Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
2
3
Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D
Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción
M. Gonzalo Claros Díaz para MedicLingua
Cristina García López para MedicLingua
Revisión científica
Julio Pascual
Neurólogo;
Director del área de Neurociencias,
Hospital Central de Asturias
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material
que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará
en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un
uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica
clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
4
científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo
de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares
de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadock’s Pocket
Handbook
of Psychiatric Drug Treatment, fifth edition, de Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock
y Norman Sussman, publicada por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins
5
Dedicado a todos los que cuidan
de aquellas personas
con una enfermedad mental
6
7
8
Agradecimientos
Queremos dar las gracias especialmente a nuestras dos asistentes editoriales que
trabajaron en éste y otros libros nuestros: Nitza Jones-Sepulveda y Sara Cain. Sara Cain
nos fue de gran ayuda para la preparación de esta edición de Kaplan & Sadock. Manual
de bolsillo de tratamiento psicofarmacológico. Ambas afrontaron la complejidad de sus
tareas con dedicación, destreza y entusiasmo. También queremos agradecer a Victoria
Gregg, M.D., y a James Sadock, M.D., ambos médicos de urgencias, por su ayuda.
Finalmente, expresar nuestro agradecimiento a Charles Marmar, M.D., profesor de
psiquiatría y jefe del departamento en el Centro Médico de Langone en el New York
University Langone Medical Center, por sus ánimos y liderazgo.
Benjamin J. Sadock, M.D.
Virginia A. Sadock, M.D.
Norman Sussman, M.D.
9
10
11
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio
Nos encontramos ante la 5.ª edición de Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de
tratamiento psicofarmacológico, que cubre todo el espectro del tratamiento
farmacológico tal y como se utiliza en la práctica de la psiquiatría. Al igual que con cada
nueva edición, se han actualizado y revisado todos los apartados, se han añadido otros
nuevos y se han incluido los fármacos más recientes. Queremos expresar nuestro especial
agradecimiento al Dr. Samoon Ahmad, que ejerció como consulting editor de esta
edición. El Dr. Ahmad es un notable experto en psicofarmacología que nos brindó su
ayuda en cada aspecto del libro. Este manual de fármacos está destinado a psiquiatras,
residentes de psiquiatría y estudiantes de medicina que necesitan una información
actualizada sobre el uso de los fármacos con los que se tratan los trastornos psiquiátricos
en personas adultas y en la edad infantil.
A los profesionales de la medicina que no sean psiquiatras, en especial los especialistas
de la atención primaria que recetan psicótropos, este libro también les resultará valioso.
Otros profesionales de salud mental que trabajan en el ámbito de la enfermería, la
psicología y la asistencia social también encontrarán en el libro información sobre los
psicofármacos que recetan a sus pacientes o clientes.
CLASIFICACIÓN
Hemos clasificado los fármacos según su actividad farmacológica y el mecanismo de
acción. Hemos introducido este enfoque para reemplazar las categorías de
antidepresivos, antimaníacos, antipsicóticos, ansiolíticos y timorreguladores, que son
términos amplios que no reflejan con exactitud el uso clínico de los psicótropos. Por
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ejemplo, muchos de los denominados antidepresivos se utilizan para tratar los trastornos
de ansiedad; algunos ansiolíticos se utilizan para tratar la psicosis, la depresión y los
trastornos bipolares; y fármacos de todas las categorías se utilizan para tratar otros
trastornos clínicos, como los trastornos de la alimentación, los trastornos de angustia y
los trastornos del control de los impulsos. Finalmente, fármacos como la clonidina, el
propranolol y el verapamilo sirven para tratar con eficacia una amplia gama de trastornos
psiquiátricos, pero no encajan en ninguna de las anteriores categorías de fármacos. Esta
clasificación sigue la utilizada en los principales manuales de texto de farmacología y es
igualmente aplicable a la psicofarmacología.
COMPLEMENTOS NUTRICIONALES
Hemos incluido un capítulo que cubre los complementos nutricionales, así como los
productos fitoterapéuticos con propiedades psicoactivas que utilizan muchas personas
que se automedican con estos compuestos. Si bien algunos podrían resultar beneficiosos,
no se han desarrollado estándares de uso, aunque muchos se encuentran en evaluación
clínica auspiciados por el National Center for Complementary and Alternative Medicine.
Los clínicos deben estar atentos a la posible aparición de efectos adversos con estos
fármacos, además de si aparecen interacciones farmacológicas con los psicótropos
recetados.
REFERENCIAS
Cada capítulo termina con una referencia a la 9.ª edición de Kaplan and Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, por si algún lector necesitara más información
sobre un determinado fármaco. Este manual no puede sustituir a un tratado completo de
psiquiatría como el que se acaba de mencionar ni a su compañero, Kaplan & Sadock.
Sinopsis de psiquiatría. El propósito del Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de
tratamiento psicofarmacológico es ser una referencia de fácil acceso para los
profesionales ocupados con la formación o la práctica clínica.
13
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice de capítulos
Agradecimientos
Prefacio
1. Principios generales de psicofarmacología
2. Agonistas del receptor adrenérgico α2, antagonistas del receptor adrenérgico
α1: clonidina, guanfacina, prazosina y yohimbina
3. Antagonistas de los receptores adrenérgicos β
4. Anticolinérgicos y amantadina
5. Antiepilépticos
6. Antihistamínicos
7. Barbitúricos y fármacos de acción similar
8. Benzodiazepinas y fármacos que actúan sobre los receptores de las
benzodiazepinas
9. Bupropión
10. Buspirona
11. Bloqueadores de los canales de calcio
12. Carbamazepina y oxcarbazepina
13. Inhibidores de la colinesterasa y memantina
14. Disulfiram y acamprosato
15. Precursores de la dopamina y agonistas de los receptores dopaminérgicos
16. Antagonistas del receptor de la dopamina (antipsicóticos de primera
generación)
17. Lamotrigina
18. Litio
19. Agonistas de la melatonina: ramelteón y melatonina
20. Mirtazapina
14
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
15
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
16
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
17
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
18
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Desde su aparición a mediados de la década de 1950, los fármacos utilizados para tratar
los trastornos psiquiátricos se han convertido en una de las clases de medicamentos más
prescritas. Además de los que la Food and Drug Administration (FDA) ha autorizado
usar en la intervención primaria de los trastornos mentales, se utilizan otros muchos
fármacos para indicaciones no autorizadas. De hecho, en muchos de los capítulos que
siguen se explican los compuestos diseñados para tratar afecciones generales neurológicas
o médicas.
Tres términos generales describen de forma intercambiable los fármacos para tratar
los trastornos psiquiátricos: los psicótropos, los psicofármacos y los fármacos
psicoterapéuticos. Tradicionalmente se han dividido en cuatro categorías: 1)
antipsicóticos o neurolépticos, para tratar la psicosis; 2) antidepresivos, para tratar la
depresión; 3) antimaníacos o timorreguladores, para tratar el trastorno bipolar, y 4)
fármacos contra la ansiedad o ansiolíticos, para tratar los estados de ansiedad (y que, en
dosis altas, también son eficaces como hipnóticos). Sin embargo, tales distinciones
categóricas resultan cada día menos válidas por las razones siguientes:
1. Muchos fármacos de una clase se utilizan para tratar trastornos asignados previamente
a otra clase. Por ejemplo, la mayoría de los antidepresivos se utilizan hoy también
para tratar un amplio abanico de trastornos de ansiedad.
2. Los fármacos que se introdujeron para tratar la esquizofrenia, como los antagonistas
de serotonina y dopamina (ASD), también están indicados para el tratamiento del
trastorno bipolar y presentan cierta actividad antidepresiva.
3. Los fármacos de las cuatro categorías se utilizan para tratar síntomas y trastornos
como el insomnio, los trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones del
comportamiento asociadas a la demencia y trastornos del control de los impulsos.
4. Fármacos como la clonidina, el propranolol, el verapamilo, el modafinilo y la
gabapentina sirven para tratar con eficacia numerosos trastornos psiquiátricos y no
resulta fácil encajarlos en la clasificación tradicional.
5. Algunos términos psicofarmacológicos descriptivos son arbitrarios y su significado se
solapa con el de con otros. Por ejemplo, los ansiolíticos disminuyen la ansiedad, los
sedantes producen un efecto tranquilizante o relajante y los hipnóticos producen
23
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
CLASIFICACIÓN
En este libro se utiliza una clasificación en la que cada fármaco se explica según su
categoría farmacológica. Cada uno se describe en términos de sus acciones
farmacológicas, que incluyen la farmacodinamia y la farmacocinética. También se
comentan las indicaciones, las contraindicaciones, las interacciones entre los fármacos y
los efectos secundarios adversos.
La tabla A (v. pág. xiii) recoge cada fármaco psicoterapéutico según su nombre
genérico y el título y número del capítulo en el cual se explica.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Los principales determinantes de los efectos clínicos de un fármaco sobre un paciente se
determinan por sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. En términos
claros, la farmacocinética describe lo que el cuerpo le hace al fármaco, y la
farmacodinamia describe lo que el fármaco le hace al cuerpo. Los datos
farmacocinéticos permiten seguir la absorción, distribución, metabolismo y excreción
del fármaco en el cuerpo, mientras que los datos farmacodinámicos miden los efectos del
fármaco sobre las células del cerebro y de otros tejidos del organismo.
Farmacocinética
Absorción. Los fármacos llegan al cerebro a través del torrente circulatorio. Los que
se administran por vía oral se disuelven en el líquido del tubo digestivo –según su
liposolubilidad y el pH local del tubo digestivo, la movilidad y el área de la superficie– y
luego se absorben en la sangre.
La acidez en el estómago se puede reducir mediante inhibidores de la bomba de
protones, como el omeprazol, el esomeprazol y el lansoprazol; mediante los bloqueadores
del receptor H2 de la histamina, tales como la cimetidina, la famotidina, la nizatidina y la
ranitidina; o mediante antiácidos. La motilidad intestinal y gástrica se puede enlentecer
mediante los anticolinérgicos, o se puede aumentar mediante los antagonistas del receptor
de la dopamina (ARD), tales como la metoclopramida. La comida también puede
aumentar o disminuir la velocidad y el grado de absorción del fármaco.
Como norma, la administración parenteral puede alcanzar una concentración
terapéutica en el plasma con más rapidez que la oral. No obstante, algunos fármacos se
emulsionan deliberadamente en una matriz transportadora insoluble para la
administración intramuscular, que da lugar a la liberación paulatina del fármaco durante
varias semanas. Estas formulaciones se denominan preparaciones de liberación
prolongada. La administración intravenosa es la vía más rápida para alcanzar la
concentración terapéutica en la sangre, pero también comporta el mayor riesgo de efectos
24
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Metabolismo y excreción
Vías metabólicas. Las cuatro vías metabólicas principales para los fármacos son la
oxidación, la reducción, la hidrólisis y la conjugación. El metabolismo normalmente
produce metabolitos inactivos que se excretan con facilidad, pero también transforma
muchos profármacos inactivos en metabolitos activos desde el punto de vista terapéutico.
El metabolismo se produce principalmente en el hígado, y la bilis, las heces y la orina
son las vías principales de excreción. Los fármacos psicoterapéuticos también se
excretan en el sudor, en la saliva, en las lágrimas y en la leche materna.
Cuantificación del metabolismo y excreción. Los cuatro parámetros importantes
referentes al metabolismo y a la excreción son el tiempo para conseguir la concentración
máxima en el plasma, la semivida, el efecto de primer paso y la eliminación.
El tiempo entre la administración de un fármaco y la aparición de la concentración
máxima en el plasma cambia según la vía de administración y la velocidad de absorción.
La semivida de un fármaco es la cantidad de tiempo que se necesita para, mediante el
metabolismo y la excreción, reducir a la mitad una concentración plasmática
determinada. Un fármaco administrado uniformemente a intervalos más cortos que su
semivida alcanzará el 97 % de su concentración plasmática en equilibrio estacionario
después de cinco semividas.
El efecto de primer paso se refiere al metabolismo inicial de los fármacos
administrados por vía oral dentro de la circulación portal del hígado. Se describe como la
25
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
fracción de fármaco absorbido que, sin ser metabolizado, alcanza la circulación sistémica.
La eliminación es una medida de la cantidad de fármaco excretado por el cuerpo en
un tiempo dado.
Enzimas del citocromo P450. El sistema enzimático del citocromo P450 (CYP) es
responsable de la inactivación de la mayoría de los fármacos psicoterapéuticos. Se ha
denominado así porque las enzimas contienen un grupo hemo que absorbe una gran
cantidad de luz a una longitud de onda de 450 nm. Aunque están presentes por todo el
cuerpo, estas enzimas actúan principalmente en el retículo endoplasmático de los
hepatocitos y de las células del intestino. Así pues, la fisiopatología celular, como la
ocasionada por la hepatitis vírica o la cirrosis, podría hacer que las enzimas CYP no sean
tan eficaces a la hora de metabolizar el fármaco.
Las enzimas CYP humanas comprenden varias familias y subfamilias bien definidas.
En la nomenclatura de las CYP, la familia está designada por un número, la subfamilia
por una letra mayúscula y el miembro particular de la subfamilia por un segundo número
(p. ej., 2D6). Las personas con polimorfismos genéticos en los genes de las CYP que
codifican versiones ineficientes se consideran metabolizadores lentos.
El sistema CYP está sujeto tanto a la inhibición como a la inducción (tabla 1-1):
Inducción. La expresión de los genes del CYP podría inducirse por el alcohol, por
determinados fármacos (barbitúricos, antiepilépticos) o por el tabaco. Por ejemplo, un
inductor del CYP 3A4, como la cimetidina, aumentaría el metabolismo y disminuiría la
concentración plasmática de un sustrato de 3A4, como el alprazolam.
Inhibición. Algunos fármacos no son sustratos de una determinada enzima, pero
podrían inhibirla indirectamente y enlentecer el metabolismo de otros que sí son
sustratos. Por ejemplo, la administración simultánea de un inhibidor del CYP 2D6, como
la fluoxetina, inhibiría el metabolismo y, por lo tanto, elevaría la concentración plasmática
de los sustratos del CYP 2D6, incluida la amitriptilina. Si se inhibe una enzima CYP,
entonces se acumula su sustrato hasta que se metaboliza por un CYP alternativo. La
tabla 1-2 recoge los psicótropos representativos que son sustrato de los citocromos P450
humanos junto con los inhibidores representativos.
Farmacodinamia
Las principales consideraciones farmacodinámicas son la molécula sobre la que se actúa,
la curva de respuesta a la dosis, el índice terapéutico y la aparición de tolerancia,
dependencia y síntomas de abstinencia.
Molécula sobre la que se actúa. Los psicótropos pueden actuar sobre muchas de las
moléculas de las células del cerebro. Algunos activan (agonistas) o inactivan
(antagonistas) los receptores de un neurotransmisor específico. Otros, en particular los
antidepresivos, se fijan a los transportadores que normalmente captan la serotonina o la
noradrenalina desde la hendidura sináptica al interior de la terminación nerviosa
presináptica (inhibidores de recaptación), y de esta forma los bloquean.
Algunos fármacos bloquean el paso de los cationes o de los aniones a través de los
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
28
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 1-1. En las curvas de dosis-respuesta se representa el efecto terapéutico en función del aumento de la
dosis, a menudo en forma de logaritmo de la dosis. El fármaco A tiene una respuesta lineal a la dosis, los
fármacos B y C producen curvas sigmoideas y el fármaco D tiene una respuesta curvilínea. Aunque dosis más
pequeñas del fármaco B son más potentes que las dosis iguales del fárma co C, este último tiene una eficacia
máxima mayor que el B. El fármaco D presenta un margen terapéutico de tal forma que tanto las dosis bajas
como las altas resultan menos eficaces que las intermedias.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Las interacciones farmacológicas pueden ser farmacocinéticas o farmacodinámicas, y su
capacidad para ocasionar problemas graves varía enormemente. Las interacciones
farmacológicas farmacocinéticas hacen referencia a los efectos de los fármacos en
función sus respectivas concentraciones plasmáticas. Las interacciones farmacológicas
farmacodinámicas se refieren a los efectos de los fármacos sobre la actividad de sus
29
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
receptores correspondientes.
Las interacciones farmacodinámicas entre fármacos que provoquen cambios
bioquímicos aditivos podrían favorecer los efectos adversos tóxicos. Por ejemplo,
cuando los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se administran a la vez que los
antidepresivos tricíclicos o que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), pueden desencadenar el síndrome serotoninérgico, en el cual la serotonina se
metaboliza lentamente y, por lo tanto, se acumula en exceso. La interacción del
disulfiram y el alcohol constituye otro ejemplo de toxicidad ocasionada por las
interacciones farmacológicas farmacodinámicas.
Se han estudiado bien algunas interacciones farmacológicas importantes desde el
punto de vista clínico y se ha demostrado su existencia; otras interacciones están bien
documentadas, pero tienen sólo un efecto modesto; y todavía quedan interacciones reales
que no se han demostrado, aunque son razonablemente plausibles. Los médicos deben
recordar que 1) los datos farmacocinéticos con animales no siempre se pueden extrapolar
directamente a los humanos; 2) los datos in vitro no reproducen necesariamente los
resultados obtenidos en las condiciones in vivo; 3) los informes de un caso aislado
pueden contener información engañosa, y 4) hay que ser críticos con los estudios de las
afecciones agudas, puesto que no siempre son relevantes para las afecciones
estacionarias crónicas.
Otra consideración está relacionada con las interacciones farmacológicas imaginarias.
La persona puede estar tomando sólo el fármaco A y más adelante recibir el fármaco A y
el B. El médico podría observar entonces cierto efecto y atribuirlo a la inducción del
metabolismo. De hecho, lo que podría haber ocurrido es que la persona cumplía mejor el
tratamiento en un momento de observación que en otro, o podría darse otro efecto del
cual el médico no fuera consciente. En la bibliografía clínica se podrían encontrar
informes de interacciones farmacológicas imaginarias que son raras o inexistentes.
Los médicos bien informados deben tener en cuenta estas consideraciones y centrarse
en las interacciones importantes para la práctica clínica, y no en las que sean leves, sin
probar o totalmente imaginarias. Al mismo tiempo, deben mantener una actitud abierta y
receptiva hacia la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacológicas
farmacocinéticas y farmacodinámicas.
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Una indicación terapéutica es un diagnóstico psiquiátrico, tal y como se define en la
décima revisión de la Clasificación internacional estadística de enfermedades y otros
problemas de salud (CIE-10) o en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, fourth edition, Text Revision), para los cuales un fármaco
específico mejora los síntomas. Los fármacos se aprueban basándose en estudios clínicos
a gran escala con un diseño cuidadoso que demuestran que el fármaco es seguro y que la
mejoría clínica es atribuible al fármaco y no al placebo. A continuación, la FDA concede
a un fabricante el derecho oficial de publicitar el fármaco como seguro y eficaz para
dicha indicación terapéutica.
Los médicos deben distinguir entre las indicaciones terapéuticas oficiales y las
extraoficiales, porque cada fármaco es de hecho seguro y eficaz para tratar no sólo las
indicaciones probadas en estudios a la escala de la FDA, sino también un abanico mucho
más amplio de indicaciones descritas en estudios más pequeños.
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Según la Food, Drug, and Cosmetic Act de Estados Unidos, que se aprobó en 1938 y se
enmendó en su mayor parte más adelante, la FDA tiene autoridad para 1) controlar la
disponibilidad inicial de un fármaco al autorizar sólo los nuevos fármacos para los que se
demuestra su inocuidad y eficacia, y 2) asegurar que la ficha técnica propuesta para el
fármaco es verdadera y contiene toda la información pertinente para su uso eficaz y
seguro. La Drug Enforcement Administration (DEA) ha dirigido un paquete adicional de
normas estatales que clasifican los fármacos según su potencial de abuso (tabla 1-4). Se
aconseja a los médicos que extremen su atención cuando prescriban medicamentos
regulados.
En general, la FDA no sólo garantiza que un nuevo fármaco es seguro y eficaz, sino
que también es mejor que los ya existentes que se utilizan para las mismas indicaciones.
El nuevo fármaco no se suele autorizar a menos que la seguridad y la eficacia sean al
menos equivalentes a las de los fármacos existentes, cuando no superior. La tabla 1-5
resume las fases de investigación que conducen a la autorización de un nuevo fármaco.
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
33
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando utiliza un fármaco para una indicación no autorizada o en una dosis fuera del
intervalo usual, el médico debe documentar el motivo de esta decisión de tratamiento en
la historia clínica de la persona. Si un médico duda sobre un plan de tratamiento, debe
consultar a un colega o sugerir que la persona en tratamiento busque una segunda
opinión.
Precauciones
Antes de usar un fármaco, es importante estar preparado para solventar sin percances
cualquier efecto secundario esperado. Los médicos deben estar perfectamente
informados de cualquier medida de seguridad o precaución de la bibliografía sobre el
producto, y deben prever la respuesta al menos para los efectos secundarios que se
describan con más frecuencia.
34
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reacciones adversas
Los efectos secundarios constituyen un riesgo inevitable del tratamiento medicamentoso.
Aunque es imposible poseer un conocimiento enciclopédico de todos los posibles efectos
adversos de todos los fármacos, los médicos que los receten deben estar familiarizados
con los más habituales, así como los que conllevan consecuencias médicas graves. A
pesar de que la FDA obliga a que la ficha técnica contenga los resultados de los ensayos
clínicos, muchos de los efectos adversos recogidos no presentan realmente una relación
causal con el uso del fármaco, y con frecuencia se pasan por alto los efectos secundarios
durante los estudios clínicos. Por este motivo, es importante que los médicos sigan los
informes de los acontecimientos adversos asociados al tratamiento tras la
comercialización. Ningún texto ni documento únicos, ni siquiera la ficha técnica, contiene
una lista completa de los posibles acontecimientos emergentes del tratamiento.
Siempre es mejor anticiparse a los efectos adversos esperados, así como a los efectos
secundarios raros pero potencialmente problemáticos, y tener en cuenta que estos efectos
podrían resultar inaceptables para el paciente. Por ejemplo, la disfunción sexual, el
aumento de peso, la sedación diurna, la sudoración excesiva, las náuseas y el
estreñimiento seguro que harán que algunos pacientes interrumpan el tratamiento. Así
pues, resulta esencial explicar los posibles efectos adversos al paciente y determinar si
sería probable que algún problema que surja impediría el correcto cumplimiento. Los
efectos adversos suelen plantear menos problemas a las personas si se les ha advertido
que pueden tenerlos.
Los efectos secundarios de los fármacos se pueden explicar en buena parte por sus
interacciones con varios sistemas neurotransmisores, tanto en el encéfalo como en la
periferia. Los fármacos psicoterapéuticos más antiguos, por ejemplo, suelen provocar
efectos anticolinérgicos (tabla 1-6) o se unen a los receptores dopaminérgicos,
histaminérgicos y adrenérgicos, dando lugar a los efectos adversos recogidos en la tabla
1-7.
Los fármacos más recientes tienden a tener más actividad neurotransmisora específica
o combinaciones de efectos que los hacen más tolerables que los más antiguos. Sin
embargo, algunos de los efectos secundarios de los fármacos más recientes siguen siendo
problemáticos (tabla 1-8), y en algunos casos –como las náuseas, el aumento de peso y la
disfunción sexual, todos resultantes de la actividad serotoninérgica– estos efectos son
más frecuentes que con los fármacos más antiguos. No suele ser posible predecir qué
personas no tolerarán un fármaco serotoninérgico.
35
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento.
Disfunción sexual. Se puede producir algo de disfunción sexual con el uso de
muchos psicótropos. Esto es con diferencia el efecto adverso más frecuente asociado al
uso de los ISRS. Cerca del 50 % al 80 % de las personas que toman un ISRS describen
alguna disfunción sexual, como disminución de la libido, eyaculación y erección
deficientes, o inhibición del orgasmo femenino.
Como norma, el mejor enfoque para el tratamiento farmacológico de la disfunción
sexual implica cambiar del ISRS a la mirtazapina o el bupropión, fármacos que es poco
probable que ocasionen disfunción sexual. Si se cree que lo indicado es un ISRS, añadir
un fármaco prosexual como el bupropión puede ser suficiente para revertir la inhibición
sexual debida al ISRS. Los fármacos prosexuales más potentes y mejor tolerados de los
que se dispone en la actualidad son los inhibidores de las fosfodiesterasas, como el
sildenafilo.
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sobredosis
Un efecto adverso extremo del tratamiento farmacológico es el intento de suicidio
mediante la sobredosis con un fármaco psicoterapéutico. Los médicos deben ser
conscientes del riesgo y deben recetar los fármacos más seguros posibles.
Cuando el paciente pueda tender al suicidio, es una buena práctica prescribir recetas
irrellenables para cantidades pequeñas de fármacos. En los casos extremos, hay que
intentar comprobar que las personas están tomando la medicación y no acaparando las
píldoras para un intento posterior de sobredosificación. Puesto que las personas podrían
intentar suicidarse justo cuando empiezan a mejorar, los médicos deben seguir teniendo
cuidado al recetar cantidades grandes de medicación antes de que la persona se haya
recuperado casi completamente, y estos pacientes deben acudir a la consulta al menos
cada semana.
Los médicos también deben tener en cuenta la posibilidad de una sobredosis
accidental, en particular la de los niños en casa. Hay que informar a los pacientes de que
mantengan los fármacos psicoterapéuticos en un lugar seguro.
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
44
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
menos varias semanas debido al retraso en los efectos terapéuticos que caracteriza a la
mayoría de las clases de psicótropos. La duración necesaria de un «ensayo terapéutico»
de un fármaco se debe explicar al comienzo del tratamiento, de modo que el paciente no
idee expectativas poco realistas de una mejora inmediata de los síntomas. Por desgracia,
es más probable que los pacientes sufran los efectos secundarios en el transcurso del
tratamiento farmacológico antes que algún alivio de su trastorno. Hay casos en los que la
medicación puede incluso empeorar algunos síntomas. Se les debe recordar que una
escasa respuesta inicial a la medicación no indica nada sobre el resultado final del
tratamiento. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno de angustia sufren agitación o
un aumento de las crisis de angustia después de comenzar un tratamiento con ISRS o
con tricíclicos. Los agonistas benzodiazepínicos son una excepción de la regla de que
existe un retraso en el comienzo clínico. En la mayoría de los casos, sus efectos
ansiolíticos e hipnóticos resultan evidentes de inmediato.
La toma de la medicación no proporciona una protección absoluta frente a la recaída.
Sin embargo, el tratamiento continuo sí mostrará una protección significativa.
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
POBLACIONES ESPECIALES
Niños. Quitando los fármacos para el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad y para el TOC, los psicótropos utilizados habitualmente no especifican en
la ficha técnica cómo usarlos con los niños. Cuando se utilizan para tratar a niños y a
adolescentes, los resultados se extrapolan de los estudios con adultos, por lo que
conviene hacerlo con cautela. Por ejemplo, en los niños, al ser más pequeño el volumen
de distribución, se debería usar una dosis más baja que en los adultos, pero al ser más
alto el índice metabólico, se necesitará una mayor proporción de miligramos de fármaco
por kilogramo de masa corporal.
En la práctica, conviene comenzar con una dosis pequeña e incrementarla hasta que
se observen los efectos clínicos. No obstante, el médico podría utilizar dosis adultas en
los niños si fueran eficaces y los efectos adversos resultaran aceptables.
Ancianos. Cuando hay que tratar a los ancianos, las alteraciones de la frecuencia
cardíaca, la hipotensión, la alteraciones cognitivas y las caídas constituyen las principales
fuentes de preocupación. Como seguramente metabolizarán los fármacos lentamente
(tabla 1-9), requerirán dosis bajas de medicación. Otro problema reside en que los
ancianos a menudo toman otros medicamentos, lo que requiere que los médicos tengan
en cuenta las posibles interacciones farmacológicas.
En la práctica, se debe comenzar el tratamiento con dosis bajas, típicamente en torno
a la mitad de la dosis normal, que luego se elevará con incrementos pequeños, y más
lentamente que con un adulto de mediana edad, hasta que se consiga un beneficio clínico
o la aparición de efectos adversos inaceptables. Aunque muchos ancianos requieren dosis
bajas de medicación, muchos otros requieren la dosis adulta habitual.
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
del corazón.
La administración de fármacos psicoterapéuticos durante el parto, o poco antes, puede
provocar sedación y depresión respiratoria neonatales, lo que posiblemente requeriría la
ventilación mecánica, o la dependencia física del fármaco, que requeriría la
desintoxicación y el tratamiento de un síndrome de abstinencia.
Prácticamente todos los psicótropos se secretan en la leche de las madres lactantes.
Personas con insuficiencia renal o hepática. Las personas con insuficiencia
hepática por cualquier causa, como cirrosis, hepatitis, trastornos meta bólicos y
obstrucción del conducto colédoco, corren el riesgo de acumular una alta concentración
de fármacos metabolizados en el hígado. Los fármacos que se excretan por los riñones se
acumularían a una concentración tóxica en las personas con insuficiencia renal por
cualquier causa, como ateroesclerosis, nefrosis, nefritis, trastornos infiltrativos y
obstrucción de las vías urinarias. La presencia de insuficiencia hepática o renal implica la
administración de una dosis reducida, normalmente la mitad de la recomendada para las
personas sanas. Se debe estar particularmente atentos a los signos y síntomas de los
efectos adversos de los fármacos en las personas con trastornos hepáticos o renales. Si
estuviera disponible, la vigilancia de la concentración plasmática del fármaco ayudaría a
guiar los ajustes de la dosis.
Personas con otras enfermedades médicas. Hay que descartar que la causa de los
síntomas psiquiátricos esté en un trastorno médico. Las consideraciones sobre el uso de
los psicótropos en las personas enfermas desde el punto de vista médico son un posible
incremento de la sensibilidad a los efectos adversos del fármaco, un aumento o
disminución del metabolismo y de la excreción del fármaco, e interacciones con otros
fármacos. Al igual que con los niños y con los ancianos, la práctica clínica más razonable
consiste en comenzar con una dosis baja, incrementarla lentamente y vigilar los efectos
adversos y clínicos. Hay que prestar una atención especial a las posibles interacciones
entre la enfermedad y el fármaco. Los pacientes con diabetes, por ejemplo, no deben
tratarse con fármacos como la mirtazapina ni la olanzapina por el riesgo a aumentar de
peso, ni con fármacos tales como la olanzapina o el valproato, que provocan resistencia a
la insulina. Los pacientes con trastornos convulsivos no deben tomar bupropión ni
maprotilina ni clomipramina, que disminuyen el umbral de las convulsiones.
Vigilancia bioquímica
La mayoría de los psicótropos utilizados con más frecuencia no requieren la
comprobación sistemática. No obstante, se pueden prevenir las complicaciones graves del
tratamiento con determinados fármacos con la vigilancia bioquímica de su concentración
plasmática o los indicadores analíticos de disfunción orgánica. Además de los fármacos
que requieren vigilancia, las pruebas analíticas y la vigilancia terapéutica de la sangre
dependerán del contexto clínico. El tratamiento con litio y clozapina hay que vigilarlo con
regularidad. Puesto que se ha incrementado la politerapia de antidepresivos con fármacos
antipsicóticos atípicos, resulta prudente realizar un ECG de partida y de seguimiento. En
el apartado donde se describe cada fármaco se encontrará más información sobre la
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
vigilancia.
Para una explicación más detallada de este tema, véase «General Principles of
Psychopharmacology», apartado 31-1, pág. 2965, y «Pharmacokinetics and Drug
Interactions», apartado 31-2, pág. 2988, en la novena edición de Comprehensive
Textbook of Psychiatry.
51
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
CLONIDINA Y GUANFACINA
Acciones farmacológicas
La clonidina y la guanfacina se absorben bien en el tubo digestivo y alcanzan una
concentración plasmática máxima 1-3 h después de la administración oral. La semivida
de la clonidina es de 6-20 h y la de la guanfacina, de 10-30 h.
Los efectos de los agonistas de la clonidina y de la guanfacina sobre los receptores
adrenérgicos α2 presinápticos en los núcleos simpáticos del cerebro dan lugar a una
disminución de la cantidad de noradrenalina liberada desde las terminaciones nerviosas
presinápticas. Esto sirve generalmente para reanudar el tono simpático del cuerpo a un
nivel inferior y disminuir la excitación.
Indicaciones terapéuticas
52
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
55
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interacciones farmacológicas
La clonidina y la guanfacina provocan sedación inmediata durante el tratamiento. Cuando
se administran con otros depresores activos del SNC, como los barbitúricos, el alcohol y
las benzodiazepinas, hay que tener en cuenta que podrían aparecer efectos sedantes
aditivos. Los pacientes que toman fármacos que interfieren con la conducción del nódulo
auriculoventricular y del nódulo sinoauricular, como los bloqueadores β, los inhibidores
del canal de calcio y los digitálicos, podrían necesitar que se les reduzca la dosis. Esta
politerapia aumenta el riesgo de bloqueo auriculoventricular y de bradicardia. No se debe
dar la clonidina con antidepresivos tricíclicos, porque estos pueden inhibir los efectos
hipotensores de aquella.
Interferencias de laboratorio
No se conoce ninguna interferencia asociada a la utilización de la clonidina ni de la
guanfacina.
56
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
YOHIMBINA
La yohimbina es un antagonista del receptor adrenérgico α2 que se utiliza como
tratamiento de la disfunción eréctil inducida por la medicación y por causas
desconocidas. En la actualidad, el sildenafilo, sus congéneres (v. cap. 25) y el alprostadil
se consideran más eficaces para esta indicación que la yohimbina, que procede de un
alcaloide hallado en las Rubaceae y otros árboles relacionados, y en la planta Rauwolfia
serpentina.
Acciones farmacológicas
La yohimbina se absorbe erráticamente después de la administración oral, y la
biodisponibilidad oscila del 7 % al 87 %. Presenta un considerable metabolismo hepático
de primer paso. Afecta el sistema nervioso autónomo simpaticomimético al aumentar la
concentración de noradrenalina en el plasma. La semivida de la yohimbina es de 0,5 h a
2 h. Desde el punto de vista clínico, la yohimbina incrementa el tono parasimpático
(colinérgico).
Indicaciones terapéuticas
La yohimbina se ha utilizado para tratar la disfunción eréctil. La erección del pene se ha
relacionado con la actividad colinérgica y el bloqueo adrenérgico α2, que teóricamente
incrementa la entrada de sangre en el pene, disminuye su salida, o bien ambas cosas. Se
ha descrito que este fármaco ayuda a contrarrestar la pérdida de deseo sexual y la
inhibición del orgasmo provocada por algunos antidepresivos serotoninérgicos (p. ej.,
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina). No resulta útil para estas
indicaciones en las mujeres.
Precauciones
Los efectos secundarios de la yohimbina son ansiedad, subida de la PA y de la frecuencia
cardíaca, incremento de la actividad psicomotora, irritabilidad, temblores, cefaleas,
irritación cutánea, mareos, polaquiuria, náuseas, vómitos y sudoración. Los pacientes con
trastorno de angustia muestran una sensibilidad elevada a la yohimbina y sufren un
incremento de la ansiedad, de la PA y de la concentración del 3-metoxi-4-
hidroxifenilglicol (MHPG) en el plasma.
La yohimbina se debe utilizar con precaución en las pacientes y no se debe utilizar en
quienes padezcan insuficiencia renal, cardiopatías, glaucoma o tengan antecedentes de
úlcera gástrica o duodenal.
Interacciones farmacológicas
57
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interferencias de laboratorio
No se conoce ninguna asociada al uso de la yohimbina.
PRAZOSINA
La prazosina es un derivado de la quinazolina y forma parte de una nueva clase química
de hipotensores. A diferencia de los fármacos mencionados anteriormente, que son
bloqueadores α2, se trata de un antagonista del receptor adrenérgico α1.
Acciones farmacológicas
Se desconoce el mecanismo exacto de la acción hipotensora de la prazosina, en particular
sobre cómo consigue eliminar las pesadillas. Se sabe que provoca una disminución de la
resistencia periférica total que está relacionada con su acción como un antagonista del
receptor adrenérgico α1. La PA disminuye tanto en la posición supina como en
bipedestación, y se nota con más claridad en la PA diastólica. Después de la
administración oral, su concentración en el plasma humano alcanza el máximo a unas 3
h, con una semivida plasmática de 2 h a 3 h; la mayor parte está fijada a las proteínas
plasmáticas. No se ha observado ningún tipo de tolerancia con el tratamiento a largo
plazo.
Acción terapéutica
La prazosina se utiliza en psiquiatría para eliminar las pesadillas, en particular las
asociadas al TEPT.
58
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interacciones farmacológicas
No se han descrito.
Interferencias de laboratorio
No se han descrito.
Para una explicación más detallada de este tema, véase «α2-Adrenergic Receptor
Agonists», apartado 31-4, pág. 3004, en la novena edición de Comprehensive
Textbook of Psychiatry.
59
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
60
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Los antagonistas de los receptores β se diferencian entre sí según su lipofilia, vías
metabólicas, selectividad por los receptores β y semividas (tabla 3-1). Los antagonistas
de los receptores β del tubo digestivo se absorben con distinta eficacia. Los fármacos que
son más liposolubles (es decir, son lipófilos) es más probable que atraviesen la barrera
hematoencefálica y que entren en el cerebro; los menos lipófilos es menos probable que
lleguen al cerebro. Cuando se desee actuar sobre el SNC, sería preferible un fármaco
lipófilo, pero cuando sólo se desean efectos periféricos estaría indicado uno menos
lipófilo.
Mientras que el propranolol, el nadolol, el pindolol y el labetalol tienen esencialmente
la misma potencia sobre los receptores tanto β1 como β2, el metoprolol y el atenolol
presentan mayor afinidad por el receptor β1 que por el β2. La selectividad relativa por el
β1 les confiere pocos efectos pulmonares y vasculares, aunque se deben utilizar con
cautela en las personas con asma, porque estos fármacos conservan alguna actividad
sobre los receptores β2.
El pindolol tiene efectos simpaticomiméticos además de ser un antagonista β, lo que
ha permitido que se use para el aumento de los antidepresivos. El pindolol, el propranolol
y el nadolol poseen cierta actividad antagonista sobre los receptores 5HT 1A de la
serotonina.
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Trastornos de ansiedad
El propranolol resulta útil para el tratamiento de la fobia social, principalmente de tipo
desempeño (p. ej., ansiedad incapacitante antes de la ejecución musical). Los datos
disponibles también indican que se usa en el tratamiento del trastorno de angustia, del
trastorno por estrés postraumático y del trastorno de ansiedad generalizado. En la fobia
social, el criterio habitual de tratamiento consiste en tomar de 10 mg a 40 mg de
propranolol 20-30 min antes de la situación que provoca la ansiedad. Se pueden realizar
comprobaciones del antagonista de los receptores β antes de usarlo ante una situación
que provoque ansiedad para asegurarse de que el paciente no sufre ningún efecto adverso
debido al fármaco o a la dosis. Los antagonistas de los receptores β pueden embotar la
cognición en algunas personas y resultan menos eficaces para el tratamiento del trastorno
de angustia que las benzodiazepinas o que los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS).
62
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abstinencia alcohólica
Se ha descrito que el propranolol resulta útil como un adyuvante de las benzodiazepinas,
pero no como monoterapia para tratar la abstinencia alcohólica. Se ha propuesto la pauta
posológica siguiente: nada de propranolol para un pulso por debajo de 50 lat/min; 50 mg
de propranolol para un pulso entre 50 lat/min y 79 lat/min; y 100 mg de propranolol para
un pulso de 80 lat/min o más.
Otros trastornos
Una serie de casos clínicos y estudios controlados han aportado datos que indican que los
antagonistas de los receptores β podrían proporcionar un pequeño beneficio a las
personas con esquizofrenia y síntomas maníacos. También se han utilizado en algunos
casos de tartamudeo (tabla 3-2).
63
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
que además padezca una de estas afecciones médicas, la primera elección debe ser un
fármaco selectivo de los β1. Todos los antagonistas de receptores β disponibles hoy en
día se excretan en la leche materna y hay que administrarlos con cautela a las madres
lactantes.
Los efectos adversos más frecuentes de los antagonistas de los receptores β son la
hipotensión y la bradicardia. Las personas con riesgo de estos efectos adversos deben
recibir una dosis de ensayo de 20 mg/día de propranolol para valorar la reacción al
fármaco. Aunque probablemente infrecuente, la depresión se ha relacionado con los
antagonistas lipófilos de los receptores β, como el propranolol. Las náuseas, los vómitos,
la diarrea y el estreñimiento también sepueden deber al tratamiento con estos fármacos.
Los efectos adversos graves en el SNC (p. ej., agitación, confusión y alucinaciones)
resultan raros. La tabla 3-3 recoge los posibles efectos adversos de los antagonistas de los
receptores β.
64
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
La administración simultánea del propranolol incrementa la concentración plasmática de
antipsicóticos, antiepilépticos, teofilina y levotiroxina. Otros antagonistas de los
receptores β posiblemente tendrán efectos parecidos. Los antagonistas de los receptores
β que se eliminan por los riñones pueden tener efectos parecidos sobre fármacos que
también se eliminan por la vía renal. Los barbitúricos, la fenitoína y el tabaquismo
incrementan la eliminación de los antagonistas de los receptores β que se metabolizan en
el hígado. Varias notificaciones han asociado las crisis hipertensas y la bradicardia con la
coadministración de estos fármacos y los inhibidores de la monoaminooxidasa. La
administración simultánea de un antagonista de los receptores β e inhibidores del canal de
calcio podría provocar una supresión de la contractilidad del miocardio y de la
conducción nodal auriculoventricular.
65
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTERFERENCIAS DE LABORATORIO
Los antagonistas de los receptores β no interfieren con las pruebas analíticas habituales.
Para una explicación más detallada de este tema, véase «βAdrenergic Receptor
Antagonists», apartado 31-5-2, pág. 3011, en la novena edición de Comprehensive
Textbook of Psychiatry.
66
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTICOLINÉRGICOS
Acciones farmacológicas
Todos los fármacos anticolinérgicos se absorben bien en el tubo digestivo después de la
administración oral y son lo suficientemente lipófilos para alcanzar el sistema nervioso
central (SNC). El trihexifenidilo y la benzatropina alcanzan una concentración máxima en
el plasma a las 2-3 h de la administración oral y su acción dura de 1 h a 12 h. La
benzatropina se absorbe igual de rápido por administración intramuscular (i.m.) e
intravenosa (i.v.); se prefiere la administración i.m. porque tiene un menor riesgo de
efectos adversos.
Los seis fármacos anticolinérgicos recogidos (tabla 4-1) en este apartado bloquean los
receptores muscarínicos de la acetilcolina, y la benzatropina también tiene algunos
efectos antihistaminérgicos. Ninguno de los anticolinérgicos disponibles actúa sobre los
receptores nicotínicos de la acetilcolina. De estos fármacos, el trihexifenidilo es el más
estimulante, quizás porque actúa a través de las neuronas dopaminérgicas, y la
benzatropina es el menos estimulante y, por lo tanto, está menos asociado al potencial
adictivo.
Indicaciones terapéuticas
La indicación principal para el uso de los anticolinérgicos en la práctica psiquiátrica
consiste en el tratamiento del parkinsonismo provocado por los neurolépticos, que se
caracteriza por temblor, rigidez, rigidez en rueda dentada, bradicinesia, sialorrea, postura
encorvada y festinación. Todos los anticolinérgicos disponibles resultan igual de eficaces
para el tratamiento de los síntomas parkinsonianos. El parkinsonismo provocado por los
neurolépticos suele aparecer con más frecuencia en los ancianos y se observa más
67
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
habitualmente con los antagonistas del receptor de la dopamina (ARD) de gran potencia,
por ejemplo, el haloperidol. El comienzo de los síntomas suele producirse al cabo de 2 o
3 semanas de tratamiento. La incidencia del parkinsonismo provocado por los
neurolépticos es menor con los nuevos antipsicóticos de la clase de los antagonistas de
serotonina y dopamina (ASD).
Estos fármacos también están indicados para el tratamiento de la distonía aguda
provocada por los neurolépticos, que es más frecuente entre los jóvenes varones. El
síndrome a menudo aparece pronto en el transcurso del tratamiento, suele estar asociado
a los ARD muy potentes (p. ej., haloperidol) y suele afectar con mucha frecuencia a los
músculos del cuello, la lengua, la cara y la espalda. Los anticolinérgicos resultan eficaces
para el tratamiento a corto plazo de las distonías y para la prevención de las distonías
agudas provocadas por los neurolépticos.
68
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interacciones farmacológicas
Las interacciones farmacológicas más frecuentes con los anticolinérgicos se producen
cuando se coadministran con psicótropos que también tienen actividad anticolinérgica,
tales como los ARD, los fármacos tricíclicos y tetracíclicos, y los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). Muchos otros fármacos de venta con receta y preparados
fríos no sujetos a prescripción también inducen una actividad anticolinérgica significativa.
La coadministración de estos fármacos puede dar lugar a un síndrome de intoxicación
anticolinérgica potencialmente mortal. Los anticolinérgicos también pueden retrasar el
vaciado gástrico, lo que disminuye la absorción de los fármacos que se degradan en el
estómago y que normalmente se absorben en el duodeno (p. ej., la levodopa y los ARD).
Interferencias de laboratorio
No se conoce ninguna que se pueda asociar a los anticolinérgicos.
69
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
AMANTADINA
La amantadina es un antivírico utilizado para la prevención y el tratamiento de la gripe.
Se ha descubierto que tiene propiedades antiparkinsonianas y en la actualidad se utiliza
para tratar dicho trastorno, así como las acinesias y otros signos extrapiramidales, que
incluyen los temblores peribucales focales (síndrome del conejo).
Acciones farmacológicas
La amantadina se absorbe bien desde el tubo digestivo después de la administración oral,
alcanza una concentración máxima en el plasma al cabo de unas 2-3 h, tiene una
semivida de unas 12-18 h y alcanza la concentración en equilibrio estacionario después
de unos 4 a 5 días de tratamiento. La amantadina se excreta, sin metabolizar, por la orina
y su concentración plasmática puede ser el doble en los ancianos respecto a los adultos
más jóvenes. La amantadina se acumula en el organismo cuando los pacientes padecen
una insuficiencia renal.
La amantadina aumenta la neurotransmisión dopaminérgica en el SNC; no obstante,
se desconoce el mecanismo exacto del efecto, que podría implicar la liberación de la
dopamina desde las vesículas presinápticas, el bloqueo la recaptación de la dopamina en
las terminaciones nerviosas presinápticas, o un efecto agonista sobre los receptores
postsinápticos de la dopamina.
Indicaciones terapéuticas
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
71
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interacciones farmacológicas
La coadministración de la amantadina con fenelzina u otros IMAO puede dar lugar a un
incremento significativo de la presión arterial en reposo. Si se coadministra con
estimulantes del SNC, puede producir insomnio, irritabilidad, nerviosismo y posibles
convulsiones o frecuencia cardíaca irregular. La amantadina no se debe coadministrar
con los anticolinérgicos, porque podría empeorar los efectos secundarios indeseables
(como confusión, alucinaciones, pesadillas, xerostomía y visión borrosa).
Para una explicación más detallada de este tema, véase «Anticholinergics and
Amantadine», apartado 31-6, pág. 3014, en la novena edición de Comprehensive
Textbook of Psychiatry.
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
GABAPENTINA
La gabapentina se introdujo inicialmente como medicación antiepiléptica y se encontró
que tenía efectos sedantes útiles para algunos trastornos psiquiátricos, en especial el
insomnio. También se encontró que era beneficiosa para reducir el dolor neuropático,
incluida la neuralgia posherpética. Se utiliza para los trastornos de ansiedad (fobia social y
trastorno de angustia), pero no como una intervención principal para los trastornos del
estado de ánimo resistentes al tratamiento o las manías.
Acciones farmacológicas
En los humanos, la mayor parte de la gabapentina circula en la sangre sin fijarse a
proteínas y no se metaboliza de forma apreciable. Se elimina inalterada por excreción
renal y se extrae en las hemodiálisis. La comida sólo afecta de forma moderada a la
velocidad y el grado de absorción. En los ancianos disminuye su eliminación, lo que
requiere un ajuste de la dosis. La gabapentina hace aumentar el GABA en el cerebro y
también podría inhibir la síntesis del glutamato. Incrementa la serotonina en sangre y
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
modula los canales de calcio para reducir la liberación de la monoamina. Tiene actividad
antiepiléptica así como miorrelajante y analgésica.
Indicaciones terapéuticas
En neurología, la gabapentina se utiliza para el tratamiento de las crisis epilépticas
generalizadas y parciales. Resulta eficaz para reducir el dolor de la neuralgia posherpética
y otros síndromes de dolor relacionados con la neuropatía diabética, con el dolor
neuropático del cáncer, con la fibromialgia, con la meralgia parestésica, con las
amputaciones y con las cefaleas. Se ha visto que resulta eficaz en algunos casos de
prurito crónico.
En psiquiatría, la gabapentina se utiliza como hipnótico debido a sus efectos sedantes.
Tiene propiedades ansiolíticas y ayuda a los pacientes con ansiedad social y trastorno de
angustia. Podría disminuir el deseo compulsivo de alcohol en algunos pacientes y mejorar
también el estado de ánimo; por lo tanto, se podría utilizar en los pacientes deprimidos.
Algunos pacientes bipolares han mejorado cuando se utiliza la gabapentina como
complemento de los timorreguladores.
Interacciones farmacológicas
La biodisponibilidad de la gabapentina puede disminuir a tan sólo el 20% cuando se
administra con antiácidos. En general, no hay interacciones farmacológicas. El uso
continuo no interfiere con la administración de litio.
Interferencias de laboratorio
La gabapentina no interfiere con ninguna prueba analítica, aunque se han descrito
informes ocasionales de positivos verdaderos y falsos en la detección toxicológica de
fármacos o drogas, como las anfetaminas, los barbitúricos, las benzodiazepinas y la
marihuana.
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
TOPIRAMATO
El topiramato se desarrolló como antiepiléptico y se encontró que resultaba útil para
muchas afecciones psiquiátricas y neurológicas, entre ellas la prevención de la migraña, el
tratamiento de la obesidad, la bulimia, los atracones de comida y el alcoholismo.
Acciones farmacológicas
El topiramato tiene efectos gabaérgicos y hace incrementar el GABA en el cerebro de los
humanos. La biodisponibilidad oral es del 80% y no se altera significativamente con la
comida. El 15% se encuentra fijado a las proteínas y un 70% se elimina por excreción
renal. Si existiera una insuficiencia renal, se eliminará tan sólo un 50%, por lo que hay
que disminuir la dosis. La semivida ronda las 24 h.
Indicaciones terapéuticas
El topiramato se utiliza principalmente como antiepiléptico y se ha encontrado que, en
monoterapia, es mejor que el placebo para los pacientes con trastornos convulsivos.
También se ha utilizado para prevenir las migrañas, para dejar de fumar, para los
síndromes dolorosos (p. ej., lumbalgia), para el trastorno por estrés postraumático
(TEPT) y para el temblor esencial. Su uso conlleva adelgazamiento, lo que se ha
aprovechado para contrarrestar el aumento de peso provocado por muchos psicótropos.
También se ha utilizado para la obesidad general y para el tratamiento de la bulimia y del
trastorno del atracón. El comportamiento automutilante podría disminuir en el trastorno
de personalidad limítrofe. Proporciona poco o ningún beneficio para el tratamiento de los
trastornos psicóticos. En un estudio, la politerapia de topiramato con bupropión mostró
cierta eficacia contra la depresión bipolar, pero los estudios de doble ciego controlados
con placebo no han logrado demostrar que la monoterapia de topiramato resulte eficaz
para la manía aguda en los adultos.
75
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
que lo tomen se les debe insis tir en que beban mucho líquido. Se desconoce si el
fármaco atraviesa la placenta o si aparece en la leche materna, pero es mejor evitarlo en
las embarazadas y en las madres lactantes.
Interacciones farmacológicas
El topiramato presenta pocas interacciones farmacológicas con otros antiepilépticos.
Podría aumentar la concentración de la fenitoína hasta un 25% y la del ácido valproico
hasta un 11%, y no afecta a la concentración de la carbamazepina, ni del fenobarbital ni
de la primidona. La concentración del topiramato disminuye entre el 40% y el 48% si a la
vez se administra carbamazepina o fenitoína. No se debe combinar con otros inhibidores
de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida o la diclofenamida, porque podría
hacer aumentar el riesgo de nefrolitiasis o los problemas relacionados con el calor
(oligohidrosis e hipertermia).
Interferencias de laboratorio
El topiramato no interfiere con ninguna prueba analítica.
TIAGABINA
La tiagabina se introdujo como tratamiento de la epilepsia en 1997 y se encontró que
resultaba eficaz para algunas afecciones psiquiátricas, como la manía aguda. Sin
embargo, los problemas de efectos secundarios (v. a continuación) junto con la falta de
datos comparativos han limitado su uso en otros trastornos distintos a la epilepsia.
Acciones farmacológicas
La tiagabina se absorbe bien y tiene una biodisponibilidad de aproximadamente el 90%, a
pesar de que la mayor parte (96%) se fija a las proteínas plasmáticas. Es sustrato del
CYP3A, que lo transforma con eficacia en los metabolitos inactivos 5-oxo-tiagabina y
derivados glucuronidados, y sólo el 2% se excreta intacto por la orina. El resto se excreta
metabolizado en las heces (65%) y por la orina (25%). La tiagabina bloquea la captación
del GABA (un neurotrans misor inhibidor de naturaleza aminoacídica) en las neuronas y
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
en los neurogliocitos, lo que potencia la acción inhibidora del GABA sobre los receptores
GABAA y GABAB, lo que a su vez probablemente acabe produciendo efectos
antiepilépticos y analgésicos, respectivamente. Bloquea levemente los receptores de la
histamina 1 (H1), de la serotonina de tipo 1B (5-HT 1B), de las benzodiazepinas y del
canal del cloro.
Indicaciones terapéuticas
La tiagabina se utiliza raramente para los trastornos psiquiátricos y en tal caso sólo se
utiliza para el trastorno de ansiedad generalizada y el insomnio. Está indicada
principalmente para la epilepsia generalizada.
Pruebas analíticas
La tiagabina no interfiere con ninguna prueba analítica.
Dosis y administración
La administración de tiagabina no se debe iniciar con dosis de carga altas ni rápidamente,
dado el riesgo de efectos adversos graves. En los adultos y en los adolescentes de 12
años o mayores con epilepsia que están tomando también inductores enzimáticos, la
tiagabina se debe iniciar a 4 mg/día e incrementarla cada semana 4 mg más al día durante
el primer mes y, luego, incrementarla cada semana de 4 mg/día a 8 mg/día durante las
semanas 5 y 6, que acaban siendo de 24 mg/día a 32 mg/día administrados en dos a
cuatro dosis en la semana 6. En los adultos (pero no en los adolescentes) se debe
incrementar adicionalmente la dosis de tiagabina cada semana de 4 mg/día a 8 mg/día
hasta una dosis de 56 mg/día como máximo. La concentración plasmática en los
pacientes con epilepsia suele oscilar entre 20 ng/ml y 100 ng/ml (50 nM/l a 250 nM/l),
pero no está relacionada sistemáticamente con los efectos antiepilépticos y, por lo tanto,
77
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
LEVETIRACETAM
Este fármaco se desarrolló inicialmente como un noótropo (que mejora la memoria) y
acabó siendo un potente antiepiléptico, por lo que se comercializó como medicamento
para la crisis epiléptica parcial. Se ha utilizado para tratar la manía aguda y la ansiedad, y
como coadyuvante en el tratamiento con antidepresivos.
Acciones farmacológicas
Los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) no se conocen bien, pero el
levetiracetam parece mejorar indirectamente la inhibición del GABA. Se absorbe rápida y
completamente, y la concentración máxima se alcanza al cabo de 1 h. La comida retrasa
la velocidad de absorción y disminuye la cantidad absorbida. No se fija significativamente
a las proteínas plasmáticas y no se metaboliza por el sistema de CYP hepáticos. Su
metabolismo implica la hidrólisis del grupo acetamida. La concentración en el plasma no
se correlaciona con los efectos terapéuticos.
Indicaciones terapéuticas
Este fármaco está principalmente indicado para el tratamiento de los trastornos
convulsivos, como las crisis epilépticas parciales, las convulsiones mioclónicas y la
epilepsia generalizada idiopática. En psiquiatría se ha utilizado para la indicación no
autorizada de la manía aguda, como un tratamiento complementario para la depresión
grave, y como ansiolítico.
Interacciones farmacológicas
Hay pocas interacciones, cuando no ninguna, con otros fármacos, incluidos otros
antiepilépticos. No interacciona con el litio.
Interferencias de laboratorio
No se ha descrito ninguna.
78
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
intravenosa de 100 mg/ml. En la epilepsia, la dosis diaria de adulto típica es de 1 000 mg.
En vista de su eliminación renal, se debe reducir la dosis en los pacientes con
trastornos renales.
ZONISAMIDA
Originalmente se utilizó como antiepiléptico para el tratamiento de los trastornos
epilépticos, y luego se descubrió que también era útil para el trastorno bipolar, la obesidad
y el trastorno del atracón.
Acciones farmacológicas
La zonisamida bloquea los canales de sodio, podría potenciar ligeramente la actividad de
la dopamina y de la serotonina, y también inhibe la anhidrasa carbónica. Algunos datos
sugieren que quizá bloquee los canales de calcio. Se metaboliza por el sistema CYP 3A
hepático, por lo que las sustancias inductoras de las enzimas, como la carbamazepina, el
alcohol y el fenobarbital, incrementan la eliminación del fármaco y reducen su
disponibilidad. La zonisamida no altera el metabolismo de otros fármacos. Tiene una
semivida larga, de 60 h, por lo que se dosifica con facilidad una vez al día,
preferentemente al acostarse.
Indicaciones terapéuticas
Se usa principalmente para tratar los trastornos convulsivos generalizados y las crisis
epilépticas parciales resistentes al tratamiento. En estudios controlados de psiquiatría se
encontró que era útil para la obesidad y el trastorno del atracón. Los estudios sin
controles indican que sería útil para el trastorno bipolar, en particular la manía; sin
embargo, lo razonable es que se realicen más estudios que confirmen esta indicación.
Interacciones farmacológicas
La zonisamida no inhibe las isoenzimas del CYP y no provoca interacciones
farmacológicas. Es importante no administrar una politerapia de inhibidores de la
anhidrasa carbónica con la zonisamida, debido al incremento del riesgo de nefrolitiasis
relacionado con el incremento de la uremia.
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interferencias de laboratorio
La zonisamida a veces eleva la fosfatasa alcalina hepática e incrementa el nitrógeno en
forma de urea y la creatinina en la sangre.
PREGABALINA
La pregabalina es similar a la gabapentina desde el punto de vista farmacológico. Se cree
que inhibe la liberación del exceso de neurotransmisores de excitación. Aumenta la
cantidad de GABA en las neuronas, su afinidad de unión es seis veces mayor que la de la
gabapentina y tiene una semivida más larga.
Acciones farmacológicas
La pregabalina muestra una farmacocinética lineal, y se absorbe prácticamente en su
totalidad en poco tiempo en proporción a la dosis. La concentración máxima plasmática
se alcanza en aproximadamente 1 h, y el equilibrio estacionario en 24-48 h. La
biodisponibilidad es muy alta, con una semivida de eliminación media de unas 6,5 h. La
comida no altera su absorción. La pregabalina no se fija a las proteínas plasmáticas y se
excreta prácticamente intacta (metabolismo < 2%) por los riñones. No está sujeta al
metabolismo hepático y ni induce ni inhibe las enzimas hepáticas, como el sistema del
CYP. Podría tener que reducirse la dosis en los pacientes con una eliminación de la
creatinina inferior a 60 ml/min. Además, hay que reducir las dosis diarias
aproximadamente otro 50% por cada disminución del 50% adicional de la eliminación de
la creatinina. La mayor parte de la pregabalina se elimina en las hemodiálisis, por lo que
después de cada tratamiento dialítico tal vez sea necesario administrar una dosis adicional
al paciente.
Indicaciones terapéuticas
Se ha autorizado el uso de pregabalina para el tratamiento de la neuropatía periférica
diabética y para la neuralgia posherpética, así como para el tratamiento complementario
al comienzo de las crisis epilépticas parciales. Se ha encontrado que resulta beneficiosa
para algunos pacientes con trastorno de ansiedad generalizado. En los estudios no se ha
podido encontrar una relación repetitiva entre dosis y respuesta, aunque se encontró que
300 mg de pregabalina al día eran más eficaces que 150 mg o 450 mg. A algunos
pacientes con trastornos de angustia o de ansiedad social podría resultarles beneficiosa la
pregabalina, pero hay pocos datos que apoyen su uso sistemático para tratar a las
personas con estos trastornos. Muy recientemente se autorizó su uso para el tratamiento
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la fibromialgia.
Interacciones farmacológicas
En vista de que no se metaboliza en el hígado, la pregabalina carece de interacciones
farmacológicas metabólicas.
Interferencias de laboratorio
No hay.
FENITOÍNA
La fenitoína es un antiepiléptico relacionado con los barbitúricos desde el punto de vista
de su estructura química. Está indicado para el control de las convulsiones tonicoclónicas
generalizadas (epilepsia mayor) y de las crisis epilépticas parciales complejas (lóbulo
temporal, psicomotor), y para la prevención y el tratamiento de las convulsiones que se
producen durante una neurocirugía o después de ella. Los estudios han demostrado que
la fenitoína presenta una eficacia comparable a la de otros antiepilépticos para el
trastorno bipolar, pero los médicos deben tener en cuenta que existe peligro de hiperplasia
gingival, leucopenia o anemia, y peligro de toxicidad debido a que la farmacocinética no
es lineal.
Acción farmacológica
Al igual que otros antiepilépticos, la fenitoína provoca un bloqueo de los canales de sodio
activados por voltaje y, por lo tanto, resulta eficaz como antimaníaco. El promedio de la
semivida en el plasma después de la administración oral es de 22 h, con un intervalo de 7
h a 42 h. La concentración terapéutica en equilibrio estacionario se alcanza tras 7 a 10
días (5 a 7 semividas) de iniciar el tratamiento con la dosis recomendada de 300 mg/día.
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones terapéuticas
Además de estar indicada para las convulsiones tonicoclónicas generalizadas (epilepsia
mayor) y las crisis epilépticas parciales complejas (lóbulo temporal, psicomotoras), la
fenitoína se utiliza también para el tratamiento de la manía aguda en el trastorno bipolar.
Interacciones farmacológicas
La ingesta intensa y repentina de alcohol, los fármacos amiodarona, clordiazepóxido,
cimetidina, diazepam, disulfiram, estrógenos, fluoxetina, antagonistas de H2, isoniazida,
metilfenidato, fenotiazinas, salicilatos y trazodona a veces incrementan la concentración
de fenitoína en el plasma. Los fármacos carbamazepina y reserpina, así como el
alcoholismo crónico, a veces consiguen disminuir la concentración de fenitoína.
Interferencias de laboratorio
La fenitoína a veces disminuye la concentración de la tiroxina en el plasma, y podría
incrementar la concentración en el plasma de la glucosa, de la fosfatasa alcalina y de la γ-
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
glutamiltranspeptidasa.
Para una explicación más detallada de este tema, véase «Anticonvulsants: Gabapentin,
Levetiracetam, Pregabalin, Tiagabine, Topiramate, Zonisamide», apartado 31-7, pág.
3021, en la novena edición de Comprehensive Textbook of Psychiatry.
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
La actividad anticolinérgica y sedante de los antihistamínicos explica por qué se usan con
frecuencia para muchos trastornos psiquiátricos. Algunos antihistamínicos (antagonistas
de los receptores H1 de la histamina) se utilizan para tratar el parkinsonismo y la distonía
aguda provocados por los neurolépticos, y como hipnóticos y ansiolíticos. La
difenhidramina se utiliza para tratar el parkinsonismo y la distonía aguda causados por los
neurolépticos, y a veces como hipnótico. El dihidrocloruro de hidroxizina y el embonato
de hidroxizina se utilizan como ansiolíticos. La prometazina se emplea por sus efectos
sedantes y ansiolíticos. Con la ciproheptadina se ha tratado la anorexia nerviosa y la
inhibición del orgasmo masculino y femenino provocada por los fármacos serotonérgicos.
Los antihistamínicos que se emplean con más frecuencia en psiquiatría se recogen en la
tabla 6-1. La fexofenadina, la loratadina y la cetirizina se utilizan con menos frecuencia
en la práctica psiquiátrica.
La tabla 6-2 recoge los antihistamínicos que no se utilizan en psiquiatría, pero que a
veces provocan efectos adversos psiquiátricos o interacciones farmacológicas.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Los antagonistas del H1 utilizados en psiquiatría se absorben bien en el tubo digestivo.
Los efectos antiparkinsonianos de la difenhidramina intramuscular (i.m.) comienzan a los
15-30 min y los efectos sedantes de la concentración máxima, al cabo de 1-3 h. Los
efectos sedantes de la hidroxizina y de la prometazina empiezan a los 20-60 min y duran
de 4 h a 6 h. Como los tres fármacos se metabolizan en el hígado, las personas con una
hepatopatía, por ejemplo cirrosis, alcanzarán la concentración plasmática elevada con la
administración a largo plazo. La ciproheptadina se absorbe bien por vía oral y sus
metabolitos se excretan por la orina.
La activación de los receptores H1 estimula la vigilia, por lo que el antagonismo del
receptor causará sedación. Los cuatro fármacos poseen cierta actividad colinérgica
antimuscarínica. La ciproheptadina es única entre los fármacos por la potencia de sus
propiedades antihistamínicas y antagonistas del receptor 5-HT 2 de la serotonina.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Los antihistamínicos resultan útiles para tratar el parkinsonismo, la distonía aguda y la
acatisia cuando están provocados por algún neuroléptico. Constituyen una alternativa a
los anticolinérgicos y a la amantadina para estos propósitos. Los antihistamínicos son
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
hipnóticos relativamente inocuos, pero no son mejores que las benzodiazepinas, que se
han estudiado mucho mejor en términos de eficacia y efectos secundarios. No se ha
demostrado que los antihistamínicos sean eficaces para el tratamiento ansiolítico a largo
plazo, por lo que debería tratarse preferentemente con benzodiazepinas, buspirona o
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). La ciproheptadina se
utiliza a veces para tratar las alteraciones del orgasmo, en especial su retraso, como
resultado del tratamiento con fármacos serotonérgicos.
Dado que hace aumentar de peso, la ciproheptadina puede resultar relativamente útil
para el tratamiento de trastornos de alimentación, como la anorexia nerviosa. También
reduce las pesadillas recurrentes de temas postraumáticos. Su actividad
antiserotoninérgica podría contrarrestar el síndrome de la serotonina provocado por el
uso simultáneo de varios fármacos activadores de la serotonina, como los ISRS y los
inhibidores de la monoaminooxidasa.
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
La capacidad sedante de los antihistamínicos es aditiva a la de otros depresivos del
sistema nervioso central, como el alcohol, otros fármacos hipnóticos sedantes y muchos
psicótropos, incluidos los fármacos tricíclicos y los antagonistas del receptor de la
dopamina (ARD). La actividad anticolinérgica también se añadirá a la de otros
anticolinérgicos y a veces da lugar a síntomas anticolinérgicos intensos o intoxicación. La
ciproheptadina antagoniza con los efectos beneficiosos de los ISRS.
INTERFERENCIAS DE LABORATORIO
Los antagonistas del H1 suelen eliminar el habón y la induración que provocan las
pruebas cutáneas de la alergia. La prometazina a veces interfiere con las pruebas del
embarazo y en ocasiones aumenta la glucemia. La difenhidramina puede producir un
resultado positivo falso en la prueba de orina para la fenciclidina. La hidroxizina eleva
falsamente los resultados de algunas pruebas para los 17-hidroxicorticoesteroides en la
orina.
86
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Una serie de casos clínicos publicados y estudios pequeños también han indicado que
la ciproheptadina podría utilizarse en ocasiones para el tratamiento de los trastornos de
alimentación, como la anorexia nerviosa. La ciproheptadina está disponible en
comprimidos de 4 mg y en solución de 2 mg/5 ml. Los niños y los ancianos son más
sensibles a los efectos de los antihistamínicos que los adultos más jóvenes.
Para una explicación más detallada de este tema, véase «Antihistamines», apartado
31-8, pág. 3033, en la novena edición de Comprehensive Textbook of Psychiatry.
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Elprimer barbitúrico que se utilizó en medicina fue el barbital, que se introdujo el 1903, y
luego vi´nieron el fenobarbital, el amobarbital, el pentobarbital, el secobarbital y el
tiopental. Se han sintetizado muchos más, pero muy pocos han acabado teniendo
aplicación clínica (tabla 7-1). Estos fármacos llevan asociados muchos problemas, entre
los que se encuentran su elevado potencial adictivo, un intervalo terapéutico estrecho con
un índice terapéutico bajo y efectos secundarios desfavorables. Se ha conseguido
eliminar prácticamente el uso de los barbitúricos y de los compuestos similares, como el
meprobamato, gracias a las benzodiazepinas y los hipnóticos, como el zolpidem, la
eszopiclona y el zaleplón, que tienen un potencial adictivo menor y un índice terapéutico
mayor que los barbitúricos. Sin embargo, los barbitúricos todavía se utilizan mucho para
el tratamiento de determinados trastornos convulsivos y mentales.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Los barbitúricos se absorben bien por vía oral. La mayor parte se fija a las proteínas
plasmáticas, aunque varía su liposolubilidad. Se metabolizan en el hígado y se excretan
por los riñones. Su semivida específica oscila entre 1 h y 120 h. También son capaces de
inducir las enzimas hepáticas (citocromo P450), con lo que reducen su propia
concentración y la de cualquier otro fármaco que se administe a la vez que se metabolice
en el hígado. En el mecanismo de acción de los barbitúricos interviene el complejo
receptor del ácido γ-aminobutírico (GABA)-receptor de las benzodiazepinas-canal de
iones de cloro.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Tratamiento electroconvulsivo
Elmetohexital se utiliza habitualmente como un anestésico para el tratamiento
electroconvulsivo (TEC). Presenta menos riesgos cardíacos que los otros anestésicos
barbitúricos. Utilizado por vía intravenosa (i.v.), el metohexital produce rápidamente
inconsciencia y, debido a que se redistribuye con rapidez, su acción dura poco tiempo (5-
7 min). La dosificación típica para el TEC es de 0,7-1,2 mg/kg. El metohexital se puede
utilizar para interrumpir las convulsioneprolongadas del TEC o para limitar la agitación
88
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
posconvulsiva.
Convulsiones
Elfenobarbital es el barbitúrico utilizado con más frecuencia para el tratamiento de las
convulsiones. Está indicado para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas
generalizadas y las crisis epilépticas parciales simples. Los barbitúricos por vía parenteral
se utilizan como tratamiento de urgencia de las convulsiones, independientemente de la
causa. El fenobarbital por vía i.v. se debe administrar lentamente, a razón de 10-20
mg/kg parael estado epiléptico.
Narcoanálisis
Elamobarbital se ha utilizado históricamente como una ayuda diagnóstica en una serie de
afecciones clínicas, entre ellas, reacciones de conversión, catatonía, estupor histérico y
mutismo inexplicado, y para diferenciar el estupor de depresión, esquizofrenia y lesiones
encefálicas estructurales.
La anamnesis con amobarbital se realiza colocando al paciente en una posición de
decúbito supino y administrándole amobarbital i.v. a 50 mg por minuto. Se continúa la
infusión hasta que el nistagmo lateral es constante o se observa adormecimiento,
normalmente de 75 a 150 mg. A continuación se pueden administrar de 25 a 50 mg cada
5 min para mantener la narcosis. Después de la anamnesis, el paciente tendrá que
permanecer en reposo de 15 min a 30 min antes de intentar caminar.
Debido a la posible aparición del laringoespasmo, cuando se administra amobarbital
i.v., el fármaco de elección para el narcoanálisis es el diazepam.
Sueño
Los barbitúricos reducen la latencia del sueño y el número de despertares, aunque al
cabo de dos semanas ya suele aparecer tolerancia a estos efectos. La retirada definitiva
de los barbitúricos a menudo conduce a incrementos de rebo te de las medidas
electroencefalográficas del sueño y a un empeoramiento del insomnio.
89
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
infrecuentes relacionados con el uso de los barbitúricos son el desarrollo del síndrome de
Stevens-Johnson, la anemia megaloblástica y la neutropenia.
Una diferencia importante entre los barbitúricos y las benzodiazepinas reside en el
bajo índice terapéutico de los primeros. Su sobredosis resulta mortal con facilidad.
Además de tener un índice terapéutico estrecho, los barbitúricos conllevan un riesgo
significativo de potencial adictivo y de desarrollo de tolerancia y dependencia. La
intoxicación con barbitúricos se manifiesta mediante confusión, somnolencia, irritabilidad,
hiporreflexia o arreflexia, ataxia y nistagmo. Los síntomas de la abstinencia de
barbitúricos son similares a los de la abstinencia de benzodiazepinas, aunque más
marcados.
Debido a que existen indicios de teratogenia, no hay que utilizar los barbitúricos en las
embarazadas ni en las mujeres lactantes. Los pacientes con antecedentes de toxicomanía,
depresión, diabetes, insuficiencia hepática, nefropatía, anemia grave, dolor,
hipertiroidismo o insuficiencia suprarrenal deben tomarlos con precaución.
Los barbitúricos también están contraindicados en los pacientes con porfiria aguda
intermitente, déficit del impulso respiratorio o reserva respiratoria limitada.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
La principal preocupación sobre las interacciones farmacológicas reside en los efectos
potencialmente aditivos sobre la depresión respiratoria. Los barbitúricos se deben utilizar
con mucho cuidado cuando se han recetado otros fármacos para el sistema nervioso
central (SNC) (incluidos los antipsicóticos y los antidepresivos) y agentes del SNC que
no se han recetado (p. ej., alcohol). También hay que ser cuidadoso al recetar
barbitúricos a los pacientes que están tomando otros fármacos que se metabolizan en el
hígado, en especial los fármacos para el corazón y los antiepilépticos. Dado que cada
paciente tiene una sensibilidad muy diferente de cara a la inducción enzimática provocada
por los barbitúricos, no es posible predecir el grado de afectación del metabolismo de los
fármacos administrados simultáneamente. Entre los que tal vez vean incrementado su
metabolismo por la administración de barbitúricos se encuentran opioides, antiarrítmicos,
antibióticos, anticoagulantes, antiepilépticos, antidepresivos, antagonistas del receptor
adrenérgico β, antagonistas del receptor de la dopamina, anticonceptivos e
inmunodepresores.
INTERFERENCIAS DE LABORATORIO
No se conoce ninguna debida a la administración de los barbitúricos.
91
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Paraldehído
Se trata de un éter cíclico y se utilizó por primera vez en 1882 como hipnótico. También
se ha empleado para tratar la epilepsia, los síntomas de abstinencia del alcohol y el
delirium tremens. A causa de su bajo índice terapéutico, se ha sustituido por las
benzodiazepinas y por otros antiepilépticos.
Acciones farmacológicas Elparaldehído se absorbe rápidamente en el tubo
digestivo y mediante inyecciones intramusculares (i.m.). En el hígado se metaboliza
principalmente a acetaldehído, yel fármaco intacto se espira por los pulmones. Se han
descrito semividas que oscilan entre 3,4 h y 9,8 h. Comienza a actuar entre los 15 min y
30 min.
Indicaciones terapéuticas Elparaldehídonoestáindicado como ansiolítico ni como
hipnótico y no se usa mucho en la psicofarmacología actual.
Precauciones y reacciones adversas. Elparaldehído provoca con frecuencia un
aliento fétido debido a que se espira sin metabolizar. Inflama los capilares pulmonares y
provoca tos. También ocasiona tromboflebitis local cuando se administra por vía i.v.
Algunos pacientes experimentan náuseas y vómitos con el uso oral. La sobredosis
conduce a acidosis metabólica y disminución del filtrado renal. Existe riesgo de adicción
entre los farmacodependientes.
Interacciones farmacológicas. El disulfiram inhibe la acetaldehído deshidrogenasa
y reduce el metabolismo del paraldehído, lo que conduce a una posible concentración
tóxica de paraldehído. El paraldehído tiene efectos sedantes adictivos en politerapia con
otros depresores del SNC, como el alcohol o las benzodiazepinas.
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Meprobamato
El meprobamato, un carbamato, se introdujo poco antes que las benzodiazepinas para
tratar específicamente la ansiedad. También se utiliza por sus efectos miorrelajantes.
Acciones farmacológicas. El meprobamato se absorbe rápidamente desde el tubo
digestivo y desde las inyecciones i.m. Se metaboliza principalmente en el hígado y una
pequeña porción se excreta intacta por la orina. La semivida en el plasma es de unas 10
h.
Indicaciones terapéuticas. yEl meprobamato está indicado para el tratamiento a
corto plazo de los trastornos deansiedad. También se ha utilizado como hipnótico y se
receta como miorrelajante.
Precauciones y reacciones adversas. El meprobamato provoca la depresión del
SNC y la muerte por sobredosis, y conlleva riesgo de adicción en los pacientes con
farmacodependencia o alcoholismo. La interrupción definitiva repentina después del uso
a largo plazo puede provocar un síndrome de abstinencia, con convulsiones y
alucinaciones. También hace empeorar la porfiria intermitente aguda. Otros efectos
secundarios infrecuentes son las reacciones de hipersensibilidad, las sibilancias, la
urticaria, la excitación paradójica y la leucopenia. No se debe utilizar en los pacientes con
afectación hepática.
Interacciones farmacológicas. El meprobamato tiene efectos sedantes aditivos en
politerapia con otros depresores del SNC, como el alcohol, los barbitúricos o las
benzodiazepinas.
Interferencias de laboratorio. El meprobamato interfiere con la metirapona, la
fentolamina y los análisis del 17-hidroxicorticoesteroide en la orina.
Dosificación y directrices clínicas. El meprobamato está disponible en
comprimidos de 200, 400 y 600 mg; cápsulas de liberación prolongada de 200 y 400 mg;
y distintas politerapias, por ejemplo, 325 mg de ácido acetilsalicílico y 200 mg de
meprobamato para uso oral. Para los adultos, la dosis usual es de 400-800 mg dos veces
al día. Los ancianos y los niños de 6 a 12 años sólo requieren la mitad de la dosis.
Hidrato de cloral
El hidrato de cloral es un hipnótico que se utiliza muy poco en psiquiatría debido a que
hay muchas otras opciones más inocuas, como las benzodiazepinas.
Acciones farmacológicas. El hidrato de cloral se absorbe bien en el tubo digestivo.
El compuesto original se metaboliza en cuestión de minutos en el hígado para producir el
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
metabolito activo tricloroetanol, que tiene una semivida de 8-11 h. Una dosis de hidrato
de cloral induce el sueño al cabo de 30-60 min y lo mantiene durante 4-8 h.
Probablemente potencie la neurotransmisión gabaérgica, que deprime la excitabilidad
neuronal.
Indicaciones terapéuticas. La indicación principal del hidrato de cloral reside en la
inducción del sueño. Se debe utilizar durante no más de 2 o 3 días porque el tratamiento
a más largo plazo acarrea un incremento de la incidencia y de la gravedad de los efectos
adversos. Se desarrolla tolerancia a los efectos hipnóticos del hidrato de cloral a las 2
semanas de tratamiento. Las benzodiazepinas superan al hidrato de cloral en todos los
usos psiquiátricos.
Precauciones y reacciones adversas. El hidrato de cloral tiene efectos adversos
sobre el SNC, el aparato digestivo y la piel. Las dosis elevadas (> 4 g) pueden producir
estupor, confusión, ataxia, caídas o coma. Los efectos digestivos son irritación
inespecífica, náuseas, vómitos, flatulencia y un sabor desagradable. Si se usa durante
mucho tiempo y hay sobredosis, se producirá gastritis y úlcera gástrica. Además de la
tolerancia, puede llegarse a producir dependencia del hidrato de cloral, con síntomas
similares a los del alcoholismo. La dosis mortal está entre 5 000 y 10 000 mg, lo que lo
convierte en una elección particularmente mala para las personas con tendencias suicidas.
Interacciones farmacológicas. Debido a la interferencia metabólica, está
estrictamente desaconsejado mezclar el hidrato de cloral con alcohol, un cóctel de mala
fama conocido como Mickey Finn. El hidrato de cloral podría desplazar a la warfarina de
las proteínas plasmáticas y potenciar la actividad anticoagulante; debe evitarse esta
combinación.
Interferencias de laboratorio. La administración del hidrato de cloral puede
conducir a unos resultados positivos falsos en la determinación de la glucosuria cuando se
utiliza sulfato cúprico, pero no en los análisis que utilizan la glucosa oxidasa. El hidrato de
cloral también interfiere con la determinación de las catecolaminas y de los 17-
hidroxicorticoesteroides en la orina.
Dosificación y directrices clínicas El hidrato de cloral está disponible en cápsulas
de 500 mg solución de 500 mg/5 ml y supositorios rectales de 324, 500 y 648 mg. Su
dosis estándar es de 500-2 000 mg al acostarse. Dado que se trata de un irritante
digestivo, se debe administrar con abundante agua, leche, otros líquidos, o antiácidos,
para disminuir la irritación del estómago.
Propofol
El propofol es un agonista del GABAA. También induce la liberación presináptica de
GABA y de dopamina (esto último al actuar sobre los receptores GABAB) y es un
agonista parcial en los receptores D2 de la dopamina y del N-metil-d-aspartato (NMDA).
Como es muy liposoluble, atraviesa la barrera hematoencefálica con facilidad e induce la
anestesia en menos de 1 min. La redistribución rápida fuera del SNC da lugar a que su
acción se compense entre 3 min y 8 min después de suspender la infusión. Se tolera bien
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Etomidato
El etomidato es un imidazol carboxilado que actúa sobre las subunidades β2 y β3 del
receptor GABAA. Su acción comienza rápidamente (1 min) y dura poco (menos de 5
min). El excipiente de propilenglicol se ha relacionado con la acidosis metabólica
hiperosmolar. Tiene propiedades tanto proconvulsivas como antiepilépticas, e inhibe la
liberación del cortisol, con posibles consecuencias adversas después de tomarlo durante
mucho tiempo.
Para una explicación más detallada de este tema, véase «Barbiturates and Similary
Acting Substances», apartado 31-9, pág. 3038, en la novena edición de Comprehensive
Textbook of Psychiatry.
95
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Todas las benzodiazepinas excepto el clorazepato se absorben completamente después de
la administración oral y alcanzan una concentración máxima en el plasma al cabo de 30
min a 2 h. Este se metaboliza en el estómago, donde se convierte en desmetildiazepam,
que luego se absorbe completamente.
97
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
acción sobre el receptor) puede ser más larga que la semivida de eliminación.
Las ventajas de los fármacos con una semivida larga frente a los que la tienen corta
consisten en que hay que administrarlos con menos frecuencia, que su concentración
plasmática varía en menor medida y que los episodios de abstinencia resultan menos
graves. Las desventajas son su acumulación, el aumento del riesgo de deficiencias
psicomotoras diurnas y el incremento de la sedación diurna.
Las semividas del lorazepam, el oxazepam, el temazepam y el estazolam están entre
las 8 h y las 30 h. El alprazolam tiene una semivida de 10-15 h y el triazolam, la más
corta (2-3 h) de todas las benzodiazepinas administradas por vía oral. Las ventajas de los
fármacos con semivida corta frente a los que la tienen larga son su menor sedación
diurna y que no se acumulan. Las desventajas son sus dosis más frecuentes y síndromes
de abstinencia más graves y precoces. El insomnio de rebote y la amnesia anterógrada se
cree que constituyen un problema más relacionado con los fármacos de semivida corta
que con los de semivida larga.
Dado que la medicación acaba acumulándose si se administra con más frecuencia que
su semivida de eliminación, los fármacos como el diazepam y el flurazepam se acumulan
con la dosis diaria, lo que a la postre dará lugar a un incremento de la sedación diurna.
Algunas benzodiazepinas (p. ej., oxazepam) se conjugan directamente mediante
glucuronidación y luego se excretan. La mayoría se oxidan primero por la acción del
citocromo P450 (CYP) 3A4 y del CYP 2C19, y a menudo producen metabolitos activos
que después se hidroxilarán a otro metabolito activo. Por ejemplo, el diazepam se oxida a
desmetildiazepam, el cual, su vez, se hidroxila para producir oxazepam. Estos productos
sufren una glucuronidación para su inactivación. Una serie de benzodiazepinas (p. ej., el
diazepam, el clordiazepóxido) tienen el mismo metabolito activo (desmetildiazepam), que
tiene una semivida de eliminación de más de 120 h. El flurazepam, una benzodiazepina
liposoluble utilizada como hipnótico con una semivida de eliminación corta, tiene un
metabolito activo (desalquilflurazepam) con una semivida de más de 100 h. Se trata,
pues, de otra razón más por la que la duración de la acción de una benzodiazepina no se
corresponderá con la semivida del fármaco original.
El zaleplón, el zolpidem y la eszopiclona son distintos desde el punto de vista
estructural y también varía su fijación a las subunidades del receptor de GABA. Las
benzodiazepinas activan los tres sitios de unión específicos de GABA-benzodiazepina
(GABA-BZ) del receptor GABAA, que abre los canales de cloro y reduce la tasa de
consumo energético neuronal y muscular. Estos tres fármacos actúan selectivamente
sobre determinadas subunidades del receptor del GABA, lo que explicaría su efecto
sedante relativamente carente de efectos anticonvulsivos y miorrelajantes.
El zolpidem, el zaleplón y la eszopiclona se absorben bien y rápidamente después de
la administración oral, aunque la absorción se puede retrasar incluso 1 h si se toman con
comida. El zolpidem alcanza la concentración máxima en el plasma al cabo de 1,6 h y
tiene una semivida de 2,6 h. La concentración máxima en el plasma del zaleplón se
alcanza en 1 h y su semivida es de 1 h. Si se toma inmediatamente después de una
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Insomnio
Dado que el insomnio puede ser un síntoma de un trastorno físico o psiquiátrico, no se
deben utilizar los hipnóticos durante más de 7 a 10 días consecutivos sin una
investigación exhaustiva de su origen. Sin embargo, de hecho, muchos pacientes que
tienen dificultades para conciliar el sueño desde hace mucho tiempo se benefician
enormemente del uso continuo de los hipnóticos. El temazepam, el flurazepam y el
triazolam son las benzodiazepinas que están indicadas sólo para el insomnio. El zolpidem,
el zaleplón y la eszopiclona también están indicados sólo para el insomnio. Aunque estos
«fármacos Z» no suelen provocar un insomnio de rebote después de la suspensión
definitiva de su uso durante períodos cortos, a algunos pacientes les cuesta más trabajo
conciliar el sueño las primeras noches tras la suspensión definitiva de su uso. La toma de
zolpidem, de zaleplón y de eszopiclona durante más de 1 mes no tiene relación con el
retraso de la aparición de los efectos adversos. No se ha apreciado tolerancia a ningún
parámetro de medición del sueño a lo largo de 6 meses en los ensayos clínicos de la
eszopiclona.
El flurazepam, el temazepam, el quazepam, el estazolam y el triazolam son las
benzodiazepinas autorizadas para su uso como hipnóticos. Se diferencian entre sí
principalmente por la semivida: el flurazepam tiene la semivida más larga y el triazolam,
la más corta. El flurazepam podría estar relacionado con el deterioro cognitivo menor al
día siguiente de su administración, y el triazolam, con la ansiedad leve de rebote y la
amnesia anterógrada. El quazepam acarrearía disfunciones diurnas cuando se utiliza
durante mucho tiempo. El temazepam o el estazolam pueden constituir un compromiso
razonable para la mayoría de los adultos. El estazolam hace conciliar el sueño
rápidamente y tiene un efecto hipnótico durante 6 a 8 h.
El γ-hidroxibutirato (oxibato sódico o GHB), autorizado para el tratamiento de la
narcolepsia y mejora del sueño de onda lenta, también es un agonista del receptor
GABAA, donde se une a receptores específicos del GHB, que tiene la capacidad de
reducir los deseos compulsivos del fármaco y de inducir dependencia, adicción y crisis de
ausencia como resultado de las acciones complejas sobre los sistemas dopaminérgicos del
tegmento.
Trastornos de ansiedad
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos bipolares I y II
El clonazepam, el lorazepam y al alprazolam son eficaces para el tratamiento de los
episodios maníacos agudos y como complemento al tratamiento de mantenimiento en
lugar de los antipsicóticos. Como complemento del litio o de la lamotrigina, el
clonazepam puede incrementar la separación entre los ciclos y disminuir los episodios
depresivos. Las benzodiazepinas a menudo ayudan a conciliar el sueño a los pacientes
con trastorno bipolar.
Catatonia
El lorazepam, a veces en dosis bajas (menos de 5 mg/día) y a veces en dosis muy altas
(12 mg/día o más), se utiliza con regularidad para tratar la catatonia aguda, que está
asociada con más frecuencia al trastorno bipolar que a la esquizofrenia. También se ha
dicho que podrían resultar útiles otras benzo diazepinas. Sin embargo, no hay ensayos
101
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Acatisia
El fármaco de primera línea para la acatisia es con mucha frecuencia un antagonista del
receptor adrenérgico β. Sin embargo, las benzodiazepinas también son eficaces para
tratar a algunos pacientes con acatisia.
Enfermedad de Parkinson
Unas pocas personas con enfermedad de Parkinson idiopática responden al uso a largo
plazo de zolpidem con reducción de la bradicinesia y de la rigidez. La dosis de zolpidem
de 10 mg cuatro veces al día se toleraría sin sedación durante varios años.
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para el tratamiento inicial cuando se sospecha o se sabe que hay una sobredosis de
benzodiazepinas, la dosis inicial recomendada de flumazenil es de 0,2 mg (2 ml)
administrados i.v. durante 30 s. Si no se obtiene la consciencia deseada después de este
tiempo, se administrará una dosis más de 0,3 mg (3 ml) durante otros 30 s. Se
administrarán más dosis de 0,5 mg (5 ml) durante 30 s a intervalos de 1 min hasta
alcanzar una dosis acumulada de 3,0 mg. El médico no debe acelerar la administración
del flumazenil. Hay que establecer una vía aérea segura y un acceso i.v. antes de
administrar el fármaco. Las personas se tienen que ir despertando poco a poco.
La mayoría de las personas con sobredosis de benzodiazepinas responden a una dosis
acumulada de 1-3 mg de flumazenil; las dosis por encima de 3 mg no producen otros
efectos con fiabilidad. Si una persona no ha respondido 5 min después de recibir una
dosis acumulada de 5 mg de este fármaco, la causa principal de la sedación no se deberá
probablemente a los agonistas del receptor de benzodiazepina, y es poco probable que el
suministro de más flumazenil sirva para algo.
La sedación puede regresar en el 1 % al 3 % de las personas tratadas con flumazenil.
Se puede prevenir o tratar repitiendo las dosis de este fármaco a intervalos de 20 min. En
el tratamiento de repetición no se deben dar más de 1 mg (administrados a 0,5 mg por
minuto) de una vez, y no más de 3 mg en 1 h.
103
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Disfunción sexual
Todos los agonistas del receptor de la dopamina mejoran la disfunción eréctil. No
obstante, se utilizan poco porque, en las dosis terapéuticas, provocan con frecuencia
efectos adversos. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 recientemente introducidos se
toleran mejor y resultan más eficaces.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
146
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los ARD son capaces de revertir los efectos de los agonistas del receptor de la
dopamina, pero sin llegar a tener significación clínica. Se ha descrito que el consumo
simultáneo de fármacos tricíclicos y de agonistas del receptor de la dopamina ocasionan
síntomas de neurotoxicidad, como rigidez, agitación y temblores. También pueden
potenciar los efectos hipotensores de los diuréticos y de otros antihipertensores. No se
deben utilizar los agonistas del receptor de la dopamina junto con los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), como la selegilina, y se deben suspender definitivamente los
IMAO al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con el agonista del receptor de
la dopamina.
Las benzodiazepinas, la fenitoína y la piridoxina a veces interfieren con los efectos
terapéuticos de los agonistas del receptor de la dopamina. No se deben utilizar los
alcaloides del cornezuelo ni la bromocriptina a la vez porque podría provocar la aparición
de hipertensión e infarto de miocardio. Los progestágenos, los estrógenos y los
anticonceptivos orales quizá interfieran con los efectos de la bromocriptina y a veces
elevan la concentración del ropinirol en el plasma. El ciprofloxacino eleva la
concentración plasmática del ropinirol, y la cimetidina elevará la del pramipexol.
INTERFERENCIAS DE LABORATORIO
La administración de la L-Dopa puede provocar falsas de elevaciones de la uremia y de la
uricosuria, de glucosuria, de los resultados de las pruebas de cetonuria y de la
concentración de catecolaminas en la orina. No se han observado interferencias de
laboratorio con la administración de los otros agonistas del receptor de la dopamina.
147
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTERFERENCIAS DE LABORATORIO
La clorpromazina y la perfenazina pueden provocar resultados positivos falsos y
negativos falsos en las pruebas inmunitarias de embarazo y dar valores falsamente
elevados de la bilirrubina (con tiras reactivas) y del urobilinógeno (con la prueba del
reactivo de Ehrlich). Estos fármacos también están asociados a un cambio anormal de los
resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa, aunque el cambio podría reflejar los
efectos de los fármacos sobre el sistema regulador de la glucosa. Se ha descrito que las
fenotiazinas interfieren con la medición de los 17-cetoesteroides y los 17-
hidroxicorticoesteroides, y que pueden producir resultados positivos falsos en las pruebas
de la fenilcetonuria.
161
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neuroleptización rápida
La neuroleptización rápida (también denominada psicotólisis) consiste en administrar
dosis i.m. de antipsicóticos cada hora hasta que se consigue sedar notablemente a la
persona. Sin embargo, varios estudios de investigación han demostrado que la simple
espera de algunas horas más después de una dosis produce la misma mejoría clínica que
se observa con la repetición de las dosis. No obstante, los médicos deben tener cuidado y
evitar que las personas se vuelvan violentas mientras son psicóticas. Los médicos clínicos
previenen los episodios violentos con la ayuda de sedantes complementarios o utilizando
temporalmente coerción física hasta que las personas puedan controlar su
comportamiento.
Tratamiento precoz
Pueden necesitarse 6 semanas enteras para evaluar el alcance de la mejoría de los
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para una explicación más detallada de este tema, véase «Lamotrigine», apartado 31-
18, pág. 3127, en la novena edición de Comprehensive Textbook of Psychiatry.
170
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
A principios de la década de 1950 se puso de manifiesto la eficacia del litio para tratar la
manía y para el tratamiento preventivo del trastorno maníaco-depresivo, en gran parte
como resultado de la investigación efectuada por John F. J. Cade, un psiquiatra
australiano. Los problemas de toxicidad limitaron la aceptación inicial de los tratamientos
con litio en Estados Unidos, pero fue subiendo poco a poco a finales de la siguiente
década. La Food and Drug Administration (FDA) no autorizó su ficha técnica para el
tratamiento de la manía hasta 1970. En 1974 se aprobó la otra indicación autorizada por
la FDA como tratamiento de mantenimiento en los pacientes con antecedentes de manía.
Durante varias décadas, el litio constituyó el único fármaco autorizado para el tratamiento
de mantenimiento y para el tratamiento intenso y rápido. También se utiliza como
medicación complementaria para el tratamiento del trastorno depresivo mayor.
El litio (Li), un ión monovalente, forma parte del grupo IA de metales alcalinos de la
tabla periódica, al que también pertenecen el sodio, el potasio, el rubidio, el cesio y el
francio. El litio se encuentra en la naturaleza como 6Li (7,42 %) y 7Li (92,58 %). Este
último isótopo permite las técnicas de imagen con litio mediante espectroscopia de
resonancia magnética. En 1 597 mg de carbonato de litio (Li2CO3) hay cerca de 300 mg
de litio. La mayor parte del litio utilizado en Estados Unidos se obtiene de una mina de
un lago seco en Chile y Argentina.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
El litio se absorbe rápida y completamente después de la administración oral, y la
concentración máxima en el plasma aparece al cabo de 1-1,5 h con las preparaciones
estándares, y al cabo de 4-4,5 h con las preparaciones de liberación prolongada. El litio
no se fija a las proteínas plasmáticas, no se metaboliza, y es de excreción renal. La
semivida en el plasma es inicialmente de 1,3 días, pero de 2,4 días cuando se administra
durante más de 1 año. El litio atraviesa lentamente la barrera hematoencefálica, razón por
la que una única sobredosis no resulta necesariamente tóxica, y por la que la intoxicación
con litio a largo plazo se resuelve lentamente. La semivida de eliminación es de 18-24 h
en los adultos jóvenes, más corta en los niños y más larga en los ancianos. La
eliminación del litio por los riñones disminuye cuando hay insuficiencia renal. Alcanza el
equilibrio después de 5 a 7 días de ingesta regular. La obesidad conlleva una elevación de
la tasa de eliminación. Su excreción resulta compleja durante el embarazo: se incrementa
durante el embarazo, pero disminuye después del parto. Aparece en la leche materna y
171
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Trastorno bipolar I
Episodios maníacos. El litio controla la manía aguda y protege de la recidiva en casi
el 80 % de las personas con trastorno bipolar I y en un porcentaje algo más pequeño de
personas con episodios mixtos (manía y depresión), trastorno bipolar de ciclo rápido o
cambios del estado de ánimo debidos a encefalopatías. Cuando se administra, su acción
comienza relativamente despacio y ejerce sus efectos antimaníacos pasadas 1 a 3
semanas. Así pues, durante las primeras semanas se suele administrar una
benzodiazepina, un antagonista del receptor de la dopamina (ARD), un antagonista de
serotonina y dopamina (ASD) o ácido valproico. Los pacientes con manía mixta o
disfórica, ciclo rápido, farmacodependencia asociada u organicidad responden peor al litio
que quienes sufren una manía clásica.
Depresión bipolar. Se ha demostrado que el litio resulta eficaz para el tratamiento de
la depresión asociada al trastorno bipolar I, y también como tratamiento complementario
para los pacientes con un trastorno depresivo mayor intenso. El tratamiento con aumento
del litio inducido por el valproato o la carbamazepina se suele tolerar bien, y resulta poco
probable que precipite la manía.
Cuando tiene lugar un episodio depresivo en una persona que se mantiene con litio, el
diagnóstico diferencial debe incluir hipotiroidismo provocado por el litio,
farmacodependencia e incumplimiento del tratamiento con litio. Las posibles estrategias
terapéuticas son el incremento de las concentración de litio (hasta 1-1,2 mEq/l), la
adición de un complemento de hormona tiroidea (p. ej., 25 μg/día de liotironina) incluso
en presencia de resultados normales en las pruebas funcionales de la tiroides, aumento
con valproato o carbamazepina, el uso prudente de antidepresivos o el tratamiento
electroconvulsivo (TEC). Una vez que se resuelve el episodio depresivo agudo, se
disminuirán escalonadamente otros tratamientos en favor de la monoterapia con litio, si
se tolera desde el punto de vista clínico.
Mantenimiento. El tratamiento de mantenimiento con litio disminuye notablemente
la frecuencia, la intensidad y la duración de los episodios maníacos y depresivos de las
personas con el trastorno bipolar I. El litio previene la manía con una eficacia
relativamente mayor que la depresión, y podrían acabar siendo necesarias las estrategias
complementarias con antidepresivos de modo intermitente o continuo. El mantenimiento
con litio casi siempre está indicado después del primer episodio de depresión o manía del
trastorno bipolar I y se debe considerar después del primer episodio en los adolescentes o
172
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
en las personas que tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar I. Otros que se
benefician del mantenimiento con litio son quienes tienen psicoterapias de apoyo
deficientes, no tuvieron factores que precipitaran el primer episodio, tienen un riesgo
elevado de suicidio, experimentaron un comienzo súbito del primer episodio o tuvieron
un primer episodio de manía. Los estudios clínicos han demostrado que el litio reduce la
incidencia de suicidio en los pacientes con el trastorno bipolar I del orden de seis o siete
veces. El litio también constituye un tratamiento eficaz para las personas con trastorno
ciclotímico intenso.
Se considera sensato iniciar el tratamiento de mantenimiento después del primer
episodio maníaco sobre la base de las observaciones que siguen. Primera, cada episodio
de manía incrementa el riesgo de episodios posteriores. Segunda, entre las personas que
responden al litio, las recidivas son 28 veces más probables después de suspender
definitivamente el uso del litio. Tercera, los casos clínicos publicados describen personas
que, aunque inicialmente respondían al litio, dejaron de tomarlo y entonces recayeron sin
volver a responder al litio en los episodios posteriores. El tratamiento de mantenimiento
continuo con el litio a menudo conlleva el incremento de la eficacia y la reducción de la
mortalidad. Por consiguiente, un episodio de depresión o manía que ocurra después de
un tiempo relativamente corto de mantenimiento con litio no representa necesariamente
un fracaso del tratamiento. Sin embargo, la monoterapia con litio puede comenzar a
perder su eficacia después de varios años de un uso satisfactorio. En caso de que ocurra,
entonces puede resultar útil el tratamiento complementario con carbamazepina o
valproato.
Las dosis de mantenimiento con litio hay que ajustarlas a menudo para conseguir una
concentración plasmática algo más baja que la necesaria para el tratamiento de la manía
aguda. Si hubiera que suspender definitivamente el uso del litio, entonces se debe
suspender la dosis escalonada y lentamente. La suspensión repentina del tratamiento
acarrea un incremento del riesgo de recidiva de los episodios maníacos y depresivos.
173
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las personas con síntomas del estado de ánimo prominentes –de tipo bipolar o de tipo
depresivo– con un trastorno esquizoafectivo tienen más probabilidades de responder al
litio que quienes presentan síntomas predominantemente psicóticos. Aunque los ASD y
los ARD constituyen los tratamientos de elección para las personas con un trastorno
esquizoafectivo, el litio resulta útil como fármaco adyuvante. Esto se manifiesta con más
claridad en las personas cuyos síntomas son resistentes al tratamiento con ASD y con
ARD. El litio como tratamiento adyuvante de un ASD o un ARD puede resultar eficaz
para las personas con un trastorno esquizoafectivo incluso en ausencia de un componente
prominente de trastorno del estado de ánimo. Algunas personas con esquizofrenia que no
pueden tomar antipsicóticos se pueden beneficiar de la monoterapia con litio.
Otras indicaciones
Con los años han aparecido artículos sobre la utilización del litio para tratar una amplia
gama de afecciones psiquiátricas y no psiquiátricas adicionales (tablas 18-1 y 18-2), en la
mayoría de las cuales no se ha confirmado la eficacia ni la inocuidad del litio, que tiene
una actividad contra la agresividad que es independiente de su efecto sobre el estado de
ánimo. A veces se consiguen controlar con litio los accesos agresivos de las personas con
esquizofrenia, de los reclusos violentos, y de los niños con trastornos de conducta y
agresión, o la automutilación de las personas con retraso mental.
Efectos digestivos
Los síntomas digestivos –náuseas, disminución del apetito, vómitos y diarrea– se reducen
dividiendo la dosis, administrando el litio con la comida o cambiando a otra preparación
de litio. La preparación con menos probabilidad de provocar diarrea es el citrato de litio.
Algunas preparaciones contienen lactosa, lo que provoca diarrea a los intolerantes a la
174
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aumento de peso
El aumento de peso se debe a un efecto poco conocido del litio sobre el metabolismo de
los glúcidos. También es consecuencia del hipotiroidismo y el edema provocados por el
litio, o de un consumo excesivo de refrescos y zumos para sofocar la sed que este
fármaco provoca.
175
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice
Titlepage 2
Copyright 4
Dedication 6
Agradecimientos 9
Prefacio 12
Contents 14
Fm 16
1. Principios generales de psicofarmacología 23
2. Agonistas del receptor adrenérgico α 52
3. Antagonistas de los receptores adrenérgicos β 61
4. Anticolinérgicos y amantadina 67
5. Antiepilépticos 73
6. Antihistamínicos 84
7. Barbitúricos y fármacos de acción similar 88
8. Benzodiazepinas y fármacos que actúan sobre los receptores de
96
las benzodiazepinas
9. Bupropión 109
10. Buspirona 114
11. Bloqueadores de los canales de calcio 118
12. Carbamazepina y oxcarbazepina 122
13. Inhibidores de la colinesterasa y memantina 132
14. Disulfiram y acamprosato 139
15. Precursores de la dopamina y agonistas de los receptores
144
dopaminérgicos
16. Antagonistas del receptor de la dopamina (antipsicóticos de
149
primera generación)
17. Lamotrigina 167
18. Litio 171
373
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
374
ERRNVPHGLFRVRUJ