PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN SUMUR BATU 06

Jl. Sumur Batu Utara No.2, Kel. Sumur Batu, Kec. Kemayoran
Telp. (021) 428 86 516

DATA CALON PESERTA USBN

BAGI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (ABK)
TAHUN PELAJARAN 2017/ 2018

SDN. SUMUR BATU 06

No Nama Siswa Jenis USBN Ket

Ketunaan Ikut Tidak
1. ADIT TIYA PERMANA Kesulitan x
Belajar
2. SYAFIQ BARIQLANA Retardasi x
Mental
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SDN SUMUR BATU 06
Jl. Sumur Batu Utara No.2, Kel. Sumur Batu, Kec. Kemayoran
Telp. (021) 428 86 516

SURAT KETERANGAN
No : 158/ 1.851.422/ 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. Jumina, MM
NIP : 196403151989031012
Pangkat/Gol : IV/B
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN. Sumur Batu 06

Dengan ini menerangkan bahwa siswa dengan identitas berikut :

Nama : SYAFIQ BARIQLANA
Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 1 Juli 2004
NIS/ NISN : 1901R/ 0043725963
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jalan H.Amsir RT 006 RW 003, Sunter Jaya, Jakarta Utara

Adalah peserta didik kami yang masuk dalam kategori Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
(PDBK) jenis ketunaan Retardasi Mental. Siswa tersebut adalah siswa kelas VI yang pada
tahun pelajaran 2017/ 2018 diperkenankan tidak mengikuti USBN.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan masuk
ke SMP Inklusi.

Jakarta, 10 April 2018

Kepala Sekolah

Drs. JUMINA, MM
NIP. 196403151989031012
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SDN SUMUR BATU 06
Jl. Sumur Batu Utara No.2, Kel. Sumur Batu, Kec. Kemayoran
Telp. (021) 428 86 516

SURAT KETERANGAN
No : 159/ 1.851.422/ 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. Jumina, MM
NIP : 196403151989031012
Pangkat/Gol : IV/B
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN. Sumur Batu 06

Dengan ini menerangkan bahwa siswa dengan identitas berikut :

Nama : ADIT TIYA PERMANA
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Juli 2005
NIS/ NISN : 3612/ 0052889287
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Komplek Kebersihan RT.019 RW.007 No.8 Blok E,
Jakarta Utara

Adalah peserta didik kami yang masuk dalam kategori Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
(PDBK) jenis ketunaan Kesulitan Belajar dengan IQ Di bawah rata - rata. Hal ini dibuktikan
dengan surat pemeriksaan dari Poliklinik Jiwa Anak dan Remaja RSCM tertanggal 16 Mei
2017. Siswa tersebut adalah siswa kelas VI yang pada tahun pelajaran 2017/ 2018
diperkenankan tidak mengikuti USBN.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan masuk
ke SMP Inklusi.

Jakarta, 10 April 2018

Kepala Sekolah

Drs. JUMINA, MM
NIP. 196403151989031012