Lampiran 2 : Pengkajian Post VP Shunt Removal

DEPARTEMEN KESEHATAN RI NOMOR RM : 01427241

POLTEKKES JAKARTA 1 NAMA KLIEN : An.AKA
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN : 24 Maret 2016/ 2 bulan
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENGKAJIAN POST OP VP SHUNT Tgl masuk rawat : 25 Mei 2016
REMOVAL Tgl pengkajian : 31 Mei 2016
(07.30 WIB)
Dokter yang merawat : dr. N & dr.E Cara masuk : IRJ
Perawat primer : Zr.Y Unit Emergensi
Dokter Pribadi
1. Identitas klien
- Nama Klien (initial) : An. AKA
- Nama Panggilan : An. A
- Tempat, tanggal lahir : Tanggerang, 24 Maret 2016 ( 2 Bulan 7 Hari)
- Pendidikan : Belum sekolah
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Suku bangsa : Betawi/Indonesia
- Bahasa yang di gunakan: Indonesia
2. Keluhan utama : An.A pasca operasi pengangkatan selang hari pertama, operasi semalam
berjalan dengan lancar, orang tua An.A sudah tidak merasa cemas lagi sebab operasi An.A
berjalan dengan lancar, anak tidak rewel, menangis bila haus saja.
3. Tindakan yang sudah dilakukan : VP shunt removal pada 30 Mei 2016 pukul 19.00 WIB
4. Pemeriksaan fisik :
a. kesadaran compos mentis
b. Tanda-tanda vital : S : 37,7oc, RR: 34x/menit, HR: 122x/menit
c. Lingkar kepala: 42 cm, dahi tampak menonjol dan mata tampak terdorong ke bawah
d. Lingkar dada: 39 cm, Lingkar lengan atas: 13 cm.
e. Pemeriksaan nutrsi klien didapati, BB: 5.300 gram, PB : 59 cm, klien mendapatkan diit
ASI, mual dan muntah tidak ada, mukosa mulut lembab, warna merah muda, tidak ada
kelainan palatum, gusi dan lidah. Turgor kulit klien elastis dan tekstur kulit lembab,
terdapat balutan verban panjang + 6 cm dan lebar + 3 cm di area kepala sebelah kanan
An.K, kondisi verban rapi dan bersih, rembesan tidak ada, terdapat balutan verban di area
abdomen An.A panjang + 3 cm , lebar + 3 cm, kasa berwarna kecoklatan akibat rembesan
betadin.
f. Pada pemeriksaan sistem respirasi dan sirkulasi didapatkan suara nafas vesikuler, sesak
nafas dan batuk tidak ada, tidak ada penggunaan otot bantu napas dan pernapasan cuping
hidung, pengisian kapiler 2 detik.
g. Pada pemeriksaan eliminasi didapatkan data, kembung tidak ada, bising usus 8x/menit,
lingkar perut 42 cm, BAB sudah tadi pukul 04.00 WIB, warna kuning, tidak berlendir,
konsistensi lunak, frekuensi BAB 1-2 x/hari, BAK tiap 3 jam sekali diapers diganti,
baunya khas, tidak ada iritasi.
h. Pada pemeriksaan aktivitas, keseimbangan berjalan tidak dapat terkaji, kekuatan tangan
dalam menggenggam kuat, bentuk kaki normal, riwayat kejang tidak ada.
i. Pada pemeriksaan sensori, semua indra baik, reaksi terhadap rangsangan cahaya baik. Pada
pemeriksaan konsep diri, postur tubuh, ukuran kepala sedikit lebih besar dari tubuh yaitu
42 cm. Pada pemeriksaan istirahat/tidur, ibu klien mengatakan An. A rewel hanya bila
haus saja.
j. Aspek pengetahuan orang tua : Ibu An.A belum mengetahui informasi tentang penyakit
hydrocephalus, saya bersedia untuk berdiskusi dengan suster, biar saya tahu banyak hal
tentang penyakit anak saya sehingga anak saya tidak mengalami infeksi lagi. Ibu klien
tampak antusias ketika perawat mengajak ibu An.A untuk berdiskusi esok siang.
6. Pemeriksaan Penunjang :
a. Hasil pemeriksaan laboratorium ( 30-05-2016 ) : HB: 12.6 gr/dl (9.2-13.6 gr/dl), Ht: 38 %
(30-46%), leukosit: 18.2 ribu/ul (5.5-18.0 ribu/ul), trombosit 500 ribu/ul (229-553 ribu/ul),
 eritrosit 4.44 juta/ul (2.80-4.80 juta/ul).
b. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala (04-05-2016) didapatkan kesan : gambaran malformasi
kongenital cerebri denga agenesis corpus collosum, adanya pelebaran pada ventrikel lateral
dan comu posterior ventrikel lateral.
6. Penatalaksanaan medis : cefotaxime 2 x 300 mg via IV, dexamethasone 3 x 0,5 mg via IV,
ranitidin 2 x 12,5 mg via IV, paracetamol 3 x 90 mg via IV (k/p) dan mendapatkan cairan
intravena KA-EN 1 B 500 cc/24 jam ( 7 TPM).

Jakarta, 31 Mei 2016

(Fitriyani)