Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in The Older Patient - UpToDate

1/3/2017 Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient UpToDate
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El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente de edad avanzada
autores: David K McCulloch, MD, Medha Munshi, MD
Editores de sección: David M Nathan, MD, Kenneth E Schmader, MD
Editor secundario: Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de
revisión se ha completado.
Revisión de la literatura corriente a través de: Enero de 2017. | En este tema se actualizó por última vez:
09 de mayo de 2016.
INTRODUCCIÓN La prevalencia de la diabetes tipo 2 sigue aumentando de manera constante a medida que
más personas viven más tiempo y crecen más pesado. De 1995 a 2004, la prevalencia global de la diabetes tipo
2 en los residentes de hogares de ancianos aumentó de 16 a 23 por ciento [ 1 ].
Los adultos mayores con diabetes tienen un riesgo de desarrollar un espectro similar de complicaciones
macrovasculares y microvasculares como sus contrapartes más jóvenes con diabetes. Además, están en alto
riesgo de polimedicación, discapacidades funcionales y síndromes geriátricos comunes que incluyen el deterioro
cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, y el dolor persistente [ 2 ].
En este tema se revisará la gestión de la diabetes en pacientes de edad avanzada y cómo las prioridades de
manejo y las opciones de tratamiento pueden diferir entre los pacientes de mayor edad y más jóvenes. La
dirección general de la diabetes tipo 2 se revisa por separado. (Ver "Descripción general de la atención médica
en adultos con diabetes mellitus" y "gestión inicial de glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2" y
"Gestión de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" .)
Los objetivos del tratamiento Los objetivos generales del control de la diabetes en los adultos mayores son
similares a las de los adultos más jóvenes, e incluyen la gestión de los factores de riesgo y la hiperglucemia. Los
adultos mayores con diabetes son una población heterogénea que incluye a las personas que residen en las
comunidades de forma independiente, en centros de atención asistida, o en hogares de ancianos. Pueden estar
en forma y saludable o frágil con muchas comorbilidades y discapacidades funcionales. Por lo tanto, la gestión
de la diabetes en los adultos mayores debe ser individualizada, teniendo en cuenta estas variables.
En pacientes mayores frágiles con diabetes, la prevención de la hipoglucemia, hipotensión, y la interacción con
otros medicamentos debido a la polifarmacia son aún más preocupante que en los pacientes más jóvenes con
diabetes [ 3 ]. Además, la gestión de condiciones médicas coexistentes es importante, ya que influye en su
capacidad para realizar la autogestión.
Los objetivos glucémicos Hay pocos datos que aborden específicamente los objetivos glucémicos óptimos
en pacientes de edad avanzada tratados con el fármaco [ 4,5 ]. Metas para el control de la glucemia, así como la
gestión de los factores de riesgo, deben estar basadas en la salud general del individuo y el período proyectado
de supervivencia, ya que el riesgo de complicaciones es dependiente de la duración. El objetivo apropiado para
la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en pacientes mayores de ajuste que tienen una esperanza de vida de más
de 10 años debe ser individualizada sobre la base de los factores anteriormente, sobre los riesgos específicos
del paciente identificadas para la hipoglucemia, y en la capacidad de los pacientes para adoptar y se adhieran a
los regímenes de tratamiento específicos.
https://www.uptodate.com/contents/treatmentoftype2diabetesmellitusintheolderpatient/print?source=search_result&search=tratamiento%20de%20diab… 1/25
● En la ausencia de datos de ensayos clínicos a largo plazo en las poblaciones mayores de ajuste, una meta
de A1C de <7,5 por ciento (58,5 mmol / mol) se debe considerar en los pacientes tratados con el fármaco.
Para lograr este objetivo, el ayuno y glucosas preprandial debe estar entre 140 y 150 mg / dl (7.8 a 8.3
mmol / L) ( calculadora 1 ) [ 6 ].
● El objetivo de la glucemia debe ser algo mayor (A1C ≤8.0 ciento, el ayuno y glucosas preprandial entre 160
y 170 mg / dl [8.9 a 9.4 mmol / L]) en adultos mayores frágiles tratados con el fármaco con comorbilidades
médicas y funcionales y en aquellos cuya la esperanza de vida es de menos de 10 años.
● metas individualizadas para los muy viejos pueden ser aún mayor (A1C <8,5 por ciento) y deben incluir
esfuerzos para preservar la calidad de vida y evitar la hipoglucemia y las complicaciones relacionadas. Un
A1C del 8,5 por ciento equivale a un promedio estimado de glucosa de 200 mg / dl (11,1 mmol / L) .
Estos objetivos son coherentes con la Sociedad Americana de Geriatría (AGS), la Asociación Americana de
Diabetes (ADA), la Federación Internacional de Diabetes (IDF), y las directrices del Partido Europeo de Trabajo
de Diabetes [ 2,711 ]. (Ver "El control glucémico y las complicaciones vasculares de diabetes mellitus tipo 2", en
la sección 'objetivos glucémicos' ).
La hiperglucemia aumenta la deshidratación, impide la visión y la cognición, y aumenta el riesgo de infecciones [
12 ], todos los cuales contribuyen a la disminución funcional y un mayor riesgo de caídas en los pacientes
diabéticos de edad avanzada. Por otra parte, los pacientes mayores pueden tolerar niveles de glucosa en sangre
relativamente más altos antes de que se manifiesten una diuresis osmótica, debido a sus menores tasas de
filtración glomerular (TFG) y menor carga de glucosa entregado a los túbulos para la reabsorción. Además, los
efectos secundarios del tratamiento de la diabetes, especialmente la hipoglucemia, pueden dar lugar a
resultados pobres, tales como caídas traumáticas y exacerbación de condiciones comórbidas. Los resultados de
la acción de controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes ensayo (ACCORD) sugieren que la terapia intensiva
en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), y sobre todo con la polifarmacia, puede
aumentar el riesgo tanto para el total y las enfermedades cardiovasculares la mortalidad [ 13 ]. Si la glucemia es
la causa de la mayor mortalidad no está claro.
Es importante tener en cuenta que la medición de A1C puede no ser precisa en varias situaciones que se
observan con frecuencia en los adultos mayores. Estos incluyen la anemia y otras condiciones que afectan la
sangre roja duración de la vida celular, enfermedad renal crónica, transfusiones recientes e infusiones de
eritropoyetina, enfermedad aguda o reciente hospitalizaciones y enfermedades crónicas del hígado. Los factores
biológicos y específicos del paciente que pueden causar que los resultados de A1C engañosas son revisados
por separado. (Ver "Estimación de control de la glucosa en sangre en la diabetes mellitus", en la sección
'hemoglobina glucosilada' ).
Evitar la hipoglucemia La vulnerabilidad a la hipoglucemia se incrementa sustancialmente en los adultos
mayores [ 2,14 ]. Los adultos mayores pueden tener más manifestaciones neuroglucopénicos de hipoglucemia
(mareo, debilidad, delirio, confusión) en comparación con manifestaciones adrenérgicos (temblores, sudoración),
dando como resultado el reconocimiento tardío de la hipoglucemia [ 15 ]. Estos síntomas neuroglucopénicos
pueden pasarse por alto o mal interpretados como enfermedad neurológica primaria (tal como un ataque
isquémico transitorio), dando lugar a la presentación de informes inadecuado de episodios de hipoglucemia por
parte de los pacientes.
Episodios de hipoglucemia en personas mayores también pueden aumentar el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos y la disfunción autonómica cardíaca [ 16,17 ]. Además, la hipoglucemia grave que
requiere hospitalización se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar demencia que es más alta en
pacientes con episodios repetidos, aunque la dirección de la causalidad, en su caso, se desconoce [ 18,19 ].
Incluso un episodio leve de la hipoglucemia puede conducir a resultados adversos en pacientes mayores frágiles.
A modo de ejemplo, los episodios de mareos o debilidad aumentan el riesgo de caídas y fracturas que conducen
a un hogar de ancianos.
Dados los riesgos, la prevención de la hipoglucemia es una consideración importante en la elección de los
agentes terapéuticos y el establecimiento de objetivos glucémicos en los adultos mayores. Secretagogos de
insulina tales como las sulfonilureas y las meglitinidas, así todos los tipos de insulina, deben utilizarse con
precaución en los adultos mayores frágiles [ 15 ]. (Véase "Gestión de hipoglucemia durante el tratamiento de la
diabetes mellitus", en la sección "Estrategias para prevenir la hipoglucemia ' ).
La reducción del riesgo cardiovascular Los adultos mayores con diabetes tienen un riesgo de desarrollar
un espectro similar de complicaciones macrovasculares como sus contrapartes más jóvenes con diabetes. Sin
embargo, su riesgo absoluto de CVD es mucho mayor que los adultos más jóvenes. Los adultos mayores con
diabetes sufren exceso de morbilidad y mortalidad en comparación con los individuos de mayor edad sin
diabetes [ 20 ].
Tanto la diabetes y la edad son factores de riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria (CHD). Por lo tanto, no
es sorprendente que las enfermedades del corazón es, con mucho, la principal causa de muerte en los pacientes
mayores con diabetes. Hay pocos datos que aborden específicamente la reducción del riesgo cardiovascular
óptima en pacientes de edad avanzada. Los beneficios de la reducción de los lípidos y el control de la presión
arterial han sido extraídos de los ensayos en adultos mayores con o sin diabetes y de los ensayos en pacientes
con diabetes, que incluían algunos adultos mayores [ 2 ]. Al igual que con el control glucémico, el beneficio de la
reducción del riesgo cardiovascular depende de la fragilidad del paciente, estado general de salud y el período
proyectado de supervivencia. Los pacientes mayores tienen más probabilidades de obtener una mayor reducción
de la morbilidad y mortalidad de la reducción del riesgo cardiovascular, especialmente la reducción de lípidos con
el tratamiento con estatinas, que desde el control estricto de la glucemia [ 2,13 ]. Como ya han dicho
anteriormente, los resultados del ensayo ACCORD sugieren que el tratamiento intensivo de la glucemia en
personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, y especialmente con la polifarmacia, pueden aumentar
el riesgo de enfermedades cardiovasculares, tanto total y la mortalidad [ 13 ].
Al igual que en los pacientes más jóvenes con diabetes tipo 2, la reducción del riesgo se debe centrar en las
siguientes áreas (ver "la prevalencia y los factores de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria en la diabetes
mellitus" ):
● Dejar de fumar
● El tratamiento de la hipertensión
● El tratamiento de la dislipidemia
● La aspirina terapia
● Ejercicio
Para dejar de fumar Fumar en pacientes con diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para
la mortalidad por todas las causas, debido en gran parte a las enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto,
dejar de fumar debe ser promovido vigorosamente. (Ver "Descripción general de gestión para dejar de fumar en
los adultos" .)
El tratamiento de la hipertensión Tratamiento de la hipertensión en pacientes de mayor edad es
claramente beneficiosa, incluso en pacientes mayores de 80 años. Los objetivos terapéuticos recomendados y
opciones de medicamentos para pacientes con diabetes y los adultos mayores son revisados en detalle en otra
parte. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y "Tratamiento de la
hipertensión en el paciente de edad avanzada, en particular la hipertensión sistólica aislada" .)
El tratamiento de la dislipidemia Para la mayoría de los pacientes mayores con diabetes, se recomienda
el uso de un medicamento de estatina (menos que esté contraindicado) para reducir el colesterol. El ensayo
ACCORD no encontró beneficio de la adición de fenofibrato a la terapia con estatinas en pacientes con diabetes
que estaban en alto riesgo de enfermedades cardiovasculares [ 21 ].
Los efectos beneficiosos relativos de reducción de lípidos con estatinas son similares en pacientes mayores y
más jóvenes con diabetes, y el beneficio absoluto es típicamente mayor que en los pacientes más jóvenes [
22,23 ]. Al igual que con el objetivo para el control glucémico, sin embargo, las metas para el manejo de lípidos
deben ser ajustadas en base a la esperanza de vida de los pacientes de más edad, comorbilidades, estado
cognitivo, y las preferencias personales. Las reducciones en los eventos con el tratamiento con estatinas pueden
ocurrir rápidamente (en cuestión de semanas a meses), y por lo que incluso en pacientes de edad avanzada,
este tipo de tratamiento se puede esperar que reducir los eventos durante la vida útil prevista de un paciente.
(Ver "El tratamiento de la dislipidemia en el adulto mayor" .)
La presencia o ausencia de factores de riesgo de ECV distintos de diabetes deben guiar la intensidad de la
terapia con estatinas. La dosificación basada en el riesgo de ECV se revisa en detalle por separado. (Ver "La
intensidad de la terapia hipolipemiante en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular", en la
sección 'estrategia de medicación elección " y " Tratamiento de los lípidos (incluyendo hipercolesterolemia) en la
prevención primaria ", en la sección de" dosis " .)
Los pacientes con hipertrigliceridemia en ayunas (≥500 mg / dl [5,7 mmol / L]) deben ser evaluados para causas
secundarias de la hipertrigliceridemia. Algunos pacientes pueden requerir terapia médica para reducir el riesgo
de pancreatitis. El tratamiento de la hipertrigliceridemia se revisa en otro lugar. (Ver "La hipertrigliceridemia",
sección sobre 'Gestión' ).
La aspirina El valor de la vida diaria de aspirina terapia en pacientes con enfermedad macrovascular
conocida (prevención secundaria) es ampliamente aceptada (ver "la aspirina en la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular y el cáncer" ). Un metaanálisis de un gran número de ensayos de prevención
secundaria encontró que el beneficio absoluto de la aspirina fue mayor en aquellos mayores de 65 años con
diabetes o hipertensión diastólica [ 24 ].
El papel de la aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes es
menos seguro. Estas pruebas y recomendaciones para el tratamiento con aspirina se revisan en otro lugar. (Ver
"Descripción general de la atención médica en adultos con diabetes mellitus", en la sección de 'Aspirina' ).
Ejercicio El ejercicio es beneficioso para ayudar a mantener la función física, reducir el riesgo cardíaco, y
mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes. En los adultos mayores, el ejercicio también
mejora la composición corporal y el dolor de artritis, reduce las caídas y la depresión, aumenta la fuerza y el
equilibrio, mejora la calidad de vida, y mejora la supervivencia [ 2528 ]. Los estudios de personas mayores
frágiles han demostrado que el entrenamiento con pesas se debe incluir, además de los ejercicios aeróbicos [ 29
]. Los pacientes con pérdida de acondicionamiento en riesgo de caídas deben ser referidos a un fisiólogo del
ejercicio y / o fisioterapeuta para el fortalecimiento muscular y el entrenamiento del equilibrio en un ambiente
seguro. (Ver "La modificación del estilo ' de abajo y " Los efectos del ejercicio en adultos con diabetes mellitus " .)
El tratamiento inicial de la hiperglucemia El tratamiento inicial de la diabetes tipo 2 en pacientes de edad
avanzada es similar a la de los pacientes más jóvenes e incluye la instrucción en la nutrición, la actividad física, la
optimización del control metabólico, y la prevención de complicaciones. La reducción de peso a través de dieta,
ejercicio y modificación del comportamiento puede ser utilizado para mejorar el control glucémico, aunque la
mayoría de los pacientes mayores con diabetes tipo 2 requerirá la medicación a lo largo de su diabetes. (Ver "El
manejo inicial de glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2", la sección sobre "Educación para la
diabetes ' .)
Para los adultos mayores de ajuste, metformina (en ausencia de contraindicaciones) debe iniciarse en el
momento del diagnóstico de la diabetes. Para los pacientes que prefieren evitar la medicación y que tienen una
hemoglobina glucosilada (HbA1c), cerca de su objetivo individualizado, un juicio de tres a seis meses de
modificación del estilo antes de iniciar la metformina es razonable. Para los pacientes con contraindicaciones y /
o intolerancia a la metformina, sugerimos una sulfonilurea de acción corta (por ejemplo, glipizida ) como una
opción alternativa. (Ver "La terapia con medicamentos ' más adelante).
Las siguientes recomendaciones se basan en ensayos realizados en la población general y de la experiencia
clínica. Ellos son en gran medida con la Sociedad Americana de Geriatría (AGS), la Asociación Americana de
Diabetes (ADA), la Asociación Canadiense de Diabetes, la Federación Internacional de Diabetes (IDF), y las
directrices del Partido Europeo de Trabajo de Diabetes [ 2,711,30, 31 ].
La modificación del estilo Todos los pacientes mayores con diabetes deben recibir asesoramiento sobre la
modificación del estilo de vida (ejercicio, dieta, modificación del comportamiento, y la reducción de peso [si es
necesario]). El grupo de mayor edad en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (> 60 años de edad al
inicio del estudio) tenía la mayor mejora en la glucemia con el tiempo, relacionada en parte con una mejor
adherencia al programa de estilo de vida (un programa de modificación del comportamiento dirigido a una baja
dieta rica en grasas y ejercicio durante 150 minutos a la semana), en comparación con los grupos de edad más
jóvenes [ 32,33 ]. Estos datos sugieren que las personas mayores pueden responder bien a los programas de
estilo de vida. (Véase "Prevención de la diabetes mellitus tipo 2", en la sección "La modificación del estilo ' .)
● La actividad física La actividad física beneficia a las personas de todas las edades y puede disminuir por
todas las causas de morbilidad y aumentar la vida útil. Los adultos mayores deben ser animados a ser tan
activo como su estado funcional permitirá. Funcionalmente deben ser alentados adultos independientes
para realizar 30 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada (por ejemplo, caminar a paso ligero)
por lo menos cinco días por semana. Las pruebas de rutina por electrocardiograma o una prueba de
esfuerzo cardíaco no está indicado para la mayoría de adultos asintomáticos antes de iniciar una actividad
física moderada, a menos que estén en alto riesgo de enfermedad coronaria en función de múltiples
factores de riesgo. Los pacientes con pérdida de acondicionamiento en riesgo de caídas deben ser referidos
a un fisiólogo del ejercicio y / o fisioterapeuta para el fortalecimiento muscular y el entrenamiento del
equilibrio en un ambiente seguro. (Ver "La actividad física y el ejercicio en los adultos mayores" .)
● La terapia médica de nutrición Terapia de nutrición médica (MNT) es el proceso por el cual la
prescripción de nutrición está adaptado para personas con diabetes basadas en médico, estilo de vida y
factores personales y es un componente integral de la gestión de la diabetes y la educación para el
autocontrol de la diabetes. En un ensayo aleatorizado de una intervención médica nutricional en adultos ≥65
años de edad, los pacientes del grupo de intervención tuvieron mejoras significativas en la glucosa
plasmática en ayunas (18,9 frente a 1.4 mg / dl [1.05 0.08 frente mmol / l]) y A1C (0,5 puntos
porcentuales en comparación con ningún cambio) que los pacientes de control [ 34 ]. Por lo tanto, la
mayoría de los adultos mayores con diabetes deben ser considerados para una evaluación médica
nutricional. Sin embargo, los desafíos únicos con el envejecimiento, como la percepción del gusto alterado,
enfermedades coexistentes y restricciones en la dieta, la dentición comprometida, alteración de la función
gastrointestinal, alteración de la compra de alimentos y las capacidades de preparación, y la disminución de
la memoria que lleva a omitir comidas, deben ser considerados antes de desarrollar planes de comidas. En
general, lo mejor es evitar el complejo régimen dietético y el tratamiento en los adultos mayores. (Ver
"consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2", en la sección de "terapia de nutrición médica '
.)
La elección de la dieta tiene consideraciones clínicas importantes:
● adultos mayores obesos con diabetes pueden beneficiarse de la restricción calórica y un aumento en la
actividad física con un objetivo de pérdida de peso de aproximadamente 5 por ciento de peso corporal [ 2,35
].
● Los adultos mayores son tanto en riesgo de desnutrición como la obesidad. La pérdida de peso aumenta el
riesgo de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores [ 36 ]. Por lo tanto, la pérdida de peso no
intencional en un adulto mayor requiere una evaluación adicional y una prescripción dietética diferente.
(Véase "Aproximación al paciente con pérdida de peso involuntaria" .)
La terapia con fármacos Para los pacientes de más edad que no tienen contraindicaciones para la
metformina (por ejemplo, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca inestable o aguda), sugerimos metformina
como terapia inicial, junto con la modificación del estilo de vida dirigido a la pérdida de peso para la mayoría de
los pacientes que tienen sobrepeso o son obeso. Encajan los adultos mayores pueden ser tratados de manera
similar que los adultos más jóvenes con la iniciación de la metformina en el momento del diagnóstico de la
diabetes, incluso si la presentación es A1C por debajo del objetivo individualizado tratados con el fármaco. Es
probable que la metformina reduce de forma segura la glucemia en cualquier nivel y puede o bien reducir la
progresión de la hiperglucemia o reducir la probabilidad de que un paciente va a desarrollar complicaciones
relacionadas con la diabetes [ 37 ]. Sin embargo, para los pacientes que se presentan con A1C cerca de su
objetivo tratados con el fármaco y que prefieren evitar la medicación, o en los que hay múltiples comorbilidades y
las preocupaciones sobre la polifarmacia, un juicio de tres a seis meses de modificación del estilo antes de iniciar
la metformina es razonable.
La insulina también puede ser considerada como terapia inicial para todos los pacientes con diabetes tipo 2,
particularmente los pacientes que se presentan con A1C> 9 por ciento (74,9 mmol / mol), la glucemia basal> 250
mg / dl (13,9 mmol / L), glucosa al azar consistentemente> 300 mg / dl (16,7 mmol / L), o la cetonuria.
Hay pocos datos que aborden específicamente el tratamiento farmacológico en pacientes de edad avanzada [
8,10,38 ]. Sin embargo, la mayoría de los ensayos de medicamentos para la diabetes incluyen una amplia
variedad de pacientes, incluyendo aquellos> 65 años de edad. Todos los tipos de fármacos hipoglucemiantes
orales e insulina son seguros en pacientes de edad avanzada, aunque cada uno tiene algunas limitaciones (
tabla 1 ). En general, los agentes orales e inyectables con bajo riesgo de hipoglucemia son los preferidos en los
adultos mayores. (Ver "El manejo inicial de glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2", en la
sección "La elección de la terapia inicial ' .)
Nuestras propuestas se basan en pruebas de ensayos clínicos y la experiencia clínica en el logro de los objetivos
glucémicos y minimizar los efectos adversos, con el reconocimiento de que existe una escasez de muchos
ensayos de alta calidad de cabeza a cabeza comparación de drogas y ensayos con criterios de valoración
clínicos importantes, como efectos sobre complicaciones [ 39 ]. Los beneficios y riesgos del uso de un enfoque
sobre el otro a largo plazo son desconocidos. El tratamiento farmacológico debe ser individualizado en base a
las capacidades y las comorbilidades del paciente. "Comienza baja e ir lento" es un buen principio para seguir al
comenzar cualquier medicamento nuevo en un adulto mayor.
La metformina Para la mayoría de los adultos mayores, sugerimos metformina como terapia inicial. La
metformina es un agente atractivo para su uso en adultos mayores debido a un bajo riesgo de hipoglucemia.
Una calculado (o estimada) tasa de filtración glomerular (TFG)> 30 ml / min se ha sugerido como un nivel seguro
de la función renal para el uso de la metformina. Para un paciente con una tasa de filtración glomerular estimada
(EGFR) ≥60 ml / min, prescribimos dosis completa. Para los pacientes con un eGFR entre 30 y 60 ml / min, que
suelen reducir la dosis de metformina por medio (no más de 1000 mg por día). La pérdida de peso y los efectos
secundarios gastrointestinales pueden ser factores limitantes en los adultos mayores a tomar metformina. Por lo
tanto, suelen comenzar con 500 mg al día y aumentar la dosis lentamente durante varias semanas para
minimizar los efectos secundarios gastrointestinales. Aunque las recomendaciones son razonables, hay pocos
estudios para establecer la eficacia terapéutica y seguridad con estas dosis reducidas.
Los pacientes mayores también están en mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades que reducen la
función renal o más causan acidosis láctica (por ejemplo, infarto de miocardio [MI], accidente cerebrovascular,
insuficiencia cardíaca, neumonía). Por lo tanto, la metformina debe utilizarse con precaución en pacientes de
edad avanzada. Cualquier paciente de edad avanzada tratados con metformina debe ser advertido que deje de
tomar el medicamento de inmediato en caso de enfermarse por cualquier motivo o si han de someterse a un
procedimiento que requiere el uso de material de contraste yodado. Además, la función renal (medición de la
creatinina sérica y EGFR) debe ser monitoreado cada tres a seis meses, en lugar de anualmente. (Ver "La
metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2", en la sección "Contraindicaciones" ).
Las contraindicaciones de la metformina Para los pacientes con contraindicaciones y / o intolerancia a
la metformina , que sugieren una sulfonilurea de acción corta (por ejemplo, glipizida ). Otras opciones incluyen
repaglinida , inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), o insulina. La elección del tratamiento debe ser
individualizado en base a las características del paciente, las preferencias y los costos. (Ver "El manejo inicial de
glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2" .)
Las sulfonilureas Para los pacientes con contraindicaciones y / o intolerancia a la metformina , que
sugieren una sulfonilurea de acción corta (por ejemplo, glipizida ) para la terapia inicial. La elección de los saldos
de sulfonilurea eficacia hipoglucemiante, la disponibilidad local de universal y de bajo coste con riesgo de
hipoglucemia y aumento de peso. Las sulfonilureas son generalmente bien tolerados. La hipoglucemia es el
efecto secundario más común y es más común con los fármacos de acción prolongada sulfonilureas (por
ejemplo, clorpropamida , glibenclamida y glimepirida ), especialmente en los adultos mayores, en los que puede
desarrollar severa, hipoglucemia prolongada. De este modo, se evita el uso de las sulfonilureas de acción
prolongada en los adultos mayores. Nosotros preferimos utilizar una sulfonilurea de acción corta, tal como
glipizida. Una dosis inicial típica es de 2,5 mg de glipizida tomadas 30 minutos antes del desayuno. (Ver "Las
sulfonilureas y las meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus" y "Gestión de hipoglucemia durante el
tratamiento de la diabetes mellitus", en la sección "La diabetes tipo 2 ' ).
La frecuencia informada de hipoglucemia relacionada con la sulfonilurea en los adultos mayores es variable. En
general, las tasas de hospitalización por hipoglucemia son mayores entre los de mayor edad (> 75 años) versus
(65 a 74 años) de los pacientes más jóvenes con diabetes [ 40 ]. En un análisis de datos de eventos adversos de
un proyecto de vigilancia de drogas, los agentes hipoglucemiantes orales representaron el 10 por ciento de las
hospitalizaciones por eventos adversos de drogas [ 41 ]. En un estudio observacional, la frecuencia de
hipoglucemia en pacientes mayores de 65 años tratados con gliburida o clorpropamida fue similar (16,6
episodios por 1.000 personasaño) [ 42 ]. En otro estudio de 52 pacientes de edad avanzada tratados con
gliburida o glipizida sistema terapéutico gastrointestinal (GITS), sin episodios de hipoglucemia se produjeron
durante una 23 horas de ayuno [ 43 ].
hipoglucemia inducida por medicamentos es más probable que ocurra en las siguientes circunstancias en
pacientes de mayor edad y puede ser un factor limitante para el uso de estos fármacos en adultos mayores:
● después del ejercicio o perdidas comidas
● Cuando se alimentan mal o abuso de alcohol
● renal Cuando hayan deteriorado o función cardíaca o enfermedad gastrointestinal intercurrentes
● Durante la terapia con salicilatos, sulfonamidas, derivados de ácido fíbrico (tales como gemfibrozil ) y
warfarina [ 44 ]
● Después de estar en el hospital [ 42 ]
Estos problemas pueden surgir cuando hay un cambio en el estado general de salud en adultos mayores con
diabetes. En los pacientes que están utilizando las sulfonilureas, la presencia y frecuencia de hipoglucemia
deben ser evaluados en cada visita.
Otros fármacos Otros fármacos que se utilizan a veces como terapia inicial en los adultos mayores
incluyen repaglinida , inhibidores de la DPP4, o insulina. Tenemos la tendencia a no utilizar pioglitazona en los
adultos mayores debido a los riesgos de retención de líquidos, aumento de peso y aumento del riesgo de
insuficiencia cardíaca, edema macular, y fractura osteoporótica. (Ver "Las tiazolidinedionas en el tratamiento de
la diabetes mellitus", en la sección 'Seguridad' .)
● La repaglinida y nateglinida son de acción corta medicamentos hipoglucemiantes que actúan de manera
similar a las sulfonilureas y tienen una eficacia similar o ligeramente inferior en la disminución de la
glucemia. Requieren administraciones más frecuentes con las comidas que las sulfonilureas y son más
caros. Las meglitinidas son farmacológicamente distintas sulfonilureas y se pueden utilizar en pacientes que
tienen alergia a medicamentos sulfonilurea. Tienen un riesgo similar de aumento de peso como las
sulfonilureas, pero posiblemente menos riesgo de hipoglucemia [ 45 ].
A diferencia de la nateglinida , repaglinida se metaboliza principalmente por el hígado, con menos de 10 por
ciento por vía renal excreta. Los ajustes de dosis con repaglinida no parecen ser necesaria en pacientes con
insuficiencia renal. Además, la repaglinida es algo más eficaz en la reducción de A1C de nateglinida. Por lo
tanto, repaglinida podría ser considerada como terapia inicial en un paciente con enfermedad renal crónica
que es intolerante a la metformina y sulfonilureas. (Ver "Las sulfonilureas y las meglitinidas en el tratamiento
de la diabetes mellitus" y "Gestión de la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal
crónica prediálisis o enfermedad renal en etapa terminal" .)
● inhibidores de la DPP4 son agentes orales una vez al día sin riesgo de hipoglucemia y son peso muerto,
cuando se utiliza como monoterapia, y por lo tanto pueden ser agentes atractivos para su uso en adultos de
edad avanzada. Puesto que son agentes relativamente débiles y por lo general más bajos niveles de A1C
por sólo el 0,6 por ciento, inhibidores de la DPP4 sólo deben usarse como monoterapia cuando el nivel de
A1C es relativamente cerca del nivel de la meta.
En un ensayo de 52 semanas comparando alogliptina con glipizida en 441 pacientes mayores con diabetes
tipo 2 (edad media 70 años) con un control inadecuado de la dieta y el ejercicio por sí solo (media de A1C
aproximadamente el 7,5 por ciento), la reducción media en A1C fue similar (0.13 y 0.11 puntos
porcentuales con alogliptina y glipizida, respectivamente) [ 46 ]. Hubo menos episodios de hipoglucemia en
el grupo alogliptina (31 frente a 232 episodios con glipizida). La reducción de la A1C con cualquiera de los
fármacos fue inferior a lo que se ha informado en los ensayos anteriores, posiblemente relacionados con la
alta tasa de abandono (40 por ciento). Para los pacientes que completaron el ensayo, la reducción de la
A1C fue 0.42 y 0.33 por ciento para alogliptina y glipizida, respectivamente.
Aunque los inhibidores de la DPP4 no causan hipoglucemia o aumento de peso, la seguridad a largo plazo
con este tipo de fármacos no se ha establecido, y son relativamente caros (de cuatro a cinco veces más
caro que las sulfonilureas). Además, en un ensayo que comparó la saxagliptina con placebo como
tratamiento añadido a la metformina , sulfonilureas o insulina, significativamente más pacientes en el grupo
de saxagliptina fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca [ 47 ]. La dosis de los inhibidores de la DPP
4 (con la excepción de linagliptina ) debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. (Ver "de la dipeptidil
peptidasa4 (DPP4) inhibidores para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", apartado de los "efectos
cardiovasculares" y "inhibidores de la dipeptidil peptidasa4 (DPP4) para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2" , apartado de los "efectos adversos" ).
● La insulina también puede ser considerada como una terapia de primera línea para todos los pacientes con
diabetes tipo 2, en particular los pacientes con diabetes sintomática o mal controlada (A1C> 9 por ciento
[74.9 mmol / mol], la glucemia en ayunas> 250 mg / dl [13.9 mmol / L], la glucosa al azar constantemente>
300 mg / dl [16.7 mmol / L], o cetonuria) o en pacientes en los que es difícil distinguir el tipo 1 de diabetes
tipo 2. (Ver "La terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" .)
La hiperglucemia persistente Después de una respuesta inicial al tratamiento oral con éxito, muchos
pacientes no logran mantener los niveles objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C). Si los objetivos
glucémicos no se cumplen con un solo agente, el paciente de edad avanzada debe ser evaluado por causas que
contribuyen, como la dificultad para adherirse a la medicación, efectos secundarios, o la mala comprensión del
plan de nutrición [ 2,8 ]. Si el control de la glucemia es todavía por encima del objetivo individualizada, se
necesita un agente adicional. En los pacientes mayores que requieren más de un agente, pastilleros de
dosificación pueden ayudar a mejorar la adherencia. Como alternativa, los miembros de la familia o cuidadores
pueden ser necesarios para ayudar a administrar la medicación.
Para los pacientes que no responden al tratamiento inicial, hay una serie de agentes que están disponibles y se
puede utilizar con la metformina o una sulfonilurea ( tabla 1 ). Las opciones son similares en edad avanzada y en
pacientes más jóvenes. La selección de medicamentos se basa en la evidencia de ensayos clínicos y la
experiencia clínica en el logro de los objetivos glucémicos, con el reconocimiento de que existe una escasez de
ensayos comparativos de medicamentos de alta calidad de cabeza a cabeza, en particular los ensayos con
resultados clínicamente importantes de salud (eventos cardiovasculares, mortalidad). Hay pocos datos que
aborden específicamente el tratamiento farmacológico en pacientes de edad avanzada [ 8,10,38 ]. Sin embargo,
la mayoría de los ensayos de medicamentos para la diabetes incluyen una amplia variedad de pacientes,
incluyendo aquellos> 65 años de edad. Estos ensayos son revisados por separado. (Véase "Gestión de la
hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", en la sección "Indicaciones para un segundo agente" y
"Gestión de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", en la sección '' Las opciones de
tratamiento .)
Insuficiencia agente único Las opciones terapéuticas para los pacientes con hiperglucemia persistente (por
encima de destino individualizado) que están tomando metformina o una sulfonilurea incluyen la adición de un
segundo agente oral o inyectable, incluyendo la insulina, o cambiar a la insulina.
● Para los pacientes mayores que tienen la hiperglucemia persistente con intervención del estilo de vida y
metformina , se sugiere la adición de una sulfonilurea de acción corta tales como glipizida ( algoritmo 1 ).
Las opciones alternativas incluyen la adición de insulina basal (preferido en aquellos con A1C> 9 por ciento
[74.9 mmol / mol] o con la hiperglucemia sintomática persistente), repaglinida , una dipeptidil peptidasa
(DPP4) inhibidor de 4, o un péptido similar al glucagón 1 (GLP 1) agonista del receptor. Tenemos la
tendencia a no utilizar pioglitazona en los adultos mayores debido a los riesgos de retención de líquidos,
aumento de peso y aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca, edema macular, y fractura osteoporótica.
● Para los pacientes mayores que tienen la hiperglucemia persistente (A1C> 8,5 por ciento) con la
intervención del estilo de vida y sulfonilurea (contraindicaciones para la metformina ), se sugiere cambiar a
insulina basal.
La insulina debe ser cuidadosamente valorado a evitar la hipoglucemia y las complicaciones relacionadas.
(Ver "Cómo evitar la hipoglucemia ' más arriba).
Para tales pacientes con A1C por encima de los objetivos glucémicos pero ≤8.5 por ciento, hay una serie de
agentes que están disponibles y se puede utilizar con una sulfonilurea (como alternativa a la conmutación a
la insulina basal). Las opciones incluyen inhibidores de la DPP4, GLP1, agonistas del cotransportador de
sodioglucosa 2 (inhibidores de SGLT2), y los inhibidores de la alfa glucosidasa. Todos estos medicamentos
tienen ventajas y desventajas ( tabla 1 ).
La elección del tratamiento debe ser individualizado en base a las características del paciente, las preferencias y
los costos. Estos agentes se discuten en detalle en las revisiones de temas individuales. (Véase "Gestión de la
hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" y "Las tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes
mellitus" y "inhibidores de la dipeptidil peptidasa4 (DPP4) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2" y
"péptido similar al glucagón 1 agonistas de los receptores para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 " y "
inhibidores de la alfaglucosidasa e inhibidores de lipasa para el tratamiento de la diabetes mellitus " .)
Insuficiencia agente doble Para los pacientes que no alcanzan las metas de A1C con dos agentes (por
ejemplo, metformina y sulfonilurea), sugerimos comenzar o intensificar la terapia con insulina. En los pacientes
tratados con sulfonilureas y metformina que están iniciando la terapia con insulina, sulfonilureas son
generalmente cónico y descontinuados, mientras se continúa la metformina. Otra opción es dos agentes orales y
un agonista del receptor de GLP1.
Es razonable intentar un agonista de GLP1 antes de iniciar la insulina en pacientes que están cerca de los
objetivos glucémicos, que prefieren no iniciar la insulina, y en los que la pérdida de peso o evitar la hipoglucemia
es una consideración primordial. Tres agentes orales (por ejemplo, metformina , sulfonilurea, y un inhibidor de la
DPP4) puede ser considerado en pacientes con valores de A1C que no están demasiado lejos de la meta (A1C
≤8.5 por ciento). Sin embargo, esta opción es más cara y contribuye al problema de la polifarmacia en adultos
mayores (ver "polifarmacia" más adelante). El control de la hiperglucemia persistente se revisa con más detalle
por separado. (Véase "Gestión de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", en la sección
"fracaso agente doble ' .)
La insulina iniciación La insulina es a veces poco utilizado en los adultos mayores debido al miedo (por el
clínico, el paciente o familiar) que es demasiado complicado o peligroso. Con la disponibilidad de las insulinas de
acción prolongada, se ha vuelto más fácil de usar una vez al día de insulina de acción prolongada como
monoterapia o la insulina una vez al día a los medicamentos hipoglucemiantes orales en pacientes de edad
avanzada que tienen un control glucémico subóptimo. Los pacientes pueden asumir erróneamente que sus
síntomas de fatiga se deben a la "vejez" en lugar de la hiperglucemia. Sin embargo, en muchos pacientes de
edad avanzada, la calidad de vida mejora sustancialmente cuando toman una o dos dosis diarias de insulina de
acción intermedia o prolongada. (Ver "Principios generales de la terapia con insulina en la diabetes mellitus" .)
Antes de iniciar la terapia con insulina, es importante evaluar si el paciente está física y cognitivamente capaz de
utilizar una pluma de insulina o de elaboración y de administrar la dosis apropiada de insulina (usando jeringas y
viales), monitoreo de glucosa en la sangre, y el reconocimiento y tratamiento hipoglucemia. Para los pacientes
de edad avanzada que toman una dosis diaria fija de insulina y que son capaces de dar la inyección de insulina,
pero no de su elaboración, un miembro de la familia o farmacéutico puede preparar suministro de una semana
de la insulina en las jeringas y los dejan en el frigorífico. Dicho plan puede permitir a un paciente de edad
avanzada seguir viviendo de forma independiente en el hogar.
La insulina debe ser cuidadosamente valorado a evitar la hipoglucemia y las complicaciones relacionadas. (Ver
"Cómo evitar la hipoglucemia" arriba y "Gestión de hipoglucemia durante el tratamiento de la diabetes mellitus",
la sección "Estrategias para prevenir la hipoglucemia ' ).
Por lo general se comienza con la hora de acostarse de insulina de acción intermedia o de la hora de acostarse
o por la mañana a la insulina de acción prolongada (10 unidades o 0,2 unidades por kg). La dosis se puede
ajustar una vez por semana para alcanzar el objetivo de azúcar en la sangre en ayunas. Metabolismo de la
insulina está alterada en los pacientes con insuficiencia renal crónica, de modo que se necesita menos insulina
cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es inferior a 50 ml / min . (Véase "Gestión de la hiperglucemia en
https://www.uptodate.com/contents/treatmentoftype2diabetesmellitusintheolderpatient/print?source=search_result&search=tratamiento%20de%20dia… 10/25
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica prediálisis o enfermedad renal en etapa terminal", en la
sección "Tratamiento" ).
Específicos de la terapia con insulina se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Principios generales de la
terapia con insulina en la diabetes mellitus" y "La terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" .)
SEGUIMIENTO DE GLICEMIA El monitoreo es generalmente necesario para alcanzar los objetivos
glucémicos. Normalmente hacemos un seguimiento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) dos veces al año en
pacientes de edad avanzada que están cumpliendo los objetivos del tratamiento y que tienen un control
glucémico estable, y trimestralmente en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los
objetivos glucémicos. (Ver "Estimación de control de la glucosa en sangre en la diabetes mellitus", en la sección
'hemoglobina glucosilada' ).
Las concentraciones de glucosa en la sangre también se pueden tratar en casa por el paciente o un cuidador. La
automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) puede considerarse en pacientes de mayor edad selectas,
dependiendo de los medicamentos y las capacidades funcionales y cognitivas [ 2,8 ]. AMG podría ser útil en
pacientes mayores con diabetes tipo 2 que toman medicamentos que pueden causar hipoglucemia (por ejemplo,
insulina). AMG también puede ser útil para algunos pacientes que tomaría medidas para modificar los patrones
de alimentación o el ejercicio, así como estar dispuesto a intensificar la farmacoterapia, basándose en los
resultados de AMG. Sin embargo, la AMG puede no ser necesario en absoluto, o sólo en circunstancias
inusuales, para los pacientes mayores con diabetes tipo 2 que son tratados con dieta o que se tratan con
agentes orales no asociados con la hipoglucemia.
La eficacia de la AMG en términos de mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 es menos
clara que para la diabetes tipo 1. (Ver "glucosa en sangre autocontrol en la gestión de los adultos con diabetes
mellitus", en la sección "La diabetes tipo 2 ' ).
Explorar las complicaciones microvasculares Los adultos mayores con diabetes tienen un riesgo de
desarrollar un espectro similar de complicaciones microvasculares como sus contrapartes más jóvenes con
diabetes. Retinopatía, nefropatía y pie problemas son todos importantes complicaciones de la diabetes mellitus
en pacientes de mayor edad. Vigilancia de las recomendaciones para los pacientes mayores con diabetes son
similares a las de los pacientes más jóvenes ( tabla 2 ). En particular, las complicaciones que deterioran la
capacidad funcional (por ejemplo, retinopatía, problemas en los pies) deben ser identificadas y tratadas
rápidamente [ 10 ].
Retinopatía La prevalencia de la retinopatía aumenta progresivamente al aumentar la duración de la diabetes
( figura 1 ). (Ver "La retinopatía diabética: Clasificación y características clínicas" .)
Exámenes oculares regulares son extremadamente importantes para los pacientes diabéticos de edad avanzada
debido a una mala visión puede conducir al aislamiento social, un mayor riesgo de accidentes y deterioro de la
capacidad para medir la glucosa en sangre y la elaboración de las dosis de insulina. Un examen oftalmológico
completo debe ser realizado por un oftalmólogo u optometrista cualificado en el momento del diagnóstico y al
menos anualmente a partir de entonces. El objetivo es seleccionar no sólo para la retinopatía diabética, sino
también para cataratas y glaucoma, que son más comunes en los diabéticos mayores en comparación con los
sujetos no diabéticos. Las cataratas son más de dos veces más común en las personas mayores de 65 años con
diabetes en comparación con los sujetos no diabéticos de edad similar (38,4 por ciento frente a 16,6 por ciento),
mientras que el glaucoma es casi tres veces más común (11,2 por ciento frente al 3,8 por ciento) [ 48 ].
Nefropatía La disponibilidad de una terapia eficaz para la nefropatía diabética con inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) ha llevado a la recomendación de que todos los pacientes con diabetes
se proyectarán de aumento de la excreción urinaria de albúmina anualmente. (Ver "Aumenta moderadamente la
albuminuria (microalbuminuria) en la diabetes mellitus tipo 1" y "moderadamente aumentado la albuminuria
(microalbuminuria) en la diabetes mellitus tipo 2" .)
Sin embargo, la prevalencia del aumento de la excreción urinaria de albúmina aumenta en la población de más
edad por razones no relacionadas con la nefropatía diabética. Para los pacientes de más edad que ya están
tomando un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la ECA, puede que no sea necesaria o útil para
continuar con las pruebas de aumento de la excreción urinaria de albúmina en una base anual.
Los problemas del pie problemas de los pies son una causa importante de morbilidad en pacientes con
diabetes, y el riesgo de ellos es mucho mayor en los pacientes de mayor edad. Tanto vascular y enfermedad
neurológica contribuyen a las lesiones del pie. Se estima, por ejemplo, que la prevalencia de la neuropatía
diabética en pacientes con diabetes tipo 2 es 32 por ciento en general y más de 50 por ciento en pacientes
mayores de 60 años de edad [ 49,50 ]. (Ver "El tratamiento de la neuropatía diabética" .)
Además de la creciente prevalencia de la neuropatía con la edad, más del 30 por ciento de los pacientes
diabéticos de edad avanzada no puede ver o alcanzar sus pies, y por lo tanto puede ser incapaz de realizar las
inspecciones de rutina del pie.
Recomendamos que los pacientes diabéticos de edad avanzada han examinado sus pies en cada visita; este
examen debe incluir una evaluación de la capacidad del paciente para ver y llegar a sus pies, y la investigación
sobre otros miembros de la familia o amigos que podrían ser entrenados para hacer inspecciones de rutina del
pie. Las visitas a un podólogo sobre una base regular también deben ser considerados. Un examen neurológico
detallado y una evaluación para la enfermedad arterial periférica deben realizarse al menos cada año. También
es importante que el asesoramiento sobre el cuidado de los pies profiláctica se dará a cualquier paciente cuyos
pies están en alto riesgo. (Ver "Evaluación del pie diabético" .)
COMÚN síndromes geriátricos asociados con la diabetes Los adultos mayores con diabetes sufren
exceso de morbilidad y mortalidad en comparación con los individuos de mayor edad sin diabetes [ 20 ].
Además, están en alto riesgo de polimedicación, discapacidades funcionales y síndromes geriátricos comunes
que incluyen el deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, y el dolor persistente [ 2 ].
El deterioro cognitivo La diabetes está asociada con un mayor riesgo de demencia (véase "Factores de
riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia", sección en "Diabetes mellitus ' ). Muchos pacientes de edad
avanzada con demencia permanecen sin diagnóstico, sobre todo en las primeras etapas. Los pacientes mayores
con diabetes y disfunción cognitiva pueden tener dificultades para realizar la autogestión y después de
regímenes de tratamiento complicados. La función cognitiva se debe evaluar en los pacientes diabéticos de edad
avanzada cuando hay:
● La falta de adherencia a la terapia
● Los episodios frecuentes de hipoglucemia
● El deterioro del control glucémico sin explicación obvia (ver "Evaluación del deterioro cognitivo y la
demencia" )
La depresión La depresión se produce a un ritmo mayor en los pacientes mayores con diabetes en
comparación con los controles emparejados por edad [ 51,52 ]. La depresión es con frecuencia sin diagnosticar y
sin tratar se mantiene en esta población de alto riesgo [ 53 ].
La depresión se ha asociado con un mal control glucémico y con tasas aceleradas de la enfermedad cardíaca
coronaria (CHD) en pacientes diabéticos [ 54 ]. La identificación temprana con una herramienta de cribado corto
(por ejemplo, una escala de depresión geriátrica) y el tratamiento puede ayudar a conseguir un mejor control de
la glucemia [ 55 ].
La polifarmacia El uso de múltiples drogas es común en los adultos mayores. Gestión de hiperglucemia y de
los factores de riesgo asociados a menudo aumenta el número de medicamentos aún más en el adulto mayor
con diabetes. Los efectos secundarios pueden exacerbar las comorbilidades y obstaculizar la capacidad del
paciente para controlar su diabetes. Por lo tanto, la lista de medicamentos debe mantenerse actualizada y
revisada en cada visita [ 2,8 ].
Caídas El aumento del riesgo de caídas en los adultos mayores con diabetes es multifactorial. La presencia
de periféricos y / o neuropatía autonómica, la función renal reducida, debilidad muscular, incapacidad funcional,
pérdida de la visión, la polifarmacia, comorbilidades como la osteoartritis, e incluso hipoglucemia leve puede
contribuir a las caídas en los adultos mayores frágiles. (Ver "Las caídas en las personas mayores: Factores de
riesgo y la evaluación del paciente" .)
Mientras que un buen control glucémico previene la progresión de algunas complicaciones de la diabetes y por lo
tanto puede reducir el riesgo de caídas, la hipoglucemia que se produce como resultado de un control intensivo
de la glucemia puede aumentar el riesgo de caídas. En un estudio observacional prospectivo de 446 adultos
mayores con diabetes (edad media 74 años), el control intensivo de la glucemia (hemoglobina glucosilada
[HbA1c] ≤6 frente> 8 por ciento) se asoció con un mayor riesgo de caídas en los usuarios de insulina (odds ratio
[OR ] 4.4, 95% CI 1,3 a 14,5), pero no en los tratados con agentes orales (OR 1,3, IC 95% 0,72,5) [ 56 ]. Los
posibles motivos de la discrepancia incluyen una duración mayor o gravedad de la diabetes o un mayor número
de episodios de hipoglucemia en pacientes tratados con insulina en comparación con agentes orales,
posibilidades que no fueron explorados rigurosamente en este estudio observacional.
Sin embargo, los beneficios de un mejor control glucémico para reducir las complicaciones relacionadas con la
diabetes (y disminuyen el riesgo de caídas) debe ser equilibrada con el posible aumento del riesgo de caídas con
la terapia intensiva de insulina. Estos resultados apoyan el uso de objetivos glucémicos menos rigurosos en los
adultos mayores (ver '' objetivos glucémicos más arriba). Además, la identificación de las causas de las caídas y
el inicio de programas de ejercicio puede reducir el riesgo de caídas en estos individuos.
La incontinencia urinaria La diabetes aumenta el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria de la mujer.
Los factores de riesgo incluyen la infección del tracto urinario, infección vaginal, neuropatía autonómica (que
resulta en cualquiera de vejiga neurogénica o impactación fecal) y poliuria, debido a la hiperglucemia. Aunque no
hay evidencia directa que sugiera efecto perjudicial de la incontinencia en el control de la diabetes, la
identificación y el tratamiento se recomiendan para mejorar la calidad de vida en las mujeres. (Ver "Tratamiento
de la incontinencia urinaria en las mujeres" .)
Los pacientes de hogares de ancianos Hay pocos estudios y directrices dirigidas a la atención de los
adultos mayores con diabetes que viven en hogares de ancianos. La esperanza de vida, calidad de vida,
discapacidades funcionales graves y otras condiciones coexistentes antes mencionados afectan a los planes de
ajuste y de gestión de gol. El ejercicio como tolerado en cualquier forma sigue siendo importante para todos los
pacientes. Dieta regular sin dulces concentrados puede mejorar la calidad de vida y prevenir la pérdida de peso.
Los regímenes de tratamiento deben ser elegidos para alcanzar el máximo control glucémico es posible, con un
enfoque en la prevención de la hipoglucemia y el control de los síntomas de hiperglucemia.
ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el
gobierno de los países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces de
referencia: Diabetes mellitus en adultos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los objetivos generales del control de la diabetes en los adultos mayores son similares a las de los adultos
más jóvenes, e incluyen la gestión de los factores de riesgo y la hiperglucemia. Los adultos mayores con
diabetes son una población heterogénea que incluye a las personas que residen en las comunidades de
forma independiente, en centros de atención asistida, o en hogares de ancianos. Pueden estar en forma y
saludable o frágil con muchas comorbilidades y discapacidades funcionales. Por lo tanto, la gestión de la
diabetes en los adultos mayores debe ser individualizada, teniendo en cuenta estas variables. (Ver '' Los
objetivos del tratamiento anterior).
● Objetivos para el control de la glucemia, así como la gestión de los factores de riesgo, deben individualizarse
en base a la salud general del individuo, el riesgo de hipoglucemia, y el período de supervivencia
proyectadas, ya que el riesgo de complicaciones es dependiente de la duración. (Ver '' objetivos glucémicos
más arriba).
● La vulnerabilidad a la hipoglucemia se incrementa sustancialmente en los adultos mayores. Por lo tanto, la
prevención de la hipoglucemia es una consideración importante en el establecimiento de objetivos y la
elección de agentes terapéuticos en los adultos mayores. (Ver "Cómo evitar la hipoglucemia" arriba y
"Gestión de hipoglucemia durante el tratamiento de la diabetes mellitus", la sección "Estrategias para
prevenir la hipoglucemia ' ).
● Al igual que en los pacientes más jóvenes con diabetes, la reducción del riesgo cardiovascular se debe
centrar sobre dejar de fumar, tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia, el ejercicio y la aspirina la
terapia cuando esté indicado. (Ver 'reducción del riesgo cardiovascular " más arriba).
● Los pacientes mayores con diabetes deben recibir asesoramiento individualizado respecto a la modificación
del estilo de vida, incluyendo una evaluación de nutrición médica. La prescripción de la nutrición está
adaptado para personas mayores con diabetes basadas en médico, estilo de vida y factores personales.
(Ver "La modificación del estilo ' más arriba).
● En ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos metformina como terapia inicial para pacientes de
edad avanzada con diabetes ( Grado 2B ). La insulina también puede ser considerada como una terapia de
primera línea para todos los pacientes con diabetes tipo 2, en particular los pacientes que se presentan con
A1C> 9 por ciento (74,9 mmol / mol), la glucemia en ayunas> 250 mg / dl (13,9 mmol / L), glucosa al azar
consistentemente> 300 mg / dl (16,7 mmol / L), o la cetonuria. (Ver "La terapia con medicamentos ' arriba y '
metformina ' más arriba).
● Para los pacientes mayores de ajuste, sugerimos iniciando la metformina en el momento del diagnóstico de
la diabetes (junto con la consulta para la intervención del estilo de vida), incluso si la presentación es A1C
por debajo del objetivo tratados con la medicación individualizada ( Grado 2C ). Es probable que la
metformina reduce de forma segura la glucemia en cualquier nivel y puede o bien reducir la progresión de la
hiperglucemia o reducir la probabilidad de que un paciente va a desarrollar complicaciones relacionadas con
la diabetes.
Una opción alternativa para los pacientes que se presentan con A1C cerca de su objetivo tratados con el
fármaco y que prefieren evitar la medicación es un juicio de tres a seis meses de modificación del estilo
antes de iniciar la metformina . (Ver "La terapia con medicamentos ' arriba y ' metformina ' más arriba).
● Para los pacientes con contraindicaciones y / o intolerancia a la metformina , una sulfonilurea, se aconseja
de acción corta (por ejemplo, glipizida ) ( Grado 2B ). Otras opciones incluyen repaglinida , inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), o insulina. (Ver 'Las contraindicaciones para la metformina' más arriba).
Para los pacientes que no toleran o no son candidatos a la metformina o sulfonilureas, la repaglinida es una
alternativa razonable, particularmente en un paciente con enfermedad renal crónica en riesgo de
hipoglucemia.
Los inhibidores de la DPP4 también pueden ser considerados como monoterapia en pacientes de edad
avanzada que no toleran o tienen contraindicaciones para la metformina , sulfonilureas, o repaglinida .
Puesto que son agentes relativamente débiles y por lo general más bajos niveles de A1C por sólo el 0,6 por
ciento, inhibidores de la DPP4 sólo deben usarse como monoterapia cuando el nivel de A1C es
relativamente cerca del nivel de la meta. Los inhibidores de la DPP4 no tienen riesgo de hipoglucemia y son
de peso neutro cuando se utiliza como monoterapia. Sin embargo, la seguridad a largo plazo con este tipo
de fármacos no se ha establecido, y son relativamente caros.
● Si los objetivos glucémicos no se cumplen con un solo agente, el paciente de edad avanzada debe ser
evaluado por causas que contribuyen, como la dificultad para adherirse a la medicación, efectos
secundarios, o la mala comprensión del plan de nutrición. Si el control de la glucemia es todavía por encima
del objetivo, se necesita un agente adicional. Las opciones terapéuticas ( tabla 1 ) para los pacientes que no
responden al tratamiento inicial con intervención del estilo de vida y la metformina o una sulfonilurea son
similares en edad avanzada y en pacientes más jóvenes. (Ver 'La hiperglucemia persistente' más arriba).
● Para los pacientes mayores que tienen la hiperglucemia persistente por encima de su objetivo glucémico
individualizada a pesar del tratamiento con la intervención del estilo de vida y metformina , se sugiere la
adición de una sulfonilurea de acción corta tales como glipizida ( Grado 2B ) ( algoritmo 1 ). Las opciones
alternativas incluyen la adición de insulina basal (preferido en aquellos con A1C> 9 por ciento [74.9 mmol /
mol] o con la hiperglucemia sintomática persistente), repaglinida , un inhibidor de la DPP4, o un péptido
similar al glucagón 1 (GLP1) agonista de los receptores . (Ver 'La hiperglucemia persistente' más arriba).
● Para los pacientes mayores que tienen la hiperglucemia persistente (A1C> 8,5 por ciento) con la
intervención del estilo de vida y sulfonilurea (contraindicaciones para la metformina ), se sugiere cambiar a
insulina basal ( Grado 2B ). Para tales pacientes con A1C por encima de los objetivos glucémicos pero ≤8.5
por ciento, hay una serie de agentes que están disponibles y se puede utilizar con una sulfonilurea (como
alternativa a la conmutación a la insulina basal). Las opciones incluyen inhibidores de la DPP4, GLP1,
agonistas del cotransportador de sodioglucosa 2 (inhibidores de SGLT2), y los inhibidores de la alfa
glucosidasa. Todos estos medicamentos tienen ventajas y desventajas ( tabla 1 ). La elección del
tratamiento debe ser individualizado en base a las características del paciente, las preferencias y los costos.
(Ver 'La hiperglucemia persistente " arriba y " Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus
tipo 2 " .)
● Los adultos mayores con diabetes tienen un riesgo de desarrollar un espectro similar de complicaciones
microvasculares como sus contrapartes más jóvenes con diabetes. Vigilancia de las recomendaciones para
los pacientes mayores con diabetes son similares a las de los pacientes más jóvenes ( tabla 2 ). En
particular, las complicaciones que deterioran la capacidad funcional (por ejemplo, retinopatía, problemas en
los pies) deben ser identificadas y tratadas rápidamente. (Ver "La detección de complicaciones
microvasculares ' anteriores.)
● Los adultos mayores con diabetes tienen un alto riesgo de polimedicación, discapacidades funcionales y
síndromes geriátricos comunes que incluyen el deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas,
y dolor persistente. (Ver 'síndromes geriátricos comunes asociados con la diabetes' anteriores.)
El uso de UpToDate está sujeta al Acuerdo de suscripción y de licencia .
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Tema 1776 Versión 24.0
GRÁFICOS
Resumen de las intervenciones para reducir la glucemia
disminución
prevista de A1C
Intervención ventajas desventajas
con la
monoterapia,%
Nivel 1: núcleo validado bien
Paso 1: El tratamiento inicial
Estilo de vida 1,02,0 amplios beneficios Insuficiente para la mayoría durante el

para reducir primer año
el peso y
aumentar la
actividad
La metformina 1,02,0 peso neutra efectos secundarios gastrointestinales,

contraindicados con insuficiencia renal
Paso 2: La terapia adicional
Insulina 1.5 a 3.5 Sin límite de dosis, Uno a cuatro inyecciones diarias, el

rápidamente eficaz, mejora seguimiento, el aumento de peso,
el perfil lipídico hipoglucemia, análogos son caros
sulfonilurea 1,02,0 rápidamente efectiva El aumento de peso, hipoglucemia

(especialmente con glibenclamida o
clorpropamida)
Nivel 2: Menos bien validada
tiazolidindiona 0,51,4 Mejora el perfil lipídico La retención de líquidos, insuficiencia

(pioglitazona), el potencial cardiaca, aumento de peso, fracturas de
de disminución de MI huesos, aumento potencial caro, en MI
(pioglitazona) (rosiglitazona)
GLP1 agonista 0,51,0 Pérdida de peso Requiere inyección, efectos secundarios

gastrointestinales frecuentes, la seguridad
a largo plazo no se ha establecido, caro
otra terapia
inhibidor de la 0,50,8 peso neutra efectos secundarios gastrointestinales

alfaglucosidasa frecuentes, tres veces / día de dosificación,
caro
Glinide 0,5 a 1,5 * rápidamente efectiva El aumento de peso, tres veces / día de

dosificación, hipoglucemia, caro
Pramlintide 0,51,0 Pérdida de peso Tres inyecciones diarias, efectos

secundarios gastrointestinales frecuentes,
la seguridad a largo plazo no se ha
establecido, caro
inhibidor de la 0,50,8 peso neutra La seguridad a largo plazo no se ha

DPP4 establecido, costosa posible aumento del
riesgo de HF con saxagliptina,
inhibidor SGLT2 0,5 a 0,7 La pérdida de peso, La candidiasis vulvovaginal, infecciones del

disminución de la presión tracto urinario, no se ha establecido la
arterial sistólica seguridad a largo plazo
A1C: hemoglobina glucosilada; GI: gastrointestinal; MI: infarto de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; GLP1: la proteína
similar al glucagón1; DPP4: la dipeptidil peptidasa4; SGLT2: sodioglucosa cotransportador 2.
* La repaglinida más eficaz en la reducción de A1C de nateglinida.
Modificado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Administración Médica de la hiperglucemia en la
diabetes tipo 2: un algoritmo de consenso para la iniciación y el ajuste del tratamiento: Una declaración de consenso de la
Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193203.
Copyright © 2009 American Diabetes.
Gráfico 56876 Versión 9.0
Tratamiento de la diabetes tipo 2
Algoritmo para el manejo metabólico de la diabetes tipo 2; reforzar las intervenciones de estilo de vida en
cada visita y comprobar A1C cada tres meses hasta A1C es <7% y luego al menos cada seis meses. Las
intervenciones deben cambiarse si A1C es ≥7%.
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; A1C: hemoglobina glucosilada; GLP1: péptido similar al glucagón1;
DPP4: la dipeptidil peptidasa4; SGLT2: sodioglucosa cotransportador 2.
* Las sulfonilureas distinta de glibenclamida (gliburida) o clorpropamida.
¶ agentes alternativos incluyen: agonistas de GLP1, inhibidores de la DPP4, inhibidores de la alfaglucosidasa,
inhibidores de SGLT2.
Modificado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Administración Médica de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un algoritmo de consenso para la iniciación y el ajuste del tratamiento:
Una declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio
de la Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193203. Copyright © 2009 American Diabetes.
Monitoreo en pacientes con diabetes mellitus
Intervención Frecuencia notas
Historia y examen físico
asesoramiento cada visita Para los fumadores solamente.

para dejar de
fumar
Presión cada visita Objetivo de presión de 125 a 130 mm Hg sistólica. *

sanguínea
examen de los anualmente ¶ Comience en la aparición de la diabetes tipo 2, de tres a cinco años después de la

ojos con aparición de la diabetes tipo 1. Examinar más de una vez al año si la retinopatía
dilatación significativa.
examen de los Anualmente Cada visita, si la enfermedad vascular periférica o neuropatía.

pies
examen dental Anualmente La enfermedad periodontal es más grave, pero no necesariamente más frecuente

en pacientes con diabetes.
Los estudios de laboratorio
El ayuno perfil Inicialmente, Puede obtener cada cinco años si el perfil es de bajo riesgo.

de lípidos como se indica
séricos
A1C Cada tres a Objetivo <7% (puede ser menor o mayor en pacientes seleccionados).

seis meses
Urinaria de Anualmente Comience tres a cinco años después de la aparición de la diabetes tipo 1; la

albúmina a excreción de proteínas y creatinina sérica también debe ser monitoreada en caso
creatinina de albuminuria persistente está presente.
relación
Suero de Inicialmente,
creatinina como se indica
vacunas
Neumococo Una vez Los pacientes mayores de 65 años necesitan una segunda dosis si la vacuna fue

recibida mayores de 5 años y siempre que la edad era <65 años en el momento
de la vacunación.
Influenza Anualmente
Hepatitis B series de tres Administrar a los adultos no vacunados que están entre los 19 y los 59 años. Para

dosis los pacientes de más edad, administrar basándose en riesgo de adquirir la
hepatitis B y la probabilidad de una respuesta inmune adecuada para la
vacunación.
La educación, Anualmente Más a menudo en el inicio de la diabetes y cuando hay un cambio en el régimen.

la revisión por
la dirección
auto
A1C: hemoglobina glucosilada.
* Cuando se utiliza el método auscultatorio manual para medir la presión arterial.
¶ pruebas menos frecuentes (cada dos o tres años) puede ser apropiada para algunos pacientes.
La incidencia de la retinopatía diabética aumenta con el
tiempo
Por ciento de los pacientes diabéticos con retinopatía según la duración de la
enfermedad en pacientes menores de 30 años que fueron tratados con insulina
(tipo principalmente la diabetes 1) y los pacientes mayores de 30 años que no
fueron tratados con insulina (principalmente la diabetes tipo 2) . Retinopatía
aumenta con el tiempo en ambos grupos, que afecta a casi todos los pacientes
con diabetes tipo 1 por 20 años. El aumento de la incidencia en la diabetes tipo 2
en tres años es un reflejo probable de la dificultad de determinar el tiempo de
aparición de dicha enfermedad.
Los datos de: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. El estudio epidemiológico de
Wisconsin de la retinopatía diabética. III. Prevalencia y el riesgo de retinopatía
diabética cuando la edad al momento del diagnóstico es de 30 años o más. Arco
Ophthalmol 1984; 102: 527.
Revelaciones del contribuyente
David K McCulloch, MD nada que revelar Medha Munshi, MD Consultor / Juntas de asesoramiento: Novo
Nordisk [Diabetes (liraglutida)]; Sanofi [Diabetes (Degludec, glargina)]. David M Nathan, MD nada que revelar
Kenneth E Schmader, MD subvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Merck [Herpes zóster (zóster
vacuna)]; Novavax [virus (vacuna RSV) sincitial respiratorio]. Jean E Mulder, MD nada que revelar
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instrucción a través de un proceso de revisión de
varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.
Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de
pruebas.
Política de conflicto de intereses

Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in The Older Patient - UpToDate

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1/3/2017 Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient ­ UpToDate

Estilo de vida 1,0­2,0 amplios beneficios Insuficiente para la mayoría durante el

La metformina 1,0­2,0 peso neutra efectos secundarios gastrointestinales,

Insulina 1.5 a 3.5 Sin límite de dosis, Uno a cuatro inyecciones diarias, el

sulfonilurea 1,0­2,0 rápidamente efectiva El aumento de peso, hipoglucemia

tiazolidindiona 0,5­1,4 Mejora el perfil lipídico La retención de líquidos, insuficiencia

GLP­1 agonista 0,5­1,0 Pérdida de peso Requiere inyección, efectos secundarios

inhibidor de la 0,5­0,8 peso neutra efectos secundarios gastrointestinales

Glinide 0,5 a 1,5 * rápidamente efectiva El aumento de peso, tres veces / día de

Pramlintide 0,5­1,0 Pérdida de peso Tres inyecciones diarias, efectos

inhibidor de la 0,5­0,8 peso neutra La seguridad a largo plazo no se ha

inhibidor SGLT2 0,5 a 0,7 La pérdida de peso, La candidiasis vulvovaginal, infecciones del

Intervención Frecuencia notas

asesoramiento cada visita Para los fumadores solamente.

Presión cada visita Objetivo de presión de 125 a 130 mm Hg sistólica. *

examen de los anualmente ¶ Comience en la aparición de la diabetes tipo 2, de tres a cinco años después de la

examen de los Anualmente Cada visita, si la enfermedad vascular periférica o neuropatía.

examen dental Anualmente La enfermedad periodontal es más grave, pero no necesariamente más frecuente

El ayuno perfil Inicialmente, Puede obtener cada cinco años si el perfil es de bajo riesgo.

A1C Cada tres a Objetivo <7% (puede ser menor o mayor en pacientes seleccionados).

Urinaria de Anualmente Comience tres a cinco años después de la aparición de la diabetes tipo 1; la

Neumococo Una vez Los pacientes mayores de 65 años necesitan una segunda dosis si la vacuna fue

Hepatitis B series de tres Administrar a los adultos no vacunados que están entre los 19 y los 59 años. Para

La educación, Anualmente Más a menudo en el inicio de la diabetes y cuando hay un cambio en el régimen.

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tiazolidindiona 0,51,4 Mejora el perfil lipídico La retención de líquidos, insuficiencia

GLP1 agonista 0,51,0 Pérdida de peso Requiere inyección, efectos secundarios

inhibidor de la 0,50,8 peso neutra efectos secundarios gastrointestinales

Pramlintide 0,51,0 Pérdida de peso Tres inyecciones diarias, efectos

inhibidor de la 0,50,8 peso neutra La seguridad a largo plazo no se ha