Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

A. Identitas klien
Nama : Aurellio Alzachro R No. Register : 283678
Usia : 3,5 tahun Tanggal Masuk : Minggu, 25-03-2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 28-03-2018
Alamat : Kepanjen Sumber informasi : Orang Tua
Nama orang tua : Ayah : David Ibu : Liawati
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan
sekarang
1. Keluhan utama

• Saat MRS : Kencing ngrembes ke bawah

• Saat Pengkajian : Nyeri Post Operasi
2. Lama keluhan : Selesai Operasi sampai sekarang
3. Kualitas keluhan : Hilang timbul
4. Faktor pencetus :-
5. Faktor pemberat : Waktu duduk
6. Upaya yang telah dilakukan : Berbaring di tempat tidur
7. Diagnosa medis : Hipospadia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Anak datang ke rumah sakit dengan keluhan ada rembesan air kencing ke bawah
D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :-
b. Operasi (jenis dan waktu) :-

c. Penyakit
• Kronis : Asma
• Akut :-
d. Terakhir MRS :
2. Alergi

Tidak ada alergi makanan ataupun obat

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Selama kehamilan periksa ke bidan

2. Natal : Persalinan normal di bidan
3. Postnatal : Sudah bisa melakukan perawatan bayi baru lahir dibantu dengan
nenek. ASI eksklusif 3 bulan, minum ASI sampai 2 tahun. Pernah minun susu formula tetapi
berhenti.
4. Imunisasi : Anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan : -
2. Perkembangan :

Berbalik : 4 tahun

Duduk tanpa bantuan : 6 bulang

Duduk tanpa pegangan : 8 bulan

Berjalan tanpa dipegang : 12 bulan

Bicara 1 kata : 1 tahun

Bicara 1 kalimat : 1,5 tahun

G. Riwayat Keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit asma
Genogram:

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya kecelakaan :-
3. Polusi :
4. Ventilasi : Ada (baik)
5. Pencahayaan

I. Pola aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum 2x 3 x (sedikit-sedikit)

Mandi Dibantu Dibantu

Berpakaian Dibantu Dibantu

Toileting Mandiri Dibantu

Mobilitas ditempat tidur Mandiri Dibantu

Berpindah dan berjalan Mandiri Dibantu

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan
Nasi Sesuai Ahli Gizi
Frekuensi makan
2x 3x
Porsi yang dihabiskan
Tidak Habis Tidak Habis
Komposisi menu
- -
Pantangan
- -
Nafsu makan
Menurun Menurun
Jenis minuman
Susu Air putih
Frekuensi minum
- -
Jumlah minuman
Banyak Banyak

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi
1 x/hari atau 1x-2x/ hari Belum BAB
Konsistensi
Padat
Warna/bau
-
Kesulitan
-
Upaya menangani
-

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi Sering Terpasang Kateter
Warna/bau Kuning/Pesing Kuning/Pesing
Kesulitan
Upaya Menangani
L. Pola istirahat tidur 1.
Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur
Jarang Jarang
Kenyamanan setelah tidur
- -

2. Tidur malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur
8 jam 8 jam
Kenyamanan setelah tidur
nyaman nyaman
Kebiasaan sebelum tidur

Kesulitan

Upaya mengatasi

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi √ 1x
Frekuensi 2x Diseka
Menggunakan sabun √

Keramas Ya Belum
Frekuensi 3x/minggu -
Penggunaan shampoo ya -

Menggosok gigi Ya
Frekuensi 2x
Penggunaan pasta gigi Ya
 Frekuensi ganti baju 2x/hari

Frekuensi memotong kuku 1 x seminggu

Kesulitan -

Upaya untuk mengatasi -

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan : Ayah

2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit :
Hipospadia (Rewel saat pembiusan)

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami

masalah: Menenangkan
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: Sembuh
dan tidak ada operasi lagi
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit:
Kencing merembes ke bawah
O. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: Anak

2. System pendukung keluarga: Orang tua

3. Kesulitan dalam keluarga: -

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah

sakit: -
5. Upaya yang dilakukan: -
P. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Cukup, tidak rewel saat dirumah sakit

• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda‐tanda vital
o Tekanan darah :

o Nadi : 125
o Suhu : 35,6
o RR : 30
• Tinggi badan: 98 cm Berat badan: 11 kg
 2. Kepala & leher

• Kepala
I : Simetris, persebaran rambut merata, rambut bersih

P : Tidak ada massa /benjolan

• Mata

I : Konjungtiva anemis simetris

• Hidung

Simetris, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada luka

• Mulut dan tenggorokan

Bersih, tidak ada luka

• Telinga

Simetris
• Leher

Simetris, JVP (-), Deviasi Trakea (-)

3. Thorak dan dada
• Jantung
 Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding dada normal, tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak teraba massa /benjolan
 Perkusi : -
 Auskultasi :
• Paru Paru
 Inspeksi : Simetris, pergrakan dinding dada normal, tidak ada lesi
 Palpasi
 Perkusi : suara resonan
 Auskultasi : Normal, tidak ada suara napas tambahan
4. Payudara dan ketiak

Normal, tidak ada massa

5. Punggung dan tulang belakang

Simetris, normal, tidak ada massa atau benjolan

6. Abdomen
o Inspeksi : normal
o Palpasi : Normal, tidak ada massa/benjolan
o Perkusi : Normal, timpani
o Auskultasi : Bising usus(+)
7. Genetalia dan anus

• Inspeksi : terdapat luka pada bagian gland penis. Luka tertutup kasa, terdapat
rembesan darah sedikit . Balutan belum di ganti (29-03-2018).

8. Ekstremitas

• Atas

Normal, tidak ada edema, tidak ada luka, terpasang IV line pada tangan kiri

• Bawah

Normal, tidak ada edema, tidak ada luka

9. System neurologi: -
10. Kulit dan kuku
• Kulit : Bersih, warna kulit, kemerahan, turgor kulit baik
• Kuku : bersih
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
HB : 12,6 ( Normal : 14,4-17,5)
Leukosit : 8.680(Normal : 4.000-10.000)
LED : 43 (4-20)
Trombosit : 399.000 (Normal : 150-450.000)
S. Terapi
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Hipospadia Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri post
operasi
Operasi repair
P : terasa nyeri saat duduk
Q : Hilang timbul
Luka post operasi
R : Area luka post operasi
S : Skala nyeri 4
Mengeluh nyeri pada daerah operasi
T : Tidak menentu
DO :
Nyeri Akut
Terdapat luka operasi
tertutup kasa
Ada sedikit rembesan darah
Tidak ada rembesan nanah
2. DS : Hipospadia Gangguan
Mobilitas Fisik
ADL dibantu oleh orang tua
DO : Operasi repair
Terpasang kateter
Luka post operasi

Terpasang kateter

ADL dibantu sebagian oleh orang tua

Gangguan Mobilitas Fisik

3. DS : Hipospadia Resiko Infeksi
Luka pada daerah penis
ditutup kassa
Operasi repair
Sedikit ada rembesan darah
 Tidak ada rembesan nanah
Tidak berbau Luka post operasi
Tidak ada tanda tanda infeksi
Kassa belum diganti Port de entry

Kuman dan bakteri masuk

Resiko Infeksi

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah) ditandai
dengan adanya luka post operasi
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan adanya luka post
operasi
3. Resiko Infeksi ditandai dengan gangguan integritas kulit

Rencana Asuhan Keperawatan

4. Diagnosis Keperawatan 1 : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur
bedah) ditandai dengan adanya luka post operasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, nyeri berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai Indikator NOC

NOC : Tingkat Nyeri

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Panjangnya episode nyeri
3. Menangis
4. Ekspresi wajah
5. Kehilangan nafsu makan
NIC :
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kuallitas, intensitas)
2. Perawatan analgesic dengan pemantauan yang ketat
3. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
4. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
5. Evaluasi tindakan pengontrolan nyeri yang dilakukan
6. Istirahat cukup

2. Diagnosis Keperawatan 2 : Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri ditandai

dengan adanya luka post operasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, klien dapat menunjukkan ambulasi
atau perpindahan (miring kanan/miring kiri atau duduk)
Kriteria Hasil : Sesuai Indikator NOC
NOC : Posisi Tubuh: Berinisiatif Sendiri
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Bergerak dari berbaring ke
duduk
2. Bergerak dari duduk ke
berbaring
3. Bergerak dari duduk ke berdiri
4. Bergerak dari berdiri ke duduk
5. bergerak dari samping ke
samping sambil berbaring

NOC: Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-hari

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan
2. Berpakaian
3. Berpindah
 4. Memposisikan Diri

NIC: Terapi Latihan: Ambulasi

1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
4. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
6. Mengajarkan teknik ambulasi dan perpindahan yang aman kepada pasien
7. Memberikan penguatan positif bagi pasien untuk berlatih mandiri dalam batasan yang
aman
8. Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

NIC : Bantuan Perawatan Diri

1. Monitor kemampuan perawatan diri klien secara mandiri
2. Monitor kebutuhan pasien terkait kebersihan diri, eliminasi, dan makan
3. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawata mandiri
4. Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian pasien

3. Diagnosis Keperawatan 3 : Resiko Infeksi ditandai dengan gangguan integritas

kulit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 jam, tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil : Sesuai Indikator NOC
NOC : Kontrol Infeksi

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Mengidentifikasi faktor resiko
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
3. Memonitor faktor lingkungan yang
berhubungan dengan infeksi
 4. Menggunakan alat pelindung diri
5. Cuci tangan

NOC : Pemulihan Pembedahan : Penyembuhan

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Nyeri
2. Infeksi Luka

NIC : Kontrol Infeksi

1. Ajarkan cuci tangan pada pasien dan keluarga
2. Bersihkan lingkungan dengan baik
3. Melakukan tindakan pencegahan
NIC : Perawatan Luka
1. Bersihkan dengan NS atau pembersih yang tidak beracun dengan tepat
2. Perawatan luka insisi
3. Pertahankan Teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka
4. Anjurkan pasien dan keluarga tanda tanda infeksi\
5. Dokumentasikan ukuran, lokasi dan tampilan luka