DETERMINANTES SOCIALES DE LA

SALUD EN LA REGIÓN DE LAS

AMÉRICAS
 Introducción
 Fundamento conceptual de los determinantes sociales de la salud
 Determinación del contexto
 Retos regionales centrales
 Aplicación del enfoque de los determinantes sociales de la salud a los principales retos regionales
 Avances logrados en las áreas clave de acción definidas en la Declaración de Rio (2011)
 Hacia el desarrollo sostenible
 Conclusiones
 Referencias
 Texto completo

Introducción
La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como
“las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen”,
incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de
la vida cotidiana (1). Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos,
programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos. Las condiciones
anteriores pueden ser altamente inequitativas y dar lugar a diferencias en los resultados en
materia de salud. Es posible que sea inevitable que algunas de dichas condiciones sean
diferentes, en cuyo caso se consideran desigualdades, o que, de hecho, estas diferencias
puedan ser innecesarias y evitables, en cuyo caso se consideran inequidades y, por
consiguiente, metas apropiadas para políticas destinadas a aumentar la equidad.

En la Región de las Américas se dispone de datos probatorios sobre el modo en que los
determinantes sociales de la salud influyen en una amplia gama de resultados en materia
de salud y de actividades encaminadas al logro de la salud universal, como se reflejó en la
formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las formas en que los
países se esforzaron por alcanzarlos. El análisis de estos determinantes reviste particular
importancia en esta Región dado que la inequidad y la desigualdad en materia de salud
siguen siendo los principales obstáculos para el desarrollo sostenido. Las personas que
viven en la Región suelen verse afectadas de manera desproporcionada por las
condiciones deficientes de la vida cotidiana, causadas por los factores estructurales y
sociales (macroeconomía, etnicidad, normas culturales, ingresos, educación, ocupación).
Estas condiciones y factores son la causa de las desigualdades y las inequidades
generalizadas y persistentes en materia de salud en todo el continente.
En la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud de la
Organización Panamericana de la Salud se señala que las recientes mejoras logradas en el
ámbito de la salud en toda la Región se debieron en parte a los avances del desarrollo
económico y social de los países, la consolidación de los procesos democráticos, el
fortalecimiento de los sistemas de salud y el compromiso político de los países para atender
las necesidades de salud de sus poblaciones (2). En esa estrategia se reconoce que las
políticas e intervenciones en las que se abordan los determinantes sociales de la salud y se
fomenta el compromiso de la sociedad en su totalidad de promover la salud y el bienestar,
haciendo hincapié en grupos en situaciones de pobreza y vulnerabilidad, son requisitos
esenciales para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de
salud. Hay una clara necesidad de seguir realizando esfuerzos para superar la exclusión, la
inequidad y los obstáculos para el acceso y la utilización oportuna de los servicios de salud
integrales. Es necesario adoptar mejores medidas intersectoriales para influir en las
políticas, los planes, la legislación y los reglamentos que abordan los determinantes
sociales de la salud, así como en la acción conjunta en este sentido más allá del sector de
la salud.

Fundamento conceptual de los determinantes

sociales de la salud
El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto de
determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza. Los
componentes básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la salud
incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes estructurales, y c)
los determinantes intermediarios (3). En la figura 1 se describen algunos de los principales
aspectos sociales, económicos, culturales y medioambientales que influyen en los
resultados en materia de salud. En combinación con el comportamiento individual, los
factores genéticos y el acceso a la atención de salud de buena calidad, se cree que estos
factores determinan todos o prácticamente todos los resultados en materia de salud (3). Es
fundamental distinguir entre los factores que mitigan el riesgo respecto de la medida en que
son modificables (en otras palabras, si las diferencias en los resultados en materia de salud
que estos factores causan representan inequidades o desigualdades) y considerar la
relación posible entre estos factores y las políticas destinadas a influir en ellos (4). Al
considerar el valor, la eficacia y la idoneidad de las políticas a este respecto, los
determinantes sociales de la salud brindan la oportunidad de posicionar la salud como un
bien público, es decir, que aporta beneficios para toda la sociedad que no se limitan a los
beneficios marginales para la salud de una persona sino que, de hecho, pueden tener
efectos positivos de manera exponencial sobre la salud de otras personas (5).
Figura 1. El marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

Fuente: Adaptado de Solar e Irwin: A conceptual framework for action on the social determinants of
health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.

Se considera en general que el enfoque de los determinantes sociales de la salud es una

manera sumamente eficaz de abordar las inequidades en materia de salud dado que
promueve medidas con respecto a una variedad de factores que influyen en los resultados
individuales y poblacionales en materia de salud, muchos de los cuales están fuera del
alcance del sector de la salud. Este enfoque ha avanzado considerablemente en los últimos
años, de la mano de dos llamamientos a la acción centrales. En el 2005, la Organización
Mundial de la Salud creó una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud y le
asignó la responsabilidad de recopilar pruebas sobre las inequidades, como una manera de
comprender los determinantes sociales de la salud y su repercusión sobre la equidad en la
salud y de formular recomendaciones para la acción (6). En el informe final de la Comisión
(2008) se formularon tres recomendaciones para la acción: mejorar las condiciones de vida;
luchar contra la distribución desigual del dinero, el poder y los recursos, y medir y
comprender el problema y evaluar los efectos de las intervenciones (6). La Declaración
Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud (2011) también tuvo implicaciones
sustanciales para esta agenda en la Región. La Declaración subraya la necesidad de un
enfoque de los determinantes sociales de la salud y sirvió de llamamiento a la acción con
respecto a los principios interrelacionados para abordar los determinantes sociales de la
salud, así como con respecto a algunos conceptos conexos más amplios, entre ellos la
equidad y el desarrollo humano.

Al abordar los determinantes sociales de salud se ha hecho claramente hincapié en la

importancia de la acción multisectorial la inaceptabilidad de las marcadas inequidades en
materia de salud y la salud como derecho humano. Para actuar con respecto a los
determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas sobre la base de la
equidad, es necesario reconocer las causas complejas y a menudo duraderas de la mala
salud y la inequidad en materia de salud mediante la investigación desde las ciencias
sociales y la epidemiología. Un cúmulo cada vez mayor de pruebas ha dado lugar a la
acción intensificada en todo el espectro mundial de salud con una participación notable a
nivel nacional en la Región de las Américas. Al abordar las “causas de las causas” que son
fundamentales para la buena y la mala salud, el enfoque de los determinantes sociales de
la salud puede eliminar algunos de los principales obstáculos que repercuten en la salud y
resolver algunos de los problemas de salud de más difícil solución en la Región que están
estrechamente vinculados con las dimensiones de la inequidad, y apoyar así la transición
progresiva hacia la salud universal.

Determinación del contexto

La Región de las Américas tiene mucho que celebrar en cuanto al progreso logrado en
torno a la salud en los últimos cinco años. Al llegar al final de la era de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM), resulta útil examinar brevemente el avance durante este
período para contextualizar el panorama actual de la salud en la Región y dar respuesta a
áreas clave en las que todavía hay mucho trabajo por hacer. Se ha registrado un progreso
considerable en lo que respecta a alcanzar los ODM relacionados con la salud, en particular
en cuanto a los niveles generales de nutrición, la esperanza de vida, la pobreza, la
mortalidad de menores de 5 años, la infección por el VIH, la malaria y la tuberculosis. El
desarrollo económico ha facilitado los esfuerzos específicos a nivel local, nacional y
regional en cada una de estas áreas, lo que se tradujo, por ejemplo, en mejores niveles de
nutrición y niveles inferiores de retraso asociado del crecimiento infantil.

Al mismo tiempo, en el examen del progreso logrado durante este período en combinación
con la evaluación del panorama actual de la salud en la Región se destacan algunas áreas
clave en las que todavía queda mucho por hacer. El esfuerzo por alcanzar los ODM
contribuyó a obtener mejores resultados en materia de salud para la Región; sin embargo,
también puso de relieve los retos con respecto a la equidad de los resultados. Si bien se
han alcanzado logros encomiables durante este período, en su lugar han surgido otros
retos. En algunas áreas, el progreso se ha estancado. Por ejemplo, a pesar de alcanzar la
meta de los ODM de reducir a la mitad la tasa de extrema pobreza (8), la reducción de esta
tasa en la Región casi se ha detenido en los últimos años (9). Esto tiene implicaciones
graves para la Región pues la pobreza repercute directamente sobre el acceso a la vivienda
digna, los servicios, la educación, el transporte y otros factores vitales para la salud y el
bienestar generales (10). De hecho, la pobreza es posiblemente el determinante individual
más importante de la salud (11). En una publicación reciente del Grupo del Banco Mundial
sobre la pobreza crónica se calculó que una de cada cuatro personas en América Latina y
el Caribe sigue viviendo por debajo del umbral de pobreza (12). El Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) estima que más de 200 millones de personas
en la Región subsisten apenas por encima del umbral de pobreza de US$ 4 por día, aparte
de las clases medias que todavía no se incluyen en las clasificaciones de ingresos como
pobres, lo cual aumenta las inquietudes sobre la movilidad (13). Se considera que estas
personas corren un alto riesgo de sumirse en la pobreza si hubiera una crisis financiera o
desastre natural. Este tipo de pobreza transitoria (o sea, una experiencia de pobreza como
resultado de una reducción temporal de los ingresos o aumento de los gastos) genera
variabilidad y, por lo tanto, desigualdad en el estado de pobreza de las personas (14).

Además, las tendencias favorables que se han reflejado en los promedios nacionales y
regionales ocultan las brechas en el progreso que siguen existiendo dentro de los países y
entre estos. Una mirada más inquisitiva de los promedios regionales y nacionales,
desglosados por ingresos y estratos sociales, muestra brechas sustanciales en la equidad
entre los países de la Región y dentro de estos (15). En el 2015 particularmente, si bien la
Región de las Américas tenía uno de los promedios más altos notificados de esperanza de
vida (76,9) (16), un análisis más detallado de los datos específicos por país revelaba que la
diferencia en la esperanza de vida al nacer entre los países llegaba hasta 18 años (17). El
éxito aparente de la Región en lo que respecta a erradicar la pobreza demuestra también
que los ODM se centran en los promedios nacionales más que en el progreso a nivel
subnacional o entre diferentes grupos poblacionales (18). La edición del 2014 del
documento informativo Panorama Social de América Latina, publicado por la Comisión
Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), confirmó que no todos en la Región
habían cosechado los mismos beneficios en esta materia, pues la tendencia descendente
de la pobreza durante los 15 últimos años fue mayor entre los grupos más ricos que entre
los más desfavorecidos (19). Muchas personas clasificadas como pobres crónicos no
pudieron salir de la pobreza durante este período. Los ingresos laborales fueron un
poderoso motor que impulsó la inmensa reducción de la pobreza durante el último decenio.
Los pobres crónicos tropiezan con mayores barreras para incorporarse a la fuerza laboral,
lo cual reduce sus oportunidades de empleo y exacerba el ciclo de la pobreza crónica. La
pobreza también sigue estando concentrada dentro de ciertos grupos étnicos. En la Región
de las Américas, los pueblos indígenas continúan siendo los más pobres y, en algunas
zonas, la brecha que hay entre sus ingresos y los de otros grupos poblacionales ha
aumentado aún más (20).

Estos resultados resaltan las inquietudes de que la programación para cumplir los ODM no
fue lo suficientemente lejos para atender a las poblaciones menos favorecidas. Los éxitos
regionales se relacionan desproporcionadamente con los “resultados fáciles” de los que ya
reciben una mejor atención de los servicios públicos. Esta paradoja destaca las verdaderas
limitaciones de los logros de la era de los ODM. Si bien se ha obtenido verdaderos éxitos
en cuanto a los indicadores de salud mundiales, muchos de estos son insuficientes cuando
se los analiza desde la perspectiva de la equidad.

Retos regionales centrales

El seguimiento de las inequidades y de los factores que las determinan plantea dificultades
a los sistemas de información disponibles, lo cual exige cambios en los tipos de datos que
reúne el sector de la salud. La recopilación de información implica elegir indicadores de
salud básicos y criterios de estratificación, y aplicar índices para medir tanto las
inequidades como las desigualdades (21). Por el contrario, también brinda la oportunidad
de medir las múltiples facetas de los resultados en materia de salud: quiénes somos, cómo
vivimos y morimos, y qué eventos y circunstancias son factores decisivos o influyentes en la
determinación de estos resultados, tanto a nivel individual como poblacional. Aunque se
lograron numerosas metas de los ODM, cabe señalar que, en casi todo el mundo, el
progreso de los miembros de la sociedad más adinerados y más privilegiados excedió el de
los más desfavorecidos. Además, las metas no alcanzadas de los ODM indican que hay
retos regionales aún pendientes para corregir los resultados en materia de salud
relacionados con el género, la salud sexual y reproductiva, las enfermedades transmisibles,
las enfermedades no transmisibles, la salud mental y el acceso a la atención. En esta
sección se examinan las inequidades y las desigualdades relacionadas con una muestra de
problemas específicos de la Región en el ámbito de la salud reproductiva y materna, las
enfermedades transmisibles y no transmisibles, y la salud mental, que requerirán una
acción más concertada en torno a los determinantes sociales de la salud para mejorar los
resultados en materia de salud en estas áreas.

Salud reproductiva y materna

La salud de las mujeres puede afectar de manera directa a la salud de sus hijos. El ciclo
que se crea a partir de esta dinámica puede dar lugar a desigualdades en materia de salud
que se concentran en ciertos grupos poblacionales durante generaciones. Si bien se
lograron avances en cuanto a la reducción de la razón de mortalidad de menores de 5 años
durante la era de los ODM, a escala mundial la mortalidad materna permanece en un nivel
increíblemente alto, lo cual refleja la presencia de inequidades en el acceso a los servicios
de salud, como la atención de salud reproductiva de rutina. La falta de acceso a los
servicios básicos da lugar a muchas necesidades de atención de salud desatendidas, como
las necesidades en materia de anticoncepción, los embarazos involuntarios, las infecciones
de transmisión sexual sin diagnosticar y los cánceres sin diagnosticar.

Para superar los obstáculos y lograr progresos, es indispensable que las políticas sociales
reconozcan la función de género como un fuerte determinante estructural de la salud. Por
ejemplo, las mujeres tienen costos de salud mayores que los hombres debido a su mayor
utilización de los servicios de atención de salud. Al mismo tiempo, las mujeres corren un
mayor riesgo que los hombres de ser pobres, desempleadas o estar contratadas en
trabajos que no ofrecen prestaciones de atención de salud (22). Dicho esto, el género de
por sí no origina todos los obstáculos con que las mujeres tropiezan al obtener acceso a la
atención. El acceso a los recursos necesarios para obtener logros en materia de salud
resulta aún más limitado por las intersecciones entre la desigualdad en materia de género y
otros determinantes importantes de la salud, como los ingresos, la educación, la edad, la
etnicidad y la orientación sexual, lo cual deja a las poblaciones vulnerables en un riesgo
especialmente alto. Por ejemplo, en América Latina y el Caribe, las mujeres del quintil más
pobre tienen mayores necesidades de salud desatendidas, como la necesidad de
anticoncepción, en comparación con las mujeres del quintil más rico (23). Los niveles
inferiores de ingresos y el origen étnico han estado asociados con la iniciación sexual
precoz. La iniciación sexual precoz suele estar relacionada con riesgos de embarazo en
mujeres jóvenes durante su adolescencia y con resultados adversos en materia de salud
sexual, como las infecciones de transmisión sexual, por lo que las poblaciones menos
favorecidas se ven expuestas a una doble carga de enfermedades infecciosas y obstáculos
para la movilidad socioeconómica de las mujeres (24). Además, las mujeres de las
comunidades rurales no tienen un acceso igualitario a servicios de salud reproductiva que
sean convenientes, asequibles o culturalmente apropiados, ni a la educación en ese
sentido. Las mujeres de las minorías étnico-raciales experimentan con frecuencia exclusión
social y económica, otro ejemplo más de una situación desigual que produce inequidades
en materia de salud en muchos momentos a lo largo de todo el curso de la vida, en
particular durante el embarazo y el parto.

En la Región de las Américas, la reducción de la mortalidad materna también sigue siendo

un reto persistente a pesar de que muchos Estados Miembros manifestaron haber
adoptado políticas, programas o planes de género y salud. Esto tiene preocupantes
implicaciones para la capacidad de la Región de satisfacer las necesidades de las mujeres,
a pesar del compromiso político reconocido. Las desigualdades nacionales y subnacionales
en la razón de mortalidad materna son prominentes (23). Los datos del 2015 mostraron
marcadas diferencias entre los países en el caso de la razón de mortalidad materna por 100
000 nacidos vivos, con numerosos países que registraban niveles muy por debajo y muy
por encima del promedio regional de 81 por 100 000 nacidos vivos (figura 2) (25). Estos
resultados reflejan la cuestión que han planteado diversos interesados directos regionales
en el sentido de que el punto central debe seguir siendo las brechas en el cumplimiento de
los ODM, reconociendo que por muy difícil que resultara el logro de las metas de los ODM,
todavía queda mucho trabajo por hacer para asegurar que estas metas se cumplan sobre
una base equitativa (25).

Figura 2. Razón de mortalidad materna (por 100 000 nacidos vivos), 2015

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Fondo de
Población de las Naciones Unidas, Grupo del Banco Mundial, División de Población de las Naciones
Unidas. Evolución de la mortalidad materna: 1990-2015. Ginebra: OMS; 2015.

Enfermedades transmisibles
La incidencia de las principales enfermedades infecciosas ha disminuido a nivel mundial
desde el 2000. Así y todo, las enfermedades transmisibles siguen siendo un problema
mundial prominente. Durante muchos años, las “tres grandes enfermedades”, es decir, la
infección por el VIH, la tuberculosis y la malaria, han eclipsado a otras, dando lugar a la
aparición de la categoría de “enfermedades desatendidas”, también denominadas
“enfermedades tropicales desatendidas” (ETD). En el marco de los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS) se reconoce que las ETD son una de las principales amenazas
mundiales, con unos 1 700 millones de personas de 185 países que necesitaban
tratamiento para las ETD en el 2014 (27). La preocupación acuciante por las ETD, así como
por otras enfermedades transmitidas por vectores y por el agua, condujo a la adopción de la
meta 3.3 de los ODS: “De aquí a 2030, poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis,
la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las
enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles”.

Las ETD abarcan un grupo de enfermedades que repercuten de manera desproporcionada

en las zonas del mundo con recursos limitados, sujetas a sistemas de respuesta y recursos
inadecuados, al igual que en la capacidad para mitigar el daño, además del nivel de las
exposiciones ambientales nocivas. Numerosos determinantes afectan la propagación de las
enfermedades transmisibles. Estos determinantes incluyen, entre otros, el agua y
saneamiento, la vivienda y el agrupamiento estrecho de la población, el cambio climático, la
inequidad por razones de sexo, los factores socioculturales y la pobreza. La relación entre
estos determinantes y la salud y la equidad es bastante compleja dado que estos
determinantes suelen superponerse. Por ejemplo, la vivienda y el agrupamiento estrecho de
la población pueden considerarse un determinante social intermediario de las ETD pues
tiene enlaces directos con la pobreza como determinante social estructural. Cabe reconocer
que la propagación de estas enfermedades a menudo se ve perpetuada por varios
determinantes ambientales y sociales, acoplados con una falta de recursos para la
prevención y atención y de la debida atención del tema por los encargados de formular
políticas.

Enfermedades no transmisibles y salud mental

Se ha determinado que las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un importante
reto para el desarrollo sostenible en el siglo XXI y, por consiguiente, son centrales para la
agenda para el desarrollo sostenible después del 2015 (28). El aumento de las ENT ha sido
impulsado principalmente por cuatro importantes factores de riesgo: el consumo de tabaco,
la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y la alimentación poco saludable. Las
actividades para dar respuesta a estos factores de riesgo han tropezado con numerosos
retos, muchos de los cuales se atribuyen a la priorización de la riqueza por encima de la
salud por parte de otros sectores. Se ha registrado un crecimiento sustancial en la provisión
de productos procesados y productos que se vinculan a niveles más altos de obesidad,
diabetes y otras enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación (29).

Las ENT representan una carga de enfermedad considerable en la Región de las Américas
en lo que respecta al porcentaje de mortalidad y a la repercusión sobre las tasas de años
de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) (30). Al observar la mortalidad
proporcional en la Región, la carga de ENT parece alarmante, con una proporción general
de mortalidad atribuida a las ENT que varía entre el 60% y el 89% (figura 3) (30). Por otro
lado, no todos los grupos sociales se ven afectados por las ENT de la misma manera. Los
factores de riesgo de las ENT son mucho mayores en las poblaciones pobres. De hecho, en
la Región existen diferencias significativas en los AVAD de un nivel de ingresos a otro (31).
Asimismo, hay una gran correlación entre niveles bajos de escolaridad y tasas elevadas de
ENT en los países de ingresos bajos, medianos y altos. Dada esta situación, ha habido un
cambio hacia las intervenciones centradas en los factores de riesgo y sus determinantes
ambientales, económicos, sociales y conductuales conexos. Además, es necesario tomar
en consideración los contextos específicos por país al encarar las ENT en vista de las
características dispares de la inequidad y la desigualdad entre los países y dentro de estos.
Los cambios demográficos son motivo de preocupación, al igual que la repercusión de la
creciente prosperidad económica en la salud individual, una vez que se sobrepasa un
umbral particular. Por ejemplo, en un estudio del 2016 sobre la situación socioeconómica y
la salud de los adolescentes se descubrió una correlación positiva entre la situación
socioeconómica y el comportamiento sedentario, que está asociado con el riesgo de ENT,
lo cual parece indicar que este grupo puede responder a intervenciones orientadas a este
comportamiento (32). En estos casos, la salud no siempre va de la mano de la riqueza, lo
que destaca la naturaleza compleja de las desigualdades y los determinantes sociales de la
salud (33).

Figura 3. Mortalidad proporcional en la Región de las Américas por subregión, 2012

Fuente: Adaptado de Escamilla-Cejudo JA, Sanhueza A, Legetic B. The burden of noncommunicable

diseases in the Americas and the social determinants of health. En: DCP3 Disease Control Priorities.
Section 2: socioeconomic dimensions of the impact of NCD. 3.ª ed. Seattle: Disease Control Priorities
Network; 2013:13-22.

La salud mental también ha estado estrechamente relacionada con las ENT y sus
resultados. La prevalencia y distribución social de los trastornos de salud mental ha estado
bien documentada en los países de ingresos altos, y cada vez se reconoce más el tema en
los países de ingresos bajos y de ingresos medianos. Los datos indican que los factores de
riesgo sociales de muchos trastornos mentales comunes están asociados en gran medida
con las desigualdades sociales, según lo cual, cuanto mayor es la desigualdad, mayor es el
riesgo (34). En consecuencia, los trastornos de salud mental pueden estar determinados
por diversos entornos sociales, económicos y físicos (35) que influyen en diferentes etapas
de la vida, no solo en los primeros años, cuando hay una predisposición mayor para
desarrollar un trastorno de salud mental, sino también al tener mayor edad y durante los
años de trabajo y en que se establece una familia (36, 37). La repercusión de estos
determinantes sociales en la salud mental puede acumularse durante el curso de la vida
(por eso es importante emplear la “perspectiva del curso de la vida” al considerar las
causas fundamentales de la salud y la morbilidad), lo cual aumenta la gravedad de los
trastornos de salud mental y la incidencia de nuevos trastornos.

Varios estudios han mostrado que los principales determinantes sociales de la salud
asociados con los trastornos de salud mental son los ingresos, el nivel de escolaridad, el
sexo, la edad, la etnicidad y la zona geográfica de residencia. Por ejemplo, las mayores
tasas de depresión y de consumo de sustancias psicoactivas están asociadas
sistemáticamente con los niveles de ingresos inferiores (38, 39). Los pobres y los
desfavorecidos sufren de manera desproporcionada trastornos mentales comunes
(depresión, ansiedad, suicidio, etc.) y sus consecuencias adversas (40-42). Además de los
ingresos familiares, el nivel bajo de instrucción, las desventajas materiales y el desempleo
son otros factores que traen aparejados trastornos mentales comunes (43, 44). El sexo es
otro determinante social importante: ciertos trastornos de salud mental son más prevalentes
en las mujeres que en los hombres (45) y, de hecho, las mujeres experimentan con
frecuencia la repercusión de los determinantes sociales, económicos y ambientales en
formas distintas a las de los hombres (46). Por ejemplo, las mujeres informan más intentos
de suicidio mientras que los hombres cometen más suicidios mortales (47). En cuanto al
abuso de sustancias psicoactivas, aunque los hombres tienen mayores probabilidades de
incurrir en comportamientos peligrosos y tener problemas relacionados con las drogas, las
mujeres que sufren de adicción tienen menores probabilidades de buscar tratamiento para
este trastorno debido a las barreras que existen por parte de la sociedad (48, 49).

En la Región de las Américas, es cada vez mayor el interés por la relación entre las
condiciones de empleo y los trastornos mentales, en particular la depresión y la ansiedad.
Los trastornos de salud mental afectan a muchos empleados en la Región, algo que en el
pasado se pasó por alto porque estos trastornos casi siempre se han ocultado en el lugar
de trabajo. En consecuencia, los trastornos de salud mental a menudo pasan
desapercibidos y no reciben tratamiento, lo cual no solo daña la salud y la carrera de una
persona sino que también reduce su productividad en el trabajo (50-52).

Aplicación del enfoque de los determinantes

sociales de la salud a los principales retos
regionales
Dada la estrecha relación entre la equidad en materia de salud y los determinantes
subyacentes de la salud, es esencial un enfoque integrado y sistemático que permita
abordar dichos determinantes para reducir las inequidades en torno a la salud. La idea de
que la salud se crea en el contexto de la vida diaria en vez de limitarse a los entornos
orientados a los servicios de salud se enunció en la Carta de Ottawa para la Promoción de
la Salud de 1986 (53). En la Carta de Ottawa se establecieron fuertes vínculos entre los
principios de promoción de la salud y los determinantes sociales de la salud, y en ambos
enfoques se considera que la salud es un fenómeno ecológico, creado y modificado por el
sistema más amplio de factores que influyen en el modo en que las personas, así como los
grupos poblacionales, viven la vida cotidiana y las tendencias a largo plazo durante todo el
curso de la vida. Teniendo en cuenta los determinantes contextuales de la salud y los
comportamientos relativos a la salud, una respuesta enérgica de promoción de la salud
sería otro componente esencial para encarar los problemas de salud (54).

Recientemente, la promoción de la salud en la Región se ha centrado en la creación de

municipios, lugares de trabajo, viviendas, escuelas y universidades que sean saludables y
brinden un apoyo propicio. Como parte de esta estrategia, hubo una reactivación de las
diversas redes que fomentan la salud a nivel regional, como Ciudades, Municipios y
Comunidades Saludables; Universidades que Fomentan la Salud, y Escuelas Promotoras
de la Salud. Por ejemplo, si bien México y Cuba han mantenido la cobertura total de
Ciudades Saludables por más de 20 años, numerosas ciudades en la Región de las
Américas se han unido a este movimiento en años más recientes. Algunas ciudades
prominentes incluyen Medellín, Cali y Bogotá en Colombia; Curitiba, Guarulhos y São Paulo
en Brasil; La Granja en Chile; Cienfuegos en Cuba, y Buenos Aires en Argentina.

Apoyándose en la Declaración de Alma-Ata, la Carta de Ottawa también destacó la

necesidad de que todos los sectores invirtieran en la salud y la necesidad de ampliar el
concepto de determinantes de la salud para “establecer una política pública favorable a la
salud”. Actualmente, se está aplicando en los países un método estratégico para
aprovechar las acciones en todos los sectores, denominado “salud en todas las políticas”.
En la Declaración de Helsinki sobre la Salud en Todas las Políticas (2013) se definió como
un enfoque de las políticas públicas en todos los sectores que sistemáticamente tiene en
cuenta las implicaciones de las decisiones para la salud y los sistemas de salud, busca
sinergias y evita efectos sanitarios perjudiciales a fin de mejorar la salud de la población y la
equidad en materia de salud (55). El enfoque de la salud en todas las políticas surgió a
partir del reconocimiento cada vez mayor de que los resultados y la inequidad en materia
de salud trascendían el sector de la salud y abarcaban muchos sectores sociales y
gubernamentales. El enfoque de la salud en todas las políticas es conocido como el “brazo
operativo” del enfoque de los determinantes sociales de la salud precisamente porque
muchas de las inequidades en materia de salud que se describen tienen sus orígenes en
causas sociales, económicas, estructurales y ambientales que ciertamente entran en el
ámbito de sectores distintos al de la salud. Para lograr verdaderamente la equidad en
materia de salud, debe evitarse el enfoque de “una solución única para todos los casos”.
Los diversos intereses de política involucrados en las condiciones que producen resultados
saludables (o insalubres) requieren coordinación, rectoría en las esferas gubernamentales
más altas, una apreciación mutua de prioridades y capacidades diferenciadas de sectores
distintos, y aptitudes en comunicación y negociación que no han formado parte
tradicionalmente de la esfera de salud pública. La salud en todas las políticas establece un
enfoque estratégico que ofrece a los defensores de la causa y los encargados de formular
políticas la orientación para encarar las “causas de las causas” de la mala salud y lograr
una actuación intersectorial eficaz.

En consonancia con la Declaración de Helsinki, el enfoque de la salud en todas las políticas

promueve la colaboración sostenida entre los sectores cuyas políticas y prácticas influyen
de manera significativa en los resultados en materia de salud como los que se han
tratado (56). Asimismo, plantea las prioridades y prácticas concretas para apoyar las
acciones positivas relativas a los determinantes sociales de la salud (57). El enfoque ha
tenido una buena acogida en la Región de las Américas, la primera región de la OMS que
estableció un Plan de acción sobre la salud en todas las políticas (2014) (58). Dicho plan
regional constituye un hito importante en la aceptación mundial de este enfoque para
promover la acción colectiva y coordinada en materia de salud. Desde entonces el progreso
en la Región ha incluido una serie de documentos orientativos y actividades que tienen por
objeto apoyar a los Estados Miembros en la aplicación de este enfoque, principalmente bajo
la iniciativa de salud en todas las políticas ya mencionada y, en particular, la Hoja de ruta
para el Plan de acción sobre la salud en todas las políticas (59), la creación de un grupo de
estudio y un grupo de trabajo sobre la salud en todas las políticas y los Objetivos de
Desarrollo Sostenible, así como la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de
Salud de la Región de las Américas. Además, varios países como Brasil, Chile, México y
Suriname (véase el recuadro) se han embarcado recientemente en una consolidación de
acciones en esta área mediante el aumento de la capacidad y la planificación que
permitirán asegurar que la salud esté firmemente situada en el punto crucial de la
formulación y planificación de políticas a nivel nacional. La OPS está complementando tal
acción con el trabajo de la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la
Región de las Américas.

La experiencia de Suriname: Aplicar el enfoque de la salud en todas las

políticas para abordar los determinantes sociales de la salud
Tras ser el país anfitrión del primer evento de capacitación de la subregión sobre la salud en todas
las políticas en Paramaribo, el Gobierno de Suriname empezó a orientarse de inmediato hacia la
aplicación de este enfoque para abordar los determinantes sociales de la salud. Con el liderazgo del
Ministerio de Salud y el apoyo de la OPS, el Gobierno de Suriname realizó una evaluación rápida de
los determinantes sociales de la salud para comprender las causas subyacentes de los principales
problemas de salud y las inequidades conexas en materia de salud. Los resultados de la evaluación
de los datos disponibles revelaron que, en Suriname, los determinantes sociales que están
relacionados fundamentalmente con las enfermedades principales que contribuyen a los AVAD son
la ubicación geográfica, la situación socioeconómica, el grupo poblacional y el sexo. Estos
resultados sirvieron para establecer ocho áreas de acción específicas del país en la aplicación del
enfoque. La experiencia de Suriname demuestra el éxito que puede traer adoptar un enfoque
multisectorial de salud y destaca los fuertes vínculos entre los determinantes sociales de la salud y
la salud en todas las políticas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Salud en todas las políticas en las Américas.
Health in All Policies approach: quick assessment of health inequities. [Internet]; 2015. Disponible
en: http://saludentodaslaspoliticas.org/en/experiencia-amp.php?id=29.

Dada la gran superposición de los objetivos, medios y prioridades asociados con el enfoque
de los determinantes sociales de la salud, la promoción de la salud y la salud en todas las
políticas, el progreso logrado en un frente tiene un gran potencial para hacer avanzar
simultáneamente los otros. Además, la aplicación eficaz de la salud en todas las políticas y
la promoción de la salud en toda la Región demuestra que los factores que afectan a la
salud y el bienestar pueden encararse mediante el establecimiento de políticas públicas
sostenibles, la creación de alianzas intersectoriales, el desarrollo de entornos propicios, la
participación activa de los Gobiernos y comunidades locales, y el fortalecimiento y la
sostenibilidad de redes nuevas y existentes (60). El énfasis en un enfoque integrador y
participativo y la colaboración de todos los sectores se refleja en el compromiso reciente de
la comunidad mundial de aplicar la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

Avances logrados en las áreas clave de acción

definidas en la Declaración de Rio (2011)
En la Región de las Américas, algunos países y cuerpos regionales han logrado avances
considerables al ejecutar el programa de determinantes sociales de la salud. Los
profesionales, los encargados de formular políticas y el público han acogido bien este
enfoque orientado a la equidad, que fomenta una gama de iniciativas para dar respuesta a
algunas de las grandes desigualdades en materia de salud que existen a nivel nacional y
regional usando herramientas relacionadas con los determinantes sociales de la salud. La
Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud sigue sirviendo de
principio normativo para la aplicación eficaz del enfoque de los determinantes sociales de la
salud. De acuerdo con las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales
de la Salud (61), en la Declaración de Rio se establecieron cinco áreas clave de acción
relativas a los determinantes sociales de la salud en los planos mundial, nacional y
local (62). Estas áreas clave optimizan el potencial del enfoque para reducir las inequidades
y lograr las metas fijadas por la Región, además de ayudar a generar impulso dentro de los
países para crear estrategias y planes de acción específicos a nivel nacional. En
consecuencia, se necesita un examen de los avances y progresos logrados durante los
últimos cinco años para abordar los determinantes sociales de la salud, dentro del contexto
de la Declaración de Rio.

1. Área clave: adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo

Mejorar la salud significa mejorar la gobernanza en el ámbito de la salud y el desarrollo. Los

tres argumentos principales que respaldan esta afirmación son los siguientes: 1) la
distribución de la salud es desigual, 2) muchos determinantes de la salud dependen de la
acción política, y 3) la salud es una dimensión fundamental de los derechos humanos y la
ciudadanía (63). Por consiguiente, una mejor gobernanza es esencial para fomentar la
salud y el desarrollo humanos. En este contexto, el término ‘gobernanza’ se refiere a la
interacción entre los Gobiernos (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y otras
organizaciones sociales, el modo en que los Gobiernos y las organizaciones se relacionan
con la sociedad civil, y el modo en que las decisiones se adoptan en un mundo complejo y
globalizado (62).

Mejorar la gobernanza para la salud y el desarrollo y abordar los determinantes sociales

requieren procesos transparentes e inclusivos de toma de decisiones en los que se dé voz
a todos los grupos y sectores interesados (64). Las acciones en esta área se refieren a las
estructuras de gobierno y la creación de políticas y programas sociales y ambientales que
tienen por objeto reducir la inequidad en materia de salud. Para impartir orientación a los
países, los cinco principios siguientes de buena gobernanza de manera han sido
identificados para abordar mejor los determinantes sociales de la salud (65):

1. Legitimidad: Los procesos centrados en la aplicación de políticas que repercuten en

los determinantes sociales de la salud deben asegurar la legitimidad dando voz a
todos los interesados directos involucrados, entre ellos los afectados por las
decisiones.
2. Dirección: El trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud requiere una
visión clara y estratégica para promover el programa de determinantes sociales de la
salud.
3. Desempeño: Los mecanismos para la toma de decisiones relativas a los
determinantes sociales de la salud deben satisfacer a todos los interesados directos
y alentar la participación.
4. Rendición de cuentas: Todos los actores deben ser considerados responsables de
las decisiones tomadas con respecto a los objetivos compartidos.
5. Justicia: La toma de decisiones debe ser justa y procurar reducir las desigualdades
en materia de salud.

Estos principios demuestran que la gobernanza eficaz requiere una gama de condiciones,
como la creación de marcos de política favorables, la rendición de cuentas y la participación
continua de la sociedad civil y los asociados no tradicionales, y el énfasis en los valores
compartidos, los intereses y los objetivos entre los asociados. Para aplicar con eficacia un
enfoque de los determinantes sociales de la salud que permita mejorar la salud y el
bienestar, es necesario establecer mecanismos de gobernanza que delimiten las
responsabilidades individuales y conjuntas de los distintos actores y sectores en busca de
la salud y el bienestar.

La falta de coordinación entre diferentes actores y los intereses contrapuestos pueden

constituir un obstáculo importante que impida el desarrollo, lo que lleva a otro concepto
importante: los determinantes comerciales de la salud, definidos como “estrategias y
enfoques usados por el sector privado para promocionar productos y opciones que son
perjudiciales para la salud”. Desde siempre, el sector de salud pública ha criticado la
influencia del sector empresarial comercial en la salud y el bienestar. Hay cuatro canales
principales mediante los cuales se ejerce la influencia empresarial: 1) las estrategias de
mercadotecnia, 2) las actividades de cabildeo, 3) las estrategias de responsabilidad social,
y 4) las grandes cadenas de suministro. El énfasis en las elecciones del modo de vida se ha
analizado ampliamente, sobre todo en lo que respecta a la comercialización y el mercadeo
del tabaco y de productos no saludables dirigidos a los niños (66). Ahora hay un cúmulo
cada vez mayor de pruebas que indican que las industrias del tabaco, los alimentos, las
bebidas y el alcohol han empleado de vez en cuando tácticas y estrategias para socavar la
salud pública, y que los encargados de formular políticas han tenido dificultades para
mitigar eficazmente la repercusión de tales estrategias.

La acción desde todos los sectores: Enfoque regional para reducir los
traumatismos y las muertes causados por el tránsito
El progreso logrado por la Región en la reducción de los traumatismos y las muertes causados por
el tránsito es un ejemplo práctico de colaboración y acción intersectorial. Las estrategias
intersectoriales incluyen la mejora de la infraestructura vial, la actualización de la legislación en
materia de transporte, y la promoción de inspecciones de vehículos y normas de seguridad.
Numerosos países de la Región han formulado políticas nacionales que promueven el transporte
público sostenible y seguro. Los países que han puesto en marcha prácticas seguras de transporte
son Argentina, Cuba, Guatemala, Jamaica, Panamá, Perú y Uruguay. Además, 27 países crearon
organismos de seguridad vial entre octubre del 2011 y diciembre del 2014. Quince países aprobaron
leyes que fijaban el límite de alcoholemia para los conductores, 32 países aprobaron leyes que
establecían el uso obligatorio de los cinturones de seguridad por todos los pasajeros de los
vehículos, y 30 países aprobaron leyes sobre el uso obligatorio de los cascos por todos los
pasajeros de motocicletas.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud Informe de progreso sobre el plan de acción sobre
la seguridad vial.54.o Consejo Directivo de la OPS, 67.a sesión del Comité Regional de la OMS para
las Américas; Washington, D.C., del 28 septiembre al 2 de octubre del 2015 (documento
CD54/INF/5).

Un ejemplo de acción intersectorial para promover la salud en marcha es el Acuerdo

Nacional para la Salud Alimentaria de México (67). Este acuerdo es una iniciativa
intersectorial para abordar los determinantes de la obesidad reglamentando el acceso a los
alimentos y las bebidas y ofreciendo entornos propicios para los modos de vida saludables.
El acuerdo recibió apoyo político de los niveles más altos del Gobierno federal y se ha
ejecutado desde varias dependencias gubernamentales federales, como las de finanzas,
desarrollo social, educación, economía, agricultura y ganadería, desarrollo rural, seguridad
en el lugar de trabajo y salud. El programa se centra en la reducción de la inequidad
prestando especial atención a la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los niños, las
poblaciones de ingresos bajos y las comunidades indígenas. En el marco del acuerdo, las
industrias de los alimentos y las bebidas fueron consideradas responsables de su
incidencia en los resultados en materia de salud, en particular los de los niños. El objetivo
en este caso era colaborar con las industrias de los alimentos y las bebidas para contribuir
a la salud más positivamente incorporando los principios que fomentan la salud en sus
campañas y limitando al mismo tiempo el mercadeo de alimentos y bebidas no saludables
dirigido a los niños. Desde que se puso en marcha el programa por primera vez, se han
logrado muchos avances, en particular en cuanto a la reglamentación de anuncios en los
medios de comunicación y la venta y distribución de alimentos y bebidas no saludables en
las escuelas (68).

2. Área clave: fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas

Para tener éxito en las acciones relativas a los determinantes sociales de la salud se
necesitan la participación de las comunidades y los grupos de la sociedad civil en la
creación de políticas, así como el seguimiento y la evaluación de su ejecución. La sociedad
civil desempeña un papel fundamental al definir las áreas de acción prioritarias, generar
datos probatorios para el trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud, y
responsabilizar a los formuladores de políticas y los ejecutores de programas por las
acciones que emprenden y los compromisos que asumen. Los Gobiernos pueden cumplir
una función activa al promover la participación ofreciendo incentivos, subvencionando los
costos y asegurando la legitimidad y transparencia. La mejora de la transparencia en la
formulación de políticas sobre los determinantes de la salud es fundamental para la
adopción y ejecución de políticas acertadas e inclusivas.
En un informe reciente del Banco Mundial y la OPS, Toward universal health coverage and
equity in Latin America and the Caribbean: evidence from selected countries, se observó
que los Gobiernos habían logrado en las actividades de apoyo y promoción de la
participación de sociedad civil en el proceso de formulación de políticas (69). Varios países,
como Bolivia, Ecuador y Venezuela, han incorporado la participación social en sus
constituciones como medio de reducción de la desigualdad social y económica (69).
Además, al 2014, nueve países y territorios informaron tener mecanismos específicos
implantados para fomentar la participación de las comunidades y la sociedad civil en el
proceso de formulación de políticas de los distintos sectores.

Estudio de casos: Plan Nacional para el Buen Vivir de Ecuador

El Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV) de Ecuador es un ejemplo de participación exitosa de la
sociedad civil en la formulación de políticas y su ejecución. Este plan de acción nacional de Ecuador
incorpora un enfoque de los determinantes sociales de la salud con respecto a la salud y las
políticas, y su propósito es elaborar y ejecutar políticas sociales. El plan se elaboró mediante
consultas con actores diversos y en él se reconoce la participación de los ciudadanos como un
derecho básico. A efectos de definir las necesidades específicas dentro de las políticas, se crearon
foros de diálogo de manera que pudieran participar diferentes grupos, en particular mujeres y
hombres con diferentes antecedentes socioculturales, edades y orientación sexual, para dar su
opinión sobre los logros del Plan Nacional de Desarrollo anterior. La retroalimentación ofrecida se
incorporó en el nuevo plan. El PNBV consta de planes de trabajo sectoriales específicos que son
compatibles con la estrategia y las prioridades nacionales, y uno de ellos está dedicado
específicamente a la salud. En el plan de trabajo del sector de la salud se adopta el enfoque de los
determinantes sociales de la salud y sus objetivos se establecen a través de múltiples sectores que
incluyen, entre otros, la salud, la educación y la vivienda. El PNBV del Ecuador sirve de ejemplo
concreto de la aplicación satisfactoria del enfoque de los determinantes sociales de la salud en la
formulación de nuevas políticas con la contribución y participación de los ciudadanos y de diferentes
grupos sociales.

Fuente: Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo. Buen vivir: Todo el mundo mejor 2013–
2017 [Internet]; 2013. Disponible en: http://www.planificacion.gob.ec/wp-
content/uploads/downloads/2013/12/Buen-Vivir-ingles-web-final-completo.pdf.

En toda la Región también se han realizado esfuerzos para hacer participar a las
poblaciones anteriormente excluidas. En 2014, 10 países y territorios dijeron tener
estrategias específicas implantadas para promover la participación de los grupos
marginados en los debates sobre políticas a nivel local, subnacional y nacional (2). Además
se están realizando acciones para promover la salud mental y el bienestar de las
poblaciones indígenas. Las poblaciones indígenas se ven afectadas de manera
desproporcionada por una diversidad de trastornos mentales comunes. Estos grupos tienen
diferentes maneras de conceptualizar sus problemas de salud y organizar los cuidados, de
acuerdo con lo determinado por los factores históricos, geográficos y culturales. Argentina,
Brasil, Canadá y Chile, entre otros, han promovido foros de diálogo en diferentes
comunidades indígenas con la participación de curanderos indígenas y especialistas en
salud clínica, salud pública, antropología y salud mental, donde cada uno de los actores
transmite sus conocimientos y mejores prácticas.

3. Área clave: seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las
inequidades sanitarias
La reducción de las inequidades y las desigualdades en materia de salud mediante la
transformación del sistema de salud es esencial para la estrategia regional de la OPS para
el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, adoptada en el 2014 (2). En
esa estrategia se expresa el compromiso de los Estados Miembros de la OPS de fortalecer
los sistemas de salud, ampliar el acceso a amplios servicios de salud de calidad, ofrecer
protección financiera y adoptar políticas integradas y amplias para abordar los
determinantes sociales de la salud y las inequidades en materia de salud. Asimismo, se
sostiene que el “acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la
definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para
abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la
sociedad para promover la salud y el bienestar” (2). En la estrategia también se sostiene
que el sexo, la etnicidad, la edad y la situación económica y social son determinantes
sociales que tienen una repercusión positiva o negativa sobre las inequidades en materia
de salud, cuya reducción es un objetivo central de la salud universal.

En la Región, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, Jamaica, México,
Perú y Uruguay han ejecutado una variedad de políticas para aumentar el alcance y la
equidad de los programas de salud (69). También ha habido progresos a nivel regional en
cuanto a la ampliación de los servicios de atención de salud y los recursos para las
personas con discapacidad. En octubre del 2014, varios ministros de Salud del continente
prometieron mejorar el acceso de las personas con discapacidad a la salud y la
rehabilitación, y proteger sus derechos. Para demostrar este compromiso, se estableció el
Plan de acción sobre discapacidades y rehabilitación, aprobado por los Estados Miembros
de la OPS en el 2014. En este plan se pide una respuesta más firme e integrada del sector
de la salud para apoyar a las personas con discapacidad, sus familias y cuidadores. Chile,
México y Guyana figuran entre los países que han demostrado esfuerzos notables para que
el sector de la salud dé una respuesta más integrada en apoyo de las personas con
discapacidad, sus familias y cuidadores (70).

Las estrategias adoptadas por los países para transformar los sistemas de salud a fin de
que avancen hacia la salud universal se presentan en otra parte del capítulo 1,
específicamente en los debates en torno al acceso a los servicios de salud, una mejor
gobernanza y rectoría de la salud, y el financiamiento de la salud. En este caso, sin
embargo, cabe señalar que los esfuerzos para dar respuesta a las inequidades en materia
de salud, en la medida en que se relacionan con los determinantes sociales de la salud,
deben variar según el contexto del país, las inequidades existentes en materia de salud y la
estructura de los sistemas sociales y de salud. Por ejemplo, al examinar la situación de
salud de las mujeres en La Paz (Bolivia), se encontraron variaciones fundamentales en
relación al cáncer (especialmente el cáncer cervicouterino), la mortalidad materna, la salud
sexual y reproductiva, el impacto de la infección por el VIH/sida y la violencia doméstica e
intrafamiliar. Las mujeres dijeron que tenían una cobertura de atención de salud
significativamente inferior y una participación mínima en la promoción y atención de su
propia salud. Los datos probatorios indican que esto se debió a la discriminación, el
maltrato y la falta de servicios disponibles que atendieran necesidades específicas de las
mujeres. La iniciativa de Servicios de Salud Estrella fue creada por el Ministerio de Salud en
La Paz del 2004 al 2006 y, posteriormente, se centró en los servicios de salud de
Pampahasi Bajo (71). Esta iniciativa tuvo por objeto mejorar las condiciones de salud
fortaleciendo la gestión de los servicios, de forma que se garantizara la “calidad con énfasis
en el género” y se crearan procesos que empoderaran a las mujeres en su comunidad
(principalmente las migrantes aimaras y las mujeres que vivían en zonas pobres).

Durante la primera fase de la iniciativa, las consideraciones en materia de género se

integraron con éxito en el marco de atención primaria de salud. Estos ajustes incluyeron
mejoras en los carteles colocados, el uso del idioma nativo y de cortinas para la privacidad,
la programación, folletos más accesibles e informativos, organización de equipos de
servicios de salud y tratamiento de pacientes, control de satisfacción de los usuarios y
creación de un programa de educación comunitaria que fomentó una mayor sensibilidad y
aumentó el respeto de los derechos de atención de salud de la mujer. La iniciativa sirvió
para restablecer la función de los equipos de salud como un “agente del cambio”
responsable de resolver las cuestiones de género y promover la sensibilidad frente a dichas
cuestiones dentro del sistema existente de prestación de atención de salud. Asimismo,
permitió demostrar la necesidad de planificación colaborativa entre el personal de salud y
las organizaciones comunitarias para atender las necesidades diferenciadas y responder en
forma apropiada a las inequidades existentes.

4. Área clave: fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo

Para asegurar la coherencia política es necesario emprender acciones en el ámbito de los

determinantes sociales de la salud dentro de los países y a nivel internacional. Uno de los
componentes importantes para fomentar un enfoque de los determinantes sociales de la
salud es la colaboración internacional orientada hacia la adopción de enfoques de política
coherentes que se basen en el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda
lograr. La reforma de la gobernanza mundial en el ámbito de la salud es un componente
necesario para lograr la salud mundial con justicia, pues este objetivo requiere
responsabilidades internacionales y nacionales que se centran en los derechos
humanos (72). Por ejemplo, el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco se
creó en respuesta a la globalización de la epidemia de tabaquismo para demostrar el
compromiso de todos los países de combatir esta crisis de salud. Treinta países de la
Región de las Américas son Estados Partes en el Convenio (73). Brasil fue uno de los
primeros signatarios y creó una comisión intersectorial denominada Comisión Nacional para
la Aplicación del Convenio Marco para el Control del Tabaco y sus Protocolos. Dieciocho
sectores gubernamentales distintos, encargados de formular y ejecutar políticas para
reducir el consumo de tabaco, colaboraron para elaborar la política nacional para el control
del tabaco (74). Asimismo, aprobaron otros cambios legislativos para reglamentar los
costos de los productos de tabaco y su comercialización, e incluso para prestar apoyo
técnico y financiero a los tabacaleros en pequeña escala a fin de que diversificaran su
producción de cultivos.

Algunas de las principales conferencias internacionales más recientes que abordaron la

salud y el desarrollo fueron la Tercera Conferencia Internacional sobre la Financiación para
el Desarrollo, la Cumbre de las Naciones Unidas del 2015 (en la cual se adoptaron los
Objetivos de Desarrollo Sostenible), la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el
Cambio Climático del 2015 y el Séptimo Foro Urbano Mundial, por citar solo algunas. En
estas conferencias se ha tenido en cuenta la inclusión de compromisos para fomentar la
salud mundial y sus determinantes (75). Por ejemplo, el Acuerdo de París para la acción en
torno al cambio climático, adoptado en el período de sesiones del 2015 de la Conferencia
de las Partes en la Convención de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático,
constituye un compromiso mundial para reglamentar los niveles de emisión y atenuar los
efectos adversos del cambio climático sobre la salud.

El Acuerdo de París para la acción en torno al cambio climático: Un

compromiso mundial
El Acuerdo de París para la acción en torno al cambio climático, adoptado en el período de sesiones
del 2015 de la Conferencia de las Partes en la Convención de las Naciones Unidas sobre el Cambio
Climático, constituye un compromiso mundial para reglamentar los niveles de emisión y atenuar los
efectos adversos que el cambio climático produce sobre la salud. El Acuerdo de París es una
iniciativa mundial para proteger la salud de la población contra los productos y entornos nocivos e
insalubres. En el 2016, 31 de los Estados Miembros de la OPS firmaron el Acuerdo de París, a
saber, Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Canadá, Colombia, Costa
Rica, Cuba, Dominica, El Salvador, Estados Unidos de América, Granada, Guatemala, Guyana,
Haití, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Saint Kitts y
Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay y
Venezuela.

Fuentes: Sitio de noticias de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático. Ceremonia de la firma
del Acuerdo de París [Internet]; 2015. Disponible en: http://newsroom.unfccc.int/media/632121/list-of-
representatives-to-high-level-signature-ceremony.pdf.
Naciones Unidas. Acuerdo de París—estado de ratificación [Internet]; 2016. Disponible
en: http://unfccc.int/paris_agreement/items/9444.php.

5. Área clave: vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas

Es indispensable que la ejecución de políticas que abordan los determinantes sociales de la

salud se base en la evidencia. La disponibilidad de datos, o la falta de estos, afecta
negativamente la toma de decisiones en la formulación de políticas y las acciones de salud
pública, así como la determinación de qué tipo de investigación puede realizarse o se
realizará. La creación de la base de evidencia para la acción intersectorial que aborda los
determinantes sociales de la salud será necesaria para mejorar nuestra comprensión de las
poblaciones que experimentan los niveles más altos de la desigualdad, así como las
intervenciones que se requieren para dar respuesta a las inequidades y disparidades. Esto
reviste particular importancia en el caso de muchos países de ingresos bajos y de ingresos
medianos donde hay limitaciones considerables para obtener datos, principalmente datos
desglosados por situación socioeconómica, etnicidad y niveles de escolaridad, así como
otros determinantes de la salud importantes (76).

Como resultado de las prioridades establecidas en el programa de los ODM, hay un mayor
predominio de los datos relacionados con la salud reproductiva, de la madre y del niño, lo
cual permite un análisis más detallado de las desigualdades socioeconómicas en estas
áreas. Sin embargo, los países ahora tienen la tarea de cumplir el ODS 17, que requiere
específicamente la “disponibilidad de datos oportunos, fiables y de gran calidad
desglosados por ingresos, sexo, edad, raza, origen étnico, estatus migratorio, discapacidad,
ubicación geográfica y otras características pertinentes en los contextos nacionales”. La
necesidad de abordar este desafío reviste particular importancia cuando se crean
mecanismos de seguimiento para el ODS 3, a fin de garantizar una vida sana y promover el
bienestar de todos a todas las edades. Los datos limitados con respecto a las ENT y las
medidas para la cobertura universal de salud implican que los países tendrán que aumentar
la capacidad para evaluar las desigualdades en materia de salud en su relación con los
determinantes sociales de la salud y estas áreas prioritarias de salud. El Marco de
Seguimiento de las Desigualdades en materia de Salud, creado por la Organización
Mundial de la Salud junto con la Guía de la Equidad en materia de Salud como parte del
Observatorio Mundial de la Salud, ofrece una guía y recurso a los países para aumentar la
capacidad de seguimiento. Es esencial asegurar la comparabilidad de los datos para
compartir los éxitos y los problemas cuando se abordan las desigualdades en materia de
salud a nivel nacional. La Región de las Américas ya ha adoptado medidas en este frente
mediante la inclusión de indicadores de medición de la desigualdad en el Plan Estratégico
de la Organización Panamericana de la Salud 2014-2019. Los países están respondiendo
al reto de generar datos desglosados estableciendo observatorios para la medición de las
desigualdades y las inequidades en materia de salud. Uruguay y Colombia ya han
establecido observatorios nacionales que usan el marco de la OMS para hacer un
seguimiento de las desigualdades y México está estableciendo su propio sistema de
seguimiento de las inequidades en materia de salud.

El seguimiento del progreso logrado durante la era de los ODM ha cumplido una función
importante en la determinación de las áreas clave para la acción futura y los problemas de
salud centrales que todavía no se han resuelto. La Región de las Américas ha demostrado
un firme compromiso para establecer estas áreas clave. En toda la Región, los países han
empezado a establecer redes nacionales o regionales de grupos de trabajo multisectoriales
e interesados directos para evaluar la repercusión de las políticas gubernamentales sobre
la salud y la equidad en materia de salud. En 2014, seis países informaron tener estas
redes implantadas. Además, en mayo del 2016, la CEPAL presentó un documento,
Horizontes 2030: la igualdad en el centro del desarrollo sostenible, en el que se realiza un
análisis exhaustivo de los retos y oportunidades clave para aplicar este enfoque en la
Región (77). Asimismo, los Estados Miembros de la CEPAL aprobaron recientemente la
resolución 700(XXXVI) por la que se crea el Foro de los Países de América Latina y el
Caribe sobre el Desarrollo Sostenible, un órgano responsable del seguimiento y examen de
los avances en la aplicación de la Agenda 2030 más amplia. La CEPAL ha articulado una
serie de prioridades para apoyar este enfoque, que fortalecen y refuerzan los vínculos entre
los determinantes sociales de la salud, la igualdad y el desarrollo sostenible, por ejemplo,
fortalecer la arquitectura institucional regional, mejorar el análisis de los medios de
aplicación de la Agenda 2030 a nivel regional, apoyar la integración de los ODS en los
planes y presupuestos nacionales de desarrollo, y promover la integración de los procesos
de medición que permitan incorporar los indicadores de los ODS a las estrategias
nacionales y regionales para el desarrollo de capacidad estadística (26). Varios de estos
componentes, en particular el fortalecimiento de capacidad estadística a nivel nacional, que
facilita el examen de los grupos poblacionales que se benefician más y que se benefician
menos de ciertas políticas e intervenciones, tienen profundas implicaciones para lograr la
equidad y mejorar la salud.

Además, se ha determinado que los sistemas de seguimiento y vigilancia son

fundamentales para guiar la adopción de nuevos programas y políticas. Dados los
contextos nacionales variables dentro de la Región, se debe tener en cuenta en la
programación el panorama de los determinantes sociales dentro de cada país. Por
consiguiente, se requiere de la programación específica de cada país en vez de un enfoque
regional general. Se han diseñado varias iniciativas nuevas de vigilancia para comprender
mejor las necesidades de salud emergentes que varían dentro de los países y de un país a
otro. En el 2013, ONU HÁBITAT introdujo una medición de la prosperidad, el índice de
prosperidad urbana, con el propósito de ayudar a los encargados de adoptar decisiones a
diseñar intervenciones apropiadas de política (78). Desde su creación, el índice de
prosperidad urbana se ha aplicado en numerosas ciudades de la Región, entre ellas
Buenos Aires, Ciudad de Guatemala, Ciudad de México, Ciudad de Panamá, Ciudad
Obregón, Fortaleza, Guadalajara, Guayaquil, Lima, Medellín, Montreal, Nueva York, Quito,
São Paulo y Toronto. De cara al futuro, deben establecerse claramente las relaciones entre
los resultados en materia de salud y las variables de estratificación social, y será esencial
crear mecanismos de rendición de cuentas en la formulación de políticas.

Hacia el desarrollo sostenible

En la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible se indicó que la erradicación de la
pobreza, en todas las formas y las dimensiones, era uno de los mayores retos que
enfrentaba la humanidad, así como un componente central para lograr el desarrollo
sostenible (79). La Agenda 2030 y los 17 ODS reconocen que la erradicación de la pobreza
y la desigualdad, la creación del crecimiento económico inclusivo y la preservación del
planeta están vinculadas entre sí y también con la salud y el bienestar generales de la
población. En el Objetivo 1 de los ODS, que requiere poner fin a la pobreza para el 2030, se
hace hincapié explícitamente en la pobreza (80). Alcanzar este objetivo implica llegar a las
poblaciones más vulnerables mediante estrategias de reducción de la pobreza. Estas
estrategias incluyen la creación y el uso de marcos de desarrollo intersectoriales que den
respuesta a la causa y el efecto de la pobreza en un país (81). Sobre la base del consenso
amplio entre importantes organismos de desarrollo, las estrategias de lucha contra la
pobreza deben ser integrales, específicas por país, participativas, colaborativas y orientarse
a los resultados a largo plazo para que tengan éxito (82). En la Región, un gran número de
países ha ampliado la cobertura y las prestaciones de carácter no contributivo para
determinadas poblaciones mediante estrategias de lucha contra la pobreza en forma de
planes y programas especiales. En varios países, estos programas han contribuido a
reducir la pobreza y la extrema pobreza, en particular en las zonas rurales.

Se ha reconocido que las transferencias condicionadas de efectivo, que consisten en

programas mediante los cuales se transfiere dinero en efectivo a las familias en situación
de pobreza extrema, son mecanismos basados en la evidencia que reducen la pobreza y
mejoran la salud. Estos programas sirven también como contribuyentes importantes al
desarrollo humano y la protección social. Los programas de transferencias condicionadas
de efectivo tienen una historia de larga data en toda la Región. Desde que aparecieron los
primeros entre mediados y fines de los años noventa desde México hasta el Distrito Federal
en el Brasil, casi todos los países dentro de la Región han recurrido a este tipo de
programas. Los resultados positivos son evidentes en las mejoras significativas, aunque
moderadas, del nivel de matriculación escolar, el rendimiento escolar y el desarrollo del
niño en la primera infancia en general. Se ha demostrado el progreso en materia de salud a
través de varios indicadores, entre ellos la mortalidad de menores de 1 año, la salud
materna, la inmunización, el acceso a alimentos nutritivos y la calidad de los servicios
obtenidos. Como la pobreza se manifiesta a menudo en forma de hambre y desnutrición, el
éxito de estas intervenciones en lo que respecta a la alimentación y la nutrición reviste
particular importancia para los grupos vulnerables y los que viven en situación de pobreza
extrema. Dicho esto, los objetivos contextuales y los puntos de referencia que responden
apropiadamente a las prioridades nacionales son fundamentales para este proceso (83).
Cabe señalar que los mayores adelantos en estas tendencias se han registrado en los
países con brechas de bienestar moderadas, como Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y, en
menor grado, Panamá. Sin embargo, Ecuador, el Estado Plurinacional de Bolivia, El
Salvador y, en menor grado, México, se han librado positivamente de esta generalización
pues estos países han aprobado iniciativas eficaces pese a su grado muy bajo de
compromiso fiscal. Dado que la pobreza y la creciente desigualdad son perjudiciales para el
crecimiento económico y socavan la cohesión social, soluciones prácticas como estas que
están relacionadas con los retos comunes del desarrollo humano serán cruciales de cara al
futuro.

Transferencias condicionadas de efectivo: Mejorar los resultados para los más

vulnerables
Los efectos de la pobreza son particularmente perjudiciales en las poblaciones vulnerables como los
lactantes y los niños. Por consiguiente, muchos programas de transferencias condicionadas de
efectivo se han centrado en la salud maternoinfantil. Por ejemplo, “Juntos”, un programa de
transferencias de efectivo en Perú, tiene por objeto sacar a los niños de la pobreza y mejorar su
educación, salud y nutrición. Si bien este programa parecía haber conducido a mejoras moderadas
en el nivel de matriculación escolar (un aumento del 4%), una evaluación reciente reveló que había
mitigado el problema de desnutrición crónica extrema en los niños participantes. El programa
también ha mejorado con éxito el acceso a los recursos y los servicios. Desde el 2012, el Ministerio
de Desarrollo e Inclusión Social ha administrado “Juntos”, en coordinación con diversos ministerios a
cargo de los asuntos sociales. Esta cooperación a través de los sectores abrió el acceso a una
variedad de servicios públicos ofrecidos por cada ministerio a título individual.

El programa “Uruguay Crece Contigo” utiliza otra plataforma exitosa, que realiza actividades
sumamente centradas en los ciudadanos más vulnerables. El impacto sobre los que se matricularon
ha sido considerable hasta el momento, lo cual reduce el nivel de depresión en las madres y las
embarazadas del 31% al 16% desde el 2012. Otras medidas tienen que ver con la inclusión en
redes de seguridad social, como las asignaciones familiares y los programas de vivienda, y la
creación de políticas inclusivas. Esto último reviste particular importancia pues la formulación de
políticas inclusivas contribuye a promover oportunidades económicas para los pobres.

Tanto en Uruguay como en Perú, la ejecución contextualizada fue un aspecto clave; no obstante, en
cada caso y en otros lugares de la Región, la integración de diferentes sectores institucionales en
una estrategia general ha permitido que las instancias decisorias puedan crear estrategias integrales
para combatir la pobreza en formas novedosas y eficaces.

Conclusiones
A medida que la Región completa la transición de los ODM a la nueva Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), dar respuesta a las
inequidades en materia de salud debe considerarse una prioridad. Es importante
beneficiarse de las enseñanzas extraídas y resolver los asuntos inconclusos mediante la
nueva agenda para el desarrollo (84). Esta nueva Agenda es producto de un proceso
inclusivo y colaborativo sin precedentes y es única en el sentido de que integra las tres
dimensiones (económica, social y ambiental) del desarrollo sostenible en torno a las
personas, el planeta, la prosperidad, la paz y las alianzas. En las metas fijadas por los ODS
se procura trascender el alcance de los ODM además de afrontar los desafíos sociales,
económicos, ambientales y de gobernanza más importantes de nuestro tiempo. En los ODS
se reconoce que la erradicación de la pobreza y la desigualdad, la promoción de un
crecimiento económico inclusivo y la preservación del planeta están vinculadas
mutuamente y también con la salud y el bienestar generales de la población mundial (85).
La puesta en práctica de los ODS ofrece una oportunidad única de encarar las “causas de
las causas” e influir en los resultados en materia de salud mediante un énfasis mayor en la
distribución diferencial en el acceso a los servicios de salud. Siguen siendo pertinentes los
enfoques tradicionales de la salud pública y la promoción de la salud que dan respuesta a
los factores de riesgo centrados en el comportamiento individual “peligroso”, pero la
atención se orienta cada vez más (a nivel regional y mundial) hacia el examen de los
procesos en macroescala que abarcan el comercio, los mercados mundiales y las
relaciones geopolíticas como determinantes de la salud (86). Los sistemas de vigilancia
deberán mejorarse para el mayor seguimiento social de los objetivos de los determinantes
sociales de la salud, los ODS y la salud en todas las políticas.

La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

constituye un llamamiento en favor de la acción para que el sector de la salud amplíe
progresivamente los servicios de salud integrados y de calidad y, más allá de dicho sector,
para que se ejecuten políticas, planes y programas de salud que sean equitativos y
eficientes y que respeten las necesidades diferenciadas de la población. La salud es un
componente clave del desarrollo humano sostenible, y el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud son esenciales para el logro de mejores resultados en materia
de salud que permitan garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos.

A medida que los países continúan desarrollando sistemas de salud sólidos, resilientes y
centrados en la persona, las actividades deben seguir intensificando la acción intersectorial
centrada en las áreas no comprendidas en el sector de la salud para mejorar la equidad, la
salud y el bienestar, de conformidad con la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los
Objetivos de Desarrollo Sostenible. La amplitud y ambición de la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible y la naturaleza interrelacionada de los 17 Objetivos requieren una
respuesta nacional, regional y mundial que aproveche la cooperación entre todos los
sectores. Desde la educación de las mujeres y las niñas hasta la aplicación de impuestos a
los alimentos no nutritivos, desde los espacios de vivienda saludables hasta el
financiamiento de la salud, la salud universal solo se obtendrá mediante un esfuerzo
concertado para abordar los determinantes sociales de la salud, y mediante la creación de
alianzas estratégicas clave que incluyan actores que no formen parte del sector de la salud.

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