RM :

Nama :
Jenis Kelamin : L/P

UPT RSUD LEMBANG Tanggal Lahir :

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PRE OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien masuk kamar operasi / OK)
ASSESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk Ruang Persiapan :  Cemas b/d  Kaji penyebab cemas/nyeri  Menanyakan penyebab cemas dan  Ya  Tidak
Diagnosa Medis :  Prosedur pembedahan hal yang diketahui tentang prosedur
Rencana Tindakan :  Ancaman kematian  Memperkenalkan diri sebagai staf
1. Sistem Pernafasan 4. Sistem Penceernaan
 Ya  Tidak
 .  Tampilkan interaksi sosial kamar bedah, memberi kesempatan
RR : x/mnt BB : Kg
 Nyeri b/d pasien berdoa
O2 : liter/mnt TB : cm  Ya  Tidak
Hasil RO :  Ya : .  Puasa  Distensi  Proses penyakit  Menerapkan tehnik relaksasi
 Tidak  Mual  Huknah  .  Terapkan teknik relaksasi
 Pertukaran gas b/d  Melakukan serah terima pasien dan  Lenkap  Tidak
Normal  Muntah
 Ya Tidak  NGT : cc  Nafas tidak efektif b/d  Cek kelengkapan dokumen pre kelengkapan dokumen
Gerakan dada Gula darah : mg/dl  Penyempitan bronkus operasi
Kanan :  Ya  Tidak 5. Sistem Musculoskeletal  Kelemahan/paralisis otot  Mengorientasikan pasien terhadap  Ya  Tidak
Kiri :  Ya  Tidak Sistem Integritas kulit . pernafasan  Berikan orientasi pre operatif lingkungan dan proses operasi
Sirkulasi Patah tulang :  Ya  Akumulasi secret dan pendidikan kesehatan
a. Capillary refill :  < 2 dtk  >2 dtk  Tidak
 Produksi secret yang  Mengobservasi tanda-tanda vital dan  Ya  Tidak
b. TD : mmHg DJJ : x/mnt Intensitas Nyeri :
c. N : x/mnt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 berlebihan keadaan umum pasien
 Batuk tidak efektif  Observasi tanda-tanda vital dan
d. Suhu : oC 6. Psikis  Ya  Tidak
e. Kulit  Tenang  . keadaan umum pasien  Mempersiapkan mesin anesthesia
 Hangat  Dingin  Gelisah/cemas  Perubahan mobilitas fisik b/d  Mempersiapkan Instrumen dan obat
 Cukur daerah : .  Tidak respon  Kelumpuhan  Persiapkan mesin anesthesia anesthesia  Ya  Tidak
f. Pendarahan :  Ya : cc 7. Alergi  Ya : .  Kelemahan fisik  Memastikan pemberian obat
 Tidak  Tidak  Pembatasan aktifitas  Persiapkan instrument dan obat- premesikasi dan anti biotic,  Ya  Tidak
g. Infus  Ya  Tidak 8. Edukasi  Kurang pengetahuan b/d obatan anesthesia memasang O2
2. System persarafan  Nafas dalam
a. Tingkat kesadaran  Batuk efektif
 Kurang informasi tentang .  Kolaborasi untuk pemberian obat  Mengobservasi efek samping  Ya  Tidak
 CM  Apatis  Latihan gerak . premedikasi dan anti biotik, medikasi
 Delirium  Somnolen  Lainnya .  Prosedur pembedahan pemasangan O2
 sopor  Coma Operasi ke .  Penyakit yang diderita  Observasi efek samping obat  Membantu mobilisasi pasien  Ya  Tidak
3. Sistem Perkemihan  . anesthesia  Melibatkan keluarga dalam
 Ya  Tidak
 Jumlah urin : cc Obat antibiotik . komunikasi
 Lain-lain : .  Dosis / Jam  Bantu mobilisasi pasien
Perawat Bedah  Bantuan komunikasi  Melaksanakan prosedur “sign in”
 Ya  Tidak
 Lakukan prosedur “sign in”

( )
INTRA OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien dipindahkan ke ruang pulih)
ASSESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk OK : Waktu operasi : s/d  Cemas b/d  Persiapkan ruang operasi  Mempersiapkan ruangan operasi  Siap  Tidak
Waktu Anesthesia : s/d  GA  Lokal  Prosedur operasi  Persiapkan instrument dan linen  Mempersiapkan instrument dan linen  Siap  Tidak
Jenis Anestesi :  Spinal Sedasi Posisi tangan :  Lurus  Terlipat  Ancaman kematian  Persiapkan Pasien di meja  Mempersiapkan Pasien di meja
IVFD :  Tangan (ka/ki)  Kepala Posisi operasi :
 operasi operasi  Ya  Tidak
 Kaki (ka/ki)  CVP Tingkat Kesadaran
 Kerusakan integritas kulit b/d  Bantu dokter anesthesia dalam  Membantu anesthesia melakukan
1. Sistem Pernafasan a. GCS
RR : x/mnt b. Intensitas Nyeri  Tindakan invasive/luka prosedur anesthesia prosedur anesthesia  Ya  Tidak
SPO2 : % on 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 operasi  Atur posisi Pasien sesuai dengan  Mengatur posisi operasi (ergonomis)
O2 : liter/mnt 3. Sistem Pernafasan  jenis operasi  Mengobservasi tanda-tanda vital  Ya  Tidak
Hasil RO ditayangkan : c. Tingkat Kesadaran  Risiko infeksi b/d  Observasi tanda-tanda vital  Mempersiapkan diri sebelum tindakan
 Ya  Tidak  CM  Apatis  Terbukanya luka/adanya  Persiapkan diri sebelum tindakan operasi (cuci tangan, memakai jas  Stabil  Tidak
Normal  Delirium  Somnolen luka pada operasi (scrubing, gowning dan operasi, sarung tangan steril)  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Stupor  Coma  Insisi/laserasi gloving)  Memberikan selimut kain penghangat
Gerakan Dada 4. Sistem Perkemihan
 Trauma jaringan/invasive  Memeriksa daerah penekanan,
Kanan :  Ya  Tidak  DC
 Berikan selimut/kain penghangat memasang sabuk/tali pengaman jika
Kiri :  Ya  Tidak  Jumlah urin : cc
Pola  Lain-lain  Hipotermia b/d  Cek daerah penekanan selama dibutuhkan  Ya  Tidak
 Dalam  Dangkal 5. Sistem Pencernaan  Suhu lingkungan yang operasi, pasang sabuk/tali
Suara nafas  Puasa  Distensi berlebihan pengaman jika dibutuhkan  Menghitung jumlah pemakaian kassa,  Ya  Tidak
Kanan :  Ya  Tidak  Mual  Muntah  Penurunan kemampuan  Hitung jumlah pemakaian kassa, jarum, bisturi, roll kass, instrument
Kiri :  Ya  Tidak Drain : Jenis : berkeringat jarum bisturi, roll kass,  Pertahankan sterilitas selama
2. Sistem Sirkulasi NGT : instrument pembedahan (orang, alkes,
a. Capillary refill : < 2 dtk 6. Sistem Musculosketal  Gangguan pertukaran gas b/d  Pertahankan sterilitas selama instrument, area operasi)  Ya  Tidak
>2 dtk a. Integritas kulit
 Bersihan jalan nafas tidak pembedahan (orang, alkes,  Melakukan persiapan area operasi
b. TD : b. Patah tulang :  Ya Tdk
mmHg efektif b/d instrument, area operasi)  Melakukan time out briefing
c. Implant :  Ya Tdk
c. N : x/mnt
Lokasi :  Penyempitan bronkus  Lakukan persiapan kulit  Melakukan “sing out”  Ya  Tidak
d. Suhu : oC
Jenis :  Kelemahan/paralisis otot  Laukan time out briefing
e. Perdarahan : Ya cc  Tdk d. Irigasi luka :  Ya  Tdk pernafasan  Lakukan “sign out” 
f. Infus NaCl/H2O2/Antibiotik/RL  Akumulasi secret   Ya  Tidak
g. Kulit :  Produksi secret yang    Ya  Tidak
 Hangat  Dingin Hitung : Sebelum op II Sesudah OP berlebihan   Ya  Tidak
 Kotor  Utuh Kassa : II  Batuk tidak efektif 
 Cukur di Jarum : II

h. Mesin Kauter (mono/bipolar)* Bisturi : II
 Ya, seting  Tidak Roll kass : II
Instrumen : II  Risiko cidera b/d
i. Kulit dibawah arde sesudah Bila kurang perlu foto rontgen  Posisi operasi tidak tepat
Operasi :  Utuh,  Tidak  Benda asing tertinggal
 Ya, Hasil :  Tidak
Pemasangan
Pemeriksa/Penghitung :  Luka bakar kauter
j. Lokasi :  Tangan (Ka/ki)
 Bokong

 Kaki (Ka/ki) Nama/TTD dokter Operator :
 Paha (Ka/ki)

k. Insisi operasi :
 Mediana
 Mc Burney Perawat asisten/instrument :
POST OPERATIF (dilengkapi sebelum pasien dipindahkan dari kamar bedah)
ASSESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Masuk RR jam :
 Hipotermia b/d  Observasi tanda-tanda vital  Mengobservasi tanda-tanda vital  Ya  Tidak
Tanda-tanda vital  Suhu lingkungan yang dan keadaan umum Pasien dan keadaan umum
TD : mmHg, N : X/mnt, S : 0
C, P : X/mnt berlebihan
Mengigil  Ya  Tidak  Penurunan kemampuan  Atur posisi yang nyaman  Mengatur posisi yang nyaman  Ya  Tidak
berkeringat sesuai instruksi dokter sesuai instruksi dokter spesialis
Keadaan Umum  baik  sedang  buruk
 Gangguan petukaran gas b/d spesialis
Kesadaran  CM  apatis  somnolen  Berihan jalan nafas tidak
Pernafasan  spontan  tersumbat efektif b/d  Pasang pengaman tempat  Memasang pengaman tempat  Ya  Tidak
 Kelemahan/paralisis otot tidur (bed side rail) tidur (bed side rail)
Sirkulasi  merah muda  sianosis
pernafasan
Tugor kulit  elastis  tidak elastis  Akumulasi secret  Berikan selimut penghangat  Memberikan selimut penghangat  Ya  Tidak
Mukosa mulut  lembab  kering  Produksi secret yang
berlebihan  Beri terapi oksigen  Memberi terapi oksigen  Ya  Tidak
Ekstremitas  hangat  dingin
 Batuk tidak efektif
Posisi  terlentang  fowler/semifowler  miring ka/ki  Kerusakan integritas kulit  Monitor kepatenan jalan  Memonitor kepatenan jalan nafas  Ya  Tidak
Pendarahan cc b/d nafas
 Resiko gangguan  Mengkaji tanda-tanda syok  Ya  Tidak
Keadaan Emosi  tenang  gelisah keseimbangan cairan  Kaji tanda-tanda syok
Jaringan PA dan formulir  Ya  Tidak elektrolit b/d  Melakukan serah terima dengan  Ya  Tidak
 Output berlebih  Serah terima dengan perawat perawat ruangan
 Pembatasan intake ruangan
Resep  Ya  Tidak cairan 
Jam memanggil perawat ruangan  Resiko cidera b/d 
 Pasien belum sadar 
Jam perawat datang
penuh 
 Nyeri b/d
Catatan :  Insisi luka

Perawat Anesthesi/Kamar Bedah Perawat Ruangan

( ) ( )