DATA UMUM

Nama Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan

Nama Sekolah : SDN Bungur
Nama Sekolah Panjang : SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat Sekolah : Jalan Pacitan Lorok Km 25 TULAKAN
Desa : Bungur
Kecamatan : Tulakan
Kabupaten : Pacitan

Nama Kepala Sekolah : MISPANI, S.Pd.

NIP : 19600000 190000 1 007
Atasan Langsung : UPT TK dan SD Kec. Tulakan
Nama Atasan Langsung KS : BUDI WIRATNO, S.Pd.
NIP : 19620000 198200 1 000

PP Penggajian : PP 30 Tahun 2015

Tanggal Dokumen : 4 Januari 2015
 DATA PEGAWAI
DATA KELUARGA
DALAM DAFTAR GAJI

DATA KELUARGA TIDAK

MASUK DAFTAR GAJI

CETAK MODEL DK
CETAK DAFTAR
NOMINATIF
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : NURHAYATI, M.Pd.
2 NIP : 19680803 199403 1 004
3 Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 03 Agustus 1968
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Agama : ISLAM
6 Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7 Jabatan : GURU KELAS
8 Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda III/a
9 Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
10 Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 3 Bulan
11 Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 11 Bulan
12 Digaji menurut : PP 30 Tahun 2015
13 Gaji Pokok : Rp100,000.00
14 Besarnya Penghasilan : Rp43,545.00
15 SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat No. 188.45/458/KPTS/408.21/2015
16 TMT CAPEG : 01/01/2005
17 Alamat Tempat Tinggal : alamatku
Kec. Tulakan, Kab. Pacitan Kode Pos. 63571
18 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga )

A. YANG MASUK DAFTAR GAJI :

Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami/Anak Yang Menjadi Pekerjaan/
No. Istri, Suami, AK,
Tanggungan Lahir/Umur Perkawinan Sekolah
AT
1 NAMA SUAMI 09/07/2000 30/12/1899 SWASTA SUAMI
2 SYIFA 01/04/2007 PELAJAR AK
3 AFIEN 07/09/2011 PELAJAR AK
4
5

B. YANG TIDAK MASUK DAFTAR GAJI

Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami/Anak Yang Menjadi Pekerjaan/Sekol
No. Istri, Suami, AK,
Tanggungan Lahir/Umur Perkawinan ah
AT
1
2
3
4
Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku.

Mengetahui Pacitan, 4 Januari 2015

Kepala SDN Bungur Yang Menerangkan
Kecamatan Tulakan
 MISPANI, S.Pd. NURHAYATI, M.Pd.
NIP. 19600000 190000 1 007 NIP. 19680803 199403 1 004
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25 TULAKAN
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

DAFTAR NOMINATIF DK TAHUN 2014

SDN BUNGUR

No. Nama NIP PANGKAT/GOL RUANG JABATAN

1 BARJO, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Pembina IV/a KEPALA SEKOLAH
2 MISPANI, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Pembina Tk. I IV/b GURU KELAS
3 MUH. ISA ANSORI, S.Ag. 19680803 199403 1 004 Penata Muda Tk. I III/b GURU AGAMA
4 NURHAYATI, M.Pd. 19680803 199403 1 004 Penata Muda III/a GURU KELAS
5 SISWANTO, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Penata Muda Tk. I III/b GURU PENJASKES
6 SRI ENY MUTIAH, M.A. 19680803 199403 1 004 Penata Muda Tk. I III/b GURU KELAS
7 SULIS WIDIYAWATI, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Penata Muda III/a GURU KELAS
8 SURANTO 19680803 199403 1 004 Pengatur Muda Tk. I II/b GURU KELAS
9 SUWARTI, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Pembina Tk. I IV/b GURU KELAS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Pacitan, 4 Januari 2015

Kepala UPT TK dan SD Kepala SDN Bungur
Kec. Tulakan

BUDI WIRATNO, S.Pd. MISPANI, S.Pd.

NIP. 19620000 198200 1 000 NIP. 19600000 190000 1 007
n.sch.id

KET.

007
 DATA PEGAWAI H
TANGGAL
NO. NAMA NIP TEMPAT LAHIR L / P AGAMA
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
1 BARJO, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Magetan 03/08/1968 L ISLAM
2 MISPANI, S.Pd. 19680803 199403 1 004 PACITAN 03/08/1968 L ISLAM
3 MUH. ISA ANSORI, S.Ag. 19680803 199403 1 004 Pacitan 03/08/1968 L ISLAM
4 NURHAYATI, M.Pd. 19680803 199403 1 004 Pacitan 03/08/1968 P ISLAM
5 SISWANTO, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Pacitan 03/08/1968 L ISLAM
6 SRI ENY MUTIAH, M.A. 19680803 199403 1 004 Pacitan 03/08/1968 P ISLAM
7 SULIS WIDIYAWATI, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Pacitan 03/08/1968 P ISLAM
8 SURANTO 19680803 199403 1 004 Pacitan 03/08/1968 L ISLAM
9 SUWARTI, S.Pd. 19680803 199403 1 004 Pacitan 03/08/1968 P ISLAM
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 H
MASA KERJA MASA KERJA
GOLONGAN KESELURUHAN GAJI
STATUS JABATAN PANGKAT/GOL. RUANG POKOK
TAHUN BULAN TAHUN BULAN
8 9 10 11 12 13 14 15
PNS KEPALA SEKOLAH Pembina IV/a 16 0 21 8
PNS GURU KELAS Pembina Tk. I IV/b 28 0 34 0 1000000
PNS GURU AGAMA Penata Muda Tk. I III/b 12 0 7 11 100000
PNS GURU KELAS Penata Muda III/a 8 3 10 11 100000
PNS GURU PENJASKES Penata Muda Tk. I III/b 8 10 15 0 20000
PNS GURU KELAS Penata Muda Tk. I III/b 10 3 7 11 20000
PNS GURU KELAS Penata Muda III/a 10 0 7 11 10000
PNS GURU KELAS Pengatur Muda Tk. I II/b 9 0 7 11 10000
PNS GURU KELAS Pembina Tk. I IV/b 28 0 33 11 100000
 H
BESAR
PENGHAS SK TERAKHIR TMT CAPEG
ILAN

16 17 18
SK Berkala No. 822.4.1/134/408.37.06/2015 01/03/1994 1
2000 SK. Berkala No. 822.4.3/1436/408.37.06/2014 01/12/1981 1
2324 SK Berkala No. 822.3.1/1802/408.37.06/2014 01/01/2008 1
43545 SK Tingkat No. 188.45/458/KPTS/408.21/2015 01/01/2005 1
53443 SK Tingkat No. 188.45/624/KPTS/408.21/2014 01/12/2000 1
2000 SK. Tingkat No. 188.45/330/KPTS/408.21/2014 01/01/2008 1
20002 SK Berkala No. 822.3.3/1798/408.37.06/2014 01/01/2008 1
200 SK Berkala No. 822.2.3/3088/408.37.02/2013 01/01/2008 1
2000 SK Berkala No. 822.4.3/1785/408.37.06/2014 01/01/1982 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 DATA KELUARGA DALAM DAFTAR GAJI
ALAMAT RUMAH

NO. NAMA
ALAMAT

1 2 3
1 BARJO, S.Pd. alamatku
2 MISPANI, S.Pd. alamatku
3 MUH. ISA ANSORI, S.Ag. alamatku
4 NURHAYATI, M.Pd. alamatku
5 SISWANTO, S.Pd. alamatku
6 SRI ENY MUTIAH, M.A. alamatku
7 SULIS WIDIYAWATI, S.Pd. alamatku
8 SURANTO alamatku
9 SUWARTI, S.Pd. alamatku
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
AFTAR GAJI H
ALAMAT RUMAH
JUMLAH
KELUARGA JUMLAH ANAK
KEC / KAB / KODE POS TERTANGGUNG

4 5 6

Kec. Tulakan, Kab. Pacitan Kode Pos. 63571 3 2

Kec. Tulakan, Kab. Pacitan Kode Pos. 63571 3 2
Kec. Ngadirojo, Kab. Pacitan Kode Pos. 63572

Kec. Pacitan, Kab. Pacitan Kode Pos. 63515

 H
DATA SUAMI / ISTRI

NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN PEKERJAAN KET NAMA

7 8 9 10 11 12
adit
ria

NAMA SUAMI 09/07/2000 SWASTA SUAMI SYIFA

ida
ani
dian
rama
aan
 H
DATA ANAK YANG MASUK DAFTAR GAJI
DATA ANAK PERTAMA DATA ANAK KEDUA

TGL LAHIR TGL KAWIN PEKERJAAN TGL KAWIN PEKERJAAN

/ SEKOLAH KET TGL LAHIR / SEKOLAH
13 14 15 16 17 18 19 20
PELAJAR ADIT

PELAJAR AK
01/04/2007 PELAJAR AK AFIEN 07/09/2011 PELAJAR
AK
AK
PELAJAR AK
AK
 H
DUA

KET

21

AK
AK
 DATA KELUARGA TIDAK MASUK DALAM DAFTAR G
DATA SUAMI / ISTRI

NO. NAMA
NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6
1 BARJO, S.Pd.
2 MISPANI, S.Pd.
3 MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
4 NURHAYATI, M.Pd.
5 SISWANTO, S.Pd.
6 SRI ENY MUTIAH, M.A.
7 SULIS WIDIYAWATI, S.Pd.
8 SURANTO
9 SUWARTI, S.Pd. BUDI WIRATNO PNS
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
LAM DAFTAR GAJI H
D
DATA ANAK PERTAMA
KET NAMA
TGL LAHIR TGL KAWIN PEKERJAAN
/ SEKOLAH KET
7 8 9 10 11 12

SUAMI AAN 01/01/2005 01/01/2010 SWASTA AK

 H
DATA ANAK YANG MASUK DAFTAR GAJI
DATA ANAK KEDUA

TGL KAWIN PEKERJAAN / KET

TGL LAHIR SEKOLAH
13 14 15 16 17

ITA
 H
DATA ANAK KETIGA

TGL KAWIN PEKERJAAN / KET

TGL LAHIR SEKOLAH
18 19 20 21 22