INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

En esta clase vamos a referirnos de un aspecto importante en la terapéutica medica que

son las interacciones medicamentosas o interacciones farmacológicas, existen muchas
patologías que requieren la administración de mas de un fármaco, y en otros casos como
por ejemplo en pacientes de edad avanzada, en el adulto mayor, que son portadores de
varias patologías requieren también la administración de varios fármacos para controlar
la sintomatología que ellos presentan.

Entonces eso hace que al administrar varios fármacos puedan modificarse los efectos de
estos fármacos, algunas veces pueden incrementar el efecto y ser causa por ejemplo de
manifestaciones adversas o de toxicidad de fármacos; en otros casos pueda que
disminuya el efecto de un fármaco y entonces están llevando a una terapia insuficiente,
e incluso muchas veces el medico busca la asociación para generar nuevos esquemas
terapéuticos.

Ese hecho de que la administración simultanea de un fármaco signifique la modificación

de uno o ambos fármacos es lo que se conoce como INTERACCION
MEDICAMENTOSA; la modificación de los efectos del fármaco por otro
administrado simultanemante, o incluso puede ser no una administración simultanea,
sino casi simultanea, pero que este ejerciendo su efecto en el organismo, entonces
simultáneamente los 2 fármacos están actuando en el organismo.

Este es un capitulo relativamente nuevo de la Terapéutica medica, no tiene mas de 20

años, antes no se le daba mucha importancia, hoy día si, incluso muchos médicos
cuando van recibiendo la muestra de un visitador medico le exigen que les diga que
interacciones hay, que problemas hay.

El conocimiento de las interacciones ha llevado a hacer la terapia un poco más

racional.

Las interacciones farmacológicas perse, o sea por ellas mismas no son dañinas, lo malo
es que el medico o el terapeuta las ignore, entonces ahí pueden presentarse las
complicaciones que luego vamos a ver, pero si el medico sabe de su existencia las puede
manejar adecuadamente.
Aquí les he traído alguna definición que algunos hacen sobre Farmacoterapeutica, en
realidad dicen sobre Terapéutica, pero hay que identificar la Terapéutica a base de
fármacos que es la Farmacoterapeutica o la Farmacoterapia, definitivamente diferente o
parte de lo que es la terapéutica en general.

FARMACOTERAPEUTICA:

Dice es administrar fármacos sobre los cuales uno no sabe nada a pacientes de los que
conoce menos, esto probablemente es una exageración, pero que lleva a meditar al
medico en cuanto a utilizar fármacos; muchos médicos utilizan un fármaco solamente
porque esta de moda, dicen ha llegado un nuevo fármaco, y lo utilizan, pero no saben
que cosa es, ni como actúa, y aquí le ponen el otro extremo, y es que ni siquiera conoce
bien el diagnostico del paciente.

1 AEMH - SMP
Alguien ha dicho que los fármacos son manejados por personas que tienen un ojo y
administrados a personas que no tienen ojos que son los pacientes que ignoran
totalmente los efectos de los medicamentos.

Hoy en día es un poco mas exigente, incluso la leyes existentes ya indican de que al
paciente se le tiene que informar todo, incluyendo los posibles efectos de los fármacos,
a veces se puede ir al otro extremo, porque uno le puede mencionar todo lo que puede
suceder con el fármaco y lo que va hacer es asustar a los pacientes, y este va decir: Yo
no quiero tratarme, y el tratamiento va ser peor que la enfermedad, pero yo creo que no
se puede exagerar.

CONSECUENCIAS DE LAS INTERACCIONES DE FARMACOS:

Una de ellas es el posible incremento de las reacciones adversas o los efectos adversos.

La otra es la falla terapéutica, porque si los fármacos se neutralizan puede no haber

efecto, y un ejemplo muy claro de esto es lo que sucede con un paciente que va al
medico, esta con fiebre, el medico le diagnostica un proceso infeccioso, y le indica un
antibiótico, por ejemplo Tetraciclina, el paciente al siguiente día va al Doctor y le dice:
Cada vez que tomo la medicina me arde el estomago, entonces el medico le dice: Toma
con leche o toma con un antiácido; a los 3 días regresa y le dice al medico: Doctor me
he mejorado el estomago, pero sigo con fiebre, entonces el medico lo primero que
piensa es que el germen que esta produciendo la infección sea resistente a la
Tetraciclina, y comienza a cambiarle el antibiótico, pero no piensa que ahí hay una
interacción.

¿Qué pasa?

Que la tetraciclina, el calcio que hay en la leche o en los mismos antiácidos van a
quelar, la tetraciclina va ser quelado con el calcio y los iones que tiene, se forma una sal
insoluble que no se absorbe, entonces la tetraciclina no se esta absorbiendo, es como si
no estuviera administrando el antibiótico, entonces el medico cree que es por el germen
que es resistente, mientras tanto no es por ser resistente, sino porque ahí se esta
produciendo una interacción que el medico no tiene en cuenta, entonces es una falla
terapéutica en este caso.

En otros casos por ejemplo puede tener valor clínico, puede permitirles el diagnostico
de casos de sinergismo, o de antídotos, utilizar incluso como nuevos esquemas
terapéuticos en el tratamiento de la Patología, esto se ha hecho por ejemplo en el
tratamiento de la Hipertensión Arterial con la asociación de los antihipertensivos a los
diuréticos que van a potenciar al efecto de estos fármacos.

Entonces como les decía no siempre las interacciones son dañinas.

IMPORTANCIA CLINICA DEL CONOCIMIENTO DE LAS

INTERACCIONES:

¿Por qué es importante también?

2 AEMH - SMP
Porque conociendo las interacciones uno puede prevenir la toxicidad de drogas, puede
utilizar por ejemplo fármacos que se van a potenciar, que van a tener un efecto
sinérgico, y eso les va permitir reducir las dosis de los fármacos, y al reducir la dosis va
haber también la disminución de la posibilidad de efecto toxico.

La disminución de las reacciones adversas puede corregir el tratamiento y el

diagnostico incluso, puede uno dice puede que este equivocado, no se el diagnostico;
puede permitirles corregir incluso el diagnostico.

La posibilidad de nuevos esquemas terapéuticos como les había dicho en el caso de

asociación en el tratamiento de la Hipertensión y explicar algunos cuadros clínicos
como hemorragias, el coma que se puede presentar como complicación de la asociación
de los medicamentos.

El problema de las interacciones no es solamente el mal manejo, incluso administrado

adecuadamente los fármacos hay entre 4 a 5% de manifestaciones adversas, o efectos
sobre acciones adversas cuando se asocian medicamentos adecuadamente indicados, o
sea que el medico tiene que tener presente eso.

¿Y porque?

Porque no se encuentra la dosis para cada paciente, es imposible hacerlo, entonces la

administran simplemente dentro del rango que se ofrece en cada medicamento que es
referencial, pero no se puede determinar la dosis para ese paciente y poder
administrarlo.

En otros de los casos la administración de los fármacos producen cambios tan pequeños
dentro de la célula que a veces no son detectables, entonces el medico cree que no esta
actuando y que ese fármaco que esta administrando no esta produciendo ningún efecto
en el paciente, en tanto esas reacciones no son detectables porque sus medios de
diagnostico no son tan sutiles para detectar cambios mínimos dentro de la célula.
Luego es difícil de identificar la población afectada, no podemos saber que cantidad de
gente esta afectada, porque primero no conocen el numero de recetas que se han
administrado, no se denuncian los efectos secundarios, nadie comunica, entonces uno no
lo puede saber, ni siquiera puedo saber cuantas dispensaciones de fármacos se han
hecho, porque muchos de ellos se hacen sin receta medica, entonces es imposible
conocer la población para hacer un estudio fármacoepidemiológico, porque este es un
estudio fármacoepidemiológico, se va viendo los efectos en una población, no en una
persona.

La dificultad de los clínicos para identificar interacciones como base de reacciones

adversas.

DIFICULTAD DE CLINICOS:

¿Y porque es que los clínicos tienen dificultad para diagnosticarlas?

Primero por la falta de información adecuada y oportuna, no hay información, no hay

datos; la segunda es la tendencia a responsabilizar a la enfermedad de cualquier nueva

3 AEMH - SMP
manifestación, síntoma o signo antes que a la probable existencia de una interacción, es
decir no se piensa del fenómeno, y si no se piensa difícilmente se va diagnosticar.

La tendencia a atribuir reacciones severas a drogar como idiosincrasia antes que

interacción, entonces eso es una manera de responder de la personas.

El otro es de que interacciones como base de reacciones adversas, pero además los
clínicos no tienen una formación a nivel de Farmacocinética, muchas veces se olvidan
de esta parte básica que es fundamental, y que es la Farmacocinética, sino conocen
difícilmente van a poder explicar los efectos de los fármacos, no hay un buen
entrenamiento en farmacocinética, entonces estos cursos que son básicos, de repente
están muy anteriores dentro de la carrera medica, y se requiere que permanentemente se
hagan cursos de refresco a nivel de clínicos, a nivel de educación medica continua, o sea
después de graduados, porque hay muchos efectos que difícilmente se pueden conocer.

Yo les puedo contar una experiencia que tuvimos en el Hospital Rebagliati donde yo
trabajaba hace algunos años y era presidente del comité farmacológico, y el director me
llamo para hacer el listado de medicinas que hacíamos, que se llama el petitorio de
medicamentos del hospital, todos los años lo hacia el presidente del comité
farmacológico del cuerpo medico.

¿Pero como los hacia?

Enviaba los pedidos a cada una de las especialidades y les decía: Hazme llegar los
medicamentos que ustedes utilizan en Cardiología, en Gastroenterología, etc., y al final
hacían un listado de todos ellos y se los enviaba, y tenía pues un listado de 500
fármacos, y se estaba viviendo una época muy difícil en que no se podían comprar
medicamentos.
Entonces yo le propuse al Director que hiciéramos un listado mínimo, pero que el se
comprometiera a implementar con esos medicamentos importantes, entonces seguí el
mismo procedimiento de antes, de pedirles a los jefes que me envíen una relación de
cada una de las especialidades, pero recomendándoles de que ese listado lo hicieran con
todos sus médicos, que se reunieran, y que no solo sea el jefe el que dijera yo quiero
esto, esto, esto; y muchas veces eso se hace en base a las exigencias o a las sugerencias
sutiles de los visitadores médicos, porque van y le invitan una comida a los Cardiólogos
por ejemplo, le llevan a un chifa y le dicen queremos estos medicamentos que ingresen,
y hacen su listado.

Entonces después de eso, un día yo le pregunte a un Cardiólogo, ya me habían llegado

una relación de 11 fármacos de Cardiología, y le digo has participado en la elaboración
del listado, no me dijo, eso lo ha hecho el jefe.

El siguiente paso era invitarles a todos los Cardiólogos a una reunión para ver los
medicamentos, entonces les dije: Miren, ustedes saben la situación difícil del hospital,
no se pueden comprar todos los medicamentos, así que necesitamos que se compren los
que son estrictamente necesarios, pero tampoco queremos sacrificar a los pacientes, o
sea no vamos a dejar de comprar algún medicamento que son necesarios por el hecho de
la situación; o sea hay que comprar todos los medicamentos que son necesarios.

4 AEMH - SMP
Ustedes me han enviado este listado de 11 medicamentos, pero yo dentro de estos
medicamentos veo por ejemplo que 3 son iguales, y que de los 3 puede quedar uno, y es
aquel que tenga mas ventajas, ustedes tienen este con tal perfil farmacológico, tal, y tal,
se redujeron a 6 medicamentos, y al final hicimos todo un listado, tuvimos alrededor de
110 medicamentos en el listado.

Pero paralelamente hicimos un curso de actualización terapéutica de los médicos, los

días miércoles obligatoriamente con la autorización del director, y al final les dábamos
un diploma a cada uno para incentivarlos a que asistan, no pagaban nada los médicos;
los días miércoles de 8 a 9 hacíamos un curso para los clínicos y los días viernes para
todas las especialidades quirúrgicas de 8 a 9.

Entonces las primeras clases eran de Farmacología general: Farmacocinética,

mecanismos de acción de fármacos, interacciones farmacológicas, y después ya eran
esquemas terapéuticos donde invitábamos a un medico del Hospital y a un medico de
fuera del hospital; y un día uno de ellos me dijo:
porque nos haces venir a las 8 de la mañana para ir a escuchar la clase, y algunos se
duermen ahí, porque no sacas una copia y nos distribuyes a todos, en ves de venir acá.

Entonces le digo probablemente tu vas a leer las copias, pero la mayoría no lo va leer, y
no nos sirve de nada; otro me dijo: Pero para que nos haces perder el tiempo invitando,
vino el otro día un medico joven para que nos enseñe acá todo lo que nosotros ya
sabemos, que vamos a aprender, que nos va a enseñar; pero yo le dije siempre hay la
posibilidad de aprender, quizás tu no, porque supongo que tu te mantienes actualizado y
permanentemente estas leyendo, pero la mayoría no lo hacemos.
Paso una semana, después de las primeras clases, y se acerco y me dijo que tenía razón,
eso que me has dicho ahora, hace 20 años que no lo había escuchado.

A los 15 días me llamo el director y me dijo: Sabes cuanto se a reducido el gasto en

medicamentos, y le dije: Mira lo que pasa es que todavía no ha sido bien implementado
el petitorio, no pero al margen de eso me dijo que 15 mil millones de intis en un mes
hemos ahorrado, y todos los médicos comenzaron a pedir a los visitadores que se
incluyan dentro de su prospecto interacciones medicamentosas, sino no lo recibía, y
comenzaron a disminuir, porque antes se utilizaban 4, 5, 6, 7 medicamentos, casi a
diario, decían no puedo darle esto porque sino se va producir una interacción
medicamentosa, solamente con ese conocimiento, pero haciéndoles que los médicos
participen, porque los médicos en general somos conservadores, y ellos decían como
este Pichiruche me va enseñar, no; mi experiencia es otra cosa, y la mayoría no son
experiencia, sino rutina; la experiencia significa análisis de fracasos, de existo para
poder explicar, pero el otro es rutina; y eso se ve mucho en los Cirujanos: No yo hago
500 operaciones, pero hicieron las operaciones, pero todo el post operatorio lo hizo el
interno o el residente, y el no sabe como evolucionaron; entonces lo que ha hecho es
practica, rutina, pero no ha hecho experiencia; experiencia no significa numero, sino
capacidad de análisis.

Otra cosa que les iba a decir, que es difícil las interacciones porque primero que no se
conocen todas las interacciones, cada vez hay mayor numero de interacciones, y
segundo que seria imposible memorizar por un medico todas las interacciones.

¿Entonces que recomendábamos?

5 AEMH - SMP
De que así como en los servicios hay un listado de valores por ejemplo Hematológicos,
de bioquímicos normales, hubiera un listado también de interacciones de fármacos.

Entonces cuando un medico va indicar un medicamento a un paciente que esta

recibiendo otros.

¿Diga hay posibilidad de interacción, si o no, como va ser y pueda manejar

adecuadamente la terapia?

NIVEL DE INTERACCIONES:

Pueden producirse antes de administrar medicamentos al paciente y después de

administrarlas.

Cuando se administra antes se llama INCOMPATIBILIDAD FISICOQUIMICA, en

algunos textos también lo van a ver con el nombre de INTERACCIONES
FARMACEUTICAS.

A veces va por ejemplo un paciente al medico, va a una consulta medica, y entonces

dice que esta con fiebre, es una infección, el medico dice: Ponle una inyección, un
antibiótico, pero como esta con fiebre, o a veces con dolor ponle un analgésico, o un
antitérmico, van a la farmacia y le dicen vamos a ponerle junto la medicina, entonces la
mezclan y no saben si son compatibles o no, entonces ahí puede haber una
incompatibilidad de los 2 fármacos, y producirse una interacción.

¿Y como se puede saber que hay una interacción?

Es muy fácil; si al mezclar se forma un Precipitado, hay interacción y no debe

administrar; si hay gas, hay interacción no debe administrar; si cambia de color hay
interacción y no debe de administrar. Tres características importantes que les permite
saber si hay compatibilidad en el momento en que ustedes van administrar el fármaco.

Esta misma incompatibilidad fisicoquímica, o física o química puede presentarse

también algunas veces cuando ya administraron al paciente, en el ejemplo que les he
dado de la tetraciclina con el antiácido o con leche, ahí están reaccionado
químicamente, esta formando un precipitado insoluble que hace que la tetraciclina no se
absorba, pero eso ya esta en el paciente.

Entonces en el paciente puede haber interacciones farmacocinéticas, o interacciones

farmacodinámicas.

¿Cuáles son Farmacocinéticas?

Son todas aquellas que se pueden presentar y pueden modificar las etapas de la
Farmacocinética; pueden modificar la absorción del fármaco, la distribución del
fármaco, el metabolismo del fármaco y la excreción del fármaco. En esas 4 etapas se
presentan las interacciones farmacocinéticas.

INCOMPATIBILIDAD FISICOQUIMICA:

6 AEMH - SMP
Ahí tienen algunos ejemplos de incompatibilidades fisicoquímicas.

La Anfotericina B por ejemplo es degradada por la luz, y la anfotericina es un

antibiótico que se utiliza generalmente en infecciones por hongos, infecciones
profundas de hongos, entonces se administra por venoclisis, pero el frasco tiene que
estar protegido de la luz, porque de lo contrario se va oxidar, se va degradar, y entonces
se va perder el efecto.

Igual puede ser por ejemplo con la insulina cuando se administra a un Diabético, y
muchas veces el medico dice póngale nada mas en la dextrosa que están administrando
o en el suero fisiológico, pon ahí la dextrosa, pero la insulina puede absorberse a las
paredes del vidrio, entonces no están administrando la cantidad de insulina que han
calculado de acuerdo a la dosis.

Igual en la neutralización de drogas por otras, por ejemplo si van a mezclar la

Kanamicina que es un aminoglucosido con una penicilina o administrada en dextrosa al
5% se interactiva, no hay posibilidad, o no se absorbe, y no se utiliza cantidad adecuada
del fármaco.

O sea no debe, mezclarse por ejemplo Kanamicina con Meticilina, ni administrarse esos
fármacos en dextrosa al 5%.

Otros ejemplos, uno de ellos son las cefalosporinas, hay cefalosporinas de primera,
segunda, tercera y hay cuarta generación de cefalosporinas; las cefalosporinas
mezcladas con los aminoglucosidos por ejemplo se producen interacciones,
incompatibilidad fisicoquímica, no debe mezclarse, y muchas veces se asocia, y se
administra al paciente porque los aminoglucosidos son sinérgicos con las penicilinas o
con los betalactamicos en general.

Entonces cuando uno quiere incrementar la potencia antimicrobiana utiliza la asociación

de esos fármacos, pero no debe administrarse simultáneamente, porque de lo contrario
hay incompatibilidad fisicoquímica.

INTERACCION FARMACOCINETICA:

En la absorción ahí están los ejemplos que les había mencionado de los antiácidos, otro
es la Colesteramina que es un fármaco que se utiliza para el tratamiento de las
dislipidemias, aumento de colesterol en pacientes, etc.; y este fármaco absorbe a estos
otros e impide su absorción; entonces si simultáneamente están administrando por
ejemplo a un paciente que tiene trastornos vasculares, y dicen esta anticoagulado y le
dan un coagulante oral como la Warfarina, pero además esta recibiendo colesteramina,
la warfarina no se absorbe en cantidad adecuada.

Entonces la dosis que están administrando resulta inadecuada, hay una falla terapéutica;
igual glucocorticoides, o igual digitalicos o la tiroxina en pacientes hipotiroideos por
ejemplo.

El kaolin igualmente disminuye la absorción de la lincomicina, entonces disminuye el

efecto de esos fármacos.

7 AEMH - SMP
¿Pero como lo están haciendo?

Simplemente están actuando en la primera fase de la cinética que es la absorción del

fármaco.

Igualmente por ejemplo los barbitúricos disminuyen la absorción de otros fármacos

como la griseofulvina, el Dicumarol que es anticoagulante también tipo de la warfarina.

El pH ácido aumenta la absorción del fierro, y van a ver que todas las veces que hay
fierro en los pacientes anémicos le dan asociado con vitamina C para acidificar un poco
y favorecer la absorción, a su vez el pH ácido disminuye la absorción de las penicilinas,
salvo algunas penicilinas que han sido modificadas como la penicilina B o penicilina
oral, pero las penicilinas naturales como la penicilina G por ejemplo no se pueden
administrar por vía oral porque son ácido sensibles, el ácido las destruye.

Igualmente las Hidantoinas y otros anticonvulsivantes disminuyen la absorción de ácido

fólico, entonces un paciente epiléptico que esta tratado con hidantoinas por ejemplo,
cada cierto tiempo tiene que administrarle una cantidad de ácido fólico, de lo contrario
va hacer deficiencia de ácido fólico.

Igualmente los catárticos o laxantes aceleran el transito intestinal, entonces el contacto

del fármaco con la mucosa intestinal es menor, y la absorción es menor, se elimina mas
rápidamente, pero este mismo catártico puede ser utilizado por ejemplo en el
tratamiento de intoxicaciones; si se ha ingerido un toxico para eliminar mas rápidamente
el toxico se puede utilizar en ciertos casos los laxantes.

Igualmente los anticolinergicos retardan el transito intestinal, y al retardar el transito

aumentan la absorción porque el contacto del fármaco esta por mas tiempo con la
mucosa intestinal, donde fundamentalmente se produce la absorción, entonces hay
aumento de la toxicidad por ejemplo de la digoxina que es un digitalico y también de la
Lincomicina que esta mas tiempo en contacto con la mucosa.

Hay muchos fármacos que actúan como sustratos de los llamados SISTEMAS
PROMISCUOS O POLIFACETICOS que se encuentran en varias células, y
probablemente el sistema mejor estudiado de esto es la glucoproteina P: PGP, que se
encuentra en células del intestino, en las células de los conductos biliares, células de los
tubulis renales, y también en la barrera hematoencefalica.

¿Y que hace esta proteína?

Esta proteína es una sustancia transportadora que hace que se transporte el medicamento
hacia la luz de los tubulis renales o de los conductillos billares, o también en el mismo
intestino hacia la luz; o sea este sistema favorece la eliminación del fármaco, y si se
altera este sistema, disminuye este sistema por ejemplo la absorción es mayor porque no
hay sistema de eliminación; o al revés: Si es inducido este sistema, la eliminación del
fármaco va ser mucho mas rápido, por eso que es importante el conocimiento de este
sistema por ejemplo que favorece la eliminación de los fármacos.

8 AEMH - SMP
Entonces la inhibición del sistema PGP altera la absorción, la distribución y la
excreción del fármaco.

Un hecho importante de este sistema es que existen algunas sustancias que inhiben a
este sistema como por ejemplo:

1. La Ciclosporina A.
2. La quinidina.
3. El itraconazol, que es un antimicótico.
4. El verapamil, es un antianginoso que lo van a estudiar en la parte
cardiovascular.
5. La claritromicina, que es un antibiótico, un macrolido.

En cambio la rifampizina puede inducir a este sistema, y un hecho importante, ustedes

saben que este es el sistema mas del citocromo P450, el mas importante en cuanto a
metabolismo de fármacos, el CYP3A4, seguramente han leído en la parte de cinética,
CYP es sistema citocromo humano, el 3 es el tipo, el A es el subtipo, y después del A
viene la isoforma, este es el mas importante en el metabolismo de fármacos, y este
sistema se encuentra en las células a nivel intestinal, y existen muchos fármacos que se
degradan al pasar desde el intestino por el hígado y llegar a la sangre, eso es lo que se
llama EL METABOLISMO DEL PRIMER PASO HEPATICO, que se realiza en la
mucosa del intestino y también en el hígado.

Y entonces esos fármacos que pueden absorberse bien, pueden llegar en gran cantidad a
la sangre, pero rápidamente se van a metabolizar tienen una biodisponibilidad muy baja,
este es uno de los sistemas responsables de eso.

Y como hay inductores e inhibidores de este sistema que van a ser responsables de las
interacciones a nivel del metabolismo, son similares también a los de la PGP, o sea los
mismos que modifican al sistema CYP3A4 pueden modificar también a ese sistema de
la Glucoproteina P; entonces quiere decir que puede modificar tremendamente los
efectos de los fármacos.

ALIMENTOS QUE AUMENTAN LA ABSORCION:

Luego es importante también saber que las interacciones no solamente se presentan

entre medicamentos, sino también alimentos, y medicamentos alimentos y fármaco, por
ejemplo los alimentos aumentan la absorción de todos estos fármacos, si ustedes le dan
al paciente, y es muy frecuente que el medico le diga: Toma esta medicina después del
almuerzo, o inmediatamente después del almuerzo o con el almuerzo, porque algunos de
ellos van a producir irritación gástrica, y la manera de disminuir eso y proteger al
estomago, es administrar con el estomago lleno, es decir protegido por los alimentos;
pero hay que saber que estos fármacos pueden incrementar su absorción, y entonces la
dosis que le esta dando puede ser mayor, entonces hay que reducir un poco la dosis
cuando se sabe que la absorción va estar aumentada.

ALIMENTOS QUE DISMINUYEN LA ABSORCION:

Hay otros casos en que absorción más bien esta disminuida por los alimentos, y uno le
dice al paciente que no puede ingerir con los alimentos, y lo clásico es el alcohol por

9 AEMH - SMP
ejemplo, dicen, no, este esta tomando y no esta comiendo nada, se va emborrachar
rápidamente.

¿Porque?

Porque el alcohol se va absorber mas rápidamente, y el alcohol se absorbe desde el

estomago.
En cambio si ingieren con el estomago lleno, la absorción va disminuir, va haber menos
posibilidad de absorción y el efecto será menor también de ellos, y todos esos fármacos,
aquí ven por ejemplo mucho de los AINES, los llamados antiinflamatorios no
esteroideos, que además son irritantes de la mucosa gástrica y que se pueden administrar
después de las comidas, pero con la idea de que su absorción va estar disminuida.

En algunos casos lo que hacen los alimentos es retardar la absorción, cuando ustedes
administran con el estomago lleno lo que puede pasar, por ejemplo han administrado
100 mg de una sustancia que después de 3 horas los 100 miligramos van a ser
absorbidos, pero que en vez que la absorción ser en hora u hora y media, se va retardar a
3 horas, entonces la concentración también va disminuir, la concentración va ser menos
en mas tiempo, pero en menor concentración, al final el porcentaje total del fármaco
esta absorbido, lo que ha hecho es una alteración en el tiempo, el porcentaje de
absorción.

En otros casos la absorción total disminuye, en vez de absorberse los 100 mg, hay 80
por ejemplo, entonces ahí la dosificación debe ser modificada.

DISTRIBUCION:

Otro de los niveles de interacciones medicamentosas de tipo farmacocinética son a nivel

de la distribución, esto es un aspecto muy importante de fármacos, ustedes saben que
cuando se administra un fármaco, y llega a la sangre, o sea después que se absorbe
acuérdense que la absorción es el pasaje desde el lugar donde han administrado a la
sangre, que cuando ustedes administran por vía endovenosa no hay absorción, y a veces
dicen la absorción es mas rápida de un fármaco administrado por, y le ponen vía
endovenosa, ahí no hay absorción, porque todo el fármaco se esta poniendo en la
sangre.

Entonces cuando la droga o el fármaco llega se une a proteínas, puede ser a las
albúminas; los fármacos son generalmente sustancias o básicas o ácidas, ligeramente
ácidas, o ligeramente básicas; las ácidas se unen a la albúmina, y las básicas se van a
unir a las globulinas ácidas alfa 1.

Entonces el porcentaje de fármaco ligado es inactivo, pero se queda un porcentaje libre,

ese es el responsable del efecto.

Entonces cuando un fármaco se liga en porcentaje muy alto, vamos a poner el ejemplo
de la warfarina que es un anticoagulante, se liga mas o menos en un 96%; quiere decir
que si ustedes administran 100 mg, 4mg están libres, que va determinar el efecto
anticoagulante, 96 esta circulando, eso va hacer que el efecto persista por mas tiempo,
porque conforme se degrada el fármaco libre, se va liberando de la parte ligada y se
mantiene mas o menos la concentración.

10 AEMH - SMP
Pero si ustedes le dan un fármaco que tenga mayor afinidad por la misma proteína lo va
desplazar, supóngase de que solamente desplaza 2%, o sea que en vez de estar 4% libre
esta 6%, pero ese 6% es el 50% mas del inicial, equivale a que ustedes hubieran
aumentado 50% la dosis, a pesar de que solamente un 2% a sido liberado de las
proteínas; en cambio si un fármaco esta pongamos en el 20% esta ligado, el 80% esta
libre, el efecto esta dado por ese 80%; si se libera un 5% va aumentar a 85% y no va
pasar nada.

Entonces el riesgo esta en aquellos fármacos que tienen una gran afinidad por las
proteínas y que la capacidad de ligarse a las proteínas esta por encima de 80 a 85%, en
ellos la posibilidad de interacciones son mucho mayores, porque al ser desplazadas.

¿Quien va desplazar?

La que tiene mayor afinidad, y generalmente para tener una idea desde ahora, un grupo
de fármacos que se ligan mucho a las proteínas por encima del 90% son los AINES
(antiinflamatorios no esteroideos), y tienen gran afinidad, de tal manera que los AINES
van a desplazar casi siempre a otros fármacos que se ligan como los anticoagulantes, los
hipoglicemiantes orales o antidiabéticos orales, etc.; entonces son los que tienen una
gran posibilidad de interacción.

Ahí tienen ejemplos donde la warfarina es desplazada por las sulfas, por los AINES, el
metrotexate también por el salicilato que también es un tipo de AINES, la tolbutamina
que es un antidiabético oral, miren es desplazado por los AINES.

Los AINES casi siempre van a desplazar a los otros fármacos.

Y aquí un hecho importante, los salicilatos que también es un AINES va desplazar a la

bilirrubina, acuérdense que la bilirrubina en el organismo esta en 2 formas, la
bilirrubina conjugada y la no conjugada; la bilirrubina conjugada esta con ácido
glucoronico, y entonces los AINES también pueden desplazarlo de la proteína y
aumentar la cantidad de bilirrubina libre, sobre todo en recién nacidos hay que tener
mucho cuidado, porque la bilirrubina no conjugada es muy liposoluble, entonces se va
precipitar en los núcleos subcorticales, y en el niño produce lo que se llama EL
KERNICTERUS, un síndrome de los recién nacidos, por eso esos fármacos no deben
administrarse en los recién nacidos.

BIOTRANSFORMACION:

Luego el otro a nivel de la Biotransformación, o sea de la degradación de los fármacos;

hay fármacos que inducen, hacen producir mayor cantidad de enzimas metabolizantes,
esos se llaman INDUCTORES ENZIMATICOS, fundamentalmente la
biotransformación de fármacos en fase 1 se debe al CITOCROMO P450 con sus
diferentes variedades que hemos visto, y aqui tenemos una gran relación de fármacos,
fíjense que son inductores enzimáticos, y hay otros mas que vamos a ver por ahí.

¿Qué hacen?

11 AEMH - SMP
Aumentan la síntesis del citocromo P450, pero no solamente del citocromo, sino de
todos los componentes del sistema, ahí esta el citocromo P450 reductasa, y el otro
componente del sistema es el oxigeno; entonces su sistema esta dado por Citocromo
P450, la reductasa del citocromo, y el oxigeno que constituye el sistema completo.

Aumenta la actividad del RNA polimerasa microsomal, y disminuye la actividad de la

ribonucleasa ribosomal, entonces estos son los fármacos que pueden modificar.

¿Entonces que pasa si hay un inductor enzimático?

Si esta induciendo la enzima, esa enzima va degradar en mayor cantidad al otro

fármaco, y eso se ha visto muchas veces en mujeres que están utilizando
anticonceptivos orales y que eran fumadoras, y que resultaba que muchas veces salían
embarazadas, y entonces decían que no actúa el anticonceptivo oral, y no era eso, sino
que el tabaco es un inductor enzimático, entonces estaba degradando en mayor cantidad
a la hormona que esta ingiriendo la mujer para controlar su gestación, entonces la dosis
era insuficiente y resultaba embarazada, entonces fracaso terapéutico por acción de
estos sistemas.

Ahí solamente algunas variedades, hay mas de 50 variedades o isoformas, algunos dicen
que hay 70 isoformas de citocromo P450, pero solamente son 3 los mas importantes, y
el mas importante del metabolismo de fármacos es este ultimo.

Ahí tenemos por ejemplo, este es la familia, ya hemos dicho que CYT es para decir que
es de origen humano, el 1, 2 o 3 son para ver la familia, después le ponen una letra para
ver la subfamilia, y luego las isoformas.

Tenemos a las isoformas:

CYP1A2 que se encarga de metabolizar a la teofilina por ejemplo.

CYP2D6 va metabolizar a la codeína.

¿Y que hace con la codeína?

La transforma en Morfina, y entonces la codeína transformándose en morfina va tener el

efecto analgésico, pero si este sistema por ejemplo esta inhibido, entonces la codeína no
va presentar efecto analgésico, porque no se va degradar, no se va transformar en
morfina en la forma activa para producir analgesia, igual en los otros casos, pero esto
solamente les recuerdo porque es la parte de Farmacocinética que ustedes han visto
seguramente en la parte respectiva.

INDUCTORES ENZIMATICOS:

Ahí tenemos otros inductores enzimáticos, el Benzopireno por ejemplo, la clorciclicina

que es un antihistamínico, es un antiviral, la Griseofulvina que es un antimicótico que
pueden actuar también como inductores enzimáticos, y que hay que tener en cuenta
cuando se administra simultáneamente con otros fármacos.
INHIBIDORES ENZIMATICOS:

12 AEMH - SMP
En contra partida tenemos los que pueden inhibir a la enzima, y entonces al inhibir a la
enzima disminuye el metabolismo, la concentración del fármaco aumenta, y puede ser
responsable de efectos secundarios, de efectos tóxicos, reacciones adversas, etc.

En inhibidores enzimáticos tenemos por ejemplo a las reacciones oxidativas o

reductoras, por ejemplo la tolbutamina, este que es una sulfa el sulfafenasol va inhibir la
degradación de la tolbutamina y puede producir hipoglicemia por mayor efecto del
fármaco.

El alopurinol es una inhibidora de esta enzima que es la Xantinooxidasa, y es utilizado

en el tratamiento de trastornos de metabolismo del ácido úrico.

El disulfiran, es un fármaco que se utiliza en el tratamiento del alcoholismo crónico para

disuadir al paciente a que no ingiera alcohol, este sustrato que es el Acetaldehído
dehidrogenasa es inhibida, y hace que la acetalaldehido se incremente en el organismo,
y como consecuencia hay una serie de manifestaciones graves que pueden llevar incluso
a la muerte del paciente.

Entonces para hacer que el paciente no tome le dan el Disulfiran, y el medico le dice: Tu
no debes de tomar, porque de lo contrario vas a tener reacciones graves, y para prueba le
dan un poco de alcohol para ver que siente, entonces como consecuencia del incremento
de Acetaldehído en el plasma que no es metabolizado porque la enzima encargada de la
degradación esta inhibida por el Disulfiran, también se le conoce como Antabus, pero
no solamente el disulfiran, hay incluso antimicóticos que inhiben también a esta enzima,
entonces el medico tiene que tener en cuenta, y decir mientras estés tomando esto evita
la ingesta de alcohol, porque de lo contrario pueden producir este mismo efecto
parecido al antabus o al disulferan.

Ahí tienen otros inhibidores enzimáticos, como por ejemplo:

1. El cloranfenicol.
2. El etanol, que es el alcohol.
3. El ketoconazol.
4. El dicumarol.
5. La cimetidina, que es un bloqueador de receptores H2.

Todos ellos son inhibidores enzimáticos y como tal pueden potenciar el efecto de otros
fármacos, ahí tienen algunos ejemplos.

BIOTRANSFORMACION:

El cloranfenicol prolonga la vida media del dicumarol porque es un inhibidor

enzimático, y entonces no se degrada el dicumarol.

Igual, el dicumarol y el disulfiran prolongan la vida media de la fenitoina que es un

anticonvulsivante, un antiepiléptico.
El fenobarbital disminuye la vida media del dicumarol y de la fenitoina, pero no
solamente esto, esto por ejemplo es un, estos fármacos incluso pueden, el fenobarbital
además es un inductor enzimático, puede inducir la enzima que degrada al propio
fenobarbital, entonces eso puede explicar alguno de los fenómenos de tolerancia por

13 AEMH - SMP
ejemplo porque al degradarse mas rápidamente necesita mayor cantidad de fármaco
para producir el mismo efecto, es un mecanismo que se debe tener en cuenta en todos
los fármacos en que haya tolerancia.

Algo importante que puede tener importancia desde el punto de vista terapéutico.

La cefoxitina y la cefalosporina de primera generación pueden inducir la producción

de betalactamasas, la betalactamas va ser la enzima que va degradar a todos los
antibióticos betalactamicos, entre ellos están las penicilinas, las cefalosporinas, esta el
himipilen, etc., entonces al inducir esta enzima hace que se degrade mas rápidamente, y
entonces favorece la infección si ustedes están asociando.

Entonces cuando asocien una cefalosporina de primera o de segunda generación a otra

cefalosporina, o a otro betalactamico como por ejemplo a una penicilina hay que tener
en cuenta esta posibilidad, generalmente no se asocian betalactamicos, betalactamicos
con aminoglucosidos para incrementar el efecto, pero no entre ellos, pero sin embargo
es importante tenerlo en cuenta.

Igualmente ahí tenemos por ejemplo la cimetidina que inhibe varias vías metabólicas
del sistema P450, ahí hemos puesto algunos nada mas.

Igualmente la reducción del flujo sanguíneo hepático puede modificar también el

metabolismo, porque la mayoría de la degradación o la biotransformación se realiza en
el hígado, no exclusivamente, porque en muchos tejidos pueden degradarse, pero el
lugar mas importante de la biotransformación de fármacos es el hígado; y entonces
cualquier fármaco que modifique el flujo hepático disminuye el aporte del fármaco al
hígado, y puede modificar también la degradación, por ejemplo la reducción del flujo
hepático puede aumentar los efectos de estos fármacos, y de ellos hay que tener en
cuenta el Propranolol, porque el propranolol perse además reduce el flujo hepático,
entonces este es un fármaco que administrado puede modificar a cualquiera de estos
metabolismos y también su propio metabolismo.

El propranolol es un fármaco que tiene una baja biodisponibilidad en razón del

metabolismo hepático alto, por eso que cuando quiere utilizarse por vía oral, las dosis
tienen que ser mucho mas altas que cuando se administra por vía parenteral.

Ahí tienen una relación de fármacos que se depuran o se metabolizan rápidamente a

nivel hepático y que lógicamente también son influidos con la modificación del flujo
hepático.

FARMACOS DE METABOLIZACION HEPATICA RAPIDA:

Este es un beta bloqueador, aquí tienen un antidepresivo, este es un quimioterapico, este

es otro antidepresivo igual que la Imipramina, la isoniacida es un fármaco de primera
elección en el tratamiento de la tuberculosis, o sea es un tuberculostatico.

El labetalol es un bloqueador de receptores beta y alfa también; la lidocaina es un

anestésico local y un antiarrítmico cardiaco muy importante, igual este es la Meperidina
que igual que la morfina son opioides, la pentazocina también es un opioide, este
también es un opioide; el propranolol es un beta bloqueador, también el mas importante

14 AEMH - SMP
y el representante de los beta bloqueadores inespecíficos; y el Verapamil es un
antianginoso que ya habíamos mencionado.

Todos ellos pueden moficarse muy rápidamente su metabolismo, y sus efectos en razón
de su depuración rápida a nivel hepático.
El otro nivel de las interacciones es a nivel de los receptores, o sea a nivel del efecto; la
acetilcolina con atropina que es un bloqueador de receptores colinergicos, en dosis altas
la atropina puede bloquear también no solamente los muscarinicos, sino también los
nicotinicos, pero en dosis bajas en las que se utiliza normalmente es un bloqueador de
receptor muscarinico.

La adrenalina con propranolol en relación al efecto a nivel de receptores beta, lo cual

quiere decir que la adrenalina también tiene acciones a nivel alfa.

La fentolamina y la fenoxibenzamina a nivel de los receptores alfa de la adrenalina.

Cianuros y nitritos, que esto no se si ya lo han hecho en la practica alguno de ustedes,

que van a neutralizarse porque los cianuros son tóxicos y van a producir una anosia
citotóxica por bloquear la citocromo oxidasa.

El alcohol con la cafeína, en este caso no es a nivel de receptores, sino es a nivel de

efecto, o es uno neuroestimulante y el otro neurodepresor.

Los digitalices con el calcio, aquí mas bien hay un Sinergismo de sensibilización, por
eso es que el calcio no debe administrarse en pacientes que están digitalizados; y mas
bien el potasio va contrarrestar el efecto de los digitalicos, por eso es que se usa en el
tratamiento de la intoxicación digitalica.

A NIVEL DE RECEPTORES:
Ahí tienen también por ejemplo la morfina con la Naloxona.

La hipocalemia, o sea la disminución de la concentración de potasio que puede ser

producida por corticoides, por diuréticos, por anfotericina B, por las diarreas.

¿Qué van hacer?

Van incrementar el efecto de los digitalicos.
Al revés, si ustedes dan más potasio, van a neutralizar a los digitalicos, pero la
Hipocalemia incrementa el efecto de los digitalicos, eso es a nivel simplemente de los
receptores, y también de los bloqueadores neuromusculares que tienen el mismo efecto.

Bien, con eso terminamos la parte de interacciones farmacológicas, y pueden ver pues
entonces que en la terapéutica el medico tiene que ser muy cauto y utilizar fármacos con
pleno conocimiento de la dosis, de la farmacocinética y de la patología del paciente.

Recuerden que las interacciones siempre existen, pero que el medico las puede utilizar a
su favor para disminuir toxicidad, para disminuir reacciones adversas, o para
incrementar el efecto, incluso puede crear nuevos esquemas terapéuticos utilizando las
interacciones farmacológicas.

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Lo malo entonces no es que las interacciones son malas, sino lo malo es que el medico
las ignore, entonces el medico siempre tiene que estar pensando cuando administre
varios fármacos la posibilidad de que entre ellos puedan interactuar y modificarse los
efectos.

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