UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
Ibarra – Ecuador
Octubre 2018-Febrero 2018

Tema: Reporte de Enfermería SOAPIE

Nombre: Garzón Galarraga Hussein Aldair Calificación:
Aula: 303. Tercero Enfermería “A”
Fecha: 30 de Enero del 2018.
Docente: Msc. Mónica Ayala
Reporte de enfermería

Nombre del paciente: José Morejón Ayala

C.I. 1000344497

Edad: 75 años

Diagnostico: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, obstrucción intestinal

23/01/2019 18:30

23/01/19 18:30 S: paciente refiere tener “dolor fuerte en la boca del estomago”

O: Paciente se encuentra consciente, orientado en espacio tiempo y

persona, Glasgow 15/15, presenta una facie normal, perdida de reflejo
ocular ojo izquierdo, hipoacusia unilateral izquierda; posee piel y
mucosas húmedas; Abdomen suave, depresible muy doloroso a la
palpación superficial a nivel del epigastrio Escala Visual del Dolor de
(4/10) Dolor leve, realiza 2 diuresis; 0 deposiciones, miembros inferiores
no edematosos y presenta un Downton de (1/>3) Riesgo de caída leve.
Una escala de Norton de 15/16 Riesgo mínimo/no riesgo, extremidad
superior izquierda presenta una vía endovenosa periférica permeable;
escala de Flebitis de (0/5) Sin dolor, Signos vitales al examen Pulso: 75 x`;
Presión Arterial: 140/90 mmHg; Frecuencia Respiratoria: 21 x`;
Temperatura: 37,0 ºC; Saturación de Oxigeno de 93%.
A: 00132 Dolor Agudo a nivel del epigastrio
M/P: Expresión Facial del dolor (ojos sin brillo, mirada abatida,
movimientos fijos o escasos, muecas).
Posturas de evitación del dolor
00011 estreñimiento
M/P Dolor abdominal
Esfuerzo excesivo en la defecación
P: 2102 nivel de dolor. Indicaciones de dolor referido, expresiones
faciales de dolor.
1605 control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor
I: (2300) administración medicación
 Administración segura de medicamentos
 Control de hidratación
 Cumplir con el historial alérgico del paciente
 Control de constantes vitales
(1400) manejo del dolor
 Control de constantes vitales
 Observar signos no verbales de molestias
(5616) Enseñanza: medicación prescrita
 Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada
medicamento
(2314) Administrar medicación intravenosa
 Preparar correctamente el equipo para administración de
medicamentos
 Comprobar posibles incompatibilidades con el fármaco
 Administrar medicación a la velocidad adecuada
 Comprobar presencia de infiltración y flebitis en lugar de
infusión
(840) Cambio de posición
 Colocar en posición terapéutica especifica
 Proporcionar medidas de confort y seguridad
(0466) administración de enema
 Verificar la orden medica para el enema y ausencia de
cualquier contraindicación
(2020) monitorización de electrolitos
 Administrar suplementos prescritos suplementos prescritos
de electrolitos
E: paciente en reposo, conciente, pacientes no realiza ingesta, vía
permeable.