LAPORAN KASUS

Rehabilitasi Medik pada Seorang Laki-Laki Usia 68 Tahun dengan Kelemahan

Anggota Gerak Kanan

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter

Stase Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing :
dr. Wahidah Sp.KFR

Diajukan Oleh :

Husnul Fatah Noor, S. Ked J510185004

Dian Malahayati, S. Ked J510185080

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN

REHABILITASI
RS ORTHOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
Rehabilitasi Medik pada Seorang Laki-Laki Usia 68 Tahun dengan Kelemahan
Anggota Gerak Kanan

OLEH:
Husnul Fatah Noor Shulhaeni J510185004
Dian Malahayati J510185080

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr. Wahidah,Sp.KFR (.................................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Wahidah,Sp.KFR (.................................)
 LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Tn. S.C
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Wirorejan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 30 April 2019

Anamnesis

Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Kelemahan anggota gerak kanan dialami penderita sejak tanggal 23 April 2019.
Kelemahan anggota gerak kanan terjadi secara tiba- tiba saat penderita sedang
melakukan aktivitas. Kelemahan anggota gerak kanan disertai dengan gangguan bicara.
Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran, gangguan menelan tidak ada, muntah
tidak ada, kejang tidak ada dan sakit kepala tidak ada. Penderita kemudian segera dibawa
ke RSO Prof dr. R Soeharso Surakarta pada tanggal 25 april 2019 dan dirawat selama 5
hari. Penderita tidak dapat melakukan kegiatan sosial seperti bekerja dan beribadah,
dalam beraktivitas seperti memakai baju, penderita juga membutuhkan bantuan orang
lain. Kondisi memperberat dan memperingan secara tiba-tiba. Buang air kecil dan buang
air besar biasa tidak ada keluhan. Pasien mengaku sebelumnya sering terjatuh saat
beraktivitas keseharian dan kemudian di terapi pijat ke ahli pijat. Pasien mengaku
lingkungan rumah bertanah dan berbatu. Kondisi keluarga pasien tidak ada masalah dan
kondisi ekonomi sederhana.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

1
 Riwayat penyakit kolesterol : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat penyakit kolesterol : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat lingkungan sosial

Lingkungan rumah : Bertanah dan berbatu
Sosial ekonomi : Hidup sederhana
Kebiasaan : Sering terjatuh saat aktifitas keseharian
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Compos mentis
Glasgow Coma Scale (GCS) : E4M6V5
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,70C
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Pupil bulat isokor
3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Normal
Telinga : Sekret tidak ada
Hidung : Septum tidak ada deviasi, sekret tidak ada
Mulut : Bibir tidak sianosis
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Bentuk simetris, retraksi tidak ada
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas-batas jantung normal

2
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal.
bising (-)
Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
Abdomen : Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Neurologis
Pemeriksaan nervus cranialis :
Nervus Tes Dekstra Sinistra
N. I (N. Sensorik
Normal Normal
Olfaktorius) - Tes penciuman
Sensorik
- Tes ketajaman normal normal
N. II (N. Optikus)
penglihatan
- Tes lapang pandang normal normal
N. III (N. Motorik
Okulomotorius) - Posisi bola mata normal normal
N. IV (N. - Pupil Refleks Cahaya Refleks Cahaya
Troklearis) (positif), bulat, (positif) bulat,
N. VI (N. isokor isokor
Abdusen) - Gerakan bola mata normal Normal

3
 Motorik
- Menggerakkan normal normal
rahang
- Kontraksi m. normal normal
N. V (N.
Maseter dan m.
Trigeminus)
Temporalis
Sensorik normal normal
- Rasa Raba normal normal
- Refleks Kornea
N. VII (N. Motorik
Fasialis) - Angkat alis normal normal
- Memejamkan mata normal normal
- Meringis abnormal normal

Sensorik
- Pengecapan (2/3 normal normal
anterior lidah)
N. VIII (N. Sensorik
Vestibulo- - Tes pendengaran normal
Koklearis) - Romberg Test normal
N. IX Motorik
(N. Letak uvula tengah
Glosofaringeus) Sensorik
N. X (N. Vagus) - Pengecapan (1/3 normal
posterior lidah)
Motorik
N. XI - Otot Sternokleido- normal normal
(N.Aksesorius) mastoideus
- Otot Trapezius normal normal
N. XII (N. Motorik
Hipoglosus) - Menjulurkan lidah Deviasi dextra

4
Status Neuromuskuler :
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan Menurun Normal Menurun Normal
Kekuatan otot 2/2/2/2 5/5/5/5 1/1/1/1 5/5/5/5
Tonus otot Meningkat Normal Meningkat Normal
Atrofi otot (-) (-) (-) (-)
Refleks fisiologis Meningkat Normal Meningkat Normal
Refleks patologis (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas :
Protopatik (+)Normal (+)Normal (+)Normal (+)Normal
Propioseptif (+)Normal (+)Normal (+)Normal (+)Normal

Status Otonom :
Buang air kecil dan buang air besar biasa.

Alogaritma Gajah Mada:

Penurunan kesadaran(-), nyeri kepala(-), refleks babinsky(-) = stroke infark/iskemik

Indeks Barthel

Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Bladder Kontinensia, tanpa memakai alat bantu. 10

Kadang-kadang ngompol. 5 10
Inkontinensia urin. 0

Bowel/BAB Kontinensia, supositoria memakai alat bantu. 10

Dibantu. 5 5
Inkontinensia alvi. 0

Toileting Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak 10

mengotori baju), boleh berpegangan pada dinding, benda,
5
memakai bad pan. Dibantu hanya salah satu kegiatan diatas.
Dibantu. 5

5
 Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Kebersihan Tanpa dibantu cuci muka, menyisir rambut, hias, gosok 5

diri gigi, termasuk persiapan alat-alat tersebut. 5
Dibantu. 0

Berpakaian Tanpa dibantu/dibantu sebagian. 10

5
Dibantu. 5

Makan Tanpa dibantu. 10

Memakai alat-alat makan dibantu sebagian. 5 5
Dibantu. 0

Transfer/ Tanpa dibantu berpindah. 15

berpindah Bantuan minor secara fisik atau verbal. 10
Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk tanpa 5 0
dibantu.
Tidak dapat duduk / berpindah. 0

Mobilitas Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu 15

kecuali rolling walker, berjalan tanpa dibantu.
Menguasai alat bantunya, memakai kursi roda dengan 10 5
dibantu.
Immobile. 5

Naik turun Tanpa dibantu. 10

tangga Dibantu secara fisik / verbal. 5 0
Tidak dapat. 0

Mandi Tanpa dibantu. 5

0
Dibantu. 0

Total 100 40

Nilai Interpretasi
0-20 Disabilitas Total
25-45 Disabilitas Berat

6
50-75 Disabilitas Sedang
80-90 Disabilitas Ringan
100 Mandiri
Interpretasi : 40 (Disabilitas berat)

Resume
Seorang laki-laki, 68 tahun dengan kelemahan anggota gerak kanan yang terjadi
secara tiba-tiba sejak tanggal 23 april 2019 saat penderita melakukan aktivitas.
Kelemahan dirasakan memberat secara tiba-tiba. Riwayat penyakit dahulu, hipertensi (-),
DM (-), kolesterol (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 120/80 mmHg,
nadi 72 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu 36,7 ºC.ada pemeriksaan cranialis
nervus VII tampak abnormalitas dextra ketika pasien meringis dan pada nervus XII
tampak deviasi dextra saat pasien menjulurkan lidah. Pada pemeriksaan motorik,
kekuatan otot ekstremitas superior dekstra 2/2/2/2 dan ekstremitas inferior dekstra
1/1/1/1, tonus otot meningkat pada ekstremitas superior dan inferior dextra. Indeks
Barthel : 40 (disabilitas berat).

Diagnosis
Diagnosis Klinik : Hemiparesis dextra
Diagnosis Fungsional :
Body Functions :Tidak mampu menggerakkan anggota gerak superior dan
inferior dextra
Aktivity :Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
(berpakaian, toileting, makan)
Participation :Tidak dapat melakukan kegiatan sosial (bekerja dan
beribadah)
Personal factors :Sering terjatuh saat aktifitas keseharian
Environmental factor :Lingkungan rumah bertanah dan berbatu
Faktor sosial ekonomi :Kondisi ekonomi sederhana

Problem Rehabilitasi Medik

 Kelemahan anggota gerak kanan.
 Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (AKS).
 Gangguan berjalan

7
Harapan pasien
 Dapat melakukan aktivitas sehari-hari (AKS)

Penatalaksanaan
Fisioterapi
Program :
 Infra red ekstremitas superior dan inferior dextra
 Latihan lingkup gerak sendi (LGS) aktif untuk ekstremitas superior dan
inferior
 Latihan peningkatan kekuatan otot-otot aktif ekstremitas superior dan
inferior dextra
 Latihan berjalan diparalel bar

Terapi Okupasi
Program :
 Latihan peningkatan aktivitas sehari-hari dengan ketrampilan.

Terapi Wicara
Program :
 Terapi wicara
 Latihan Oral Motor
Ortotik Prostetik
Program :
 Tripod
Psikologi
Program :
 Memberikan dukungan mental pada penderita dan keluarga tentang
penyakit penderita dan prognosisnya.
Sosial Medik
Program :
 Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat dan
berlatih secara teratur.
 Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.

8
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

9
10
11