Maestría en Cirugía Bariátrica

8/5/2019 Maestría en cirugía bariátrica - Artículos - IntraMed
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¿Cuál es el efecto de la obesidad sobre el

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Historia natural del bandeo gástrico
Curva de aprendizaje del bypass gástrico en Y de Roux | 22 ABR 18 ajustable: vida útil y tasa de revisión
Cambios metabólicos que se producen luego

Maestría en cirugía bariátrica de la cirugía bariátrica
El propósito de este estudio fue evaluar los resultados a largo Seguridad perioperatoria y volumen de
casos
plazo de una cohorte de cirujanos bariátricos y determinar
cómo cambian los mismos a medida que aumenta el volumen
acumulado
   1   Los más...
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Favoritos
1. Reanimación con líquidos en

enfermos agudos graves
2. Bacteriuria asintomática: guía 2019

3. Hemostasia en la hemorragia grave y
enfermedades críticas
4. Virus del papiloma humano y

prevención del cáncer cervical
5. AINE y complicaciones infecciosas

graves
1. Infección aguda e infarto de

miocardio
Autor: Doumouras A, Saleh F, Anvari S, Gmora S, Anvari M, Hong D Ann Surg 2018: 267(3): 489-494
INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias bibliográ cas
3. No es ajeno
Página 1
Introducción
4. Nuevo tipo de demencia confundido
hasta ahora con el Alzheimer
El bypass gástrico es una operación común con significativa aplicación a la salud 5. Virus del papiloma humano y
pública, siendo responsable por aproximadamente 60.000 procedimientos prevención del cáncer cervical
anuales en los EEUU [1-2]. No obstante, es un procedimiento técnicamente
demandante con una curva de aprendizaje significativa [3]. La investigación 1. Los análisis clínicos en reumatología
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=92312 1/10
previa ha establecido la asociación entre el volumen anual de casos y mejores

3. Día Mundial del Chagas
resultados en los pacientes [4-12].
4. Reanimación con líquidos en
Además, se ha demostrado que la mediana del tiempo operatorio se asocia con enfermos agudos graves
mejores resultados de los pacientes con cirugía bariátrica [13]. No es
sorprendente que la habilidad objetiva en el quirófano se haya relacionado
5. Infección por Helicobacter pylori
previamente con mejores resultados para el paciente [14] y que aquellos que son
capaces de minimizar los tiempos operatorios están altamente capacitados,
teniendo en cuenta la naturaleza exigente del procedimiento.
Sin embargo, a pesar de que sabemos que tanto los cirujanos altamente
capacitados como aquellos con mayores volúmenes anuales tienen mejores
resultados, el efecto del volumen acumulado ha sido mal caracterizado y se sabe
muy poco sobre si existe una curva de aprendizaje a largo plazo.
Los requisitos actuales para el entrenamiento de becarios (fellowship) de la

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, requiere que éstos
participen en al menos 100 operaciones para pérdida de peso, de las que las
menos 50 deberían ser cirugías de bypass intestinal [15].
La investigación previa ha sugerido que la curva de aprendizaje para el bypass

gástrico es de aproximadamente 100 casos, y que el entrenamiento de los
becarios en cirugía bariátrica puede reducir aún más esa curva de aprendizaje [3].
En un meta-análisis de 18 estudios, la mayoría de los mismos, sin embargo, sólo

siguieron a los cirujanos en 100 casos, y el propósito de esos estudios era medir el
tiempo empleado hasta que se alcanzara la competencia, en lugar de la maestría
[3]. La competencia se refiere a tener resultados no significativamente diferentes
de la media, mientras que la maestría debería ser tener resultados
significativamente mejores que los del cirujano promedio.
Un estudio brasileño sugirió que la curva de aprendizaje puede ser de hasta 500
casos en un seguimiento a largo plazo de un único centro asistencial [16]. Por lo
tanto, se requiere un estudio más comprehensivo de la curva de aprendizaje a
largo plazo, para determinar si los resultados se estabilizan en un número mayor
de casos de lo que se pensaba anteriormente.
El bypass gástrico en Y de Roux es un procedimiento complejo con importantes

implicaciones para la salud pública. Además, es sabido que existen cirujanos
altamente capacitados con resultados perioperatorios significativamente mejores,
pero se sabe poco sobre si existe una curva de aprendizaje a largo plazo, y qué tan
importante es para los resultados de los pacientes.
En consecuencia, el propósito de este estudio fue evaluar los resultados a largo

plazo de una cohorte de cirujanos bariátricos y determinar cómo cambian los
mismos a medida que aumenta el volumen acumulado.
Métodos
> Diseño y configuración
Se trató de un análisis longitudinal de datos administrativos, en el que el objetivo

principal fue determinar el efecto del volumen acumulado del cirujano sobre la
morbilidad de todo origen y el tiempo operatorio. El presente estudio fue
aprobado por el Hamilton Integrated Research Ethics Board.
> Población
Todos los pacientes de 18 a más años de edad, que fueron sometidos a bypass
gástrico en la Ontario Bariatric Network (OBN), desde abril de 2009 hasta
marzo de 2015, con el propósito de perder peso, fueron incluidos en el estudio.
Los pacientes fueron identificados utilizando la obesidad mórbida como el
diagnóstico más responsable, a los fines de clarificar el código de procedimiento
para el bypass gástrico.
> Escenario
La OBN fue establecida por el Ontario Ministery of Health and Long-Term Care
en el año fiscal 2009. Es un sistema regionalizado a gran escala de atención
quirúrgica, con estándares de acreditación, permitiendo brindar atención
bariátrica estandarizada y sistemática. Los criterios mínimos para que un hospital
reciba el estatus de centro bariátrico de excelencia en Ontario incluyen: ser un
centro completo de atención en agudo/hospitalización con una unidad de
cuidados intensivos las 24 horas, emergencia y cobertura quirúrgica; al menos 2
cirujanos bariátricos becarios en entrenamiento, con un mínimo de 50 casos por
año y un volumen total de 120 casos al año; y apoyo multidisciplinario médico,
psiquiátrico y respiratorio para la atención perioperatoria [17].
Antes de eso, la atención bariátrica era ofrecida en 1 solo hospital de Ontario, sin
acreditación formal específica; como tal, prácticamente todos los centros de
excelencia recién acreditados comenzaron a brindar atención simultáneamente.
Además, Ontario es una jurisdicción en donde el bypass gástrico es el
procedimiento estándar, siendo responsable por aproximadamente el 90% de
todos los procedimientos, con la gastrectomía en manguito siendo usada sólo en
circunstancias especiales: como parte de la segunda etapa de un procedimiento de
switch duodenal para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 60 o
mayor, cuando el bypass gástrico no es técnicamente posible debido a
adherencias o cuando está específicamente contraindicado.
> Fuentes de los datos
Los datos demográficos de los pacientes, perfiles de comorbilidad,

procedimientos quirúrgicos, morbilidad de todo origen y volúmenes de casos,
fueron obtenidos de la Canadian Institute for Health Information (CIHI)
Discharge Abstract Database. Se obtuvieron también las fechas, tiempos de
comienzo y finalización para cada procedimiento.
Los tiempos operatorios derivaron de los momentos de comienzo y finalización de

los procedimientos. La base de datos es altamente precisa en la documentación de
los diagnósticos más responsables, procedimientos quirúrgicos primarios y
morbilidad que origina un aumento mayor a 24 horas en la duración de la estadía
[19,20].
Los datos demográficos específicos incluyeron sexo y edad, mientras que las
comorbilidades de interés incluyeron hipertensión, diabetes leve, diabetes grave
(diabetes con complicaciones), enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y apnea obstructiva del sueño.
> Resultados y predictores
Los principales resultados de interés en el presente estudio fueron la morbilidad

de todo origen durante la admisión primaria y el tiempo operatorio. La
morbilidad de todo origen incluyó cualquier complicación documentada que
ocurrió durante la admisión primaria, con extensión de la duración de la estadía
por 24 horas, o que requirió un procedimiento separado no planificado. Se trató

de un resultado compuesto que fue determinado por la CIHI durante el proceso
de recolección inicial de datos y, por lo tanto, es el resultado más completo
brindado por el conjunto de datos.
Se ha demostrado que resultados compuestos similares tienen mayor valor para

explicar las variaciones por el nivel del hospital y del cirujano en las tasas de
complicaciones graves [21]. Además, los resultados bariátricos tales como
filtración o hemorragia tienen una confiabilidad estadística baja. Para determinar
mejor si algún cambio en el resultado está relacionado con el aumento de las
habilidades técnicas, se usó el tiempo operatorio como un resultado secundario.
Se ha demostrado previamente que el tiempo operatorio está

independientemente asociado con la tasa de complicación y se lo ha relacionado
con la destreza técnica del cirujano [13,14]. El tiempo operatorio fue medido
como el tiempo desde el ingreso del paciente hasta su egreso de la sala de
operaciones, incluyendo el tiempo de inducción.
El principal predictor de interés, el volumen acumulado individual del cirujano,

fue medido desde el comienzo del año fiscal 2009, con cada procedimiento
numerado desde el más temprano hasta el más reciente y agrupado cada 75
procedimientos. Para garantizar que las eficiencias acumuladas del sistema no se
atribuyeran al volumen acumulativo del cirujano, también se incluyó en el estudio
el volumen acumulativo del hospital, agrupado cada 300 procedimientos.
Otros predictores incluidos en el análisis fueron los datos demográficos del

paciente, comorbilidades, volumen anual del cirujano, volumen anual del hospital
y estatus de centro de enseñanza para becarios. Finalmente, la técnica del bypass
gástrico en Ontario fue relativamente homogénea, aunque en el 5,8% de los casos,
todos en un único centro, se usó una técnica de engrampado circular para la
gastroyeyunostomía, antes de cambiar a la técnica de engrampado lineal.
Dado que muchas habilidades son transferibles entre las técnicas de engrampado
lineal y circular (por ej., yeyunoyeyunostomía, cierre de defectos mesentéricos, y
creación de la bolsa gástrica), se mantuvieron esos casos dentro del análisis
principal, pero se realizó un análisis de sensibilidad que excluyó los casos de
engrampado circular.
> Análisis estadístico
La prueba de c2 estática fue usada para comparar variables categóricas y las de t

fueron usadas para las variables continuas. Los intervalos de confianza (IC) de
95% normal y binomial fueron presentados para las estadísticas univariadas,
cuando fue apropiado. Dos modelos multivariados de regresión jerárquica se
emplearon para: (1) determinar los predictores para el tiempo operatorio y (2)
determinar los predictores para la morbilidad de todo origen. La principal
comparación se realizó entre los cirujanos durante los primeros 75
procedimientos.
Para dar cuenta de los factores de confusión no medidos del hospital y nivel del
proveedor, y su correlación, los identificadores del cirujano y del hospital fueron
usados como efectos independientes al azar para ambos modelos. Los efectos
fijos, incluyendo sexo, edad, comorbilidades, volumen hospitalario anual,
volumen anual del cirujano (ambos como variables continuas debido a la
homogeneidad de los volúmenes de los cirujanos y la ausencia de cirujanos con
bajo volumen), centro de enseñanza para becarios, volumen acumulado del

hospital (en bloques de 300) y del cirujano (en bloques de 75).
El tiempo quirúrgico se modeló con un modelo lineal de efectos mixtos utilizando

la estimación de máxima verosimilitud restringida. La morbilidad de todo origen
fue modelada usando un modelo de regresión logística jerárquica.
Se usó la estimación Monte Carlo Markov Chain para el modelo logístico con
100.000 interacciones después de una repetición de 5000 interacciones. Todas
las cadenas fueron examinadas para la convergencia. La significación estadística
fue fijada en P menor de 0,05. Los datos fueron analizados usando el programa
Stata (StataCorp, versión 12.2; College Station, TX) y el MLwiN (versión 2.26;
Centre for Multilevel Modelling, University of Bristol, Bristol, UK).
Resultados
La morbilidad de todo origen fue más baja para los pacientes

sometidos a cirugía por cirujanos que habían registrado más
de 600 casos
Globalmente, se efectuaron en Ontario 11.684 bypass gástricos por 29 cirujanos

en 9 hospitales, entre abril de 2009 y marzo de 2015. Más del 83% de la cohorte
eran mujeres, mientras que el promedio de edad fue de 44,6 (±10,4) años. La
apnea obstructiva del sueño, hipertensión y diabetes leve, estuvieron presentes en
el 32,0%, 27,1% y 25,8% de la cohorte, respectivamente.
La mediana del volumen anual hospitalario fue de 377 (rango intercuartilar

[RIC]: 285 – 481) pacientes, mientras que la mediana del volumen anual del
cirujano fue de 102 pacientes (RIC: 85 – 133). El 74% de los pacientes (N = 8692)
fue tratado en los centros con programa de entrenamiento para becarios.
Para los 2047 pacientes sometidos a cirugía dentro de los primeros 75 casos del
cirujano, la tasa de mortalidad por todas las causas fue de 11,6% (95% IC: 10,3%–
13,1%) y el promedio del tiempo operatorio fue de 183,8 (95% IC: 181,4–186,2)
minutos.
Para los pacientes sometidos a bypass gástrico después que el cirujano hubo
realizado al menos 600 casos dentro de la OBN, la tasa de morbilidad para todas
las causas fue de 6,4% (95% IC: 4,3%– 9,1%) y el tiempo operatorio promedio fue
de 131,5 minutos (95% IC: 127,5–135,4). En general, se observaron diferencias
significativas en las tendencias para ambos resultados en los análisis univariados.
El volumen acumulado del hospital demostró una asociación significativa con el
tiempo operatorio (P < 0,001), aunque el volumen acumulado del hospital no se
asoció con la mortalidad de cualquier origen.
Después de ajustar por factores del paciente, los volúmenes del cirujano y del
hospital fueron ambos estadísticamente significativos. Por cada 25 casos
adicionales en el volumen anual del cirujano, el tiempo operatorio medio
disminuyó en 3,6 minutos (95% IC: 2,5–4,7; P < 0,001).
Alternativamente, después del ajuste, el volumen hospitalario anual aumentó

realmente el tiempo operatorio en 2,2 minutos, para cada 50 casos adicionales
realizados cada año en el hospital (95% IC: 1,2–3,1; P < 0,001).
Para el volumen acumulado individual del cirujano, cuando se compararon los

primeros 75 casos, el tiempo operatorio disminuyó significativamente por cada
categoría de volumen acumulado. Una relación similar pero menos sustancial se

vio en el volumen acumulado del hospital y el tiempo operatorio.
La relación entre el volumen acumulado del cirujano y el tiempo operatorio llegó

a una meseta aproximadamente a los 525 a 600 casos, en donde el tiempo
operatorio fue 44,7 minutos más rápido (95% IC: 37,0–52,4; p < 0,001), que
durante los primeros 75 casos.
Después del ajuste, el volumen quirúrgico anual, el volumen hospitalario anual y

el estatus de centro asistencial con entrenamiento de becarios, no se asociaron
significativamente con la morbilidad de todo origen. Comparado con los primeros
75 casos, la morbilidad de todo origen para los siguientes 75 casos no difirió
significativamente, pero la probabilidad de morbilidad fue 0,69 veces más baja
después del caso 150 (95% IC: 0,49–0,92; P = 0,02).
La morbilidad de todo origen alcanzó una meseta después de 150 casos, pero no
mostró consistentemente probabilidades significativamente más bajas de
morbilidad hasta el caso 500 aproximadamente. De los 450 a los 525 casos, la
probabilidad de mortalidad de todo origen fue de 0,54 (95% IC: 0,31–0,83; P =
0,01).
La morbilidad de todo origen fue más baja para los pacientes sometidos a cirugía
por cirujanos que habían registrado más de 600 casos, siendo de 0,53 (95% IC:
0,26–0,96; P = 0,04), comparada con los primeros 75 casos.
El volumen acumulado hospitalario, comparado con los primeros 300 casos, no

tuvo un efecto significativo independiente del volumen acumulado del cirujano.
Los resultados del análisis de sensibilidad que excluyeron los casos de
engrampado circular demostraron el mismo efecto sobre el volumen acumulado.
Discusión
Este es el primer estudio multicéntrico para cuantificar la curva de aprendizaje a

largo plazo de un procedimiento quirúrgico complejo para cirujanos becarios en
entrenamiento. El presente estudio siguió en el tiempo a cirujanos becarios en
entrenamiento, en los mismos centros asistenciales, con el mismo volumen alto
de casos, y comparó los resultados últimos con los primeros. El hallazgo mayor es
que la maestría en el procedimiento y los resultados a corto plazo en el bypass
gástrico se relacionan significativamente con el volumen acumulado del cirujano,
y que toma aproximadamente 500 casos en estabilizarse.
En ese nivel, la probabilidad de morbilidad el mismo volumen alto de casos fue

aproximadamente la mitad, comparada con la de los mismos cirujanos durante
los primeros 75 casos (odds ratio [OR]: 0,54; 95% IC: 0,31–0,83; P = 0,01) y el
riesgo perioperatorio fue más bajo para los cirujanos que habían completado más
de 600 casos (OR: 0,53; 95% IC: 0,26–0,96; P = 0,04). Para señalar: este
hallazgo está ajustado por los volúmenes anuales de casos, que tuvieron un efecto
menos sustancial sobre los resultados perioperatorios que el volumen acumulado
del cirujano.
Asimismo, se ajustó por el volumen acumulado del hospital, por lo que las
eficiencias del sistema no son atribuidas incorrectamente a los cirujanos.
Además, el tiempo operatorio también alcanzó una meseta después de
aproximadamente 500 casos, con una disminución en la duración de la cirugía de
44,7 minutos, comparado con la de los cirujanos en sus primeros 75 casos (95%
IC; 37,0–52,4; P < 0,001). Esto último refuerza que la caída en los resultados se
relaciona probablemente en parte con un aumento en la habilidad técnica del

cirujano y en la maestría para el procedimiento.
La importancia de este hallazgo es que enfatiza el rol del volumen acumulado

individual del cirujano sobre la morbilidad de todo origen y que la verdadera
curva de aprendizaje necesaria para dominar un procedimiento quirúrgico
complejo, como el bypass gástrico, es probablemente mucho más prolongada de
lo que se pensaba anteriormente. Además, demuestra que existen diferencias
sustanciales en los resultados, aún entre cirujanos becarios en entrenamiento, a
diferentes niveles del volumen acumulado de casos.
Un meta-análisis que analizó la curva de aprendizaje del bypass gástrico sugirió

que la misma fue de 105 casos para los cirujanos no becarios en entrenamiento y
de 95 para para aquellos con entrenamiento bariátrico específico [3].
Específicamente, los 4 estudios de cirujanos becarios en entrenamiento, que sólo
siguieron a los cirujanos por un máximo de 109 casos, hallaron una tasa de
complicaciones postoperatorias de aproximadamente el 8% [22-25].
Otra revisión realizada por Zevin y col. [26], que revisó programas de
entrenamiento de habilidades técnicas mediante simulación ex vivo, reportó
también una curva de aprendizaje de 50 a 100 procedimientos, pero declaró que
la mayoría de los estudios eran de mala calidad. Esto subraya 2 problemas
principales con la bibliografía previa: el seguimiento es demasiado corto para
determinar si los resultados alcanzaron verdaderamente una meseta, y el
propósito de esos estudios fue determinar la curva de aprendizaje para la
competencia más que para la maestría.
La competencia, en este caso, se refiere a realizar el procedimiento con un nivel

de seguridad comparable con los promedios nacionales, mientras que la maestría
se refiere a resultados que serían significativamente mejores que los promedios
nacionales. A pesar de ello, el presente estudio encontró una meseta general de
disminución de los resultados entre los 150 y 450 casos, lo que se puede
correlacionar con el fenómeno descrito en estudios previos sobre la curva de
aprendizaje.
En el único estudio previo de seguimiento a largo plazo para la curva de

aprendizaje del bypass gástrico, un estudio de un único centro en Brasil, se
sugirió que hubo una curva de aprendizaje que llegó a su meseta a los 500 casos
aproximadamente, y eso concuerda con los hallazgos del presente estudio [16].
En relación con el tiempo operatorio, un estudio previo de Reames y col. [13],

demostró que la mediana del tiempo operatorio está independientemente
asociada con la morbilidad de todo origen, el tromboembolismo venoso y la
extensión de la estadía, para pacientes con bypass gástrico en Michigan. Otro
estudio de Birkmeyer y col. [14], demostró el vínculo entre el tiempo operatorio y
la habilidad del cirujano. Ambos estudios brindaron las bases para la probable
relación hallada en el presente trabajo relacionando el aumento del dominio
técnico, utilizando al tiempo operatorio como proxy, para obtener mejores
resultados quirúrgicos.
No obstante, debería señalarse que las ganancias en el tiempo operatorio pueden

provenir además de factores a nivel del sistema. Específicamente, Maruthappu y
col. [27], han demostrado previamente que los descensos en los tiempos
operatorios en cirugía ortopédica pueden ser atribuidos a colaboraciones
repetidas del equipo con el efecto más sustancial ocurriendo en casos efectuados
por equipos con más de 40 colaboraciones (la agrupación más alta), con
disminución de 21 minutos en el tiempo operatorio. Sin embargo, en el mismo
estudio, el contribuyente más significativo para disminuir el tiempo operatorio
fue la experiencia del cirujano, alcanzando el máximo para los cirujanos con 25
años de experiencia [27].
Además, un estudio de Mannaerts y col. [28], demostró que las ganancias en los
tiempos de anestesia después de la implementación de un programa de cirugía
mejorada, fueron muy poco responsables en la mejora global, y que la mayoría de
las ganancias se debieron a las del tiempo operatorio. Esto corrobora el hallazgo
del presente estudio, de que los efectos del sistema tuvieron un efecto
significativo sobre el tiempo operatorio, pero que ese efecto no fue tan sustancial
como la experiencia acumulada del cirujano.
La importancia de la destreza quirúrgica en el resultado del paciente ha sido

enfatizada en años recientes, pero poco se ha cuantificado sobre el desarrollo de
cirujanos altamente calificados. Se sabe que ellos existen y que han tenido
mejores resultados, pero pocos estudios han intentado seguir los resultados de
cirujanos individuales sobre un período largo de tiempo. En este punto, los
autores de este trabajo creen que su estudio demuestra claramente la importancia
del volumen acumulado de casos del cirujano sobre la morbilidad de todo origen
después del bypass gástrico.
Importantemente, creen que estos hallazgos están relacionados en gran medida

con el dominio técnico del cirujano, como resultado secundario el tiempo
quirúrgico también se estabilizó en un volumen similar. Asimismo, esos
resultados probablemente no están relacionados con eficiencias del sistema, dado
que el volumen hospitalario acumulado no demostró esa relación.
Además de determinar la tendencia, este trabajo también encontró que

probablemente los resultados no alcanzan su meseta hasta aproximadamente los
500 casos de bypass gástrico, y que eso probablemente representa el número de
casos requerido para la maestría.
Estos resultados fueron independientes del volumen individual del cirujano y son
aplicables a cirujanos becarios en entrenamiento que realizan al menos 50 casos
por año. Por otra parte, dado que todos los cirujanos tienen un entrenamiento
específico en cirugía mínimamente invasiva/bariátrica, el número de casos puede
ser mayor para cirujanos sin entrenamiento en esa subespecialidad, aunque esa
distinción está perdiendo relevancia dentro del contexto actual de Norteamérica.
Estos hallazgos tienen implicaciones directas para las organizaciones que

aseguran la calidad de la atención quirúrgica y supervisan la acreditación de los
cirujanos bariátricos. Este estudio demuestra claramente la importancia de los
cirujanos individuales en los resultados perioperatorios y ayuda a identificar a los
cirujanos con estrategias complementarias de desarrollo, como el coaching, para
garantizar el efecto óptimo de las intervenciones. Esa es una cuestión mayor
identificada por Greenberg y col. [29], en su exploración del rol actual del
coaching en cirugía.
Similarmente, los resultados del estudio sugieren que los cirujanos al principio de
sus carreras, o aquellos que comienzan a efectuar un procedimiento novedoso,
podrían beneficiarse de una mayor retroalimentación y supervisión por parte de
cirujanos más experimentados. Para las organizaciones encargadas de garantizar
la calidad quirúrgica, el número acumulado de casos, además de los volúmenes
anuales, podría ser rastreado y considerado otra métrica potencial de calidad.

Rastrear esos volúmenes en otros procedimientos podría ayudar también a
comprender mejor si ese fenómeno se extiende a otros procedimientos
quirúrgicos complejos.
Este estudio tiene varias limitaciones. No se pudo determinar el número

específico de bypasses completados durante la beca, residencia y comienzo de la
práctica antes de la OBN, debido a la naturaleza desidentificada de los datos del
cirujano dentro de la base administrativa de datos. No obstante, el modelo de
efectos al azar crea un efecto al aleatorio único para cada cirujano que explica la
variación no medida de cada cirujano, y esos efectos no fueron significativamente
diferentes de los promedios.
El presente estudio no incluyó tampoco a cirujanos en entrenamiento no becarios

o a cirujanos con bajo volumen de casos (< 50 anuales) y, por lo tanto, no queda
claro del análisis si la misma curva de aprendizaje a largo plazo se aplica a esos 2
grupos. El IMC no fue utilizado en el ajuste de riesgo en este estudio, dado que la
CIHI usa sólo un código para obesidad mórbida (IMC > 35) dentro de su base de
datos.
En Ontario, los pacientes con un IMC mayor a 60, sin embargo, tienden a recibir
una gastrectomía en manga y, por lo tanto, los pacientes con los IMC más altos
podrían probablemente haber sido excluidos del presente estudio. Además, la
investigación previa dentro de la OBN ha demostrado que el IMC no varía
significativamente según el lugar o a través de los años [17].
Aunque los efectos del sistema fueron tomados en cuenta en este estudio, el
tiempo operatorio podría también haber disminuido por la omisión de pasos
innecesarios, más que por un aumento de la destreza quirúrgica, y eso no se pudo
discernir de la base de datos.
Además, las diferencias en las técnicas no pueden ser contabilizadas en ese

conjunto de datos. En general, los resultados deberían aplicarse a la técnica del
bypass gástrico que usa un engrampado lineal. Debido a la fiabilidad estadística
de las complicaciones específicas y la ambigüedad con la codificación de ellos, los
autores eligieron usar la morbilidad de todo origen para el presente estudio.
Aunque la medición específica puede ser difícil de replicar, su prevalencia
concuerda apropiadamente con otros estudios importantes sobre complicaciones
después del bypass gástrico [6].
Finalmente, no se tuvieron datos de readmisiones para el presente estudio y, por

lo tanto, no se pudo emplear la tasa de complicación a 30 días, sino la morbilidad
de todo origen durante la admisión primaria. Aunque no se pueden generalizar
los resultados a las readmisiones, los autores no creen que las complicaciones
tardías difieran significativamente de la morbilidad intrahospitalaria.
Conclusiones
Este estudio evaluó la curva de aprendizaje a largo plazo del bypass gástrico para
los cirujanos becarios en entrenamiento en un centro de excelencia. Se encontró
que la morbilidad de todo origen, ajustada por riesgo, y el tiempo operatorio, no
alcanzan una meseta sino hasta los 500 casos aproximadamente. Este hallazgo
fue causado probablemente por un incremento en la destreza quirúrgica, dado
que el volumen acumulado de casos del cirujano se correlacionó también
significativamente con la disminución del tiempo operatorio.
Este es el primer estudio multicéntrico que sugiere que la curva de aprendizaje

del bypass gástrico es más larga que los 100 procedimientos, como se pensaba
previamente. Además, enfatiza el rol del cirujano en los resultados
perioperatorios, y probablemente informará investigaciones futuras sobre
capacitación y entrenamiento de cirujanos en actividad y proporcionará otra
medida de calidad quirúrgica.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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La prueba de c2 estática fue usada para comparar variables categóricas y las de t

bajo volumen), centro de enseñanza para becarios, volumen acumulado del

El tiempo quirúrgico se modeló con un modelo lineal de efectos mixtos utilizando

La morbilidad de todo origen fue más baja para los pacientes

Globalmente, se efectuaron en Ontario 11.684 bypass gástricos por 29 cirujanos

La mediana del volumen anual hospitalario fue de 377 (rango intercuartilar

Alternativamente, después del ajuste, el volumen hospitalario anual aumentó

Para el volumen acumulado individual del cirujano, cuando se compararon los

categoría de volumen acumulado. Una relación similar pero menos sustancial se

La relación entre el volumen acumulado del cirujano y el tiempo operatorio llegó

Después del ajuste, el volumen quirúrgico anual, el volumen hospitalario anual y

El volumen acumulado hospitalario, comparado con los primeros 300 casos, no

Este es el primer estudio multicéntrico para cuantificar la curva de aprendizaje a

En ese nivel, la probabilidad de morbilidad el mismo volumen alto de casos fue

relaciona probablemente en parte con un aumento en la habilidad técnica del

La importancia de este hallazgo es que enfatiza el rol del volumen acumulado

Un meta-análisis que analizó la curva de aprendizaje del bypass gástrico sugirió

La competencia, en este caso, se refiere a realizar el procedimiento con un nivel

En el único estudio previo de seguimiento a largo plazo para la curva de

En relación con el tiempo operatorio, un estudio previo de Reames y col. [13],

No obstante, debería señalarse que las ganancias en el tiempo operatorio pueden

La importancia de la destreza quirúrgica en el resultado del paciente ha sido

Importantemente, creen que estos hallazgos están relacionados en gran medida

Además de determinar la tendencia, este trabajo también encontró que

Estos hallazgos tienen implicaciones directas para las organizaciones que

anuales, podría ser rastreado y considerado otra métrica potencial de calidad.

Este estudio tiene varias limitaciones. No se pudo determinar el número

El presente estudio no incluyó tampoco a cirujanos en entrenamiento no becarios

Además, las diferencias en las técnicas no pueden ser contabilizadas en ese

Finalmente, no se tuvieron datos de readmisiones para el presente estudio y, por

Este es el primer estudio multicéntrico que sugiere que la curva de aprendizaje

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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