão

_ Redução da privacidade

_ Perda da identidade

MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO:

07-08-2008 – 08 h- Admitido neste setor, procedente do Pronto-Socorro para


submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr. José, com diagnóstico
de AVCH e Pneumonia Bilateral, veio em companhia de sua esposa e
funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas. Apresenta-se
consciente, orientado, REG, dispnéico (24 bpm), febril (38°C), níveis
pressóricos elevados (220/180 mmHg). Encontra-se em uso de soroterapia
no MSE com boa perfusão, sem sinais de infiltração, oxigenioterapia sob
cateter nasal, sonda de foley 16 com coletor sistema fechado, diurese clara
sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação. Encontra-se
receptivo ao diálogo, estado precário de higiene. Relata ser alérgico a
dipirona, fenergan, ampicilina e enlatados. Refere ser hipertenso e
cardiopata, alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços
de cigarro por dia. Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer
em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. Enf.
Lupicínia Silva - COREN-Se 12345.

II. TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE

1) UMA TRANSFERÊNCIA ENVOLVE:

a) A alta de um cliente de uma instituição de saúde para outra, ex: Público para Particular.

b) Entre setores da mesma instituição, ex: CC-UTI – Semi – Intensiva – Enfermaria

2) ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES:

_ Certificar–se de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferência o


mais rápido possível.

_ Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferência.

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