MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

T
Trastornos del humor
d lh

Roger Ferrer
Àlex Llusent
2007-2009
Introducción:
• Los
Los trastornos del humor constituyen un 
trastornos del humor constituyen un
problema de salud pública a nivel mundial.
• Entidades asociadas a niveles elevados de 
Entidades asociadas a niveles elevados de
morbimortalidad.
• Elevado coste sanitario y social asociado.
Elevado coste sanitario y social asociado.
• Riesgo de padecer depresión a lo largo de la 
vida es del 12% en varones y del 20% en
vida es del 12% en varones y del 20% en 
mujeres.
• Del 10 al 15% de los sujetos cometen 
Del 10 al 15% de los sujetos cometen
suicidio
2007-2009
Concepto de depresión:
Concepto de depresión:
• Distinguir
Distinguir de las fluctuaciones normales del estado 
de las fluctuaciones normales del estado
de ánimo.
• Afectación global de la vida psíquica con el acento 
g p q
en la esfera afectiva.
p
• Hipotimia – Eutímia – Hipomanía –
p Manía
• Nosológicamente se organizan en categorías.
uede co ceptua a se co o u co t uo
• Pueden conceptualizarse como un continuo.

2007-2009
El continuum de la depresión:
El continuum de la depresión:
• Reacciones de ajuste con humor deprimido
Reacciones de ajuste con humor deprimido
• “Depresión menor” 
• La distímia depresiva
d í d
• Depresión mayor
• Depresión mayor con síntomas psicóticos

2007-2009
Características clínicas de la depresión:
Características clínicas de la depresión:
• Bajo estado anímico
• Pérdida de motivación y anhedonia
é ó
• Insomnio o hipersomnia
• Disminución o aumento del apetito
• Energía reducida / enlentecimiento psicomotor
Energía reducida / enlentecimiento psicomotor
• Fatigabilidad
• Disminución de la líbido
• Irritabilidad 
Irritabilidad
• Dificultades para pensar o concentrarse
• Sentimientos de culpa
• Pesimismo / desesperanza
/ p
• Baja autoestima
• Ideación suicida / autolisis

2007-2009
Características clínicas de la manía y la 
hi
hipomanía:
í
• Elevación del estado anímico
• Agitación psicomotriz
• Disminución de la necesidad de sueño
• Sensación de energía
Sensación de energía
• Rapidez de pensamiento y del habla
• Elevada autoestima.
• O ti i
Optimismo 
• Aspecto dominante
• Incremento de la líbido
• Sensación de bienestar
• Estallidos de agresividad 
• Delirios de grandeza
Delirios de grandeza
• Alucinaciones 
2007-2009
Distímia depresiva:
Distímia depresiva:
• A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de 
la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los
la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los 
demás, durante al menos 2 años. 
– En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la 
duración debe ser de al menos 1 año.

• B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes 
síntomas:

1. pérdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energía o fatiga
4. baja autoestima
j
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza

2007-2009
• C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la 
alteración el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante
alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante 
más de 2 meses seguidos.
• D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años 
de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no 
se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un
se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un 
trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
• Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio 
depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma 
g ) , p (
significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en 
niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de 
trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos 
diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
• E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio 
h
hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno 
í h ld l l
ciclotímíco.

2007-2009
• F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso 
d
de un trastorno psicótico crónico, como son la 
ó ó l
esquizofrenia o el trastorno delirante.
• G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos 
di t d
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un 
t i ( j d
medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., 
hipotiroidismo).
• H.
H Los síntomas causan un malestar clínicamente 
L í t l t lí i t
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas 
importantes de la actividad del individuo.
• Especificar si:
Especificar si:
• Inicio temprano
• Con síntomas atípicos

2007-2009
Otras entidades:
Otras entidades:
• Depresión subclínica
Depresión subclínica

• Trastorno afectivo estacional

• Doble depresión

2007-2009
 La depresión en la infancia:
Perspectiva histórica
i hi ó i
• Cuestionamiento histórico (y actual) del concepto de “depresión infantil”
• 1971: la Unión Europea de Paidopsiquiatras, concluye que la depresión en la 
infancia compromete una proporción significante de trastornos mentales en 
niños y adolescentes. 
• 1977 los trastornos depresivos en niños y adolescentes pueden
1977 los trastornos depresivos en niños y adolescentes pueden 
diagnosticarse con los mismos criterios empleados para la población adulta 
ajustando los mismos, y la evaluación de los síntomas, de acuerdo con la 
edad de los pacientes.
• Actualmente existe consenso en que la incidencia de los trastornos del
Actualmente, existe consenso en que la incidencia de los trastornos del 
humor puede estar aumentando en los jóvenes ( población infantil y 
adolescentes)
• Los estudios clínicos sugieren tasas mayores de cronicidad, recurrencia y 
refractariedad de lo que se creía previamente.
f t i d dd l í i t
• El estudio de las fases iniciales de los distintos trastornos mentales en la 
población infantil se convierte en un imperativo.

2007-2009
Características de la depresión en la 
i f i
infancia:
• Introducción:
– Impacto del momento del desarrollo
– Impacto del nivel de desarrollo verbal y 
Impacto del nivel de desarrollo verbal y
cognitivo del sujeto
– A partir de los 7 –
A partir de los 7 – 8 años capacidades aptas 
8 años capacidades aptas
para descripción de los estados internos
– Importancia de la comunicación no verbal
Importancia de la comunicación no verbal

2007-2009
Epidemiologia:
• Trastorno común y persistente:
Trastorno común y persistente:
– Edad preescolar:  0,3%
– Edad escolar: 
Edad escolar: 2%
– Adolescencia:  5 – 10%
• Relación
Relación hombre 
hombre – mujer 1:2 tras pubertad
mujer 1:2 tras pubertad
• Se estima que un 10 – 20% de los 
adolescentes han sufrido un trastorno
adolescentes han sufrido un trastorno 
depresivo mayor a la edad de 18 años. 

2007-2009
Cuadros depresivos en la primera infancia:
Cuadros depresivos en la primera infancia:

– Melanie Klein, en 1934, introduce la noción de  
“posición
posición depresiva infantil
depresiva infantil”.. 
– Spitz, en 1945, describe la “Depresión anaclítica” 
– Bowlby (1969) habla del 
Bowlby (1969) habla del “proceso
proceso de separación 
de separación
materna”

2007-2009
Spitz (1945) 
“
“Depresión anaclítica”:
ió lí i ”
Fase Astenia,, irritabilidad,, excesiva dependencia
p
reactiva del medio, angustia, dificultades
alimentación, alteraciones del sueño y
reacciones de oposición
Fase Disminución de la movilidad, pobreza
depresiva expresiva
p yggestual, inercia p
psicomotriz,
aislamiento, astenia, hostilidad, pérdida de
peso, etc
F
Fase de
d Pasividad inercia,
Pasividad, inercia aislamiento,
aislamiento retraso
hospitalismo psicomotor, retraso madurativo

2007-2009
 Bowlby (1969)
Bowlby (1969)
Fase de protesta Ansiedad, gritos, dificultades para dormir,
terrores nocturnos, reacciones de
oposición, regresión en el
comportamiento alimentario

Fase de Disminución de la movilidad y a

plasticidad psicomotriz, indiferencia,
desesperanza automatismos etc
automatismos,

Fase de desapego Disminución en calidad y cantidad de

relaciones sociales, apatía, indiferencia y
o autodestructiva otras manifestaciones depresivas

2007-2009
Un punto y aparte: 
el paradigama de la adopción
l di d l d ió
‐ Alteraciones ligadas a carencias afectivas:
g

‐ Perturbación de las emociones de la infancia y la adolescencia
‐ Sentimientos de inferioridad y tristeza
Sentimientos de inferioridad y tristeza
‐ Hipersensibilidad, timidez y retracción social
‐ Ansiedad y miedo
‐ Trastornos del comportamiento
Trastornos del comportamiento
‐ Retraso selectivo del desarrollo
‐ Retraso selectivo de la lectura
‐ Retraso selectivo en aritmética
Retraso selectivo en aritmética
‐ Dificultades selectivas del aprendizaje
‐ Trastornos del desarrollo del lenguaje y el habla
‐ R t
Retraso motor selectivo
t l ti

2007-2009
Un apunte:
Un apunte:
• Heuyer: 
Heuyer: “Hospitalismo
Hospitalismo intrafamilar
intrafamilar”

‐ Cuando los dos padres trabajan
C d l d d b j
‐ Padres separados
‐ Cuando la televisión es el altar

2007-2009
Inteligencia:
• Rutter
Rutter: estudio de 111 niños rumanos 
estudio de 111 niños rumanos
adoptados por familias del Reino Unido.

– Adopción anterior al 42 meses, procedentes 
d
de orfanatos.
f
– Adoptados antes de los seis meses: a los 4 
años no mostraban perjuicio cognitivo.
ñ t b j i i iti
– Aquellos adoptados más allá de los seis 
meses no se rec peraban completamente
meses no se recuperaban completamente.
2007-2009
• Kreppner
Kreppner et al.: Extensión del estudio de la 
et al : Extensión del estudio de la
muestra de Rutter.  Valoración a los seis 
años de edad
años de edad.
– Mayor incidencia de inatención e hiperactivitat 
cuando han estado largo tiempo en una
cuando han estado largo tiempo en una 
institución y tenían más edad en el momento de 
la adopción.

2007-2009
Nivel global de desarrollo:
Nivel global de desarrollo:
• Marcovitch
Marcovitch et al.: estudio del estado de 
et al : estudio del estado de
desarrollo, vinculación afectiva  y problemas 
del comportamiento en 56 huerfanos
del comportamiento en 56 huerfanos 
rumanos, adoptados entre los 3 y los 5 años.

– Los niños con experiencias institucionales más 
largas presentaban más problemas
largas, presentaban más problemas.

2007-2009
Psicopatología:
• Verhulst: Comparación de 2148 adoptados 
interétnicos de 10 a 15 años con 933 chicos de
interétnicos, de 10 a 15 años, con 933 chicos de 
la misma edad de la población general.

– Más del doble de problemas del comportamiento en 
adoptados
– Menos habilidades en el funcionamiento social y 
académico
– A mayor edad de emplazamiento, mayor riesgo para 
A d dd l i i
presentar psicopatologia
– Número de emplazamientos, negligéncia y abuso, 
Número de emplazamientos, negligéncia y abuso,
mayor impacto que tiempo previo a adopción.
2007-2009
Nivel de funcionamiento:
Nivel de funcionamiento:
• Verhulst
Verhulst & Versluis
& Versluis‐den
den Bieman: 1538 
Bieman: 1538
adoptados interétnicos de 11 a 14 años. 
Entrevista a los tres años de llegada
Entrevista a los tres años de llegada.

– Funcionamiento a la adolescencia más 
F i i t l d l i á
desadaptativo que el observable en la población 
general

2007-2009
Edad pre‐escolar
Edad pre escolar
• Irritabilidad.
• Apatía.
• Falta de interés
Falta de interés.
• Falta de colaboración con los padres.
• Mí i
Mímica y gesto tristes.
t t i t
• Crisis de llanto.
• Anorexia.
• Trastornos del sueño.

2007-2009
Edad escolar
• Expresión triste
• Llanto
• Hiperactividad o lentitud motriz.
• Sentimientos de tristeza y desesperanza.
• D fi i
Deficiente imagen corporal.
i l
• Descenso del rendimiento escolar.
• Dificultades de concentración.
Dificultades de concentración.
• Molestias orgánicas: Cefaleas, gastralgias.
• Apatía.
• Sentimientos de culpa.
• Ansiedad.
• Ideación suicida
Ideación suicida.

2007-2009
 Aspectos diferenciales de la depresión en 
l i f i
la infancia:

• Menos síntomas “melancólicos” 
• Mayor peso de los estresores ambientales 
y p
que durante la adolescencia.
• Tasas menores de prevalencia
Tasas menores de prevalencia
• Pocas diferencias de género
• Bajas tasas de suicido
B j t d i id

2007-2009
Comorbilidad durante la infancia:
Comorbilidad durante la infancia:

• Se
Se estima que entre un 40 
estima que entre un 40 – 70% de niños 
70% de niños
deprimidos presentan almenos un trastorno 
comórbido.
comórbido
• Altas tasas de trastornos de ansiedad (30‐
80%)
• Conductas disruptivas trastornos de 
conducta (10 –
d (10 80%)
• Quejas somáticas

2007-2009
Curso de la depresión en la infancia 1
Curso de la depresión en la infancia 1
• Posible identificación de dos subgrupos de niños 
g p
deprimidos:
• 1) Aquellos con antecedentes familiares y mayor 
grado de síntomas internalizados puros. Mayor 
í
continuidad.
• 2) Aquellos con baja carga genética familiar y 
2) Aquellos con baja carga genética familiar y
presentaciones combinadas de síntomas 
depresivos y con trastornos de conducta. 
Predominio de alteraciones de conducta y altas 
tasas de perjuicio y suicidabilidad.

2007-2009
Adolescencia
• Ánimo deprimido o irritable.
• Pérdida de interés o placer.
• Dific ltades de concentración
Dificultades de concentración.
• Lentitud o agitación psicomotriz.
• Cansancio.
• Anorexia o bulimia.
• Pérdida de peso.
• T
Trastornos del sueño.
d l ñ
• Sentimientos de inutilidad y desvalimiento.
• Lentitud de pensamiento.
Lentitud de pensamiento.
• Dificultades para tomar decisiones.
• Ideación y/o conducta suicida.

2007-2009
Patología asociada:
Patología asociada:
• Trastorno distímico
Trastorno distímico 30 80 %
30‐80 %
• Trastorno de ansiedad 30‐80 %
• Trastorno de conducta
d d 10‐80 %
• Trastorno hipercinético 10‐80 %
• Abuso de substancias 20‐30 %

• Global 40‐70 %
• Dos o más trastornos
D á 20 50 %
20‐50 %
2007-2009
 Procesos de la adolescéncia:
Procesos de la adolescéncia:

• Separación

• Agresividad y sentimientos de  culpa
Agresividad y sentimientos de culpa

• Afecto depresivo de base
Af t d i d b

2007-2009
Los “equivalentes depresivos” en la 
adolescéncia
d l é i
• Toolan: trastornos de la conducta, aburrimiento, 
nerviosismo, autodestrucción.
d ó
• Weiner: fatiga aburrimiento, nerviosismo, hipocondría, 
dificultades de concentración, búsqueda de atención, paso 
al acto, toxicomanías, conductas sexuales anárquicas, 
l t t i í d t l á i
formación de identidad negativa.
• Glaser: trastornos de comportamiento, delincuencia, fobia 
escolar, tendencias neuróticas, quejas psicosomáticas.
l t d i óti j i áti
• Malmquist: anorexia nerviosa, obesidad, hipocondría, 
hiperactividad, paso al acto.
• Bakwin: Agresividad, problemas escolares, inestabilidad, 
B k i A i id d bl l i bilid d
paso al acto.

2007-2009
Punto y aparte: Depresión vs estructura 
d
depresiva de la personalidad
i d l lid d

• Eje II DSM: Crea el concepto de Trastorno 
Depresivo de la Personalidad.
Depresivo de la Personalidad.
• Personalidad: 
– “pautas
pautas de pensamiento, sentimiento y 
de pensamiento sentimiento y
conducta profundamente arraigadas que 
caracterizan el estilo de vida y el modo de 
adaptación únicos de una persona y que son 
d ó ú d
consecuencia de factores constitucionales, del 
desarrollo y de la experiencia social”
desarrollo y de la experiencia social
2007-2009
• Rasgo de personalidad:
Rasgo de personalidad:
– “porción determinada y constante de la personalidad 
que se infiere de la totalidad de la conducta de un 
individuo, pero nunca se observa directamente”
• Atributo estable vs situación de estado
• Trastornos de la personalidad de inicio temprano
• Trastornos de personalidad de inicio en la vida 
adulta
d l

2007-2009
• 1) Comienzo en la infancia y la adolescencia
1) Comienzo en la infancia y la adolescencia

• 2) Persistencia de larga duración en el 
) d l d ó l
tiempo y omnipresencia en la conducta

• 3) Asociación con un grado significativo de 
) g g
sufrimiento personal o perjuicio 

2007-2009
La personalidad depresiva:
La personalidad depresiva:
• Patrón
Patrón permanente de comportamientos e 
permanente de comportamientos e
ideaciones depresivas.
• No aparece en el contexto de una depresión 
No aparece en el contexto de una depresión
mayor ni se explica mejor por un trastorno 
distímico.
distímico
• Sentimientos permanentes de abatimiento, 
tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad.
i d á i d il ió i f li id d

2007-2009
• Autoconcepción con sentimientos de 
p
impotencia, inutilidad y baja autoestima.
• Uso de mecanismos autopunitivos
• Rumiaciones y preocupaciones 
generalizadas.
• Dificultades en la adaptación a sucesos y 
Df l d l d ó
otras personas.
• Pesimismo
• Sentimientos de culpa

2007-2009
• Existe
Existe un continuo entre la personalidad 
un continuo entre la personalidad
depresiva y la depresión?
• Los estudios sugieren una relación 
Los estudios sugieren una relación
bidireccional
• Estilo cognitivo vs estilo afectivo
E l l f
• Temperamento vs alteraciones biológicas
• Distímia es igual a carácter depresivo?

2007-2009
• Ttrastorno
Ttrastorno de la personalidad seguido de un 
de la personalidad seguido de un
TDM
• Mayor prevalencia en familiares de 
Mayor prevalencia en familiares de
individuos con TDM
• El TDM puede incidir más frecuentemente 
El TDM puede incidir más frecuentemente
en familiares de individuos con un trastorno 
p p
depresivo de la personalidad.
• Hay que diferenciar el trastorno depresivo 
p
de la personalidad del trastorno distímico?
2007-2009
Implicaciones:
• Impacto biopsicosocial amplio:
Impacto biopsicosocial amplio:
– Relaciones familiares y sociales
– Rendimiento escolar
Rendimiento escolar
– Impacto en la construcción del autoconcepto y 
personalidad
– Impacto en el ajuste global a corto y largo plazo
• Riesgo elevado de recidivas
• Potencial riesgo de muerte

2007-2009
Factores de riesgo:
Factores de riesgo:
• Antecedentes familiares y personales
yp
• Presencia de patología orgánica y/o psiquiátrica
• Inestabilidad familiar
• Sexo femenino
• Abuso – negligència
• Estresores psicosociales
• Pérdidas afectivas 
• Consumo de tóxicos
• Factores bioquímicos

2007-2009
Factores de protección
Factores de protección
• Redes familiares válidas
Redes familiares válidas

• Afiliaciones grupales positivas
fl l

• Alta autoestima

2007-2009
Modelos teóricos
Modelos teóricos

• Teorías psicoanalíticas y psicodinámicas
• El modelo del estrés
El modelo del estrés
• Modelos de refuerzo conductual
• M d l d
Modelos de aprendizaje del entorno
di j d l t
• Modelo de distorsión cognitiva
• Modelo del autocontrol
• Modelos de interacción niño ‐ progenitores

2007-2009
El modelo Evolucionista:
El modelo Evolucionista:
• Es
Es la depresión un mecanismo adaptativo?
la depresión un mecanismo adaptativo?
• Característica universal
• Eventos vitales de 
Eventos vitales de “ganancia
ganancia o pérdida
o pérdida” de 
de
recursos
• Rol adaptativo: 
Rol adaptativo:
– la experiencia emocional actúa como sistema de 
recompensa y castigo
recompensa y castigo
– Catalizador de ajuste ante circunstancias 
alteradas

2007-2009
• Necesidades arquetípicas básicas:
Necesidades arquetípicas básicas:

– Vinculación afectiva
Vi l ió f i

– Rango o estatus social

2007-2009
La teoría del vínculo (1):
La teoría del vínculo (1):
• Conducta
Conducta de vínculo es instintiva y dirigida 
de vínculo es instintiva y dirigida
a un objetivo.
• Predisposición para seleccionar las figuras 
Predisposición para seleccionar las figuras
de referencia y a comportarse para 
mantener el vínculo
mantener el vínculo.
• Base del desarrollo de la afectividad y la 
seguridad. Supone el desarrollo de un 
id d S ld ll d
modelo interno afectivo.

2007-2009
La teoría del vínculo (2):
La teoría del vínculo (2):
• El
El afecto modula nuestra interpretación de 
afecto modula nuestra interpretación de
las experiencias de ganancia o pérdida
• Modula nuestro 
Modula nuestro “estilo
estilo relacional
relacional” 
• Es un proceso de desarrollo (posibilidad de 
aprender “estilos
aprender  estilos afectivos
afectivos”))
• La sensación de soledad se vincula a los 
estados depresivos
estados depresivos
• Postulados no aplicables a las “depresiones 
endógenas”.. 
endógenas
2007-2009
La teoría del rango:
La teoría del rango:
• La
La depresión es consecuencia de la pérdida de 
depresión es consecuencia de la pérdida de
rango y la autodepreciación.
• Promueve o facilita la adaptación a la derrota, la 
p ,
subordinación o la pérdida de recursos.
p
• La derrota o subordinación forzada inicia procesos 
internos inhibitorios.
• A nivel social disminuye la agresividad y regula el 
acceso a recursos y posibilidades reproductivas

2007-2009
Diagnóstico:
• El diagnóstico debe basarse en la entrevista 
g
clínica.
• Las escalas:
– Screening clínico
Screening clínico
– Valoración de la evolución
– Herramientas para estudios
– Screening de gravedad
– Las preguntas deben ser clarificadas
– Deben ponerse en relación al contexto
p
– El clínico debe sospesar la información recibida
– Herramientas diagnósticas?

2007-2009
Principios de la evaluación en población 
i f il ( )
infantil (1):

• 1) Descripción del problema consultado a dos niveles: 
global, a través de entrevistas abiertas, y específico, a 
través de observación; a fin de delimitar los eventos 
antecedentes, los parámetros de la respuesta, las 
t d t l á t d l t l
consecuencias reforzantes y las relaciones de contingencia.
• 2) Funcionamiento global del niño (rutina semanal), 
repertorio social y académico, tendencias personales 
t i i l dé i t d i l
(reacciones ante situaciones de frustración, espera, 
autocontrol, etc.) y motivacionales, estado biológico 
general y funcionamiento intelectual Esta información
general y funcionamiento intelectual. Esta información 
puede recabarse a través de entrevistas y si se estima 
oportuno mediante escalas y cuestionarios. 

2007-2009
 Principios de la evaluación en población 
i f il ( )
infantil (2):
• 3) Historia de los comportamientos problemáticos, es 
d
decir, datos de los déficit o excesos comportamentales 
d d l déf l
(momento y forma de su detección, por quién, etc.). Estos 
datos se obtendrán mediante entrevista más o menos 
estructuradas en función de los recursos y del tiempo
estructuradas en función de los recursos y del tiempo 
disponible. 
• 4) Información relativa a las creencias, actitudes y 
reacciones de los padres profesores y otras personas
reacciones de los padres, profesores y otras personas 
implicadas directamente en el comportamiento problema. 
Esta información se recabaría a través de entrevista y se 
complementaría con registros de observación. 
p g

2007-2009
 Principios de la evaluación en población 
i f il ( )
infantil (3):
• 5) Información acerca de las condiciones físico‐
)
contextuales (condiciones de hábitat, aspectos 
sociodemográficos, recursos disponibles en la 
familia, etc.) que puede ser obtenida a través de 
, )q p
entrevista.
• En relación a los padres debe considerarse:
– Grado
Grado de tolerancia de los padres a la problemática.
de tolerancia de los padres a la problemática
– Capacidad de contención y manejo por parte de los progenitores o 
responsables en otros ámbitos.
– Existencia de estilos educativos anómalos ( p. ej.: estilos 
excesivamente sobreprotectores o coercitivos y punitivos)
i b ii ii )
– Existencia de patología mental en los progenitores o responsables.

2007-2009
Escalas de uso común en psiquiatría 
i f il i j
infantil i juvenil:
il
• Hamilton rating scale for depression (HRSD)
Hamilton rating scale for depression (HRSD)
• Children’s Depression Inventory (CDI)
• Beck Depression Inventory (BDI)
k ( )
• Reynolds Adolescent Depression Scale 
(RADS)
• Beck Depression Inventory (BDI)
p y( )
• Otras…

2007-2009
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
• Descartar patología orgánica
Descartar patología orgánica

• Otros trastornos psiquiátricos primarios:
Otros trastornos psiquiátricos primarios:

– Trastorno de ansiedad
Trastorno de ansiedad
– TDAH
– TOC
– Trastornos de la conducta alimentaria
– Trastornos de personalidad
Trastornos de personalidad
2007-2009
Diagnóstico diferencial:
Diagnóstico diferencial:
• Considerar momento evolutivo:
Considerar momento evolutivo:

– Edad
Edad preescolar: negligencias, abuso, trastorno de 
preescolar: negligencias, abuso, trastorno de
ansiedad por separación, trastornos adaptativos

– Edad escolar: trastornos adaptativos

– Ad
Adolescencia: debut esquizofrenia, consumo de tóxicos, 
l i d b i f i d ó i
trastornos de ansiedad 

2007-2009
Tratamiento
• Tratamiento psicoterapéutico individual
Tratamiento psicoterapéutico individual
• Apoyo y orientación a la familia
• Intervenciones psicosociales
Intervenciones psicosociales
• Manejo de la comorbilidad
• T t i t
Tratamiento psicofarmacológico:
i f ló i
– Inhibidores selectivos de la recaptación de 
serotonina
– Antidepresivos tricíclicos
– Inhibidores duales de la recaptación
Inhibidores duales de la recaptación
2007-2009
 Terapia interpersonal (TIP)
Terapia interpersonal (TIP)

“Es una terapia focal, a corto plazo y de duración limitada

que hace énfasis en las relaciones interpersonales
que hace énfasis en las relaciones interpersonales 
actuales del paciente deprimido aunque reconoce el papel 
de los factores genéticos, bioquímicos, del desarrollo y la 
personalidad en la etiología y vulnerabilidad para la
personalidad en la etiología y vulnerabilidad para la 
depresión”

2007-2009
 Terapia interpersonal (TIP)
Terapia interpersonal (TIP)
• Las
Las experiencias interpersonales son 
experiencias interpersonales son
precipitantes de la depresión prepuberal.
• Áreas comunes TIP 
Áreas comunes TIP – depresión infantil: 
depresión infantil:
– pérdidas 
– conflictos en la relaciones interpersonales
conflictos en la relaciones interpersonales
– transiciones del desarrollo y familiares
– déficits en habilidades sociales.
• El enfoque hacia las relaciones es más 
q g
concreto que hacia las cogniciones.
2007-2009
Características TIP
Características TIP
Duración Breve. De 12‐20 sesiones
Indicación Pacientes ambulatorios con depresión mayor
Aplicación Con medicación ATD o sin ella
Foco Problemas IP actuales conectados con el episodio 
depresivo
Fundamentos Sobre resultados empíricos 
Adscripción A ninguna escuela de psicoterapia
Perspectiva 
Etiológica Multifactorial
Rol del Tpta Activo, de apoyo, del lado del paciente, basado en 
un manual terapéutico, eficaz según datos 
empíricos

2007-2009
TIP frente a otras terapias
TIP frente a otras terapias
• Breve
• Focalizada
• Relaciones actuales (no pasadas)
l l ( d )
• Interpersonal (no intrapsíquica, no 
cognitivo conductual)
• Se acepta el rol de la personalidad pero no 
p p p
es la diana terapéutica

2007-2009
 TIP
TIP  NO TIP (I)
NO TIP (I)

• ¿Cómo puedo ayudar al  • ¿Cómo puedo entender por qué 
paciente a ventilar emociones  este paciente se siente culpable, 
t i t i t l bl
dolorosas y hablar acerca de  avergonzado o resentido?.
situaciones que evocan culpa, 
vergüenza o resentimiento?
vergüenza o resentimiento?
• ¿Cómo puedo entender su vida 
• ¿Cómo puedo ayudar al  de fantasías y ayudarle a la 
paciente a clarificar sus deseos  introspección sobre los orígenes 
y tener relaciones mas
y tener relaciones mas  de su conducta actual?
de su conducta actual?.
satisfactorias con los otros?.

• ¿Cómo puedo corregir su 
¿Cómo puedo corregir su • ¿Cómo puedo ayudar al paciente
desinformación y sugerir  a descubrir ideas falsas o
alternativas? incorrectas?

2007-2009
 TIP
TIP  NO TIP (II)
NO TIP (II)

• ¿
¿Qué ha contribuido  • ¿Por qué el paciente ha llegado 
precisamente ahora a la 
i h l a ser lo que es y/o a dónde se
a ser lo que es y/o a dónde se 
depresión de ese paciente? orienta?

• ¿Cuáles son los estresores  • ¿Cómo fue la infancia del 
actuales?
l ? paciente?

• ¿Quiénes son las personas  • ¿Cual es el carácter del 
implicadas en el estrés  paciente?
actual? ¿Cuáles son las 
l? C ál l
actuales disputas y 
desacuerdos?

• ¿Cuáles son los recursos del 
C ál l d l • ¿Cuáles
C ál son sus defensas?
d f ?
paciente?

2007-2009
Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
• Generalidades:
• Los pensamientos son mecanismos para producir 
cambios en el afecto y la conducta.
• Sesiones altamente estructuradas
• Horarios de activación de la conducta y actividades 
placenteras
l t
• Identificación de los pensamientos negativos 
automáticos e identificación de las distorsiones
automáticos e identificación de las distorsiones 
cognitivas.
p p
• Deberes para el paciente  

2007-2009
Aspectos del desarrollo en la TCC
Aspectos del desarrollo en la TCC

• Particularidades cognitivas:
Particularidades cognitivas:
• Pensamiento más concreto
• Menos habilidades metacognitivas
h bld d
• Mejor adhesión a la discusión de situaciones 
interpersonales que a los aspectos 
relacionados con el pensamiento. 

2007-2009
Bases de la TCC
Bases de la TCC
• Identificación y regulación de los afectos
Identificación y regulación de los afectos
• Activación de la conducta
• Reestructuración cognitiva
ó
• Habilidades sociales y de resolución de 
problemas

2007-2009
Identificación de los afectos
Identificación de los afectos
• Psicoeducación
Psicoeducación acerca de los sentimientos y la 
acerca de los sentimientos y la
depresión
• Sentimientos coexistentes
• Relación de los sentimientos con los sucesos
• Clasificación de los sentimientos y eventos:
Clasificación de los sentimientos y eventos:
– Termómetro del humor
– Desencadenantes de afecto negativo
g
– Patrones para reaccionar al afecto negativo
– Cuando usar herramientas

2007-2009
Herramientas de regulación:
Herramientas de regulación:
• Relajación

• Distracción
ó

• Verbalización de los sentimientos

• Búsqueda de ayuda

2007-2009
Activación de la conducta
Activación de la conducta
• Sistematizar actividades placenteras
Sistematizar actividades placenteras

• Ejercicios in vivo

• Tareas para casa

2007-2009
Técnicas cognitivas
Técnicas cognitivas
• Diálogo interno positivo
Diálogo interno positivo

• Externalización de pensamientos 
l ó d
angustiosos

• Concretar la relación entre pensamientos –
p
expectativas – humor 

2007-2009
Habilidades sociales
Habilidades sociales
• Ayudar a reflexionar
Ayudar a reflexionar

• Asistir en la creación y evaluación de 
l ó l ó d
respuestas posibles a un problema

• Actividades de role play con nuevas 
p y
soluciones

2007-2009
Rol de los progenitores
Rol de los progenitores
• Evaluación de síntomas depresivos en los 
p
padres.
• Contexto de la depresión infantil
• Naturaleza de las interacciones entre ellos y 
repuestas emocionales hacia el niño.
• Psicoeducación.
P d ó
• Trabajo en mecanismos efectivos de 
comunicación y estrategias de conducta
comunicación y estrategias de conducta.
• Fortalecimiento de la relación padres ‐ hijo

2007-2009
El uso de psicofármacos
El uso de psicofármacos
• Los
Los estudios avalan el uso de Psicoterapias 
estudios avalan el uso de Psicoterapias
cognitivo – conductuales (requiren tiempo y 
recursos)
• Utilizar cuando fallan otras medidas 
terapéuticas
• Algunos estudios cuestionan su eficacia
• Controversia alrededor de los ISRS

2007-2009
• Incremento en la prescripción de ISRS en población 
p p p
pediátrica en los últimos años. Aparente ineficacia de los 
antidepresivos tricíclicos.
• Antes de 1997 ningún estudio demostró que los 
Antes de 1997 ningún estudio demostró que los
antidepresivos eran superiores al placebo en la infancia.
• En los últimos 10 años ha aumentado la investigación en 
esta área con la incentivo de la FDA (extensión de licencia
esta área con la incentivo de la FDA (extensión de licencia 
de patente durante 6 meses) (1997)
• Antes de 1995 sólo 250 niños habían sido incluidos en un 
ensayo controlado doble ciego.
l d d bl i

2007-2009
• Alarma en distintos países acerca del riesgo 
p g
potencial de suicidio con el uso de antidepresivos.
• Algunos hechos:
• No tratar la depresión?
No tratar la depresión?
• En el  Treatment for Adolescents With Depression 
Study (TADS), ensayo multicéntrico realizado en 
y( ), y
13 centros de EEUU, la psicoterápia específica 
(TCC) no fue más efectiva que el placebo
• Existen problemas para aplicar  psicoterápias 
Existen problemas para aplicar psicoterápias
específicas en algunos centros. 
• Qué rol juegan los antidepresivos?

2007-2009
2007-2009
Fluoxetina:
• Resultados confusos para los ISRS excepto para los tres de fluoxetina 
• Los tres demostraron mejoría significativa ante el placebo.
í
• Las tasas de respuesta fueron del 30 – 40% para los grupos con 
placebo y del 50 – 60% en el grupo de monoterapa con fluoxetina.
• TADS: comparación de tratamiento confluoxetina sola TCC sola
TADS: comparación de tratamiento confluoxetina sola, TCC sola, 
fluoxetina más TCC y placebo solo en 439 sujetos de entre 12 y 17 años 
durante 12 semanas. 61% con fluoxetina sola indicaron respuesta 
significativa, frente al 35 % que recibieron placebo. CGI‐I (p = 0.001). 
• Fluoxetina más TCC: 71% de respondedores
Fluoxetina más TCC: 71% de respondedores. 
• Psicoterapia sola: 43% de respondedores.
• A pesar de las diferencias en los tres estudios con fluoxetina, la MHRA y 
p
la FDA consideran positivos los resultados con fluoxetina.

2007-2009
Paroxetina:
• Paroxetina
Paroxetina (publicado), resultados positivos, pero 
(publicado), resultados positivos, pero
sin diferencias significativas entre grupos.
• Uso de la Hamilton Depression Rating Scale 
p g
(HAMD). 
q p p
• Único estudio RCT que compara con imipramina.
• La imipramina no se mostró superior al placebo.
os ot os dos estud os co pa o et a, o
• Los otros dos estudios con paroxetina, no 
mostraron beneficio.

2007-2009
Sertralina:
• 2 estudios idénticos.  53 centros en EEUU, India, Canadá, Costa Rica y 
Méjico durante 10 semanas Comparación Sertralina vs Placebo
Méjico, durante 10 semanas. Comparación Sertralina vs Placebo.
• Resultados muestran superioridad frente placebo(change in score –
22.8 v. –20.2; p = 0.007). Mayor tasa de resposndedores en el grupo de 
tratamiento(69% v. 59%, respectively, achieved at least 40% decrease 
in CDRS‐R score, p = 0.05; and 63% v. 53%, respectively, had a CGI‐I 
5 d 5 l h d
score indicating “very much” or “much” improved, p = 0.05). 
• Ninguno de los estudios de forma aislada mostró superioridad de la 
,p p
sertralina, pero al combinar los datos ésta se mostró superior al 
placebo.
• Mayor efectividad aparente de la sertralina en el grupo de adolescentes 
frente al de los niños.

2007-2009
Citalopram:
• 2
2 estudios controlados con placebo y 
estudios controlados con placebo y
citalopram. 
• Uno mostró evidencias de beneficio, pero 
Uno mostró evidencias de beneficio pero
existen controversias metedológicas con los 
criterios de mejoría clínica
criterios de mejoría clínica.
• El segundo no mostró evidencia de eficacia. 
(i l ió d
(inclusión de pacientes ambulatorios y 
i b l i
hospitalarios). 

2007-2009
Escitalopram:
• No
No diferencia entre el grupo de tratamiento y el 
diferencia entre el grupo de tratamiento y el
grupo placebo en los resultados iniciales. Sin 
embargo el grupo de adolescentes que completó el 
estudio mostró mayor mejoría que el grupo 
placebo.
• Es posible pensar que existe evidencia acerca de la 
eficacia de la paroxetina, sertralina y citalopram, 
pero la fl o etina se m estra más efica
pero la fluoxetina se muestra más eficaz.

2007-2009
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina:

• Dos estudios con nefazodona y venlafaxina y mirtazapine. 
• nefazodone trials demonstrated efficacy on some of the outcome 
measures but not on the primary outcome measure (change in CDRS‐R
measures but not on the primary outcome measure (change in CDRS R 
score).
• 2 estudios con Nefazodono no mostraron efectividad.
• Tanto los estudios con venlafaxino como los de mirtazapina informaron 
d
de resultados negativos. Aún así mostraron cierta eficácia en el grupo 
l d Aú í f á l
de adolescentes.
• Podría decirse que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de 
y
estos fármacos en niños y adolescentes. 

2007-2009
El trastorno Bipolar:
El trastorno Bipolar:
• Concepto
Concepto clásico de psicosis maníaco 
clásico de psicosis maníaco –
depresiva.

• Enfermedad mental grave, crónica y 
recurrente.

• Fuente importante de morbimortalidad

2007-2009
• Trastorno Bipolar tipo I:
Trastorno Bipolar tipo I:
– Patrón típico de la enfermedad
– Presencia de manía
Presencia de manía
– Síntomas psicóticos pueden aparecer durante 
fase maníaca y depresiva o pueden estar
fase maníaca y depresiva, o pueden estar 
ausentes.

2007-2009
• Trastorno Bipolar tipo II:
Trastorno Bipolar tipo II:
– Combinación de episodios depresivos mayores 
con hipomanías espontáneas
con hipomanías espontáneas.
– Parece una categoría válida
– Entre un 5 y un 15% presentan episodios 
Entre un 5 y un 15% presentan episodios
maníacos convirtiéndose en bipolares I. 
– Importancia de valorar episodios de hipomanía 
Importancia de valorar episodios de hipomanía
en todo paciente deprimido.

2007-2009
• Ciclotímia:
– Considerada una variante menor del trastorno 
bipolar.
– Frecuentemente evoluciona a t. Bipolar II, y en 
algunas ocasiones a tipo I.
– Curso crónico y elevada frecuencia de episodios.
– Episodios de intensidad leve, pero comportan 
perjuicio psicosocial
perjuicio psicosocial.
– Confusión con TLP

2007-2009
 El Trastorno Bipolar
El Trastorno Bipolar
• El trastorno Bipolar durante la infancia ha sido relativamente poco 
estudiado a pesar que en la actualidad se está prestando mucha
estudiado, a pesar que en la actualidad se está prestando mucha 
atención al mismo, debido a la complejidad diagnóstica y las 
particularidades clínicas. 
• Existen descripciones de manía en niños desde Esquirol (1845), 
Kraepelin (1921), Kasanin (1931) i Bleuler (1934).
l ( ) ( ) l l ( )
• Ha existido un infradiagnóastico?:

– baja incidencia del trastorno en estos grupos de edad, 
baja incidencia del trastorno en estos grupos de edad
– solapamiento sintomático con otros trastornos como el TDAH 
– diferencias en las manifestaciones clínicas respecto a la población adulta
– niveles elevados de variabilidad en la presentación y expresión de los 
síntomas. 
í t

2007-2009
Prevalencia y epidemiología:
Prevalencia y epidemiología:

• La tasa de incidencia en población adulta es del 1 al 6%
• Se estima que la prevalencia del trastorno en la población 
menor de 18 años es del 0 5 al 1%
menor de 18 años es del 0,5 al 1%
• Alrededor del 20% de pacientes bipolares presentan el 
primer episodio durante la infancia
• Pueden darse casos claros a los 6 años de edad.
• La relación hombre:mujer 1:1 
• Del 10 al15% de adolescentes con depresión recurrente 
Del 10 al15% de adolescentes con depresión recurrente
desarrollarán un TB 

2007-2009
 Descripción clínica:
Descripción clínica:
• Manía en adolescentes: 
– presentación similar a la de los adultos, con 
• humor elevado, 
• irritabilidad, 
• presión del habla, 
• fuga de ideas, etc. 
• población prepuberal: 
– los síntomas presentan cierta atipicidad en relación a los que 
exhibe la población adulta. Pueden darse cuadros confusos con 
• ciclaciones rápidas, 
• incluso psicosis, con 
• altas tasas de comorbilidad como el trastorno de conducta y 
• perjuicio significativo en los dominios sociales, académicos y 
ocupacionales
ocupacionales.

2007-2009
• Los niños menores de 9 años pueden presentar 
irritabilidad y labilidad emocional, aunque también 
bld d l bld d l bé
pueden presentar euforia, paranoia y alucinaciones. 
• Es frecuente la presencia de rapidez del habla, 
hi
hiperactividad y distractibilidad. 
ti id d di t tibilid d
• Algunos autores hablan de cuadros mixtos de disforia, 
hipomanía y agitación en las fases iniciales que 
posteriormente cristalizarían en fases más definidas de 
t i t i t li í f á d fi id d
depresión y manía durante la adolescencia.
• La ideación suicida puede forma parte del cuadro en una 
proporción importante de casos
proporción importante de casos.
• Un 20% de los casos diagnosticados de depresión en estas 
etapas desarrollará un trastorno bipolar en el futuro.

2007-2009
TB en prepúberes y adolescentes jóvenes:
TB en prepúberes y adolescentes jóvenes:

• Irritabilidad,
Irritabilidad, ciclación rápida, escasa 
ciclación rápida, escasa
recuperación interepisódica.
• Mala regulación emocional, estallidos de ira 
Mala regulación emocional, estallidos de ira
y pataletas
• Inicio súbito de síntomas depresivos y 
Inicio súbito de síntomas depresivos y
enlentecimiento psicomotor
• Posibilidad de manía inducida por fármacos
Posibilidad de manía inducida por fármacos
• Historia familiar de Trastorno Bipolar

2007-2009
TB en adolescentes mayores:
TB en adolescentes mayores:
• Curso
Curso episódico en almenos el 25% de los 
episódico en almenos el 25% de los
pacientes
• Altas tasas de abuso de substáncias
Altas tasas de abuso de substáncias
• Altas tasas de síntomas de ansiedad
• A menudo presentación clásica con mania y 
posibilidad de psicosis
• Puede confundirse con una esquizofrenia

2007-2009
Subtipos:
• Fenotipo estrecho:
p Presencia de episodios recurrentes de 
p
depresión mayor y manía con la duración exigida en el 
DSM – IV con uno de los síntomas cardinales: euforia o 
g
grandiosidad.
• Fenotipo intremedio: Pacientes con irritabilidad pero sin 
euforia y grandiosidad, o con episodios de manía que no 
cumplen el criterio de duración
cumplen el criterio de duración.
• Fenotipo ancho: El más frecuente, con niveles elevados de 
irritabilidad, labilidad emocional, dificultades de 
concentración y de control de los impulsos rabietas
concentración y de control de los impulsos, rabietas 
intensas, tormentas afectivas y un patrón menos episódico.

2007-2009
Diagnóstico:
• Existen
Existen entrevistas semietructuradas como la 
entrevistas semietructuradas como la
Washington University in St. Louis Kiddie Schedule 
for Affective Disorders and Schizophrenia, con 
secciones específicas y Buena validez para el 
diagnóstico diferencial entre Trastorno Bipolar y 
TDAH.
TDAH
• Otras escalas pueden emplearse para valorar la 
gra edad de los síntomas (CBCL Yo ng Mania
gravedad de los síntomas (CBCL, Young Mania 
Rating Scale, etc…)

2007-2009
Diagnóstico diferencial i comorbilidad(1):
Diagnóstico diferencial i comorbilidad(1):
• El diagnóstico diferencial debe excluir cualquier condición médica
• TDAH
TDAH:
• Existe un solapamiento sintomático entre el TDAH y los síntomas de manía 
(agitación psicomotora, disminución de la necesidad de sueño o conductas 
sexuales inapropiadas).
• L
Los niños con manía presentan mayor grado de disforia, pudiéndose mostrar 
iñ í d d di f i dié d
eufóricos o con niveles muy elevados de irritabilidad. 
• Los niños con TDAH pueden presentar alteraciones emocionales, éstas suelen 
ser de tipo depresivo relacionadas con mecanismos autopunitivos y de baja 
autoestima con cierto grado de cronicidad o estabilidad
autoestima, con cierto grado de cronicidad o estabilidad. 
• Los síntomas psicóticos son comunes en prepúberes con trastorno bipolar, 
pero son raros en individuos con TDAH. 
• Las alteraciones del sueño y el exceso de activación que pueden presentarse en 
el TDAH son de carácter crónico mientras que en los cuadros maníacos suelen
el TDAH son de carácter crónico, mientras que en los cuadros maníacos suelen 
hacerlo en el debut del episodio maníaco.
• El TDAH se manifiesta desde la primera infancia, mientras que es raro que un 
episodio maníaco tenga lugar antes de los 7 años de edad.

2007-2009
Diagnóstico diferencial (2)
Diagnóstico diferencial (2)
• Trastorno de conducta, frecuentemente 
comórbido al TB. 
• Los sujetos que presenten un trastorno de 
conducta puro no presentaran presión del habla
conducta puro no presentaran presión del habla, 
ni fuga de ideas ni tampoco alucinaciones o 
delirios de grandeza. Además, el curso del 
trastorno de conducta suele ser más crónico y con
trastorno de conducta suele ser más crónico y con 
un inició más insidioso.
• Esquizofrenia: Las fases iniciales de los trastornos 
psicóticos guardan mucho parecido con el TB, 
especialmente en individuos prepuberales. 

2007-2009
 Curso clínico según edad de inico del 
Trastorno Bipolar 
i l
Prepuberes y Adolescentes
adolescentes jóvenes mayores y adultos

Episodio inicial Episodio depresivo Manía

Tipo de episodio Cicalación rápida, Discreto con inicios

mixto súbitos y finales claros

Duración Ciclación contínua y Semanas

crónica

Funcionamiento No episódico Mejor funcionamieno

interepisódico

2007-2009
 Diagnóstico diferencial/condiciones 
comórbidas en el Trastorno Bipolar
ó bid l i l
Infancia Adolescenc Adulto
T. Lenguaj. X
TDAH X X
T. Oposic. X X
T Conduct.
T. Conduct X X
Abuso Sex. X X
E
Esquizof.
i f X X
Abuso Sub. X X
Pers. Antis. X
2007-2009
 Treatment Guidelines for Children and 
Adol with Bipolar Disorder
d l ih i l i d
• Abordaje
Abordaje similar a población adulta.
similar a población adulta.
• Respecto a la familia:
1 ) La información que pueden proporcionar
1.) La información que pueden proporcionar 
es fundamental en el diagnóstico
2 ) Necesidad de hacer screening en familias
2.) Necesidad de hacer screening en familias 
con trastornos del humor
3 ) Necesidad de psicoeducar a la familia
3.) Necesidad de psicoeducar a la familia
Kowatch et al jl. AACAP, 44:3Mar. 2005

2007-2009
 Tratamiento
• Lineas básicas similares a las de los adultos
Lineas básicas similares a las de los adultos

• Eficácia de la medicación
f á d l d ó

• El tratamiento con diversos fármacos a 
p
menudo es necesario para la remisión 
completa.

2007-2009
– Verificar el uso de antidepresivos o 
Verificar el uso de antidepresivos o
estimulantes i discontinuar en caso afirmativo 

– Posibles resitencias a la monoterapia con 
estabilizantes del humor

– El seguimiento a largo plazo es necesario
segu e to a a go p a o es ecesa o

2007-2009
Estabilizadores del humor:
Estabilizadores del humor:
• Litio:
– Probado y testado
– Franja terapéutica estrecha
Franja terapéutica estrecha
– 30‐50% no cumplimiento
– Inicio acción  7‐10 días
I i i ió 7 10 dí
– 18 días para respuesta
– Riesgo de suicido asociado
Ri d i id i d

2007-2009
Efectos secundarios comunes del litio:
Efectos secundarios comunes del litio:

• Nausea
• Diarrea
• Poliuria
l
• Temblores
• Aumento de peso
• Perjuicio cognitivo
Perjuicio cognitivo

2007-2009
 Importante:
• Toxicidad

• Letalidad en caso de sobredosificación
ld d d b d f ó

• Puede inducir malformaciones 
cardiovasculares fetales

2007-2009
 Valproato:
• Amplia
Amplia variedad de respuesta en los 
variedad de respuesta en los
estudios.
• Necesidad de añadir otros fármacos.
Necesidad de añadir otros fármacos
• Estudios abiertos que comparan 
asociaciones con antipsicóticos o litio.
ó l

2007-2009
 Carbamacepina:
• Tratamiento
Tratamiento de segunda línea en adultos
de segunda línea en adultos
• Escasos estudios en población infantil
• Resultados variables en población 
l d bl bl ó
adolescente
• Resultados previos con oxcarbamacepina 
sugieren respuesta positiva

2007-2009
 Lamotrigina
• Acción
Acción antidepresiva y estabilizadora del 
antidepresiva y estabilizadora del
humor.
• Alternativa en pacientes con depresión 
Alternativa en pacientes con depresión
bipolar que no toleran ISRS.
• Inicio tratamiento lento por inducción de 
I l d ó d
reacciones cutáneas.

2007-2009
• Topiramato
– Estudios abiertos sugieren acción como 
antimaníaco y estabilizador del humor
antimaníaco y estabilizador del humor.
– Buena tolerancia
– Resultados negativos en adultos con manía.
Resultados negativos en adultos con manía
• Gabapentina:
• No recomendado.
d d

2007-2009
Antipsicóticos atípicos:
Antipsicóticos atípicos:
• Risperidona
Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, 
Olanzapina Quetiapina
Ziprasidona, Aripiprazol

• A menudo son necesarios

• Posibilidad de síndrome metabólico: 
Sedación, aumento de peso.

2007-2009
• Clozapina:
– Antimaníaco y estabilizador del humor.
– No existen estudios controlados.
No existen estudios controlados
– Algunos casos publicados indican eficacia en 
niños con enfermedad bipolar refractaria
niños con enfermedad bipolar refractaria.
– Riesgo de agranulocitosis grave (hemogramas 
semanales primeras 18 semanas y luego
semanales primeras 18 semanas y luego 
mensuales)

2007-2009
• Olanzapina:
– Perfil de afinidad a receptores similar a 
clozapina.
clozapina
– Resultados preliminares en estudios abiertos 
sugieren eficacia en el tratamiento de la manía
sugieren eficacia en el tratamiento de la manía 
aguda en adolescentes.
– Provoca sedación y aumento de peso
y p
– Presentación via IM de acción immediata (tto 
ucias))

2007-2009
• Risperidona:
– Eficacia en manía aguda y ciclación rápida en 
adultos asociado a estabilizadores del humor.
– Efectividad en niños en combinación con litio, 
valproato o topiramato.
– Posible eficacia en manía aguda
• Quetiapina:
– Buen perfil de efectos secundarios.
– Escasas referencias de efectividad.

2007-2009
Resumen:
• Uso
Uso potencial de olanzapina, risperidona y 
potencial de olanzapina risperidona y
quetiapina en niños y adolescentes con 
manía con buena tolerancia
manía con buena tolerancia.
• Clozapina: efectiva pero uso limitado.
• Escasos datos con ziprasidona y aripiprazol
E d d l

2007-2009
 Caso clínico:
Caso clínico:
• DATOS DE FILIACIÓN
• Óscar tiene 14 años cuando acude por primera vez a 
nuestra consulta de paidopsiquiatría, siguiendo una 
recomendación hecha por parte de la tutora. Óscar viene
recomendación hecha por parte de la tutora. Óscar viene 
acompañado de sus abuelos maternos. En el momento de 
la consulta, está en el primer curso de ESO.
• Los padres de Óscar se separaron cuando hace cinco años 
Los padres de Óscar se separaron cuando hace cinco años
y, a pesar de que la madre ostenta la guarda y custodia, 
Óscar vive actualmente con su padre. 
• El padre trabaja como jardinero por cuenta propia y la 
El d b j j di i l
madre se dedica a la venta ambulante.

2007-2009
• MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA
• Se trata de un adolescente que tiene escaso 
control sobre sus impulsos lo que le lleva a
control sobre sus impulsos, lo que le lleva a 
frecuentes peleas con sus compañeros de 
clase La tutora de Óscar ha recomendado
clase. La tutora de Óscar ha recomendado 
que sea atendido en nuestra consulta, ya 
que la situación personal del muchacho le
que la situación personal del muchacho le 
preocupa. 

2007-2009
• ANTECEDENTES PERSONALES.
• Según refiere los abuelos (que, de hecho, son quienes más 
han cuidado de Óscar), no existen antecedentes 
importantes obstétrico‐perinatales.
• Lactancia artificial. El desarrollo psicomotor fue normal, 
aunque los abuelos no recuerdan detalles ni está registrado 
en la Cartilla de Salud.
• Óscar habría empezado a acudir a la guardería municipal al 
Ó
cumplir un año de vida, ya que su madre se dedicaba a la 
venta ambulante y no podía hacerse cargo del niño. 
• Aceptó mal la separación y divorcio de los padres, 
A ó ll ió di i d l d
apareciendo una importante inflexión en el rendimiento 
académico. Por ello, repitió el tercer curso de primaria.

2007-2009
• La adaptación escolar ha sido normal. 
• El rendimiento durante este curso es muy deficiente, por lo 
que ya esta previsto que repita curso, cambiando de centro, 
y matriculándose en el Instituto de Enseñanza Secundaria.
• No refieren enfermedades importantes. 
• Óscar ha sido siempre un niño muy movido, poco atento al 
riesgo, por lo que ha sufrido contusiones diversas, y ha 
precisado puntos de sutura en varias ocasiones. Pero, en lo 
biológico, ha sido un niño fuerte, sano y resistente.
• Aunque al abuelo paterno le preocupa la conducta de 
Ó
Óscar, nunca se ha consultado con ningún profesional de 
h l d i ú f i ld
salud mental. 

2007-2009
• ANTECEDENTES FAMILIARES
• N h
No hay antecedentes patológicos significativos por parte de la madre. Ambos 
t d t t ló i i ifi ti t d l d A b
abuelos maternos viven y están sanos. A partir del divorcio con el padre de 
nuestro paciente, ha constituido una nueva pareja, con quien existe, según 
parece, una buena relación. El actual compañero sentimental de la madre se 
dedica también a la venta ambulante No quiere asumir un rol de “padre
dedica también a la venta ambulante. No quiere asumir un rol de  padre 
sustituto” y entiende que Óscar se interpone en la relación que mantiene con la 
madre.
• El padre de Óscar presenta, según parece, un cuadro psicopatológico complejo, 
g p g
derivado del consumo de drogas. No se ha podido tener ninguna entrevista con 
él, por lo que todo lo que sabemos es a través del propio muchacho, de su 
madre, o de sus abuelos maternos. De las informaciones recopiladas, se 
desprende que el padre de Óscar es consumidor de cannabis, alcohol y cocaína. 
Posiblemente también consuma heroína. A pesar de no haber podido 
entrevistarnos con él intuimos una patología dual compleja
entrevistarnos con él, intuimos una patología dual compleja.

2007-2009
• A partir del divorcio con la madre del paciente, el padre estableció una relación 
estable con una nueva pareja de la cual nació una niña que al comienzo de la
estable con una nueva pareja, de la cual nació una niña que, al comienzo de la 
elaboración de esta historia, tiene tres años. La relación con la nueva pareja es 
mala, estando en trámites de separación.
• El abuelo paterno de Óscar falleció hace veinte años debido a autolisis, 
mientras que la abuela vive en el extranjero y no mantiene ningún tipo de
mientras que la abuela vive en el extranjero, y no mantiene ningún tipo de 
relación con Óscar.
• No existe apenas relación entre los padres de Óscar; y la escasa comunicación 
siempre va cargada de tensiones y reproches.
• En las sucesivas entrevistas y seguimiento que hemos hecho a Óscar hasta el
En las sucesivas entrevistas y seguimiento que hemos hecho a Óscar hasta el 
día de la fecha, nos ha llamado la atención el gran nivel cultural que tiene el 
abuelo materno: frecuentemente se interesa por libros, e intenta ayudar, en 
todo lo que puede, a su nieto. Se lamenta a menudo la mala suerte que ha 
tenido su hija, al no encontrar la pareja que “la hubiera hecho feliz”. La define 
como una mujer impulsiva, aventurera, poco realista, y muy experimental. Sabe 
l l l b
que esta manera de ser puede repercutir en Óscar e intenta compensarlo 
mientras pueda. El abuelo es muy consciente de que Óscar no podrá tener al 
padre como referente masculino, y se esfuerza en hacer más de lo que puede.

2007-2009
• EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA
• Sin datos de interés patológico. El fenotipo es 
normal, con aspecto casi prepuberal. Óscar se 
, p p p
encuentra en una fase II del desarrollo puberal. La 
exploración neurológica no pone de manifiesto 
ninguna alteración.
• No se han practicado exámenes complementarios, 
ya que no existe justificación para los mismos.

2007-2009
• Óscar se muestra como un chico amable, con muchas ganas de explicar 
su vida y vive la consulta como una nueva ocasión para explicar su
su vida, y vive la consulta como una nueva ocasión para explicar su 
historia personal. Se establece muy pronto una excelente empatía, y el 
contacto es fácil. 
• Habla y se expresa con corrección, demostrando un buen nivel 
intelectual. Óscar desea ser escuchado y que se le preste atención, que 
l l Ó d h d l ó
se le trate como un adulto.
• A Óscar le preocupa su carácter impulsivo. Reconoce que le es difícil 
p , q j g y
controlar sus impulsos, aunque justifica sus conductas agresivas y 
violentas.
• Reconoce que, a menudo, se pelea con sus compañeros de la escuela y 
también con los del barrio donde él vive. En alguna de estas peleas, 
Óscar ha sacado alguna navaja u algún machete En una ocasión
Óscar ha sacado alguna navaja u algún machete. En una ocasión, 
empleó una “pistola de perdigones” al sentirse intimidado. Buscar ser 
el protagonista del grupo, sin éxito.

2007-2009
• Se siente solo. Solamente tiene un amigo. En alguna ocasión, con este 
amigo se apostan cerca de una carretera comarcal e intentan “hacer
amigo, se apostan cerca de una  carretera comarcal e intentan  hacer 
puntería” con piedras a los coches que pasan.
• Refiere que su madre le recomendó que se fuera a vivir con su padre. Él 
se siente poco estimado en casa de la madre desde que ésta tiene 
nueva pareja. Óscar vive muy mal, con sensación de celos y rivalidad, la 
Ó l ó d l ld d l
nueva relación de su madre. Cuando las peleas y las agresiones 
verbales (y no tan verbales) fueron en aumento, la madre dispuso que 
se fuera a casa de su padre.
• La relación con el padre tampoco es buena. Pasa pocas horas en casa, 
se muestra autoritario, y le manda fuera cuando se reúne con sus 
amigos “para consumir”. 
• Óscar ha sido testigo de numerosas peleas de su padre con su actual
Óscar ha sido testigo de numerosas peleas de su padre con su actual 
pareja, y él cuida de que apartar a la hermanastra, por la que siente un 
gran cariño. En algunas de estas peleas ha tenido que intervenir la 
policía.

2007-2009
• Óscar es conocedor del consumo de tóxicos que hace su padre y que los 
mezcla con antidepresivos Desconoce si el padre ha sido atendido por
mezcla con antidepresivos. Desconoce si el padre ha sido atendido por 
un psiquiatra.
• Óscar nos manifiesta que se siente solo y deprimido. Sabe que no 
puede confiar en casi nadie. Duerme mal, sin descansar. A menudo, está 
triste. Se suele sentir cansado por la tarde. Pero si su amigo le llama 
l d l d l ll
para ir a dar una vuelta, va con él. Y se lo pasa bien. 
• Ha tenido ideas de autolisis, pero reconoce que no lo haría. Sabe que su 
p
padre ha hecho alguna tentativa de autolisis y tiene conocimiento de 
g y
que ésta fue la causa de muerte del abuelo paterno.
• Tiene una gran pasión por las armas. Colecciona cuchillos, machetes y 
“katanas” de distintos tamaños. Afirma que no los piensa utilizar.
• Óscar siente un gran cariño hacia los animales Cuida una gata
Óscar siente un gran cariño hacia los animales. Cuida una gata.

2007-2009
• Los sucesos que he vivido han hecho que me cierre en mis mismo y que 
piense negativamente en todo
piense negativamente en todo.
• Soy un inútil.
• Nadie me ha valorado nunca.
• No tengo amigos
No tengo amigos.
• Quiero que mis padres y mis abuelos me dejen en paz.
• Mis padres nunca me transmitieron ningún mensaje positivo.
• Mis errores han sido no haber estudiado cuando he tenido oportunidad 
p
de ello, no obedecer, y gastarme todo el dinero en caprichos.
• No me gusta mi aspecto, soy pesimista, no soy capaz de defenderme, no 
tengo paciencia cuando me critican,...
• ¿Valores? Soy atrevido decidido y tengo fuerza de voluntad
¿Valores? Soy atrevido, decidido y tengo fuerza de voluntad.

2007-2009
• Cuestionario de Impulsividad de Barrat. 
• Óscar puntúa muy alto en impulsividad total (82), siendo 
elevada especialmente la impulsividad motora (34).
• Cuestionario de ansiedad para niños (STAIC).
p ( )
• Óscar presenta un percentil elevado (99) por lo que se 
refiera a la ansiedad como rasgo de personalidad. La 
ansiedad como situación actual presenta un percentil más 
moderado (65).
• Cuestionario de depresión de Beck.
• La puntuación es elevada (21). Destaca la tristeza, 
p ( ) ,
desesperanza, sentimientos de fracaso y decepción, ideas 
de autolisis, autoimagen negativa, astenia y pérdida del 
apetito.

2007-2009
• Estudio de personalidad:
Estudio de personalidad: MACI (Inventario Clínico para 
MACI (Inventario Clínico para
Adolescentes de Millon) y MMPI­A (Inventario Multifásico de Personalidad 
de Minnesota para Adolescentes).
• Perfil de base rebelde, con marcada tendencia a la impulsividad
Perfil de base rebelde, con marcada tendencia a la impulsividad
• Dificultades en la definición de la propia identidad
• Niveles elevados de conflictos escolares, sociales y familiares
• Afecto depresivo
Afecto depresivo
• Niveles elevados de ansiedad y preocupaciones somáticas

2007-2009
• HISTORIA EVOLUTIVA
• Se planteó, de entrada, hacer un seguimiento semanal que, desde las 
ó
técnicas de la psicoterapia cognitivo conductual, enfocamos más bien 
como “sesiones de apoyo emocional”. La experiencia nos ha 
demostrado que los adolescentes suelen aceptar mejor esta 
nomenclatura.
l
• En las primeras sesiones nos propusimos trabajar básicamente el tema 
de la autoestima. 
• A partir de los esquemas de la resiliencia abordamos cuales eran sus
A partir de los esquemas de la resiliencia, abordamos cuales eran sus 
redes de contacto, sus aficiones, sus apoyos, sus creencias, sus bases 
afectivas. 
• Muy pronto empeoraron los conflictos entre el padre y su pareja actual. 
Ya que ellos vivían en casa de ella se plantearon la necesidad de buscar
Ya que ellos vivían en casa de ella, se plantearon la necesidad de buscar 
otra vivienda. Finalmente se instalan, temporalmente, en la casa de un  
amigo del padre.

2007-2009
• Empieza el nuevo curso, repitiendo el primero de 
p p p
Secundaria en el Instituto público.
• Desde el inicio del curso, Óscar se ve implicado en peleas 
múltiples, recibe avisos, y es expulsado temporalmente.
múltiples, recibe avisos, y es expulsado temporalmente.
• A finales de septiembre consigo una entrevistarme con la 
madre y su actual compañero. Han pasado más de dos 
meses desde la primera visita Admiten que para ellos
meses desde la primera visita. Admiten que, para ellos, 
Óscar es una auténtica carga y que no pueden con él. 
Aceptan que viva con el padre. Los contactos son 
esporádicos En principio no creen viable a posibilidad de
esporádicos. En principio, no creen viable a posibilidad de 
que vuelva a vivir con ellos.

2007-2009
• Óscar y su padre, se instalan en una casa que pertenece a la 
abuela paterna. El padre de Óscar convive ahora con una 
b l l d d Ó h
nueva compañera, seropositiva, madre de una muchacha 
adolescente que también es seropositiva.
• A partir de este momento, Óscar adquiere un papel 
A ti d t t Ó d i l
protector del padre. Entiende los riesgos que le rodean 
(drogas, VIH) y se decide a actuar como guardián y 
vigilante.
vigilante
• La convivencia con la madre es difícil. Óscar no acepta al 
compañero de ésta, del cual se siente celoso, y al que 
atribuye la causa de sus males
atribuye la causa de sus males.
• Por lo que se refiere al colegio, es expulsado del transporte 
escolar.

2007-2009
• Hacia el final del primer trimestre académico, Óscar refiere que ha 
salido “de
salido  de marcha”, con su padre y un grupo, toda una noche, acabando 
marcha” con su padre y un grupo toda una noche acabando
a las seis de la madrugada. Refiere que ha tomado algo de alcohol y 
que, al llegar a casa, su padre y sus “colegas” se han “metido coca”.
• Admite que su vida es completamente desordenada.
• Con otros chavales, han destrozado los cristales de una excavadora, y 
teme que hay una denuncia ante la policía. Evidentemente, se le acusa a 
él.
• Ya al final del primer trimestre académico se plantea la intervención
Ya al final del primer trimestre académico, se plantea la intervención 
Servicios Sociales, pues la situación de riesgo de Óscar ha ido en 
aumento y pienso que sería necesaria una separación de la “familia” y 
recurrir a un internamiento.

2007-2009
• En
En un primer momento, desde servicios sociales se 
un primer momento, desde servicios sociales se
plantea un tratamiento de “terapia familia”. 
• Mientras se “estudia la situación”, Óscar pasa las 
, p
navidades solo, aburrido en casa, viendo películas 
violentas. Teme que su padre se haya contagiado 
del VIH.
• Finalmente, desde Servicios Sociales se considera 
oportuno el ingreso de Óscar en un Centro.
Ó

2007-2009
• El suicidio del padre
• La víspera del ingreso de Óscar en el centro, el padre de 
Óscar se suicida por ahorcamiento. Óscar lo encuentra al 
llegar a casa desde el colegio. Pide hablar con el terapeuta.
• La entrevista fue muy dura. Óscar llorando todo el rato. 
Ó
Conseguimos la suspensión de ingreso en el Centro, y 
propusimos que viviera con la madre y su compañero.
• Al cabo de diez días mantuve una nueva entrevista con 
Óscar. Acudió a consulta vestido con la ropa de su padre, y 
manifestó una gran tensión emocional, con insomnio, 
pesadillas y apercibimiento de “presencias”
pesadillas, y apercibimiento de  presencias  extrañas. 
extrañas

2007-2009
• El último año.
• La elaboración del duelo fue muy dura, ya que se sentía fracasado en la 
ó í
misión que se había autoimpuesto de velar y cuidar de su padre.
• La evolución ha sido turbulenta, con sus más y sus menos. 
• Sigue sin controlar los impulsos hubo un episodio de coma etílico (tras
Sigue sin controlar los impulsos, hubo un episodio de coma etílico (tras 
la ingesta de una botella entera de coñac, que él vive como un desafío), 
y experimenta con el cannabis.
• Poco a poco, Óscar va apareciendo más maduro, más reflexivo, pero 
manteniendo los brotes de impulsividad Los conflictos con la madre
manteniendo los brotes de impulsividad. Los conflictos con la madre 
han persistido, protagonizando una fuga del hogar con un amigo del 
padre.
• El tema del padre ausente es recurrente, y Óscar expresa que su padre 
no merecía ni la vida ni la muerte que tuvo. Óscar justifica sus 
í i l id i l Ó j ifi
reacciones agresivas y violentas como manera de vengarse de la 
sociedad por el mal que hicieron a su padre.

2007-2009
• Óscar sigue con sus explosiones de ira, con sus ansias de venganza, con 
sus ideas agresivas y bordeando siempre el riesgo Pero poco a poco
sus ideas agresivas, y bordeando siempre el riesgo. Pero, poco a poco, 
ha do adquiriendo la capacidad de reflexionar y argumentar. Asimismo, 
tiene muy clara su propensión a las circunstancias de riesgo, y, dentro 
de lo posible, procura evitarlas.
• En estos momentos, a punto de cumplir los 16 años, lleva encima una 
d l l ll
historia de fracaso escolar y de fracaso personal. La reflexión le lleva a 
pensar en la necesidad de controlarse y, de hecho, lo va consiguiendo.
• j p p g
Como objetivo se ha propuesto acudir a un Programa de Transición el 
Trabajo en Jardinería (profesión de su padre) a partir del próximo 
curso. 
• El abuelo materno sigue siendo el puntal fuerte de su entorno familiar.

2007-2009
Impresión diagnóstica?
Impresión diagnóstica?

2007-2009