RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

ANESTESI

Nama : dr. Finisia Angkasa

Spesialisasi : Dokter residen senior PPDS Kulit Dan Kelamin
Universitas : Univ USU Medan
STR berlaku sampai : Selama mengikuti PPDS Kulit Dan Kelamin di USU

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
residen senior PPDS Anestesiologi untuk melakukan hal-hal dibawah ini

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGES
SEMESTER DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 I KeterampilanDasarAnestesiologi I √

2 I KeterampilanDasarAnestesiologi II √

3 I KedokteranPerioperatif I √

4 I PersiapanObatdanAlatAnastesia √

5 I AnestesiaUmum √

6 II KedokteranPerioperatif II √

7 II Anestesi Regional I √

8 II AnestesiBedahOrtopedi √

9 II AnestesiBedahObstetri I √

10 II PengelolaanNyeri √

11 II Anestesi Regional II √

12 II AnestesiBedahObstetri II √

13 II AnestesiBedahInvasif Minimal √

14 II Anestesi Di LuarKamarBedah √

15 III KeterampilanDasarAnestesiologi II √

16 III KeterampilanDasarAnestesiologi III √

17 III KedokteranPerioperatif II √

18 III AnestesiTraumatologi I √
45 VI AnestesiUmum √

46 VI PengelolaanNyeri √

47 VI Anestesi Regional II √

48 VI AnestesiPasienRawatJalan √

49 VI AnestesidenganPenyakitKhusus √

50 VI Post Anesthesia Care Unit ( PICU ) √

51 VI Penelitian √

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Pandan, 02 Januari 2019

Hormat saya,

(dr. Finisia Angkasa)

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

ANESTESI

Nama : dr.Virat Kumar

Spesialisasi : Dokter residen senior PPDS Anestesiologi
Universitas : Univ USU Medan
STR berlaku sampai : 21 April 2016 ( dalampengurusan)

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
residen senior PPDS Anestesiologi untuk melakukan hal-hal dibawah ini

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGES
SEMESTER DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 I KeterampilanDasarAnestesiologi I √ √

2 I KeterampilanDasarAnestesiologi II √ √

3 I KedokteranPerioperatif I √ √

4 I PersiapanObatdanAlatAnastesia √ √

5 I AnestesiaUmum √ √

6 II KedokteranPerioperatif II √ √

7 II Anestesi Regional I √ √

8 II AnestesiBedahOrtopedi √ √

9 II AnestesiBedahObstetri I √ √

10 II PengelolaanNyeri √ √

11 II Anestesi Regional II √ √

12 II AnestesiBedahObstetri II √ √

13 II AnestesiBedahInvasif Minimal √ √

14 II Anestesi Di LuarKamarBedah √ √

15 III KeterampilanDasarAnestesiologi II √ √

16 III KeterampilanDasarAnestesiologi III √ √

17 III KedokteranPerioperatif II √ √
18 III AnestesiTraumatologi I √ √

19 III AnestesiBedahOnkologidanPlastik √ √

20 III AnestesiBedahUrologi √ √

21 III AnestesiBedahObstetri II √ √

22 III AnestesiBedah THT I √ √

23 III AnestesiBedah Mata √ √

24 III AnestesiBedahPediatri I √ √

25 III AnestesiBedahSaraf I √ √

26 III Anestesi Di LuarKamarBedah √ √

27 III Kedokteran Critical Care/ Intansive √ √

Care I
28 IV AnestesiBedahOnkologidanPlastik √ √

29 IV AnestesiBedahUrologi √ √

30 IV Anestesi THT II √ √

31 IV AnestesiBedah Mata √ √

32 IV AnestesiBedahPediatri II √ √

33 IV AnestesiBedahKardiotorasik I √ √

34 IV AnestesiBedahInvasif Minimal √ √

35 IV Anestesi di LuarKamarBedah √ √

36 IV AnestesiTraumatologi II √ √

37 IV Kedoklteran Critical Care/ Intansive √ √

Care I
38 V AnestesiBedahOnkologidanPlastik √ √

39 V AnestesiBedahSaraf II √ √

40 V AnestesiBedahKardiotorasik II √ √

41 V AnestesiBedahInvasif Minimal √ √

42 V AnestesidenganPenyakitKhusus √ √

43 V AnestesiTraumatologi II √ √

44 V Kedoklteran Critical Care/ √ √

 IntansiveCare I
45 VI AnestesiUmum √ √

46 VI PengelolaanNyeri √ √

47 VI Anestesi Regional II √ √

48 VI AnestesiPasienRawatJalan √ √

49 VI AnestesidenganPenyakitKhusus √ √

50 VI Post Anesthesia Care Unit ( PICU ) √ √

51 VI Penelitian √ √

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Pandan, Agustus 2016

Hormat saya,

(dr.Virat Kumar)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

ANESTESI

Nama : dr.Mohammer Pasha

Spesialisasi : Dokter residen senior PPDS Anestesiologi
Universitas : Univ USU Medan
STR berlaku sampai : 22 Juli 2016 ( dalampengurusan )

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
residen senior PPDS Anestesiologi untuk melakukan hal-hal dibawah ini

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGES
SEMESTER DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 I KeterampilanDasarAnestesiologi I

2 I KeterampilanDasarAnestesiologi II

3 I KedokteranPerioperatif I

4 I PersiapanObatdanAlatAnastesia

5 I AnestesiaUmum

6 II KedokteranPerioperatif II

7 II Anestesi Regional I

8 II AnestesiBedahOrtopedi

9 II AnestesiBedahObstetri I

10 II PengelolaanNyeri

11 II Anestesi Regional II

12 II AnestesiBedahObstetri II

13 II AnestesiBedahInvasif Minimal

14 II Anestesi Di LuarKamarBedah

15 III KeterampilanDasarAnestesiologi II

16 III KeterampilanDasarAnestesiologi III

17 III KedokteranPerioperatif II
18 III AnestesiTraumatologi I

19 III AnestesiBedahOnkologidanPlastik

20 III AnestesiBedahUrologi

21 III AnestesiBedahObstetri II

22 III AnestesiBedah THT I

23 III AnestesiBedah Mata

24 III AnestesiBedahPediatri I

25 III AnestesiBedahSaraf I

26 III Anestesi Di LuarKamarBedah

27 III Kedokteran Critical Care/ Intansive

Care I
28 IV AnestesiBedahOnkologidanPlastik

29 IV AnestesiBedahUrologi

30 IV Anestesi THT II

31 IV AnestesiBedah Mata

32 IV AnestesiBedahPediatri II

33 IV AnestesiBedahKardiotorasik I

34 IV AnestesiBedahInvasif Minimal

35 IV Anestesi di LuarKamarBedah

36 IV AnestesiTraumatologi II

37 IV Kedoklteran Critical Care/ Intansive

Care I
38 V AnestesiBedahOnkologidanPlastik

39 V AnestesiBedahSaraf II

40 V AnestesiBedahKardiotorasik II

41 V AnestesiBedahInvasif Minimal

42 V AnestesidenganPenyakitKhusus

43 V AnestesiTraumatologi II

44 V Kedoklteran Critical Care/

 IntansiveCare I
45 VI AnestesiUmum

46 VI PengelolaanNyeri

47 VI Anestesi Regional II

48 VI AnestesiPasienRawatJalan

49 VI AnestesidenganPenyakitKhusus

50 VI Post Anesthesia Care Unit ( PICU )

51 VI Penelitian

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Pandan, Desember 2016

Hormat saya,

(dr.Mohammer Pasha)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

ANESTESI

Nama : dr.Dewi Yuliana Fitri

Spesialisasi : Dokter residen senior PPDS Anestesiologi
Universitas : Univ USU Medan
STR berlaku sampai : selamamengikuti program pendidikandokterspesialis

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
residen senior PPDS Anestesiologi untuk melakukan hal-hal dibawah ini

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGES
SEMESTER DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 I KeterampilanDasarAnestesiologi I

2 I KeterampilanDasarAnestesiologi II

3 I KedokteranPerioperatif I

4 I PersiapanObatdanAlatAnastesia

5 I AnestesiaUmum

6 II KedokteranPerioperatif II

7 II Anestesi Regional I

8 II AnestesiBedahOrtopedi

9 II AnestesiBedahObstetri I

10 II PengelolaanNyeri

11 II Anestesi Regional II

12 II AnestesiBedahObstetri II

13 II AnestesiBedahInvasif Minimal

14 II Anestesi Di LuarKamarBedah

15 III KeterampilanDasarAnestesiologi II

16 III KeterampilanDasarAnestesiologi III

17 III KedokteranPerioperatif II

18 III AnestesiTraumatologi I
19 III AnestesiBedahOnkologidanPlastik

20 III AnestesiBedahUrologi

21 III AnestesiBedahObstetri II

22 III AnestesiBedah THT I

23 III AnestesiBedah Mata

24 III AnestesiBedahPediatri I

25 III AnestesiBedahSaraf I

26 III Anestesi Di LuarKamarBedah

27 III Kedokteran Critical Care/ Intansive

Care I
28 IV AnestesiBedahOnkologidanPlastik

29 IV AnestesiBedahUrologi

30 IV Anestesi THT II

31 IV AnestesiBedah Mata

32 IV AnestesiBedahPediatri II

33 IV AnestesiBedahKardiotorasik I

34 IV AnestesiBedahInvasif Minimal

35 IV Anestesi di LuarKamarBedah

36 IV AnestesiTraumatologi II

37 IV Kedoklteran Critical Care/ Intansive

Care I
38 V AnestesiBedahOnkologidanPlastik

39 V AnestesiBedahSaraf II

40 V AnestesiBedahKardiotorasik II

41 V AnestesiBedahInvasif Minimal

42 V AnestesidenganPenyakitKhusus

43 V AnestesiTraumatologi II

44 V Kedoklteran Critical Care/ Intansive

Care I
45 VI AnestesiUmum

46 VI PengelolaanNyeri

47 VI Anestesi Regional II

48 VI AnestesiPasienRawatJalan

49 VI AnestesidenganPenyakitKhusus

50 VI Post Anesthesia Care Unit ( PICU )

51 VI Penelitian

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Pandan, Januari 2016

Hormat saya,

(dr.Dewi Yuliana Fitri)

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
KULIT DAN KELAMIN

Nama : dr.Mirza Arya Putra Nasution

Spesialisasi : Dokter residen senior PPDS Anestesiologi
Universitas : Univ USU Medan
STR berlaku sampai : Selama mengikuti PPDS ANESTESIOLOGI di USU

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
residen senior PPDS Anestesiologi untuk melakukan hal-hal dibawah ini

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGES
SEMESTER DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 I Keterampilan Dasar Anestesiologi I √

2 I Keterampilan Dasar Anestesiologi II √

3 I Kedokteran Perioperatif I √

4 I Persiapan Obat dan Alat Anastesia √

5 I Anestesia Umum √

6 II Kedokteran Perioperatif II √

7 II Anestesi Regional I √

8 II Anestesi Bedah Ortopedi √

9 II Anestesi Bedah Obstetri I √

10 II Pengelolaan Nyeri √

11 II Anestesi Regional II √

12 II Anestesi Bedah Obstetri II √

13 II Anestesi Bedah Invasif Minimal √

14 II Anestesi Di Luar Kamar Bedah √

15 III Keterampilan Dasar Anestesiologi II √

16 III KeterampilanDasarAnestesiologi III √

17 III Kedokteran Perioperatif II √

18 III Anestesi Traumatologi I √

19 III Anestesi Bedah Onkologi dan Plastik √

20 III Anestesi Bedah Urologi √

21 III Anestesi Bedah Obstetri II √

22 III Anestesi Bedah THT I √

23 III Anestesi Bedah Mata √

24 III Anestesi Bedah Pediatri I √

25 III Anestesi Bedah Saraf I √

26 III Anestesi Di Luar Kamar Bedah √

27 III Kedokteran Critical Care/ Intansive √

Care I
28 IV Anestesi Bedah Onkologi dan Plastik √

29 IV Anestesi Bedah Urologi √

30 IV Anestesi THT II √

31 IV Anestesi Bedah Mata √

32 IV Anestesi Bedah Pediatri II √

33 IV Anestesi Bedah Kardiotorasik I √

34 IV Anestesi Bedah Invasif Minimal √

35 IV Anestesi di Luar Kamar Bedah √

36 IV Anestesi Traumatologi II √

37 IV Kedoklteran Critical Care/ Intansive √

Care I
38 V Anestesi Bedah Onkologi dan Plastik √

39 V Anestesi Bedah Saraf II √

40 V Anestesi Bedah Kardiotorasik II √

41 V Anestesi Bedah Invasif Minimal √

42 V Anestesi dengan Penyakit Khusus √

43 V Anestesi Traumatologi II √

44 V Kedoklteran Critical Care/ Intansive √

Care I
45 VI Anestesi Umum √
46 VI Pengelolaan Nyeri √

47 VI Anestesi Regional II √

48 VI Anestesi Pasien Rawat Jalan √

49 VI Anestesi dengan Penyakit Khusus √

50 VI Post Anesthesia Care Unit ( PICU ) √

51 VI Penelitian √

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Pandan, 02 Januari 2019

Hormat saya,

(dr.Mirza Arya Putra Nasution)