FILIACIÓN

Apellidos y nombres: Lidia Sandoval Sexo: F Edad: 62 años Raza: Mestiza

Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: La Victoria
Fecha de nacimiento: 11/04/1956
Grupo sanguíneo: - Domicilio: -
Teléfono: - Afiliación al SIS u otro seguro: SIS
Grado de instrucción: 2º secundaria Centro de trabajo: Religión: Católica
Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa DNI: -

ANTECEDENTES PERSONALES
Tuberculosis: Niega Enfermedad CV: Niega VIH: Niega
ITS: Niega Demencia: Niega Hepatitis: Niega
Cáncer de próstata: - Otras ubicaciones de cáncer: Niega
HTA: Niega Intervención quirúrgica: Niega
Diabetes: Sí Dislipidemia: Sí Violencia: Niega
Osteoartritis: Niega Accidentes: Niega Cáncer: Niega
ACV: Niega Obesidad: Sí (IMC:40)

Hospitalización en el último año: Niega

Alergias: Niega Transfusiones: Niega Hábitos nocivos: Niega

Medicación frecuente:
● Metformina No recuerda dosis
● Atorvastatina No recuerda dosis

ANTECEDENTES FAMILIARES
● Madre fallecida a causa de cáncer gástrico
● Padre fallecido a causa de accidente laboral (politraumatismo por caída)
● Hermanos (7) sanos

ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha: 04/05/2019 Hora: 10:40 AM
Motivo de consulta: Medición de agudeza visual
Funciones Biológicas:
Apetito: Aumentado Sed: Aumentada Sueño: Estado de ánimo:
Orina: Mayor frecuencia Deposiciones: Sin cambios Pérdida de peso: 6-8 kilos

EXÁMEN FÍSICO
T: - PA: 130/90 PC: 78 FR: 18 Peso: 83 kg Talla: 1.44 m IMC: 40
Piel: Elástica, tibia, hidratada
TCSC: No edema Estado de los pies: -
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cuello corto, grueso, no se evidencia tumoraciones
Cavidad oral: -
Tórax y pulmones: -
Aparato cardiovascular: -
Focos: -
Abdomen: -
Aparato genitourinario: - Tacto rectal: -
Sistema nervioso: -
Aparato locomotor: -

Factores de Riesgo:
● Obesidad mórbida (IMC:40)
● Edad: >45 años
● Raza: Latina
● Dislipidemia (atorvastatina)
● Dieta desequilibrada

Dx: Diabetes Mellitus tipo 2

Obesidad mórbida

83
𝐼𝑀𝐶 = = 40
(1.44 × 1.44)

Imagen extraída de: Definición y clasificación de la obesidad, 2012.1

Tx:
Manejo básico:
● Reducción y control de peso (IMC: 18,5 - 25)
● Consumo de frutas, verduras y otros alimentos bajos en grasa
● Actividad física regular, 20-30 min. a diario
● Continuar evitando consumir alcohol
● Continuar evitando consumir tabaco y exponerse a este
● Reducir la exposición a factores estresantes: ocupacionales, psicosociales, químicos
y físicos.
Tratamiento farmacológico:
● Metformina: Lo más recomendado sería iniciar con una dosis mínima (500 mg). A
medida que se evalúa, puede ir incrementando la dosis o utilizar una terapia
combinada con otros fármacos e inclusive utilizar insulina si es requerido por el médico
tratante.

Primer nivel de atención:

● Asistir a los controles establecidos por su médico tratante para observar el progreso
de la DM.
● Chequear posibles complicaciones que podrían desarrollarse a futuro, especialmente
este diagnóstico que aún es temprano.

COMENTARIO:
La paciente deberá seguir perdiendo peso y continuar con la adherencia al tratamiento; los
controles de glucosa deberán continuar en el centro de salud de primer nivel de atención.

CIE-10:
IV Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.
IV2 Diabetes mellitus
E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente
E119 Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencion de complicacion

La dislipidemia que presenta la paciente se está tratando con atorvastatina; sin embargo, el
IMC indica una obesidad grado III o mórbida y la PA: 130/90 indica una prehipertensión
sistólica llevando a un diagnóstico presuntivo como es el Síndrome metabólico.

Por lo tanto, la paciente deberá cumplir con el tratamiento, bajar de peso, seguir una dieta
adecuada (evitar el metabolito efectivo: sodio) y hacer ejercicios de manera gradual y
dinámicos.

De lo contrario, la paciente podría tener complicaciones agudas y crónicas macrovasculares

y microvasculares.

Referencias bibliográficas:
1. Moreno G. Definición y clasificación de obesidad. Rev Med Clin Condes. 2012; 23(2):
124-128.
2. Ministerio de Salud – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud
Pública. Dirección de Prevención de Enfermedades No Transmisibles y Oncológicas.
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes
Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. MINSA, 2016.