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    SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

    RSUD WAKAI

    No.SEP : 0412R0030119V000015
    Tgl.SEP : 2019-01-28 Peserta : PENERIMA PENSIUN PNS
    No.Kartu : 0000136857249 ( MR. 002350 ) COB :-
    Nama Peserta : NURSIA DG. MATAWANG Jns.Rawat : R.Inap
    Tgl.Lahir : 1962-04-23 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat : Kelas 1
    No.Telepon : 085240263688 Penjamin :
    Sub/Spesialis :-
    Faskes Perujuk : WAKAI
    Diagnosa Awal : J81 - Pulmonary oedema
    Catatan :
    Pasien/Keluarga Pasien
    *Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
    SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
    Cetakan ke 2 06-02-2019 11:36:14

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