CASO CLÍNICO

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre:
 Edad: 67 años
 Sexo: Masculino
 Etnia: Mestizo
 Estado civil: Casado
 Profesión: Obrero
 Lugar de Nacimiento: Ambato
 Fecha de Nacimiento: 17 de junio 1952
 Residencias ocasionales: Quito
 Residencial habitual: Ambato
 Dirección: Av. Atahualpa y Av. Cevantes
 Teléfono: 0987455896
 Instrucción: secundaria incompleta
 Tipo de Sangre: ORH+

MOTIVO DE CONSULTA

 Sed en exceso

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 48 horas presenta polidipsia, como
causa aparente omisión de administración de Insulina, se acompaña de polifagia, astenia,
sensación de mareo y acufenos, el cuadro intensifica con el pasar de las horas, por lo que
una hora antes de su ingreso acude a Centro de Salud de Atahualpa, donde realizan
glicemia capilar en ayunas con ausencia de marcación de glucómetro razón por la cual
que fue referido al servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CLÍNICOS

 Diabetes Mellitus Tipo 2 diagnosticada hace aproximadamente 14 años en

tratamiento con Insulina NPH 16 UI en la mañana (8:00 am) y 22 UI en la noche
(20:00pm).
 Hospitalizado por 4 ocasiones en el 2014 por Diabetes Mellitus descompensada.
 Retinopatía Diabética Grado 3 (No proliferativa Moderada) diagnosticada hace
aproximadamente 2 años.
QUIRÚRGICOS

 No refiere
ALERGIAS

 No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre con Diabetes Mellitus Tipo 2.

HÁBITOS
NO PATOLÓGICOS

 Alimentario: 2 veces al día

 Miccional: de 4 a 5 veces durante el día
 Defecatorio: 2 vez al día
 Sueño: 7 horas aproximadamente
PATOLÓGICOS

 Alcoholismo: negativo
 Tabaquismo: negativo
 Drogas: negativo

HISTORIA SOCIOECONOMICA
Paciente vive en zona urbana, la vivienda donde habita es propia, vive con su esposa, hija
y nieto, paredes de cemento, consta de 4 habitaciones, 2 baños, sala y cocina. Cuenta con
agua potable y servicio sanitario, convive con 1 perro. Mantienen una relación familiar
buena.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO
 No refiere
CARDIOVASCULAR

 No refiere
DIGESTIVO

 Lo referido en la enfermedad actual

UROGENITAL

 Goteo al final de la micción, incontinencia, polaquiuria.

ENDÓCRINO

 No refiere
NERVIOSO

 No refiere
LOCOMOTOR

 No refiere
ÓRGANO DE LOS SENTIDOS

 Lo referido en la enfermedad actual

EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES
• TENSIÓN ARTERIAL: 140/100 mm Hg (decúbito)
• TEMPERATURA AXILAR: 36.8 °C
• PULSO: 102
• FRECUENCIA CARDIACA: 102
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20
• Sat O2: 90% al ambiente

ESTADO GENERAL
• Paciente masculino orientado en tiempo, espacio y persona; con edad aparente
que concuerda con edad real.
• Glasgow: 15/15 (Motora: 6/ Verbal: 5/Ocular 4)
• Biotipo normosómico.
• Descansa en decúbito dorsal
• Taquicárdico, afebril, asténico.
• Marcha. Sin característica alguna de procesos neurológicos.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS
• PESO: 55 Kg
• TALLA: 1,48 m
• ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 25.10 sobrepeso

PIEL Y ANEXOS

• PIEL
Palidez generalizada, elasticidad disminuida, no se evidencia lesiones cutáneas y además
presenta abundante tejido celular subcutáneo.

• PELO
Color negro, textura y brillo normales, de implantación adecuada y distribución de
acuerdo con el sexo y edad.

• UÑAS
Color rosadas, aspecto, forma, brillo y tamaño normales, correcta implantación. Llenado
capilar de 2 segundos

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA
Cabeza normocefálica

• CRANEO
Tamaño normal, sin presencia de nódulos ni puntos dolorosos.
• CARA
Sin facie caracteristica de ningun proceso neurologico. Pálida
• OJOS
o Párpados: color, volumen y movilidad normales, permitiendo una
apertura ocular espontánea
o Pestañas: implantación y volumen normal.
o Conjuntivas: color blanquecino, humedad conservada.
o Globos oculares: simétricos, conservan movilidad, esclerótica y cornea
normales, edema macular.
o Pupilas: negras, redondeadas, isocóricas aproximadamente de 2mm,
normoreactivas a la luz y acomodación, campo visual disminuido.
• NARIZ
Pirámide nasal de implantación y forma normal. Fosas nasales secas y
permeables, sin evidencia de desviación de tabique nasal, no se evidencia
secreciones.
• BOCA
o MUCOSAS ORALES: secas.
o LABIOS: color normal, comisura labial simétrica, de tamaño normal.
o DIENTES: piezas dentales completas y en buen estado.
o LENGUA: saburral, seca, tamaño y movilidad normal.
o AMIGDALAS: color rosado aspecto y volumen conservado
o PALADAR: paladar duro y blando, velo del paladar y úvula normales.
o GLANDULAS SALIVALES: secreción disminuida.
• OIDOS
Pabellón auricular de forma y tamaño aumentado e implantación normal.
Conducto auditivo externo permeable bilateralmente, sin secreciones, membrana
timpánica no valorada.

CUELLO
Cilíndrico, móvil. No adenopatías no otras tumoraciones. Tiroides no visible, palpable de
tamaño y consistencia normal, de superficie lisa no doloroso, y de movimientos
conservados.
TORAX
 INSPECCIÓN: Tórax esténico. No abombamientos ni retracciones, no circulación
colateral. Movimientos respiratorios en amplitud, ritmo y frecuencia normales.
 PALPACIÓN: Expansibilidad conservada. No existe tumoraciones ni adenopatías en
regiones axilares.
 AUSCULTACIÓN: Corazón: Ruidos Cardiacos taquicárdicos (102 latidos por
minuto). Pulmones. Ruidos respiratorios normales sin ruidos agregados, Murmullo
vesicular conservado.
 PERCUSIÓN: Pulmones: Sonoridad pulmonar en ambos campos pulmonares

ABDOMEN

 INSPECCIÓN:
o FORMA: Normal
o PIEL: Normal
o REDES VENOSAS COLATERALES: Negativo
o ESTRÍAS: Negativo
o CICATRIZ: Negativo
 PALPACIÓN:
o TENSIÓN ABDOMINAL: Suave y depresible
o HIPERTONÍA: Negativo
o HIPOTONÍA: Negativo
o HIPERESTESIA CUTÁNEA: Negativo
o ESPESOR DE LA PARED: 4 cm
o DEPÓSITO GRASO: Positivo
o EDEMA DE LA PARED: Negativo

COLUMNA VERTEBRAL

 INSPECCIÓN: normal
 PALPACIÓN: No hay presencia de atrofia, tumoraciones

ANOPERINEAL
Valorado en sistema genitourinario.

EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
• INSPECCIÓN: Movimientos respiratorios visibles, sin presencia de tiraje
intercostal. Respiración normal.
• PALPACIÓN: expansibilidad pulmonar conservada, no frémitos pleurales ni
bronquiales
• PERCUSIÓN: Sonoridad en ambos campos pulmonares.
 • AUSCULTACIÓN: Voz acorde al sexo, murmullo vesicular conservado en
ambos campos pulmonares. No soplos pulmonares ni pleurales.

APARATO CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR CENTRAL
• INSPECCIÓN: área cardiaca normal, latido de punta visible en 5 EIC y LMCI
• PALPACIÓN: latido de punta palpable en 5 EIC y LMCI, no fremito cardiaco,
no thrill.
• PERCUSIÓN: Matidez en área precordial normal y submatidez entre el límite
normal.
• AUSCULTACIÓN: ritmo cardiaco acelerado, ausencia de ruidos sobreañadidos
y soplos.

CARDIOVASCULAR PERIFÉRICA
• Circulación colateral: no presenta
• Pulsos arteriales periféricos: Presentes, simétricos y sincrónicos de amplitud
normal.
• Sistema venoso periférico: Inspección sin dilataciones tortuosas o difusas, ni
circulación colateral.

SISTEMA DIGESTIVO
• BOCA: Labios, comisuras labiales y mucosa oral seca. Lengua bien papilada.
Saburral. Piezas dentales normales y completas.
• HÍGADO:
• INSPECCIÓN: no se observa abombamientos.
• PALPACIÓN: no rebasa el reborde costal derecho.
• PERCUSIÓN: se palpa borde inferior sobre arcada costal derecha, de
consistencia normal, no doloroso
• PÁNCREAS:
• INSPECCIÓN: No se observa abombamientos
• PALPACIÓN: No dolorosa, no palpable por maniobra de Grott ni Mallet
Guy, punto pancreático de Desjardins negativo
• INTESTINO:
o CIEGO: No doloroso a la palpación profunda en marco colónico
o COLÓN ASCENDENTE, TRANSVERSO: Palpación bimanual por
deslizamiento no dolorosa.
o COLÓN DESCENDENTE: no doloroso a la palpación, ausencia de
masas.

APARATO GENITOURINARIO
URINARIO
 • Inspección: Fosas lumbares sin depresiones ni abovedamientos, sin presencia de
tumoraciones.
• Palpación: presencia de globo vesical.
• Percusión: puño percusión negativa
• Auscultación: sin ningún ruido sobreañadido

GENITAL
• Inspección: aumento de vello púbico, sin aparente patrón de distribución.
Genitales externos de apariencia normal.
• Palpación bimanual no evidencia alteraciones.

TACTO RECTAL: aumento del tamaño en región posterior de la próstata, de

consistencia firme y elástica superficie regular y lisa, movilidad no dolorosa. < a 30 g.
pequeña sin criterios de progresión. Castaña de la línea media hacia afuera
aproximadamente 1 dedo GRADO I

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
• INSPECCIÓN: no manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas
• PALPACIÓN: Cadenas ganglionares sin nódulos ni adenopatías. Bazo no
palpable por maniobra de Schuster, ni en decúbito dorsal ni enganche
• PERCUSIÓN: Matidez del bazo desde el 9no hasta el 11vo espacio intercostal

SISTEMA ENDOCRINO
TIROIDES

 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: istmo glandular de movimiento normal a la

deglución. En la región antero medial del cuello se palpa tiroides de tamaño y
consistencia normal, de superficie lisa no doloroso, y de movimientos
conservados. Maniobras de Quervain, Crile, Lahey normales.
 AUSCULTACION: ausencia de soplos

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
 INSPECCIÓN: Tamaño normal de huesos y músculos. Articulaciones de forma
y aspecto normal, no signos de inflamación articular.

 PALPACIÓN: no doloroso, consistencia normal.

SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA
• GLASGOW: 15/15
• Motora: 6/6
• Verbal: 5/5
• Ocular 4/4
ORIENTACIÓN: en espacio, persona y tiempo
MARCHA: No relacionada con procesos neurológicos

TAXIA:
• ESTÁTICA: Romberg simple y sensibilizado negativo.
• DINÁMICA:
• MANIOBRA ÍNDICE-ÍNDICE: normal
• MANIOBRA ÍNDICE- NARIZ: normal
• MANIOBRA SUPINACIÓN-PRONACIÓN: normal
• MANIOBRA MARIONETA: normal
• MANIOBRA TALÓN-RODILLA: normal
PRAXIA:
• TRANSITIVA: Conservada
• INTRANSITIVA: Conservada
• IMITATIVA: Conservada
MOTILIDAD:
• INVOLUNTARIA: No movimientos involuntarios, ausencia de tics,
fasciculaciones y convulsiones.
• VOLUNTARIA:
• ACTIVA: Maniobras de Barré y Minganzzini negativa.
• PASIVA: Tono y trofismo muscular normal. No signos
meníngeos: Maniobra de Levinson negativa, Maniobra de Kerning
y Brudzinski negativa.
• REFLECTIVIDAD:
• REFLEJOS CUTÁNEO-MUCOSOS:
• REFLEJO CONJUNTIVAL: Conservado
• REFLEJO CORNEAL: Conservado
• REFLEJO CUTANEOABDOMINAL:
• SUPERIOR: Conservado
• MEDIO: Conservado
• INFERIOR: Conservado
• REFLEJO MEDIO PLANTAR: Conservados. No signo de Babinsky ni
sucedáneos
• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
• REFLEJO NASO-PALPEBRAL: conservado
• REFLEJO MENTONIANO: conservado
• REFLEJO BICIPITAL: conservado
• REFLEJO TRICIPITAL: conservado
• REFLEJO ESTILORADIAL: conservado
• REFLEJO ROTULIANO: conservado
• REFLEJO AQUILIANO: conservado
SENSIBILIDAD:
 •
SUPERFICIAL:
• TÉRMICA: Disminuida
• DOLOROSA: Disminuida
• TÁCTIL: Disminuida
• PROFUNDA:
• BARESTESIA: Disminuida
• BAROGNOSIA: Disminuida
• PALESTESIA: Disminuida
• BATIESTESIA: Disminuida
• ESTEROGNOSIA: Disminuida
• SENSIBILIDAD VISCERAL Y PROFUNDA: Disminuida
• TÁCTIL EPICRÍTICA: Disminuida
PARES CRANEALES
• I PAR CRANEAL (OLFATORIO): Percepción de los olores conservada
• II PAR CRANEAL (ÓPTICO): disminución de la agudeza visual, Amaurosis
• III, IV Y VI (MOTOR OCULAR COMÚN, PATETICO Y MOTOR
OCULAR EXTERNO)
• PORCIÓN EXTRÍNSECA: Movimientos oculomotores
conservados
• PORCIÓN INTRÍNSECA:
• REFLEJO FOTOMOR: Conservado
• REFLEJO DE ACOMODACIÓN: Conservado
• REFLEJO DE CONVERGENCIA: Conservado
• REFLEJO CONSENSUAL: Conservado
• V PAR CRANEAL (TRIGÉMINO): Fuerza muscular, tono y trfismo de los
músculos masticadores conservados.
• PORCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara,
cuero cabelludo y cavidad oral conservada.
• VII PAR CRANEAL (FACIAL):
• PORCIÓN MOTORA: Movimientos de la mímica conservados. Existe
simetría facial
• PORCIÓN SENSORIAL: Sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la
lengua, conservada
 VIII PAR CRANEAL (VESTÍVULO-COCLEAR):
• PORCIÓN COCLEAR: Agudeza auditiva conservada.
• PORCIÓN VESTIBULAR: No Romberg, no nistagmo.
• IX Y X PARES CRANEALES (GLOSOFARÍNGEO Y VAGO):
Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no trastornos de la deglución.
Sensación gustativa del tercio posterior de la lengua conservada.
 XI PAR CRANEAL (ESPINAL): Fuerza muscular, tono y tropismo de trapecio
y esternocleidomastoideo conservados.
 XII PAR CRANEAL (HIPOGLOSO): Lengua simétrica, con fuerza muscular
conservada
SIGNOS Y SINTOMAS POSITIVOS

SIGNOS SINTOMAS
Piel y mucosas secas Polidipsia
Amaurosis Polifagia
Sobrepeso IMC Sensación de mareos
Disminución de la sensibilidad Acufenos
Dolor articular de la muñeca izquierda Astenia
Palidez Goteo al final de la micción
Disminución de la elasticidad Incontinencia
Globo vesical Polaquiuria
Próstata aumentada de tamaño
TA: 140/100

AGRUPACIÓN SINDRÓMICO

Síndrome diabético hiperosmolar hiperglucémico

 Ancianos diabéticos tipo dos
 Manifestaciones neurológicas agudas.
 Piel y mucosas secas
 Aumento de peso Astenia
 Palidez
 Taquicardia
Síndrome del estado general
 Astenia
 Palidez
 Taquicardia
Síndrome anémico
 Palidez cutáneo mucosa
 Taquicardia
Síndrome de próstata inflamada
 Goteo al final de la micción
 Incontinencia
 Polaquiuria
 Globo vesical
 Próstata aumentada de tamaño
Síndrome de hipertensión arterial
 TA: 140/90
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes es una afección crónica que aparece cuando el páncreas no es capaz de

producir suficiente insulina o cuando el organismo no consigue utilizar la insulina que
produce. Se caracteriza fundamentalmente por la presencia de elevadas concentraciones
de glucosa en sangre (hiperglucemia).

Frecuentemente en edad < de los 40 años, incidencia familiar escasa, de presentación

brusca, constitución delgada, presencia de cuerpos cetónicos, tratada únicamente con
insulina. Los síntomas principales antes del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 son:

 Cansancio.
 Pérdida de peso.
 Sed intensa.
 Continua producción de orina, incluso por la noche.
Es especialmente grave la elevación incontrolada en sangre de glucosa y los llamados
cuerpos cetónicos (que se producen en el hígado por un exceso de grasas liberadas al
torrente circulatorio en situaciones de gran insulinodeficiencia), ya que, sin tratamiento,
es potencialmente mortal cuando llega al extremo del llamado coma cetoacidótico.

Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética es una complicación grave de la diabetes que ocurre cuando el
organismo produce niveles elevados de unos ácidos presentes en la sangre denominados
«cuerpos cetónicos».
El trastorno aparece cuando el organismo no puede producir suficiente insulina.
Normalmente, la insulina desempeña una función crucial en el paso del azúcar (glucosa)
una fuente de energía principal para los músculos y otros tejidos— a las células. Sin
suficiente insulina, el organismo comienza a descomponer las grasas para obtener
energía. Este proceso produce una acumulación en el torrente sanguíneo de ácidos
denominados «cuerpos cetónicos» que, con el tiempo, provocan cetoacidosis diabética si
no se administra el tratamiento correspondiente.
Si tienes diabetes o estás en riesgo de contraerla, aprende cuáles son los signos de
advertencia de la cetoacidosis diabética y cuándo solicitar atención médica de urgencia.
Síntomas
Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética suelen presentarse rápidamente, a veces
dentro de las 24 horas. Para algunas personas, estos signos y síntomas pueden ser el
primer indicio de que tienen diabetes. Es posible que notes lo siguiente:
 Sed excesiva
 Necesidad de orinar a menudo
 Náuseas y vómitos
 Dolor abdominal
 Debilidad o fatiga
 Falta de aire
  Aliento con olor a fruta
 Confusión
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
Según los datos recogidos en la anamnesis se pone en evidencia que el paciente ya
cuenta con un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, por lo que junto con los signos y
síntomas encontrados en el examen físico se corrobora el diagnóstico, mismo que puede
ser comprobado con los exámenes complementarios.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Biometría Hemática: Leucocitos 5300 uL, Neutrófilos 72.8%, Linfocitos: 19.7
%, Hemoglobina 10.3 g/dl, Hematocrito 30.5%, Plaquetas 167.000 uL.
 Química Sanguínea: Glucosa 607.6 mg/dl, Urea 65.6 mg/dl, Creatinina 1.30
mg/dl, ácido úrico 8.8 mg/dl.
 Gasometría: Ph: 7.455, PO2 83.7 mmHg, PCO2 24.8 mmHg, CHCO3 17.1
mmol/L.
 Electrolitos: Calcio 8.13 mg/dl, Sodio 145 mmol/L, Potasio 3.79 mmol/L, Cloro
109.7 mmol/l.
 Elementa y Microscópico de Orina: Color amarillo turbio, Densidad 1.025, pH
6, Proteínas 30 mg/dl, Glucosa 100 mg/dL, Piocitos 1-3, Bacterias +.
 Depuración de Creatinina en orina de 24 horas: 51.5 ml/min.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA EN EMERGENCIA

 Diabetes Mellitus Tipo 2 Descompensada.
 HTA
Las indicaciones en emergencia fueron 24/01/2018:
12: 40 min Glicemia 607 mg/dl

1. NPO
2. CSV

SIGNOS VITALES
• TENSIÓN ARTERIAL: 140/100 mm Hg (decúbito)
• TEMPERATURA AXILAR: 36.8 °C
• PULSO: 95
• FRECUENCIA CARDIACA: 95
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20
• Sat O2: 92% al ambiente
3. Solución salina 0.9 % 1000cc + 100 UI de Insulina pasar a 5ml/h pasar
intravenoso cada 12 horas.
4. Solución salina 0.9 % 1000cc + 10 cc de Soletrol K pasar a 5ml/h pasar
intravenoso cada 12 horas.
5. 5. Glicemia cada hora
14:15 min Glicemia: 245 mg/dl

1. Suspender Solución Salina + Insulina

2. Dextrosa en agua al 5% 1000 cc IV a 125cc/h.
3. Solución Salina 0.9% 1000 cc IV c/8h.
4. EMO
19:40 min Glicemia: 80 mg/dl

1. Electrolitos
2. Dextrosa en agua 5% 1000 cc IV a 150 cc/h
3. Resto iguales indicaciones
Una vez compensado el Paciente es ingresado en el Servicio de Endocrinología
25/01/2018:
Indicaciones:

1. Dieta para Diabético 1500 kcal fraccionadas en cinco tomas.

2. CSV

SIGNOS VITALES
• TENSIÓN ARTERIAL: 140/90 mm Hg (decúbito)
• TEMPERATURA AXILAR: 36.9 °C
• PULSO: 80
• FRECUENCIA CARDIACA: 80
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19
• Sat O2: 91% al ambiente
3. Control de Ingesta y Excreta
4. Insulina NPH 20 UI SC 7:00 am, 10 UI SC 20:00 pm.
5. Glicemias 6-12-16-22 horas y corregir según esquema.
6. Solución Salina 0.9% 500 cc IV c/24 h.
7. Losartán 100 mg VO QD

Durante la hospitalización se administró terapéutica farmacológica con horario

presentando control glucémico además se realiza control dietético; al persistir
sintomatología urinaria se realizó interconsulta al servicio de Urología quienes solicitan
Ecografía Prostática la misma que reporta Hiperplasia Prostática Benigna Grado 2, se
solicita a la vez valoración por Nefrología que al solicitar Clearance de Creatinina el valor
calculado indica Nefropatía Diabética Estadio 3, el paciente refiere permanecer en control
por parte de Oftalmología el último en Noviembre del 2018 por lo que el servicio no fue
interconsultado.
Indicaciones de Nefrología:
1. Losartán 100 mg VO QD
2. EPO 2000 UI SC lunes, miércoles y viernes.
3. Ácido Fólico 1gr VO QD.
Indicaciones de Urología

1. ECO prostático
2. Valoración por consulta externa

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA EN HOSPITALIZACIÓN

 Diabetes Mellitus Tipo 2 Descompensada

 HTA
 Nefropatía Diabética Estadio 3
 Hiperplasia Prostática Benigna Grado 2
 Retinopatía Diabética Gado 3.
El día 11 de febrero del 2015 se decide el alta al observar control glicémico con
indicaciones de los servicios de Endocrinología, Urología y Nefrología con citas para
controles posteriores y contra referencia a Unidad de Primer Nivel.