PENGKAJIAN ANAMNESA KLINIK

GIGI
No. :
Dokumen
Tgl. Terbit :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK UPT PUSKESMAS
Halaman :
PANGHEGAR

Unit :…………..………………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………………………………………………….…
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan
2 Apakah petugas mencocokan indentitas pasien dengan kartu status
3 Apakah petugas menanyakan
a. Keluhan apa
b. Lokasi yang sakit
c. Kapan mulai sakit dan berapa lama
d. Sudah berobat apa belum
e. Apakah ada penyakit penyerta
4 Apakah petugas menulis pada status Pasien

Complance Late (CR) : ………………..%

Bandung,…………..20….

Pelaksana/Auditor

NIP………………………..