PENGISIAN KARTU TANDA

BEROBAT
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Kartu Tanda Berobat adalah kartu identitas yang diberikan kepada pasien
untuk digunakan oleh satu keluarga / pasien. Nama yang tercantum pada
kartu tanda berobat adalah nama kepala keluarga atau pasien (bagi pasien
Kost atau Pondok) dan diberikan pada pasien / kepala keluarga yang belum
mempunyai kartu tanda berobat.
2. Tujuan Agar pelayanan pasien di sub unit pendaftaran dan rekam medik berjalan
dengan tertib dan lancar. Agar rekam medik pasien mudah dicari.

3. Kebijakan

4. Referensi Manajemen Filling Dokumen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,

Karangan Ery Rustiyanto, 2010, Penerbit Graha Ilmu

5. Prosedur/Langkah 1. Petugas mengambil kartu identitas yang dikumpulkan pasien

2. Petugas memanggil pasien sesuai dengan urutan pengumpulan
identitas.
3. Petugas mengambil kartu tanda berobat:
4. Petugas menanyakan identitas pasien/kepala keluarga untuk ditulis
pada kartu tanda berobat.
5. Petugas memberikan nomer index pada kartu tanda berobat.
6. Petugas mencatat nama dan alamat kepala keluarga ada buku index.
sesuai dengan poli masing- masing.
7. Petugas memberikan cap tanggal pada Kartu Tanda Berobat
8. Kartu tanda berobat diberikan kepada pasien.
6. Dokumen terkait 1. Kartu identitas
2. Kartu tanda berobat
 PENYIMPANAN BUKU REKAM
MEDIK
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Rekam Medik adalah dokumen yang berisikan catatan riwayat perjalan-an penyakit dan
tindakan/pengobatan yang diberikan untuk setiap pasien.

2. Tujuan Agar Rekam Medik Pasien tersimpan dengan baik, rapi dan mudah untuk pencariannya.

3. Kebijakan

4. Referensi Manajemen Filling Dokumen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Karangan Ery
Rustiyanto, 2010, Penerbit Graha Ilmu

5. Prosedur/Langkah 1. Petugas mengambil mengambil/ menerima Rekam Medik dari petugas poli
2. Petugas mengelompokkan Rekam Medik menurut kelompok warna / nomor indexnya
3. Petugas mengurutkan Rekam Medik sesuai dengan nomor indexnya
4. Petugas mengembalikan Rekam Medik sesuai dengan urutan nomor indexnya dalam
alamari/rak Rekam Medik masing-masing.
5. Petugas mengembalikan status pasien dalam map masing-masing, untuk pasien khusus
(pasien dari Pondok dan pasien kost)
Petugas merapikan susunan Rekam Medik agar tertata rapi dan benar.
6. Dokumen terkait 1. Rekam Medik
2. Map status

7. 3.
 PENGAMBILAN BUKU REKAM
MEDIK
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Rekam Medik adalah dokumen yang berisikan catatan riwayat perjalan-an
penyakit dan tindakan/pengobatan yang diberikan untuk setiap pasien.
Pengambilan Rekam Medik adalah tindakan yang dilakukan oleh petugas
pendaftaran untuk menyerahkan rekam medik pasien yang akan berobat
kesub unit yang dituju.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja dalam pengambilan rekam medik di Puskesmas

3. Kebijakan

4. Referensi Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan Editor Gemala R. Hatta, 2008, Penerbit Universitas Indonesia

5. Prosedur/Langkah 1. Petugas pendaftaran mengambil rekam medis dari petugas kasir

2. Rekam medik ditumpuk sesuai sesuai dengan urutan nomor
3. Petugas pendaftaran mengantarkan dan menyerahkan rekam medik ke
sub unit pelayanan yang dituju pasien.
6. Dokumen terkait 1. Rekam Medik
2. Nota pembayaran
3. Resep
 PENGEMBALIAN BUKU
REKAM MEDIK
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Rekam Medik adalah dokumen yang berisikan catatan riwayat perjalan-an
penyakit dan tindakan/pengobatan yang diberikan untuk setiap pasien.
Pengembalian Rekam Medik adalah tindakan yang dilakukan oleh petugas
pendaftaran untuk mengembalikan rekam medik kedalam rak rekam medis.
2. Tujuan Agar Rekam Medik Pasien tersimpan dengan baik, rapi dan mudah untuk
pencariannya.

3. Kebijakan

4. Referensi Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan Editor Gemala R. Hatta, 2008, Penerbit Universitas Indonesia

5. Prosedur/Langkah 1. Petugas sub unit mengembalikan rekam medik kebagian pendaftaran.

2. Petugas pendaftaran mengelompokkan Rekam Medik menurut
kelompok warna dan nomor indexnya
3. Petugas mengurutkan Rekam Medik sesuai dengan nomor indexnya
4. Petugas mengembalikan Rekam Medik sesuai dengan urutan nomor
indexnya dalam rak Rekam Medik .
5. Petugas merapikan susunan Rekam Medik agar tertata rapi dan benar.
6. Dokumen terkait 1. Rekam Medik
2. Map status
 PENANGANAN REKAM
MEDIS YANG HILANG
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Rekam Medik Hilang adalah Map beserta catatan lembaran Rekam medik
yang hilang dan tidak berada pada
rak penyimpanan Rekam Medik
2. Tujuan Agar catatan dalam Rekam Medik yang hilang dapat ditelusur kembali.

3. Kebijakan

4. Referensi Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan Editor Gemala R. Hatta, 2008, Penerbit Universitas Indonesia
5. Prosedur/Langkah 1. Petugas mencatat nomor indeks RM yang hilang
2. Petugas mencari data kunjungan pasien dalam Data Base Puskesmas.
3. Petugas mencetak kembali catatan kunjungan pasien
4. Petugas membuat kembali map Rekam medik
5. Petugas memasukkan print out catatan RM dalam Map Rekam Medis
6. Petugas menyerahkan RM pasien ke Unit Pelayanan yang dituju pasien

6. Dokumen terkait Kartu tanda berobat

 PENGISIAN BUKU REKAM
MEDIK
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelayanan pasien di

Puskesmas Kencong sesuai kebutuhan pasien berdasarkan dengan
ketentuan yang berlaku
2. Tujuan Agar sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis.
3. Kebijakan

4. Referensi Manajemen Unit Kerja Rekam Medis , Karangan Savitri Citra Budi M.PH,
2011

5. Prosedur/Langkah 1. Petugas mengambil kartu identitas / KTB yang dikumpulkan pasien

2. Petugas mengambil Rekam Medik:
a. Warna merah untuk pasien yang beralamat diluar wilayah
kecamatan Mantrijeron.
b. Warna hijau untuk pasien yang beralamat di dalam wilayah
kecamatan Mantrijeron
3. Petugas memberikan nomer index pada Rekam Medik.
a. 00.____ : untuk pasien dalam wilayah kecamatan
b. 90.____ : untuk pasien luar wilayah kecamatan
(sesuai dengan nomer index dalam KTB pasien)
4. Petugas mencatat identitas kepala keluarga ( Nama, umur, pekerjaan
dan Alamat ) pada Rekam Medik sesuai data pada KTB pasien.
5. Petugas mencatat nama, umur dan jenis kelamin pasien yang akan
berobat.
6. Dokumen terkait 1. Kartu identitas pasien
2. Kartu tanda berobat merah/hijau
3. Rekam Medik warna merah/hijau
 PENANGANAN KTB YANG
HILANG
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Kartu Tanda Berobat Hilang adalah Kartu Identitas yang diberikan kepada
pasien yang berkunjung ke Puskesmas dan tidak diketahui nomor
indeksnya.
2. Tujuan Agar Kartu Tanda Berobat yang hilang dapat ditelusur kembali.

3. Kebijakan

4. Referensi Manajemen Unit Kerja Rekam Medis , Karangan Savitri Citra Budi M.PH,
2011

5. Prosedur/Langkah 1. Petugas menanyakan kartu Identitas pasien

2. Petugas mencari Data Pasien ke dalam Data Base Puskesmas
3. Petugas membuatkan Kartu tanda Berobat sesuai No Indeks yang telah
ditemukan.
4. Petugas membuatkan Kartu Tanda Berobat yang Baru apabila Data
Pasien Tidak ditemukan dalam Data Base Puskesmas
5. Dikenakan sanksi / denda membayar pengganti Kartu Hilang Lima Ribu
Rupiah

6. Dokumen terkait Kartu Identitas Pasien

 ALUR PELAYANAN
PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelayanan pasien di

Puskesmas Kertak Hanyar sesuai kebutuhan pasien berdasarkan dengan
ketentuan yang berlaku
2. Tujuan Agar sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis.
3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/Langkah 1. Petugas pendaftaran meminta pasien yang datang untuk mengambil
nomor urut dan meminta pasien untuk menunggu di ruang tunggu,
2. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor urut dan
mendaftarkan pasien,
3. Petugas menyerahkan family folder pada unit pelayanan yang dituju,
4. Petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien,
5. Petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke unit terkait sesuai
dengan kebutuhan pasien jika memerlukan pemeriksaan penunjang,
6. Petugas tersebut menegakkan diagnosa dan membuat resep untuk
pasien rawat jalan, dan memberikan inform consent untuk pasien rawat
inap, setelah petugas dalam unit pelayanan tersebut menerima hasil
pemeriksaan penunjang,
7. Petugas meminta pasien menyerahkan resep pada bagian obat / apotik,
8. Petugas pada bagian obat menerima resep dan menyiapkan obat,
9. Petugas memberikan obat pada pasien dan menjelaskan prosedur
mengkonsumsinya jika pasien merupakan pasien rawat jalan,
10. Petugas berkoordinasi dengan petugas rawat inap untuk
mempersiapkan perawatan selanjutnya. Jika pasien merupakan pasien
rawat inap,

6. UNIT TERKAIT Semua unit dan divisi yang terkait dalam Puskesmas
 IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti pasien sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan
keterangan tersebut dengan pasien, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita
dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas tersebut kita dapat
mengenal pasien yang satu dengan membedakan dari pasien yang lain.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah identifikasi pasien di unit

pendaftaran dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja.

3. Kebijakan

4. Referensi Buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit terbitan

DEPKES RI, 1997
5. Prosedur/Langkah

 Petugas meminta data pada pasien, yang meliputi data identitas diri
yang terdiri dari KTP atau KK dan data kepesertaan jaminan
kesehatan yang yang berupa SKM, BPJS, Jamkesda
 Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama, Alamat,
Agama, Tempat/Tanggal lahir, Nama orang tua/Suami/Istri dsb,
 Petugas mengecek kesamaan data pribadi pasien dengan data yang
ada di KTP/KK dan jaminan kesehatan
 Petugas mengisi data pasien pada status rekam medis dan buku
register kunjungan
 Petugas menanyakan keluhan pasien,
 Petugas menentukan poli pelayanan yang sesuai dengan keluhan
pasien,
 Petugas menyerahkan status rekam medis yang sudah di identifikasi
ke poli yang sesuai dengan keluhan pasien.

6. UNIT TERKAIT 1. RM
2. BP
3. KIA
4. MTBS
5. GIGI
6. IGD
 PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT JALAN
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang datang berobat ke Puskesmas
Kertak Hanyar Salak. Pasien Gawat Darurat adalah suatu kondisi dimana
pasien tiba-tiba dalam keadaan gawat, karena mengancam nyawa atau
kecacatan anggota badannya sehingga memerlukan penanganan segera
2. Tujuan Memberikan pelayanan pendaftaran pasien yang akan berobat

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/Langkah 1. Pasien Umum
 Receptionist menanyakan Kartu Berobat pasien (untuk pasien lama)
atau mencatat data / identitas pasien dengan lengkap (untuk pasien
baru).
 Menanyakan kepada pasien tentang Poli yang akan dituju.
 Receptionist menyerahkan pendaftaran pasien ke bagian Rekam Medis
untuk dicarikan berkas Status Pasien Rawat Jalan sesuai dengan
Nomor Rekam Medik dan selanjutnya Status Pasien Rawat Jalan
diantarkan oleh petugas Rekam Medis ke POLI.
 Arahkan pasien ke POLI yang dituju sambil memberikan Kartu Berobat
Pasien.
 Bagian Rekam Medik mencatat di buku kunjungan pasien..

2. Pasien dengan Menggunakan ASKES / JAMKESMAS / JAMKESDA

 Receptionist menanyakan Kartu Berobat pasien (untuk pasien lama)
atau mencatat data / identitas pasien dengan lengkap (untuk pasien
baru).
 Menanyakan kepemilikan kartu ASKES / JAMKESMAS / JAMKESDA
pasien.
 Minta pasien untuk mengambil jaminan yang dikeluarkan oleh PT
ASKES Persero.
 Meminta lembar jaminan, photo copy kartu ASKES / JAMKESMAS /
JAMKESDA, dan surat rujukan dari Puskesmas sebagai pelengkap
tagihan.
 Meminta pasien melengkapi persyaratan lainnya yang berhubungan
dengan tagihan asuransi yang dimiliki.
 Receptionist menyerahkan pendaftaran pasien ke bagian Rekam Medis
untuk dicarikan berkas Status Pasien Rawat Jalan sesuai dengan Nomor
Rekam Medik dan selanjutnya Status Pasien Rawat Jalan diantarkan
oleh petugas Rekam Medis ke POLI yang dituju.
 Arahkan pasien ke POLI yang dituju sambil memberikan Kartu Berobat
Pasien
 Unit POLI melayani pasien yang telah rampung kelengkapan berkas
asuransinya.
 Bagian Rekam Medik mencatat di buku kunjungan pasien.
 Kecuali kasus IGD, pasien yang datang diluar jadwal pelayanan poliklinik
RSUD Salak, pasien diarahkan untuk datang keesok harinya, atau
pasien bayar UMUM.
3. Pasien IGD
 Pasien diberikan pertolongan pertama kegawatdaruratan.
 Perawat memberitahu receptionist bahwa ada pasien IGD dengan
Rawat Jalan.
 Perawat mengarahkan keluarga / penanggungjawab pasien ke
Receptionist untuk melengkapi administrasi.
6. UNIT TERKAIT 1. RM
2. BP
3. KIA
4. MTBS
5. IGD
 PENGKAJIAN AWAL
KLINIS
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS WURI LESTARI, SKM.,MPH

KERTAK HANYAR NIP. 197909022003122009

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data penyakit

2. Tujuan Agar memperolehinformasi yang lengkapsesuaikebutuhanpasien

3. Kebijakan

4. Referensi Tehnik pemeriksaan fisik ,BoediwarsonoFKUI Surabaya 1985

5. Prosedur/Langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat
jalan
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status kependaftaran
4. Apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal kliniS
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
6. Petugas menanyakan keluhan utama
7. Petugas menanyakan keluhan tambahan
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
10. Petugas menanyakan lamanya sakit
11. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
12. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi
inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi
15. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
16. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
17. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
18. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam status pasien
6. UNIT TERKAIT 1. RM
2. BP
3. POLI GIGI
4. KIA
5. IGD