1.

ANAMNESIS

Nombre: E.G Identificación: 5233xxxxx

Fecha de Nacimiento: Edad: 41 Años

Sexo: Femenino Procedencia: San Francisco Cundinamarca
Estado civil: casada Natural: Viota Cundinamarca.
Seguridad Social: Compensar Ocupación: Hogar

Dirección: xxx Lateralidad: Diestra

Teléfono: xxxxx Nivel Educativo: Bachiller
Dx médico Tumor Benigno de la columna vertebral (D166)

2. ANTECEDENTES
• Personales
o Patológicos: lumbalgia en estudio
o Quirúrgicos: Apendicetomía, ligadura tubárica
o Traumáticos: caída desde su propia altura
o Farmacológicos: acetaminofén 500 mg, Tramadol 6 gotas /8h
• Familiares: Niega

3. MOTIVO DE CONSULTA

“Empecé con un dolor en la espalda y hace 9 meses siento dormidas las piernas, cada vez peor”

4. ASPECTOSOCIOBIOGRAFICO Y FAMILIAR

Paciente femenina de 41 años de edad quien vive en San francisco Cundinamarca, con su esposo,
dos de sus cuatro hijos y su nieto, en una casa de un piso que cuenta con todos los servicios
básicos para poder vivir. Económicamente la paciente depende de su esposo que traba en un
galpón.

5. FAMILIGRAMA
6. EXPECTATIVAS, DEMANDAS Y NECESIDADES

Expectativas

“Que todo me salga bien para poder estar de nuevo en mi casa con mis hijos”

Demandas

“tener un adecuado tratamiento”

“muletas o caminador”

Necesidades

Recibir tratamiento integral centrado en las necesidades del paciente para obtener una
óptima recuperación.

Seguir contando con el apoyo familiar

7. CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA

• 19/04/2019
Paciente ingresa por el servicio de urgencias. Trae RMN extra hospitalaria : lesión extraxial
y ferominal en T2-T3 izquierda con compresión medular izquierda con compromiso Motor
y sensitivo debido a presencia de schwannoma intramedular que ocupa el 80% del canal
medular por lo que se hospitaliza.
• 20/04/2019
Hospitalizada y trasladada al cuarto piso del hospital, para realizar exámenes
complementarios
RX: sin alteraciones estructurales y con densidad ósea adecuada.
Remitida a terapia física.
• 21/04/2019
Valorada por neurocirugía, paciente adecuadas condiciones para realizar proceso
quirúrgico de resección de tumor Benigno.
Cuadro hemático normal.
 • 23/04/19: Paciente en 1 día POP resección tumoral más laminectomia izquierda. Herida
posterior 12 cm, afrontada, cubierta, con signos de sangrado leve

8. EXAMEN Y EVALUACION
a. Examen por sistemas

SISTEMA CARACTERISTICAS RESULTADO

Orientado en las 3 esferas , paciente

Conciencia, orientación
que se comunica a través del lenguaje
Comunicación, afecto verbal.
y cognición Estilo de aprendizaje Verbal, por imitación
memoria Conservada a largo y corto plazo
Tensión arterial 110/80mmHg

Sistema Frecuencia cardiaca 100 Lpm

cardiopulmonar Frecuencia respiratoria 14 Rpm
Saturación de oxigeno 95%
Peso 54Kg
Talla 152cm
IMC 23.37

Conservado en MMSS de forma

ROM grueso
funcional, disminuida en MMII
Sistema musculo
esquelético

Fuerza gruesa Disminuida en miembros inferiores

Adopta sedente sin asistencia,

Simetría (Bípedo, sedente,
mantiene y modifica la posición
actividad específica)
sedente sin dificultad

Función motora gruesa Realiza marcha con máxima asistencia

Sistema Realiza en decúbito y sedente sin

neuromuscular asistencia y, las trasferencias de
Transferencias
sedente a bípedo las realiza con
modera asistencia
Textura de la piel Hidratada
Sistema
tegumentario coloración Normal
 temperatura Fría
Edema No presenta

b. Examen por categorías

Integridad sensitiva: hipoestesia anterior y posterior de predominio izquierdo

Función motora: Frankel D, con contraccion voluntaria del esfinter anal

Integridad refleja

Respuesta

Reflejos +++/ ++++ hiperreflexia bilateral en reflejos patelar y

Miotendinosos
++++/++++ clonus bilateral aquiliano

Babinski y Positivo
sucedáneos

Reflejo trommer Positivo

hofman

Tono muscular Isquiotibiales: 1

aschwort Cuádriceps 1+

Aductores de cadera: 1 +

Gastrosoleos: 1 +
Dolor
Test y medida Hallazgo

Localización: mapeo corporal Parte superior del tronco

extremidad superior izquierda en
cara posterior.

Tipo Quemante, no irradiado ni

referido

EVA 4/10

Cuestionario DN4 6/10

ROM

Test Hallazgo

Test de Thomas Positivo leve retracción en músculos psoas

Test de ely Positiva retracción de cuádriceps femoral

Test de ober Positiva retracción de la banda iliotibial bilateral

Goniometría Se presenta disminución en los arcos de movimiento de flexión

de cadera extensión de cadera.

Disminución en arco de dorsiflexión no se completa el rango

total.

Mayor disminución en los rangos e movimiento de extremidad

izquierda

Movimiento izquierdo Derecho

Flex cadera 130° 135°

Ext cadera 10° 10°

 Rotación int 30° 25°

Rotación ext. 30° 35°

Flexion de rodilla 120° 140°

Extension de rodilla -15° -15°

Dorsiflexion 25° 20°

Plantiflexion 35 35°

Postura

Balance

Respuesta

Balance (bípedo) Test Positivo – No sostiene la posición bípeda por más de 30 segundos con
de romberg ojos abiertos

Tinetti Paciente presenta alto riesgo a caídas con una puntuación total de 13
/28
Marcha

Características temporales

Izquierdo Derecho

Ciclo de la 2 seg 1,48 ms Características espaciales

marcha
Izquierdo Derecho
Periodo de 16 ms
paso Longitud de 60 cm 80 cm
zancada
Periodo de 1,10ms 1 seg
soporte Longitud de paso 38cm

Periodo de 47ms 50ms Longitud de ancho 14cm

balanceo

Cadencia 40 pasos por minuto

Aceleración 0,011

Actividades

• Comer:10

• Lavarse:0

• Vestirse:10

• Arreglarse:5

• Deposición: 10
Índice de Barthel
• Ir al retrete:5

• Traslados:10

• Deambular:5

• subir escaleras: 0

TOTAL: 55/126