ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K
DENGAN GANGGUAN PERSONAL HYGIENE
DI RUANG ALAMANDA RUMAH SAKIT TUGU REJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian/Jam: 28-8-2018/15.22 WIB Ruang/RS: Alamanda/Tugurejo

A. BIODATA
1. Biodata Pasien:
a. Nama : Tn.Joko Priantono
b. Umur : 30 Tahun 3 Bulan 14 Hari
c. Alamat : Tambakaji RT 06/10 Ngaliyan, Semarang, Kota
Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan
f. Tanggal masuk : 28-08-2018
g. Diagnosa medis : Fraktur terbuka digiti II Manus sinistra
h. Nomor registrasi : 566500
2. Biodata Penganggung jawab
a. Nama : Ny. Dewi
b. Umur : 32 Tahun
i. Alamat : Tambakaji RT 06/10 Ngaliyan, Semarang, Kota
Semarang
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan jari telunjuk kiri terkena mesin
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan jari tangan kiri terkena mesin saat bekerja. Pasien
mengatakan diantar oleh teman kerja untuk di bawa ke IGD RS Tugu Rejo
agar segera ditangani. Pasien mengatakan saat tiba IGD sudah mendapat
penanganan luka dan luka balut oleh kassa, selanjutnya pasien dipindahkan ke
Ruangan Alamanda pukul 15.22 WIB. Pasien mengatakan saat ini terasa nyeri
yang dirasakan seperti cenut – cenut, skala nyeri : 6 (sedang), nyeri tersebut
di bagian jari telunjuk kiri, nyeri yang dirasakan cukup lama ± 30 menit.
Pasien mengatakan saat nyeri berlangsung pasien hanya meringis kesakitan.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit yang
dialaminya saat ini. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit hepatitis,
tekanan darah tinggi atau tekanan darah rendah, serta kencing manis.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah mengalami sakit
yang sama dengan dirinya. Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya
tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi atau tekanan darah
rendah, serta kencing manis.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (GORDON)

1. Pola manajemen dan Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan mengerti kondisi sakit saat ini dan merasa siap jika
harus dioperasi atau mendapat penanganan khusus untuk mengobati luka jari
telunjuk kiri. Pasien mengatakan saat baru kejadian jari telunjuk kirinya
terkena mesin, pasien langsung berfikir dan memutuskan untk segera berobat
ke IGD RS Tugu Rejo, meskipun di sekitar tempat kerjanya terdapat beberapa
klinik, tetapi pasien memiliki keyakinan jika berobat ke IGD RS Tugu Rejo
akan segera mendapat penangan yang cepat dan tepat.
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri sebelum
sakit dan setelah sakit pasien tidak dapat melakukan akitivitas penuh secara
mandiri dalam melakukan aktivitas yang melibatkan anggota gerak (tangan)
sehingga aktivitasnya selama sakit dibantu oleh orang lain. Pola Istirahat dan
Tidur
3. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pukul 23.00 WIB dan terbangun
pukul 05.00 WIB dan tidur pulas/puas tanpa ada gangguan pola tidur atau
cemas. Pasien mengatakan selama sakit, tidurnya cukup puas namun
terkadang bangun karena merasakan nyeri pada luka.
4. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pada pemenuhan makanan
sebelum sakit dan selama sakit. Pasien mengatakan makan 3 kali sehari porsi
penuh dan selama sakit selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan
dari rumah sakit.
5. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan feses lembek
tidak keras dan BAK 6 – 7 kali setiap harinya dengan warna kuning bening.
Pasien mengatakan selama sakit BAB atau BAK di tempat tidur dan
dibantu istri untuk membersihkannya, karena belum berani ke kamar mandi
dalam kondisi sakit luka jari telunjuk kirinya.
6. Pola Persepsi Kognitif dan Sensori
Pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas berbicara dengan baik
dan mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain dan tidak ada keluhan nyeri
ataupun gangguan sensori lainnya sebelum sakit.
Pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas berbicara dengan dan
mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain hanya saja pasien mengeluh
nyeri di jari telunjuk kiri.
7. Pola Konsep Diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan senang dengan anggota tubuh saya
meskipun saya terlihat agak kurusan
b. Identitas diri : pasien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai laki laki
untuk bisa nafkahi istri
c. Peran diri : pasien mengatakan sebagai kepala rumah tangga dan ayah bagi
anak – anak saya
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa
beraktivitas kembali dan kumpul dengan anak – anak di rumah
e. Harga diri : pasien mengatakan senang diperhatikan oleh teman dan
keluarga dan saya ingin segera sembuh seperti sedia kala.
8. Pola Toleransi Stress – Koping
Pasien mengatakan sebelum sakit selalu terbuka dengan istri ketika ada
masalah dan selalu diselesaikan secara bersama – sama sehingga setiap
masalah dapat terselesaikan dengan baik.
Pasien mengatakan selama sakit masih bisa terbuka dengan keluarga dan
mengatakan setiap masalah pasti ada solusinya.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
Pasien mengatakan sebelum sakit masih bisa melakukan hubungan suami
– istri dan tidak memiliki keluhan sakit pada daerah kemaluan.
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan hubungan suami – istri karena
berada di rumah sakit.
10. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien masih berhubungan baik dengan
keluarga.
Pasien juga mengatakan selama sakit masih berhubungan baik dengan
keluarga dan tidak merasa di jauhi oleh keluarga dan orang sekitar.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan dapat melaksanan shalat rutin 5 waktu dan terkadang
di masjid.
 Pasien mengatakan selama sakit tidak melakukan ibadah shalat. Pasien
mengatakan berkeyakinan dirinya segera sembuh.

12. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat Kesadaran = Compos Mentis
2. Pasien tampak terbaring di tempat tidur, tingkat ketergantungan sedang (+3)
3. Tanda – Tanda Vital :
a. Tekanan Darah = 179/123 mmHg
b. Nadi = 82 x/menit
c. Respirasi = 20 x/menit
d. Suhu = 36,5 OC
4. Kepala : Rambut berwarna hitam putih, rambut tampak kotor,
rambut acak – acakan, tidak ada luka di bagian kepala
5. Wajah : Terdapat hematoma/luka memar pada bagian okuli
sinistra sampai zigomatikum sinistra
6. Hidung : Hidung luar tampak kotor, tidak terdapat kotoran hidung,
pasien tampak menggunakan nasal kanul sebanyak 3 liter/menit, tidak ada
nyeri tekan
7. Telinga : Telinga luar tampak kotor, tidak terdapat luka di bagian
telinga luar, tidak terdapat cairan atau darah yang keluar dari telinga
8. Mulut dan Tenggorokan : Mulut pasien tampak kotor, gigi kotor dan tidak
lengkap
9. Leher : Leher tampak simetris, tidak ada kelainan/luka/jejas di
leher
10. Thorak : Tidak terdapat jejas pada bagian thorak, perkusi;bunyi
pekak/redup pada paru dekstra & sinistra, tidak terdapat nyeri tekan, terdengar
bunyi napas tambahan (ronchi) pada paru dekstra & sinistra
11. Abdomen : Tidak terdapat luka/jejas pada bagian abdomen, terdengar
peristaltic usus sebanyak ± 8 x/menit, tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi,
tidak terdapat pembesaran hepar dan limpa, perkusi; terdengar distensi
abdomen di bagian epigastric.
12. Ekstremitas : Pasien mengatakan lemas,terdapat kelemahan fungsi
motoric ekstremitas dekstra & sinistra, hasil kaji kekuatan otot : ekstremitas
superior dekstra 4, ekstremitas superior sinistra 3, esktremitas inferior dekstra
4, ekstremitas inferior sinistra 3, kuku panjang & tidak terawat
13. Kulit : Berwarna sawo matang, terdapat lesi & ruam kemerahan
di siku lengan kanan dan kiri pasien, CRT < 2 detik, pasien tampak menggaruk
kulit abdomen, kulit pasien tampak kotor
14. Genetalia : Terpasang DC/Dower Cateter dengan urine sebanyak ±
300 cc berwarna kuning pekat

13. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pasien belum dilakukan pemeriksaan diagnostic atau pemeriksaan
laboratorium di Ruang Alamanda, hanya ada hasil pemeriksaan terakhir pada Hari
Kamis Tanggal 21 Agustus 2018 jam 06.01 WIB (Hasil EKG) di ruangan
sebelumnya/ICU. Adapun hasil EKG TN.K sebagai berikut :
1. QRS = 78 ms
2. QT/QTC = 398/481 ms
3. PR = 124 ms
4. P = 112 ms
5. RP/PP = 710/680 ms
6. P/QRS/T = 4/43/51/ deg
Interpretasi = Sinus rhythm with premature atrial complexes with abberant
conduction septal infarct, age undetermined abnormal ECG.
14. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL sebanyak 20 tpm
Fungsi : Cairan RL berfungsi untuk menambah cairan dan elektrolit
khususnya memiliki efek alkalis, dimana ion laktat dimetabolisme menjadi
karbondioksida dan air yang menggunakan hydrogen kation, sehingga
menyebabkan turunnya keasaman.
2. Amlodipin 1 x 10 mg diberikan setiap pukul 22.00 WIB secara per oral
Fungsi : Untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi
3. Ramipril 1 x 5 mg diberikan setiap pukul 06.00 WIB secara per oral
Fungsi : Untuk menurunkan tekanan darah tinggi dan mencegah terjadinya
stroke
4. Vestein 3x1 diberikan pada pukul 14.00, 22.00 WIB, 06.00 WIB secara per
oral
Fungsi : Untuk mengobati gangguan saluran pernapasan akut dan kronis,
termasuk batuk pada penderita eksaserbasi akut bronchitis kronis.
5. Codein 3x10 mg diberikan pada pukul 14.00, 22.00 WIB, 06.00 WIB secara
per oral
Fungsi : Untuk mengurangi rasa nyeri ringan hingga berat
6. Cetirizine 2x1 (10 mg) diberikan pada pukul 06.00 dan 18.00 WIB secara per
oral
Fungsi : Untuk mengobati gejala – gejala yang ditimbulkan dari alergi
7. Nebulizer 2 x 1 (kombinasi fluxotide 0,5 ml : bisolvon 15 tetes) diberikan pada
pukul 20.00 dan 06.00 WIB secara inhalasi
Fungsi : Untuk membantu mengencerkan sputum atau dahak sehingga mudah
untuk dikeluarkan
8. Salep kulit (ketokonazol 30 mg dan nerilon cream 30 mg) oles 3x
Fungsi : Untuk mengobati inflamasi, kemerahan,eksim dsb
9. Bisoprolol 1x5 mg diberikan pada pukul 14.00 WIB
Fungsi : Untuk mengurangi tekanan darah tinggi
10. Betahistin 6 mg 3x1 diberikan pada pukul 14.00, 22.00 WIB, 06.00 WIB
secara per oral
Fungsi : Untuk mengurangi vertigo, pusing dsb
11. Flunarizin 5 mg 2x1 diberikan pada pukul 06.00 dan 18.00 WIB secara per
oral
Fungsi : Untuk mengurangi sakit kepala
12. CPG (Clopidogrel) 1x75 mg diberikan pada pukul 06.00 dan 18.00 WIB
secara per oral
Fungsi : Untuk mencegah trombosit (platelet) saling menempel yang beresiko
membentuk gumpalan darah
13. Citicolin 2 x 250 mg secara injeksi IV
Fungsi : Untuk mengurangi kerusakan otak saat jaringan otak cedera
14. Ranitidin 2x1 secara injeksi IV
Fungsi : Untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan
kerongkongan yang disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
15. Piracetam 4 x 3 gr secara injeksi IV
Fungsi : Untuk meningkatkan kemampuan kognitif tanpa menimbulkan
rangsangan pada otak dan tidak menyebabkan rasa kantuk (nootropic)
 DAFTAR MASALAH

Tanggal/ Masalah
No. Etiologi
Jam Data fokus Keperawatan
1. 21-8- DS = Cedera pada jaringan otak Defisit perawatan diri/
2018 - Pasien mengatakan gatal Gangguan Personal Hygine
20.00 - Keluarga pasien mengatakan Proses metabolisme dalam otak
WIB tidak berani memandikan pasien terganggu
DO =
- Pasien tampak menggaruk kulit Suplai darah dan O2 ke otak
abdomen berkurang
- Kulit pasien tampak kotor
- Terdapat lesi & ruam kemerahan Kerusakan pada arteri cerebri media
di siku lengan kanan dan kiri
pasien Disfungsi Nervus XI (Assesoris)
- Tampak mulut dan gigi kotor
- Tingkat ketergantungan sedang Penurunan fungsi motoric dan
(+3) musculoskeletal
Kelemahan pada satu /ke empat
anggota gerak

Defisit perawatan diri

 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa TTD

No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Jam Keperawatan Perawat
21-08-2018 1 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Kaji kebersihan 1. Mengetahui tingkat
20.00 WIB diri/gangguan tindakan keperawatan tubuh pasien setiap personal hygiene
personal hygiene selama 3x24 jam hari pasien
berhubungan diharapkan kebutuhan 2. Kaji kondisi kulit 2. Mengidentifikasi
dengan perawatan diri/personal saat mandi integritas kulit
kelemahan pada hygiene pasien terpenuhi. 3. Ajarkan pasien atau 3. Melatih keluarga
satu /ke empat Kriteria hasil : keluarga untuk dalam keterampilan
anggota gerak 1. Adanya peningkatan memandikan pasien memandikan pada
dalam kemampuan dan melakukan oral pasien, sehingga
untuk mandi secara hygiene personal hygiene
mandiri atau dengan pasien selalu terpenuhi
dibantu sebagian oleh 4. Masase punggung 4. Meningkatkan
orang lain pasien setelah peredaran darah dan
2. Mengungkapkan dimandikan kelembaban kulit
secara verbal sehingga kulit utuh
kepuasan tentang 5. Kolaborasi dalam 5. Mengatasi peradangan
memberikan obat kulit
 kebersihan tubuh dan topical pada lesi
hygiene oral atau luka pada kulit
3. Mulut dan gigi dalam sesuai resep dokter
keadaan bersih
4. Kulit pasien bersih
5. Tubuh pasien bersih
dan wangi
6. Integritas kulit utuh
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Tindakan Keperawatan Hasil TTD

Jam Keperawatan Perawat
21-08- Defisit perawatan diri/gangguan Mengkaji kebersihan tubuh pasien - Pasien mengatakan gatal
2018 personal hygiene berhubungan - Keluarga pasien mengatakan tidak
20.00 WIB dengan kelemahan pada satu /ke berani memandikan pasien
empat anggota gerak - Pasien tampak menggaruk kulit
abdomen
- Kulit pasien tampak kotor
- Terdapat lesi & ruam kemerahan di
siku lengan kanan dan kiri pasien
- Tampak mulut dan gigi kotor
- Tingkat ketergantungan sedang
(+3)
21-08- Defisit perawatan diri/gangguan Mengelap tubuh pasien bersama Keluarga dapat berkontribusi dan
2018 personal hygiene berhubungan keluarga, serta mengajarkan keluarga bekerjasama yang baik dengan perawat
20.03 WIB dengan kelemahan pada satu /ke untuk mengelap tubuh pasien dengan selama tindakan
empat anggota gerak membersihkan menggunakan kain yang
lembut
22-08- Defisit perawatan diri/gangguan Keluarga pasien mengatakan telah Keluarga mengatakan pasien dapat
2018 personal hygiene berhubungan membesihkan tubuh pasien secara berkontribusi dan bekerjasama yang baik
08.00 WIB dengan kelemahan pada satu /ke mandiri dengan dibantu oleh anggota selama tindakan
empat anggota gerak keluarga yang lain
22-08- Defisit perawatan diri/gangguan Keluarga pasien mengatakan telah Keluarga mengatakan pasien dapat
2018 personal hygiene berhubungan membesihkan tubuh pasien secara berkontribusi dan bekerjasama yang baik
16.00 WIB dengan kelemahan pada satu /ke mandiri dengan dibantu oleh anggota selama tindakan
empat anggota gerak keluarga yang lain
23-08- Defisit perawatan diri/gangguan Mengkaji kebersihan tubuh pasien - Kulit pasien tampak kotor
2018 personal hygiene berhubungan - Tampak mulut dan gigi kotor
07.00 WIB dengan kelemahan pada satu /ke
empat anggota gerak
23–08- Defisit perawatan diri/gangguan Memandikan pasien dan melakukan oral - Pasien tampak kooperatif selama
2018 personal hygiene berhubungan hygiene dibantu oleh keluarga tindakan
07.10 WIB dengan kelemahan pada satu /ke
empat anggota gerak
23–08- Defisit perawatan diri/gangguan Masase punggung pasien menggunakan - Pasien tampak kooperatif selama
2018 personal hygiene berhubungan tindakan
07.25 WIB dengan kelemahan pada satu /ke - Pasien tampak menunjukkan rasa
empat anggota gerak nyaman
23–08- Defisit perawatan diri/gangguan Kolaborasi dalam memberikan obat - Obat salep sudah berhasil
2018 personal hygiene berhubungan topical pada lesi atau luka pada kulit diberikan secara merata ke lesi
07.35 WIB dengan kelemahan pada satu /ke sesuai resep dokter kulit yang ada di siku lengan kanan
empat anggota gerak dan kiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Subjektif, Objektif, Assament, Plannning (SOAP) Tanda Tangan Perawat
23-08-2018/08.00 Defisit perawatan S =
WIB diri/gangguan personal - Pasien mengatakan sudah tidak gatal dan merasa nyaman
hygiene berhubungan - Keluarga pasien mengatakan sudah berani memandikan
dengan kelemahan pada pasien
satu /ke empat anggota O =
gerak - Kulit pasien tampak bersih
- Tampak mulut bersih
A = Masalah teratasi
P = Hentikan intervensi