KELUARGA SEHAT DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA |, PENGENALAN TEMPAT Provinsi Kabupaten/Kota*) Kecamatan Nama Puskesmas | : Kode Puskesmas : Desa/Kelurahan*) |: RT/ RW : gO RW Nomor Urut aolaulelelrfe Bangunan/Rumah Nomor Urut Keluarga 9 | Alamat rumah Il KETERANGAN KELUARGA 1) Nama kepala keluarga 2 | © Jumlah Anggota Keluarga : aun anggotaeluarga diwawancara Jumlah anggota keluarga Jumlah anggota keluarga usia 10- dewasa (215 tahun) 54 tahun © Jumlah anggota keluarga © Jumlah anggota keluarga usia 0- usia 12-59 bulan 11 bulan Oo 3 | Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? Oo[Ya 2. Tidak PS 4 | Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, ar sungal, danauytelaga, Q dll) 5 | Apakah tersedia jamban keluarga? I Ya 2. Tidak P.7 q 6 | Bla ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan} 1. Ya 2. Tidak (cemplung) d 7 | Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)? /1%a 2. Tidak P.9 oO 8 | Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? (1, Ya BLOKIM 2, Tidak BLOK III oO 9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung? 1. Ya 2. Tidak Oo 1 | Nama Pengumpul Data 2. Nama Supervisor oo(Tg¥Vbln/tahun)) CCE-TT FETT) 3 | Tanggal pengumpulan dataIV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No Nama Hubungan| Tanggel, | Umur | Jenis | Status | kuhusus Agama) ARTusia | ART wsia ‘gota | buan, Kelamin | Peawinan| waitauia >Stahun | >10 Keluarga | tahun lahir LPria 10-54 tahun) ‘tahun 2.Wanita Sedang hami?| Pendidikan Ya 2Titak Pekerjan () Q | ® || o (1 @ | @) to | a O | wich O a FN Se 1 Ob] CO tn} OO wi} O o a me 0 2 bn] Lith CO thn O | wy O o a 3 TO bhn/ Litho COO th 0 |O elo Oo o nN Te 4 Oba] Cth ] th Oj wi oO] oO Ne 5 ) bh] Lathe} COD ttn O | wi O] O Oa WE 6 CO bh] Lith (COO th O |O wilco} O o CN y ] blo\(Dithy CO th O | wih O o EN EN 8 ) blo) Litho} CD ta} isk aac 7 Agama toe 10 Kode olom 1 pai Status Pendidikan Tertngg Status Pekerjaan Utama Perkawinan l1=KepalaRT |6=Orang |1=Kawin |1=lslam —|4=Hindy |1=Tidakpemah |5=Tamat ‘1=Tidak kerja (6 =Petani [2=Istri/suami | tua 2=Belum |2=Kristen |5=budha | — sekolah SUTA/MA '2=Sekolah —_{7= Nelayan [3= Anak 17 = Famili Kawin |3=Khatolik |6= 2=Tidaktamat | 6=Tamat 3=TN/Polri —|8=Buruh {4 = Menantu lain 3 Cerai Konghucu| SO/MI 1/02/03 |4=PNS/Peg |9Lainnya (5 = Cucu '8=Pembantu hidup 3=TamatSD/MI |7=Tamat PT '5 = Wiraswasta/_ 42 Ceri 4 Tamat jasal 9=Lainnya_| mati SLTP/MTS