Implant Site Development, First Edition. Edited by Michael Sonick, Debby Hwang.

© 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd

Desarrollo del sitio del implante: preservación alveolar

Jack T. Krauser DMD and Avi Schetritt DMD

El proceso alveolar es un tejido dependiente de los dientes que se desarrolla junto con la erupción
dental. Posterior a la extracción del diente, la cresta alveolar sufre reabsorción y atrofia que resulta
en la pérdida de tejidos vitales blandos y duros. El alcance de este cambio de dimensión varía mucho
entre los individuos. La magnitud de la reabsorción depende de la morfología y el estado de salud
del diente a extraer y de los tejidos blandos y duros adyacentes. Los tejidos duros y blandos más
delgados, más festoneados son más propensos a exhibir reabsorción del tejido duro y recesión del
tejido blando que el fenotipo del paciente más grueso y menos festoneado.

Incluso una pérdida ósea sutil posterior a la extracción puede tener efectos clínicos significativos,
particularmente en la zona estética. La literatura dental describe la pérdida de volumen óseo
después de extracciones dentales de hasta el 50% en 6 meses (Simion et al., 1998; Zitzmann et al.,
1997). El efecto de la pérdida ósea se magnifica cuando se extraen múltiples dientes en la misma
área (Simion et al., 1994). La reabsorción ósea resultará en una pérdida del ancho del encaje en una
dirección apical y lingual. La remodelación ósea resultante puede prevenir o inhibir
significativamente la colocación de implantes dentales en posiciones protésicamente ideales
(Proussaefs et al., 2003). Esto es especialmente evidente en la región anterior maxilar (Fig. 7.1). Si
bien la osteointegración del implante dental puede ser exitosa, una restauración anterior del
implante a menudo se considera un éxito o fracaso estético sobre la base de la apariencia de los
tejidos blandos.

Cuando se deben colocar implantes dentales para apoyar la prótesis, la pérdida severa de volumen
alveolar a menudo requiere un aumento de la cresta por injerto de bloque, injerto de partículas y
otros procedimientos quirúrgicos extensos (Mellonig y Nevins, 1995). Para eliminar o minimizar los
procedimientos quirúrgicos regenerativos extensos, se puede implementar la preservación del
encaje en el momento de la extracción del diente. La conservación de la cavidad o la cresta se realiza
para controlar la reabsorción de la cresta alveolar, preservar la integridad de la placa bucal crestal,
mejorar el relleno óseo vital y reducir la necesidad de un aumento futuro de la cresta antes de la
terapia protésica convencional o basada en implantes. Los métodos actuales para la regeneración
ósea guiada (GBR) en el momento de la extracción incluyen el uso de autoinjertos de partículas,
aloinjertos, aloplastos, xenoinjertos y membranas bioabsorbibles o no reabsorbibles fabricadas de
diversos materiales (Fig. 7.2)

Alveolos de extracción: cambios dimensionales externos.

Los grandes cambios morfológicos que se producen durante la curación del sitio de extracción
reflejan tanto el hueso como la mucosa suprayacente (Dahlin et al., 1995). Aproximadamente de 5
a 7 mm de reducción bucolingual u horizontal se produce durante un período de 6 a 12 meses, y la
mayoría de este cambio se produce durante los primeros 4 meses de curación (Buser et al., 1996).
Esta medida, obtenida de los modelos de diagnóstico, representa aproximadamente el 50% del
ancho inicial de la cresta (Wilson et al., 1998).

Esta reducción de aproximadamente el 50% se llevó a cabo durante un período de 12 meses, con
dos tercios del cambio dentro de los 3 meses posteriores a la extracción. Los sitios molares
experimentaron una pérdida ligeramente mayor que los sitios premolares y los sitios mandibulares
experimentaron más pérdidas en comparación con los sitios maxilares.

La reducción del hueso crestal apicocoronal osciló entre 0,7 y 1,5 mm 4–6 meses después de la
extracción (Cammack y otros, 2005; Simion y otros, 1997). Varios factores pueden influir en los
cambios dimensionales del hueso después de la extracción del diente. Los factores locales incluyen
el número y la proximidad de los dientes que se extraerán, el motivo de la extracción, el estado de
la cavidad antes y después de la extracción, el biotipo del tejido, el diente en sí y su posición en el
arco dental. Los factores sistémicos que pueden influir en los cambios dimensionales pueden incluir
la salud general y los hábitos del paciente, como fumar.

En correspondencia con la pérdida ósea horizontal, también se produce una reducción de altura
vertical o apicocoronal (Paolantonio et al., 2001; Wilson et al., 1998). Esta reducción oscila entre 2,0
y 4,5 mm y acompaña los cambios horizontales. Los sitios de extracción adyacentes múltiples
experimentan mayores cambios apicocoronales que los sitios de extracción únicos (Paolantonio et
al., 2001; Wilson et al., 1998; Zitzmann et al., 1997). Los cambios dimensionales de las tomas de
extracción de curación también se informaron mediante mediciones intraoperatorias (Paolantonio
et al., 2001; Wilson et al., 1998). En estos estudios, se observó una reducción de la cresta bucolingual
de 3.1–5.9 mm.

Preservación del alveolo

Después de la extracción dental, la remodelación de la cavidad de extracción da como resultado una

contracción neta de la cresta alveolar. Clínicamente, esto se ve como un reposicionamiento de los
tejidos blandos en una dirección apical y palatina. Los procedimientos de preservación de los zócalos
están destinados a preservar el volumen óseo y la posición de los tejidos blandos de la cresta
alveolar. Las técnicas de preservación de los zócalos pueden reducir los cambios dimensionales
posteriores a la extracción y reducir la extensión o eliminar la futura regeneración ósea alveolar
necesaria para la colocación ideal del implante.Las técnicas para la conservación de la cresta se
introdujeron en la década de 1980 utilizando hidroxiapatita en forma de conos en forma de raíz.
Aunque la técnica fue exitosa en términos de preservación de la cresta, los problemas con la
encapsulación de tejidos blandos y la exfoliación resultante de los conos condujeron al abandono
de esta técnica en favor de los materiales particulados de hidroxiapatita. La evaluación clínica de
estos materiales nuevamente indicó resultados exitosos en términos de preservación ósea; sin
embargo, problemas como la migración y la pérdida de partículas impidieron la aceptación
generalizada del procedimiento.

regeneración osea guiada

El término "regeneración ósea guiada" (GBR) se basa en los principios de la regeneración tisular
guiada (GTR). Mientras que la GTR se ocupa de la regeneración del aparato periodontal de soporte,
que incluye cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar, la GBR se refiere a la promoción de
la formación de hueso solo.Tanto la GBR como la GTR se basan en los mismos principios que utilizan
membranas de barrera para el mantenimiento del espacio sobre un defecto, promoviendo el
crecimiento interno de las células osteogénicas y evitando la migración de células no deseadas de
los tejidos blandos que se encuentran sobre la herida. La técnica de GBR excluye células epiteliales
y de tejido conjuntivo de crecimiento más rápido con barreras e injertos óseos para permitir que las
células pluripotenciales y osteogénicas de movimiento más lento vuelvan a poblar el sitio tratado
con GBR.Para que los procedimientos de GBR tengan éxito, se deben cumplir cuatro principios: la
exclusión del epitelio y el tejido conectivo, el mantenimiento del espacio, la estabilidad del coágulo
de sangre y el cierre primario de la herida. Una membrana de barrera (bioabsorbible o no
reabsorbible) puede proporcionar mantenimiento del espacio y excluir el epitelio y las células del
tejido conjuntivo, lo que facilita la repoblación del área tratada con GBR con células progenitoras.
La barrera también protege la herida y proporciona la estabilización del coágulo. Para ayudar a
mantener el espacio, la barrera puede apoyarse con injertos óseos, implantes o postes de carpa. Los
procedimientos de GBR se pueden realizar con éxito con o sin un injerto óseo si se usa otra técnica
para mantener el espacio debajo de la barrera. Sin embargo, los injertos óseos se usan
generalmente con procedimientos de GBR.

El cierre primario sin tensión es importante cuando se realiza un procedimiento de GBR. El cierre
primario produce una mayor cantidad de deposición ósea que la cicatrización por intención
secundaria después de que se coloca un injerto óseo. En este sentido, un metanálisis realizado por
Machtei confirmó que un procedimiento de GBR que mantiene el cierre primario y no produce una
exposición a la barrera produce más formación de hueso que cuando no se mantiene el cierre
primario y se descubre una barrera (3,01 mm frente a 0,56 mm). ).

El desarrollo del hueso depende de la creación de nuevos vasos sanguíneos que proporcionan
células progenitoras y la nutrición del sitio tratado con GBR. Temporalmente, la creación de
capilares precede a la formación de hueso nuevo. La angiogénesis es un proceso de varios pasos y
generalmente proviene de los vasos sanguíneos existentes. El coágulo de sangre que se forma
debajo de la barrera libera factores de crecimiento (por ejemplo, factor de crecimiento derivado de
plaquetas [PDGF]) y citoquinas y sirve como un precursor para el tejido de granulación vascular que
lo reemplazará. Dentro de las primeras 24 horas después de un procedimiento de GBR, el espacio
creado se llena con un coágulo de sangre. Luego, el coágulo se reabsorbe por los neutrófilos y
macrófagos y se reemplaza con tejido de granulación. Este tejido contiene numerosos vasos
sanguíneos, que son responsables del transporte de células y nutrientes involucrados en la
formación de osteoides. El osteoide es un hueso no mineralizado; En la mineralización, se denomina
hueso tejido. El hueso tejido actúa como un andamio para la deposición adicional del hueso;
Posteriormente, remodela, convirtiendo hueso tejido en hueso laminar.

Decorticación del hueso alveolar.

La perforación de orificios a través del hueso cortical en un hueso esponjoso más vascular induce
sangrado que sumerge el sitio de GBR en la sangre. A medida que el coágulo se organiza, libera
citoquinas y factores de crecimiento para atraer células progenitoras, osteoblastos y vasos
sanguíneos. La descortezamiento del hueso se realiza con frecuencia como parte de un
procedimiento de aumento de la cresta, pero a menudo no se realiza al preservar el encaje. Después
de una extracción, el sangrado de foramina en la placa cribriforme por lo general evita la necesidad
de inducir hemorragia. Sin embargo, si una cavidad no sangra después de extraer un diente, las
paredes proximales de la cavidad deben decorticarse para provocar una hemorragia para asegurar
que un coágulo llene el alvéolo. Sin embargo, los agujeros decorticantes o de perforación dentro del
zócalo de extracción también pueden contribuir al fenómeno acelerador regional. El fenómeno
acelerador regional fue descrito por primera vez por Frost. Denota que

Aquí hay una respuesta exuberante local a los estímulos nocivos, que aceleran el proceso de
curación normal. De manera relevante, la decorticación puede considerarse un estímulo nocivo;
Winet notó que la vascularización alcanzó su punto máximo después de un traumatismo en el hueso
y disminuyó a niveles normales después de que se completó la curación.

Membranas para la preservación del encaje.

Una variedad de membranas de barrera no reabsorbibles y bioabsorbibles están disponibles para

usar en el aumento óseo con el concepto GBR. Desde el punto de vista del médico, estas membranas
deben tener las características necesarias para alcanzar objetivos específicos, a saber:

• Contención del injerto.

• Exclusión de crecimiento celular no deseado

• Asistencia en la estabilización de coágulos.

• Mantenimiento del espacio en defectos de no mantenimiento del espacio.

La selección de la membrana debe ser impulsada por la morfología del defecto, en este caso el
zócalo de extracción a tratar. Las membranas reabsorbibles no deben colocarse sobre defectos que
no ocupan espacio, ya que su capacidad para mantener el espacio incluso cuando se coloca sobre
materiales de injerto no es predecible. Sin embargo, se recomienda su uso en tomas de extracción
intactas. Cuando se enfrentan a una toma de extracción muy dañada, como en la ausencia total de
una pared bucal, las membranas no reabsorbibles que mantienen el espacio rígidas producirán
resultados más predecibles.

Membranas no reabsorbibles

Las barreras no reabsorbibles son generalmente rígidas y tienen capacidad de mantenimiento de

espacio debido a su estructura rígida. Su rigidez los hace algo difíciles de manipular y, a menudo,
requieren fijación con tornillos o tachuelas para lograr resultados óptimos. Mantienen su integridad
indefinidamente y requieren una segunda cirugía para su eliminación. Las barreras no reabsorbibles
están disponibles como politetrafluoroetileno expandido (ePTFE), ePTFE reforzado con titanio,
politetrafluoroetileno de alta densidad (dPTFE) o malla de titanio.

Las membranas de ePTFE (material de aumento de tejido guiado [GTAM]) tienen una región oclusiva
de la célula central y una región adherente de la célula externa; se pueden obtener con costillas de
titanio para usar en defectos más grandes para mejorar sus propiedades de mantenimiento del
espacio. La membrana de ePTFE se ha estudiado ampliamente en animales y humanos y se
considera un estándar para el aumento óseo. Un inconveniente de este material es la gran rugosidad
de la superficie, que facilita la adhesión de las bacterias. Por lo tanto, el cierre primario sobre la
membrana debe lograrse para evitar la exposición al ambiente oral. Si ocurre la exposición, la
colonización bacteriana resultante y la inflamación subsiguiente pueden perjudicar el resultado del
tratamiento, lo que resulta en una disminución del relleno óseo. Además, la eliminación de las
membranas de ePTFE requiere un segundo procedimiento quirúrgico.

Las membranas de malla de titanio rígidas pero flexibles también se han utilizado para aplicaciones
GBR con éxito. El uso de la malla de titanio como barrera maximiza la contención del injerto y elimina
los problemas de colapso del mantenimiento del espacio que están asociados con las membranas
convencionales. Las membranas de malla de titanio requieren fijación con tornillos o tachuelas y
están expuestas a sus bordes afilados. Estas membranas se usan generalmente para defectos óseos
grandes y rara vez para la preservación de las cavidades (Fig. 7.3).

Una membrana hecha de dPTFE se ha diseñado específicamente para su uso en procedimientos de

injerto de cavidad y no requiere cierre primario. La membrana de dPTFE es oclusiva para las células,
muestra una inflamación mínima cuando se expone a la cavidad oral y no se integra con el tejido.

Para la estabilización de la membrana. La ventaja significativa de la membrana dPTFE es que no

requiere cierre primario. El uso exitoso de este material fue demostrado en investigaciones clínicas
y en animales. Dado que la cobertura primaria no es necesaria, no es necesario liberar incisiones o
liberar el colgajo, lo que facilita el procedimiento quirúrgico. Además, debido a la superficie
relativamente lisa, las membranas de dPTFE generalmente se pueden eliminar sin un procedimiento
quirúrgico adicional (Fig. 7.4). Para superar algunas de las limitaciones de las membranas no
reabsorbibles, como la necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico para su eliminación con
el riesgo agregado de perder parte del hueso regenerado aún más para la reflexión del colgajo, se
han desarrollado membranas bioabsorbibles. Las membranas de barrera bioabsorbibles
actualmente en uso clínico se dividen en dos grandes categorías: naturales o sintéticas. Los
productos naturales están hechos de varios tipos de colágeno de origen animal, generalmente
bovino o porcino. Los productos sintéticos están hechos de poliésteres alifáticos, principalmente
copolímeros de ácido poliláctico y poliglicólico. Las membranas de colágeno son, con mucho, las
más utilizadas cuando se elige una barrera reabsorbible.

Membranas de colágeno

Se han desarrollado varias membranas de colágeno disponibles comercialmente utilizando colágeno

tipo I como su componente principal. Las membranas de colágeno también poseen propiedades
adicionales deseables que incluyen hemostasia, quimiotaxis para los fibroblastos del ligamento
periodontal (PDF) y fibroblastos gingivales, inmunogenicidad semanal, fácil manipulación y la
capacidad de aumentar el grosor del tejido. Parece que el material de colágeno es la opción ideal
para una membrana GBR absorbible. Si bien el componente principal de las membranas de colágeno
es el colágeno tipo I, todas las membranas no son idénticas según la fuente de material (bovino o
porcino) y los componentes adicionales (Fig. 7.5).

para que una membrana actúe como una barrera efectiva en un procedimiento de GBR, debe
mantener la integridad estructural durante la cicatrización de la herida. Las membranas de colágeno
se reabsorben rápidamente por la degradación enzimática que resulta en una pérdida de su
integridad estructural y función de barrera. Con el fin de prolongar el tiempo de reabsorción, se han
desarrollado varias técnicas de reticulación. Los productos de colágeno no reticulados se utilizan
solo para la contención inicial del material de injerto y la estabilización de coágulos debido a su
rápido tiempo de reabsorción de 1 a 2 semanas. Las membranas de colágeno reticuladas pueden
mantener su integridad estructural y su función de barrera hasta por 24 semanas y, por lo tanto,
pueden usarse en procedimientos de GBR. Existe una gran variabilidad y falta de control sobre la
tasa de reabsorción de la membrana de colágeno, que está influenciada por factores como el pH
local y la composición del material.

El colágeno y las barreras sintéticas difieren en su modo de reabsorción. Las membranas de colágeno
sufren degradación enzimática, mientras que las barreras sintéticas se degradan por hidrólisis. Al
igual que las membranas no reabsorbibles, las membranas bioabsorbibles pueden experimentar
dehiscencias y exposiciones prematuras de los tejidos blandos. Sin embargo, la comunicación con la
cavidad oral acelera su tasa de reabsorción y, por lo tanto, reduce la contaminación prolongada de
la matriz ósea regenerada.

Aunque las barreras de colágeno ofrecen una mejor respuesta de los tejidos blandos en
comparación con las barreras no reabsorbibles, carecen de la capacidad de mantener el espacio
adecuado para defectos. La mayoría de estas membranas bioabsorbibles deben usarse en
combinación con un material de injerto para el mantenimiento del espacio en aplicaciones de
aumento óseo.

Membrana dermis acelular

Hay un injerto de dermis acelular disponible para usar como membrana. El tejido se extrae
quirúrgicamente del donante en condiciones estériles de quirófano. El aloinjerto se procesa de tal
manera que la capa epidérmica y todas las células se eliminan. El autoinjerto se liofiliza. El injerto
resultante es una matriz dérmica acelular con agrupación y organización normales de colágeno. El
procesamiento elimina todas las células y, por lo tanto, se eliminan los componentes necesarios
para la supervivencia y transmisión del virus. La eliminación de células tampoco deja componentes
que causen rechazo o inflamación (Fig. 7.6). El injerto de dermis acelular se puede utilizar como una
membrana reabsorbible sobre el material de injerto de partículas en una aplicación de preservación
de cavidades. Los estudios han demostrado que puede dejarse expuesto donde no se puede lograr
el cierre primario.

El injerto óseo de reemplazo ideal.

Si bien la exclusión de células de tejidos blandos no deseadas con el uso de una membrana dará
lugar a la regeneración del zócalo de extracción, la mayoría de los médicos abogan por el uso de un
injerto óseo al intentar la preservación del zócalo. Las características de los materiales de injerto de
reemplazo óseo ideales incluyen seguridad, eficacia y la capacidad para que el material de injerto
sea reemplazado por hueso alveolar vital. El injerto óseo ideal debe poseer propiedades
osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductoras.

el injerto de reemplazo óseo ideal debe tener una tasa de reabsorción que coincida estrechamente
con la tasa de deposición ósea porque un andamio con reabsorción rápida podría inducir una
reducción del volumen óseo, mientras que una que reabsorbe demasiado lentamente, o no, en
absoluto, ralentizaría la deposición ósea y limitaría la remodelación tisular Maduración para la
colocación de implantes. Los injertos óseos se dividen en cuatro categorías generales: autoinjertos,
aloinjertos, xenoinjertos y aloplastos...

Técnica de preservación del encaje.

La investigación ha evaluado el uso de membranas, injertos óseos y una combinación de los dos
para controlar la pérdida de la placa bucal. Se estudiaron numerosos materiales de injerto, como
xenoinjertos, aloinjertos y aloplastos, junto con apósitos para heridas y membranas bioabsorbibles
o no reabsorbibles. Sin embargo, las alteraciones de la dimensión de la cresta vertical y horizontal
todavía eran evidentes.

El entendimiento general es que el injerto óseo colocado en la cavidad de extracción debe

compensar los procesos catabólicos observados dentro de la región de la placa bucal crestal. Para
minimizar el trauma asociado con la extracción, el clínico debe intentar todas las extracciones y las
técnicas de preservación de la cavidad sin elevación del colgajo, a menos que los hallazgos
intraoperatorios indiquen lo contrario. Por lo tanto, la extracción del diente se debe realizar antes
de la elevación del colgajo. Una vez extraído el diente, se debe evaluar la pared bucal. Si la pared
bucal está intacta o tiene una pérdida vertical mínima, debe evitarse un colgajo bucal. La placa ósea
bucal es generalmente delgada y está compuesta principalmente de hueso cortical. Recibe su
suministro de sangre del ligamento periodontal en su aspecto interno y del periostio en su superficie
externa. Una vez que se extrae el diente, se elimina el suministro de sangre del ligamento
periodontal. Si se eleva un colgajo bucal, el suministro de sangre periodontal también se ve
comprometido, y esto puede aumentar la reabsorción de la placa bucal.

Diseño de solapa

El diseño del colgajo dependerá de la exploración periodontal alrededor del diente, del acceso
necesario para extraer el diente y de la membrana que se utilizará. Se puede usar un enfoque sin
colgajo si la membrana empleada no requiere un cierre primario, como una membrana de PTFE
densa. También se indica un enfoque sin colgajo si el diente está periodontalmente involucrado con
profundidades de sondeo profundas (> 5 mm). En este caso, habrá tejido blando adecuado para el
cierre primario sobre la membrana una vez que se extraiga el diente. Una vez que se retira el diente,
los tejidos bucales y linguales deben elevarse suavemente del hueso con un pequeño elevador
perióstico. Esta pequeña reflexión permitirá al operador colocar la membrana debajo de las aletas
y lograr un cierre primario en el caso de un diente que participa periodontalmente.

en el caso de que se requiera un cierre primario, es esencial una adecuada reflexión del colgajo.
Típicamente, las incisiones intrasurcular se hacen para incluir un diente distal y un diente mesial al
diente que se extrae. Los colgajos de grosor completo (periostio incluido) deben reflejarse más allá
de la unión mucogingival para permitir la movilidad del colgajo. Se puede lograr un avance adicional
del colgajo extendiendo la reflexión del colgajo mesial y distalmente debajo del periostio, socavando
así el colgajo más allá de los límites originales del colgajo. Esta técnica de debilitamiento del colgajo
debe permitir unos pocos milímetros de avance de los tejidos elevados.
Si a pesar del debilitamiento del periostio, los colgajos no son lo suficientemente móviles para lograr
un cierre primario libre de tensión, se indica la liberación del colgajo. Esto se logra mejor marcando
el periostio en la base del colgajo. Esta fenestración perióstica generalmente se realiza mediante la
incisión del periostio con una hoja de bisturí desde el aspecto distal al mesial, horizontalmente a lo
largo de toda la longitud del colgajo. Se debe tener cuidado de no perforar a través del colgajo
durante la disección, ya que esto comprometerá el suministro de sangre del colgajo y puede
provocar su dehiscencia.

Los puntos de referencia anatómicos, como el foramen mental y el nervio, también deben
considerarse durante la reflexión del colgajo y la disección de espesor parcial. La proximidad a una
estructura anatómica vital puede requerir elevar un colgajo más pequeño e incorporar incisiones de
liberación vertical. Las incisiones verticales se realizan en el aspecto bucal y pueden ser mesiales y /
o distales al campo de la cirugía y deben ser divergentes. Un colgajo de grosor completo se eleva
apicalmente hasta el vestíbulo. Las incisiones de liberación vertical facilitarán el avance del colgajo.

Extracción de dientes

La extracción de dientes es un evento biológicamente traumático que produce los cambios

morfológicos descritos anteriormente. La extracción suave de los dientes es esencial para atenuar
las pérdidas de tejidos blandos y duros que resultan de la extracción. Después de una anestesia local
adecuada, se puede usar una cuchilla quirúrgica afilada, como una cuchilla quirúrgica n. ° 15 o n. °
C, para cortar las fibras del tejido conjuntivo dentogingival y dentoalveolar. La incisión inicial se
realiza 360 ° alrededor del diente a extraer.

el uso de periostotomo puede minimizar aún más el trauma durante la extracción dental. Debido a
su hoja delgada, el periostotomo puede insertarse en el surco y funciona cortando las fibras del
ligamento periodontal entre las paredes de la cavidad ósea y la raíz del diente. El periostotomo se
inserta en el surco y se conduce progresivamente de forma apical hasta una profundidad de 3 a 5
mm. La inserción se puede lograr manualmente o con un golpecito ligero con un mazo quirúrgico.
Luego, utilizando un periotomo como una cuña entre la raíz del diente y el hueso y trabajando desde
los aspectos mesial, distal y palatino, las fibras del ligamento periodontal pueden cortarse
lentamente. Los periotomos o el pequeño elevador se pueden usar para extraer el diente. El
periotomo no debe utilizarse en el aspecto bucal para evitar traumas accidentales en la placa ósea
labial delgada (Fig. 7.7). Si la corona dental está intacta, se pueden usar pinzas de extracción para
extraer el diente. Se recomienda una fuerza de tracción rotatoria lenta y suave hasta que las fibras
del ligamento periodontal estén completamente rotas. Se debe evitar el movimiento bucolingual
para reducir la probabilidad de daño a la placa bucal más delgada. Se debe tener cuidado de no
sacar el diente con fuerza. Si es necesario, como en el caso de dientes multirradicular , los dientes
deben seccionarse para asegurar la preservación de todas las paredes del hueso alveolar. Cuando
se enfrenta a una corona que está dañada o destruida, la remoción de la estructura dental restante
es a menudo más difícil. El uso de periotomos y pequeños ascensores de la manera descrita
anteriormente puede facilitar la tarea. Para proteger aún más la placa labial delgada y la integridad
de las paredes del tejido blando, todas las extracciones de dientes deben ir acompañadas de un
soporte para el pulgar contra el aspecto labial del alvéolo.

Preparación del zócalo

La cavidad de extracción nueva debe estar completamente desbridada de tejido de granulación y
fibras residuales del ligamento periodontal. Si el tejido de granulación restante permanece en el
zócalo, puede servir como fuente de células para el recrecimiento del tejido blando en el área de
extracción, lo que puede comprometer la formación de hueso en el zócalo. La eliminación del tejido
de granulación residual se puede lograr utilizando instrumentos manuales (curetas) o una fresa
redonda con presión ligera. Un sitio intacto completo (cuatro paredes restantes) es el sitio preferido
para la preservación de los enchufes, aunque se pueden lograr buenos resultados en los enchufes
que tienen defectos óseos residuales.

Las paredes óseas del zócalo pueden decorticarse usando una fresa redonda ½ en abundante
irrigación en su parte apical (excepto en la pared labial) para aumentar la participación de células
endosteales formadoras de hueso en la herida (Fig. 7.8). Una vez que se haya seleccionado el
material de injerto apropiado, el material de injerto se debe colocar en una placa de acero
inoxidable estéril de dimensiones apropiadas. El material del injerto debe hidratarse con una
solución salina normal estéril o con la sangre del paciente durante 3 a 5 minutos antes de la inserción
en el encaje. El exceso de sangre o solución debe eliminarse frotando el injerto con una gasa no
tejida estéril. El proceso debe dar al material del injerto una consistencia de "arena húmeda" (Fig.
7.9)

El material de injerto debe colocarse en el zócalo y compactarse con un tapón de injerto o

instrumento similar con una presión ligera. Es importante no sobrecondensar el material del injerto
ya que esto inhibirá el crecimiento de los elementos vasculares en el injerto (Fig. 7.10). Los
contornos de las crestas originales se pueden mantener o aumentar ligeramente cuando se
superpone material adicional de injerto extra en la porción bucal y coronal del alvéolo. Esto es
particularmente importante en el maxilar anterior si se deben preservar los contornos estéticos
originales.

Por lo tanto, la técnica de preservación de la cresta necesaria puede ser diferente para los sitios
posteriores en comparación con los anteriores, donde es preferible preservar las convexidades de
las prominencias de la raíz original: el injerto intrasocket solo puede ser adecuado para los sitios
posteriores, mientras que un injerto intra y extrasocket puede Ser necesario en el maxilar anterior
(fig. 7.11).

El material del injerto se debe cubrir con una membrana. Algunas membranas deben hidratarse
antes de usarlas para hacerlas más maleables. La membrana debe estar metida debajo de los tejidos
bucales y linguales y cubrir completamente el material del injerto (Figs. 7.5 y 7.12).

Cierre de tejidos blandos

El cierre primario sin tensión es esencial para el éxito del injerto de encajes. Se debe utilizar el
diámetro de sutura más pequeño que proporcione una resistencia a la tracción adecuada.
Normalmente, esta será una sutura 4-0 o 5-0. Para reducir la tensión de la línea de incisión, se puede
usar inicialmente una sutura de colchón horizontal colocada apical 4–5 mm a la línea de incisión.
Una vez que se aproximan los colgajos con la sutura horizontal del colchón, se pueden colocar
múltiples suturas interrumpidas más cerca de la línea de incisión para facilitar el cierre primario del
zócalo de extracción (Fig. 7.13). Las prescripciones postoperatorias son las siguientes: la amoxicilina
(500 mg, tres veces al día durante 7 días) o la azitromicina (500 mg, todos los días durante 3 días)
para las personas alérgicas a la penicilina, deben prescribirse para controlar la infección. El dolor
postoperatorio debe controlarse con ibuprofeno genérico, 800 mg, tres veces al día,
complementado con narcóticos, según sea necesario. Las instrucciones para el paciente no
incluyeron higiene bucal en el área quirúrgica hasta la primera cita postoperatoria y una dieta blanda
durante 3 a 4 días.

Seguimiento postoperatorio.

El paciente debe ser visto 7 días después de la operación para evaluar la curación. No debe haber
signos de infección y las líneas de incisión deben estar cerradas. El área se puede limpiar suavemente
con un aplicador de algodón empapado en clorhexidina para eliminar cualquier placa. Las suturas
sueltas deben retirarse y las instrucciones de higiene bucal deben eliminarse.

El siguiente seguimiento debe realizarse 14 días después de la operación. En este punto se deben
quitar todas las suturas restantes. Una vez más, no debe haber signos de infección y las líneas de
sutura deben estar cerradas. A los 3 meses posteriores a la extracción, el paciente debe ser visto
para una radiografía periapical. Radiográficamente, debe haber signos de rotación del injerto y
formación ósea. Una vez que la rotación adecuada del injerto es radiográficamente evidente, se
puede completar la cirugía del implante. Intraoralmente, la cavidad debe evaluarse para la
reabsorción alveolar y la cicatrización de tejidos blandos.

Enfoques futuros

La reparación de tejidos implica una compleja cascada de eventos biológicos en los que una gran
cantidad de factores de crecimiento proporcionan señales que regulan la curación y la regeneración
de tejidos.

Los futuros enfoques de preservación y regeneración ósea probablemente utilizarán tecnologías de

ingeniería de tejidos moleculares, celulares y genéticos. Los productos actualmente disponibles se
pueden usar para acelerar la curación o favorecer un tipo de tejido en particular en el proceso de
curación.

Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) han recibido una atención considerable en la última
década. Las BMP son factores de diferenciación que forman parte de la superfamilia del factor de
crecimiento transformante y tienen múltiples efectos, incluida la capacidad de diferenciar las células
osteoprogenitoras en osteoblastos formadores de minerales. Actualmente, estas proteínas están
disponibles comercialmente y se pueden usar como un producto de regeneración ósea
independiente o como un potenciador del injerto. El costo actual hace que estos productos sean
prohibitivos para las aplicaciones de preservación de enchufes (Fig. 7.14).

El papel terapéutico de las plaquetas en la promoción y aceleración de la regeneración de tejidos ha

estado a la vanguardia de la regeneración de tejidos recientemente. Una vez activadas, las plaquetas
secretan una gran cantidad de factores de crecimiento, que pueden impulsar el mecanismo de
regeneración del tejido. Actualmente hay varias "preparaciones de plaquetas" disponibles que
incluyen plasma rico en plaquetas (PRP), fibrina rica en plaquetas (PRF) y plasma rico en factores de
crecimiento (PRGF).
El PRP utiliza la propia sangre del paciente, separando el PRP y agregando este grupo concentrado
de factores de crecimiento autógeno al material de injerto. Varios factores de crecimiento se
encuentran en PRP; estos incluyen el PDGF y el factor de crecimiento transformante β1 (TGF-β1),
ambos involucrados en la regulación de la regeneración ósea. Por lo tanto, el PRP podría servir como
una fuente práctica para los factores de crecimiento requeridos en los procedimientos
regenerativos. Si bien algunos autores han informado de mejoras en la cicatrización de tejidos y la
formación de hueso utilizando PRP como potenciador del injerto, otros autores no observaron
ningún beneficio.

El PRF de Choukroun es otra preparación de plaquetas autóloga que

fue desarrollado en Francia por Choukroun et al. en 2001. La sangre se recolecta en tubos de vidrio
seco o tubos de plástico recubiertos de vidrio y se centrifuga inmediatamente. Se forman tres capas:
una base de glóbulos rojos (RBC) en la parte inferior, plasma acelular (plasma pobre en plaquetas
[PPP]) como sobrenadante y un coágulo de PRF en el medio. Este coágulo combina muchos
promotores de curación e inmunidad presentes en la cosecha inicial de sangre. Se puede usar
directamente como un coágulo, o el coágulo se puede transformar en una membrana.

PRF libera altas cantidades de factores de crecimiento (como TGF-β1, factor de crecimiento derivado
de plaquetas-AB [PDGF-AB], y factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]) y glicoproteínas de
matriz (como trombospondina-1) durante al menos 7 días in vitro. Algunas aplicaciones de PRF ya
se describieron en cirugía oral y maxilofacial; oreja, nariz y garganta, y cirugía plástica; y en cirugía
de implantes e implantes.

El PRGF consiste en una preparación 100% autóloga basada en un volumen limitado de plasma
enriquecido en plaquetas que, después de la activación, libera una gran cantidad de factores de
crecimiento y proteínas terapéuticamente activas que aceleran la cicatrización de heridas. PRGF ha
sido recomendado para su uso como un complemento a los materiales de injerto óseo en los
procedimientos de injerto de encajes.

(Fig. 7.15).

Conclusión

El injerto de las tomas de extracción es un procedimiento predecible para preservar el hueso

alveolar en preparación para Colocación futura del implante (Figs. 7.16 y 7.17)....

Si bien los pacientes y los médicos a veces pueden sentirse tentados a evitar el procedimiento de
injerto inicial, una contabilidad simple (Tabla 7.1) demuestra las ventajas del injerto de encaje.

La elección de los materiales óseos y las membranas es variada y ciertamente deja al médico muchas
opciones. La selección de materiales debe basarse en factores que incluyen el tamaño del encaje o
defecto, la ubicación del enchufe en el arco, el costo de los materiales y las preferencias del médico
en cuanto a los materiales y las características de manejo. Tampoco se deben pasar por alto los
deseos del paciente con respecto al uso de materiales humanos, animales o sintéticos.

Si bien los pacientes y los médicos quieren el resultado más rápido posible, el injerto de zócalo
ofrece una previsibilidad que a menudo vale la pena esperar.
Fig. 7.17 (A) Presentación inicial. Absceso periapical del diente nº 5 con hinchazón bucal. (B)
Radiografía inicial del diente n. ° 5 que muestra una patología periapical asociada con un tratamiento
endodóntico defectuoso. (C) Diente extraído atraumáticamente. (D) Vista bucal del defecto en el
momento de la extracción. Se observa una pérdida significativa de la placa alveolar bucal. El defecto
se desbridó meticulosamente y se eliminaron todas las patologías y tejidos blandos. (E) El aloinjerto
mineralizado liofilizado se hidrató y se colocó en el defecto. (F) Se colocó membrana de colágeno
lateral al aloinjerto. (G) Cierre de la herida. No se logró un tapón de colágeno en el aspecto oclusal
del sitio para el cierre primario. (H) Radiografía inmediatamente posterior a la extracción e injerto
óseo. (I) Cinco meses después de la extracción e injerto, se observa una regeneración completa de
la placa alveolar. (J) Colocación del implante 5 meses después del injerto óseo y extracción en hueso
regenerado. (K) Radiografía inmediatamente después de la colocación del implante y pilar temporal
(L) Vista bucal del pilar de cicatrización temporal 2 meses después de la colocación del implante. El
implante está bien integrado. (M) Radiografía de restauración de implantes terminada. (N)
Fotografía clínica final de la corona del implante completo (restauración cortesía del Dr. Gary Ross)