Atendimento Inicial ao Paciente Traumatizado

Inúmeras causas podem estar relacionadas com o trauma e esse trauma não está só relacionado
a face, e sim ao corpo todo, então a gente tem que pensar em relação a isso. Vamos receber um
paciente politraumatizado da cabeça aos pés.

O que é um trauma? Lesão local proveniente de um agente vulnerante. Agressão ou experiência

física ou psicológica muito violenta o que vai levar a ter alguma alteração naquele organismo,
então a gente tem que prestar atenção que a pessoa traumatizada não está psicologicamente
bem.

Causas mais comuns:

- Queda da própria altura, é muito comum principalmente em pacientes idosos e deficientes.

Quedas também é muito comum em mulheres, isso entre aspas porque elas são vítimas de
violências e sempre dizem que caíram, poucas assumem que foram vítimas de violência
doméstica;

- Agressões;

- Acidentes desportivos, muito comum em esportes que tem impacto. Muitos jogadores de
futebol têm fratura do arco zigomático;

- Acidentes de transito. Era o maior índice de trauma, mas com o uso de capacete e
obrigatoriedade do uso do cinto de segurança diminuiu bastante o impacto que esses traumas
causam no paciente;

- Acidentes de trabalho;

E o que vamos fazer quando chega o paciente politraumatizado?

Primeira coisa é chamar o bombeiro (193), depois vai lá ver o que está acontecendo e se tem
algo que você está apto a fazer.

Tem uma sequência de atendimento que deve ser respeitada, e não pode fazer nada que não
esteja habilitado a fazer.

Caso clínico:

Paciente 40 anos de idade que sofreu um acidente automobilístico, ele não estava usando cinto
de segurança e foi levado paro hospital pelo SAMU. Ele chegou inconsciente, com sangramento
oral e nasal discreto, fratura exposta de perna e evisceração (quando a víscera do paciente fica
para fora), uma fratura de mandíbula e um hematoma significativo em região mastóidea e
periorbital. Aonde vocês acham que o CBMF pode agir? Primeiro tem que estabilizar, seguir o
ABCDE do trauma. A gente está lá no Z, primeiro o paciente tem que viver e depois corrigir as
fraturas. Então o que conseguimos observar nesse paciente: ele tem sangramento na boca, é
importante a gente observar esse sangramento, ele tem evisceração e fratura, está
inconsciente, então a gente não sabe o que aconteceu, a gente sabe que foi acidente de trânsito
porque o SAMU avisou, a gente não sabe se ele tem algum tipo de alergia, se ele é alcoólatra,
se ele é usuário de drogas, a gente não sabe nada a respeito disso. Por que olha logo a boca de
cara no primeiro atendimento? O A é vias aéreas, permeabilidade das vias aéreas, então sempre
vai olhar a boca. Ahh será que o dente que quebrou ou uma prótese está obstruindo a via aérea?
Será que ele está com um sangramento tão grande na boca que escorreu tudo para garganta e
tá obstruindo via aérea? Muitas vezes se tem uma fratura de mandíbula e rompe algum músculo,
a mandíbula pode ir para trás obstrui via aérea. Essa é a única hora que a gente é chamado pra
poder dar o atendimento inicial ao paciente, posiciona a mandíbula, faz uma amarrilha rápida
pra ter permeabilidade do ar.

ABCDE Trauma

A: Airway (vias aéreas);

B: Breathing (respiração). Não adianta a via aérea está desobstruída, mas o ar não está chegando
ao pulmão devido a uma laceração do pulmão por exemplo;

C: Circulation (circulação). Tem que estancar o sangramento se não o paciente não vai ter sangue
para levar oxigênio paro corpo e vai ter uma parada.

D: Disability (déficit neurológico). O paciente tem alguma alteração neurológica importante?

Também tem que olhar isso.

E: Exposure (ambiente e exposição). Despir o paciente inteiro e observar se tem algum tipo de
laceração.

Isso sempre cai em concurso!

A- Vias Aéreas

Vai levantar o mento que é o chin lift e o jaw thrust e puxar a mandíbula para frente se for
necessário para o ar passar. É uma manobra mecânica, o ar tem que passar! As vezes quando é
possível coloca-se um travesseiro para manter elevado e ter permeabilidade. Tudo isso tem que
ser feito respeitando sempre, tem que lembrar que o paciente na maioria das vezes está de colar
cervical para preservar a coluna então tem que tomar muito cuidado com isso.

B- Breathing – Respiração

Está respirando? Tórax está elevando e contraindo? Tem que prestar bem atenção nisso.

C- Circulation – Circulação

O fluxo sanguíneo está presente? O braço tá cortado e sangrando, sangrando, sangrando.. tem
que estancar aquilo de alguma forma. Fazer uma compressão p/ estabilizar o paciente e só
depois tratar essa lesão que ele teve.

D- Disability – Déficit Neurológico

Então a gente vai ver qual é o nível de consciência do paciente. Vê se ele está conversando
normalmente ou se você pergunta alguma coisa e ele responde outra, ou ele não fala nada, ou
emite sons. Existe uma escala que se chama escala de Glasgow, que a gente usa muito no
hospital para poder avaliar isso. Como é feito essa escala? É uma escala de coma, então o
paciente vai ter uma nota em que no mínimo é 3 e no máximo é 15. Então se tiver tudo bem
Glasgow 15, se ele tiver rebaixando (tendo alterações no nível de consciência), vai ter uma nota
menor. Ex: Abertura ocular. Ele chegou de olho aberto e está tudo tranquilo, então ele recebeu
4 disso. Resposta verbal, ele está bem orientado? (Oi fulano, tá tudo bem? Tá tudo bem. Como
vc chama? João. Com que vc trabalha? Ah eu me chamo joão. Ah vc tá tranquilo? O que
aconteceu? Não sei). Ele está respondendo, mas está confuso (mais 4 de nota). Resposta motora
(se levanta o braço quando mandar), nota 5, somando 13. Entenderam? (Olhar slide 14).

E- Environment – Ambiente e exposição

 Por que é importante a gente controlar quando vai despir o paciente como um todo? Ele
pode ter hipotermia, pode estar perdendo muito sangue, sentir muito frio e vir a óbito por
hipotermia. É importante a gente manter o ambiente aquecido para ele. O paciente vai ser
virado como um todo, tem que observar toda a parte das costas para observar (360º).

Atendimento Inicial do CBMF – estabilizar fraturas mandibulares que possam estar

causando bloqueio de vias aéreas, principalmente por causa dos músculos: Geniohióideo,
Milohióideo e Digástrico. São todos os músculos que estão ligados a mandíbula,
principalmente nessa região do mento e que se a gente tem uma fratura de mandíbula
parasinfisária aqui na região de sínfase bilateral, tudo isso vai p/ trás e obstrui via aérea.

Avaliação do paciente:

 Extensão do trauma;
 Estruturas envolvidas;
 Lesões em tecidos moles;

Tem que saber o que causou esse trauma e há quanto tempo foi o trauma. Pq? Tempo
para saber o tempo de sangramento. A causa porque a gente tem trauma de alto impacto e de
baixo impacto, um tiro de revólver é diferente que um tiro de fuzil. Tudo isso é importante
porque a gente vai pensar em impactos diferentes e em que que isso pode causar. O paciente
levou um soco na região do mento, para onde essa força se dissipa? ATM! Todo trauma em
mento tem uma força residual em articulação, as vezes não tem fratura em mento porque é um
osso forte, espesso, mas tem uma fratura de côndilo devido ao trauma indireto. Tudo isso é
importante pensar e avaliar.

Então o paciente está estabilizado, aí sim a gente entra. Então vamos fazer todos os exames
clínicos e radiográficos relacionados a nossa área.

Avaliação secundária: Exames clínicos e Complementares:

Então vamos ter que fazer anamnese desse paciente. Se ele estiver inconsciente? Algum
parente. E se não conseguir contatar ninguém da família? Quem vai te dar algumas informações
vai ser o socorrista do SAMU que vai te dar algumas informações sobre o local, o que tinha ali,
algumas informações que possa te ajudar nesse sentido. Sempre vai tentar fazer essa anamnese,
se não conseguir o socorrista que levou vai te passar algumas informações que seja relevante
em relação a isso. Quando ele chega até a gente você tem que lembrar que ele já foi despido,
tudo já foi verificado e não tem muito mais o que procurar. Muitas vezes a gente vai até o serviço
social e vê se a carteira do paciente tá lá, pode ter algum papel dizendo se ele tem alergia por
exemplo. Então vamos revisar toda a história, tudo que aconteceu, o que foi feito, como foi
estabilizado e entender até onde a gente pode atuar. Vamos examinar esse paciente como um
todo, vamos examinar toda a face desse paciente e a gente também recomenda que olhe o
corpo como um todo também p/ que você veja se tem algum sinal (“ah não pode virar pra esse
lado”).

A gente vai fazer uma avaliação do risco desse paciente, se ele tem algum risco de saúde para
poder indicar o tipo de tratamento (“ah ele tem problema de saúde e não pode fazer anestesia
geral”).

A gente vai tentar reduzir o stress desse paciente, as fraturas de face são as que mais deixam a
pessoa transtornada, no rosto não tem como esconder. A estrutura dentária é muito
negligenciada, imagina perder 2 centrais? É uma situação muito ruim, gera um stress muito
grande. E a gente vai olhar todos os sinais vitais novamente, vê como tá pressão, temperatura,
vê se tá tudo normal pra poder prosseguir.

Definição de ASA: É uma definição usada pelos anestesistas da associação americana de

anestesiologia. Eles fazem isso para facilitar a comunicação.

 ASA 1: paciente normal

 ASA 2: doença sistêmica leve, ele pode ter um diabetes, hipertensão controlada.
 ASA 3: doença sistêmica grave limitante. Pode ter diabetes descompensado, toma
insulina mas a glicemia tá sempre alta.
 ASA 4: doença sistêmica incapacitante, então ele pode ter algum tumor que ele não
consegue se locomover, se alimentar.
 ASA 5: paciente moribundo com expectativa de vida de menos de 24h
 ASA 6: paciente com morte encefálica, doador de órgãos que tá se mantendo vivo pra
doação.

Anamnese:

Se o paciente está consciente perguntar nome, idade, como foi o acidente, o que está
sentindo, conversar com acompanhantes e testemunhas.

Tudo tem siglas para gente não se perder, tem que seguir sempre esse protocolo. A sigla
da anamnese é AMPLA.

-Ambiente (o que aconteceu);

-Medicamento (se toma alguma coisa);

-Passado médico (já fez alguma cirurgia? Já ficou internado por algum motivo? Já teve um
trauma prévio?);

-Líquidos e alimentos ingeridos (tomou algum líquido e comeu algo? Há quanto tempo?). Isso é
importante porque na anestesia geral se a pessoa tiver tomado algum líquido a menos de 2
horas ou comeu um alimento sólido menos de 8-12h a anestesia fica muito mais complicada,
pois na hora de entubar vai ser difícil, porque o paciente pode vomitar e ter broncoaspiração e
pode ter uma infecção, por isso na anestesia geral tem que estar em jejum.

-Alergias. Cada vez mais aumenta o caso de pacientes alérgicos.

Exame físico:

Vamos observar aumento de volume, se está inchado. Se tiver edema é porque tem
algum acúmulo de líquido naquela região, então pode ser um processo inflamatório ou pode ser
algum tipo de sangramento que está causando esse edema. Trauma de face pode lesar a
parótida, lesar glândula salivar e pode ter saliva indo para região de bochecha ao invés de drenar
para boca. Equimose fica roxo e não tem aumento de volume, o hematoma tem aumento de
volume. E por que temos que diferenciar uma equimose e hematoma? Hematoma tem um vaso
maior lesado e tem presença de sangue ali dentro, sangue é um meio de cultura maravilhoso
então a chance desse paciente ter uma infecção em um hematoma é muito maior do que em
uma equimose.

A boca é muito contaminada, a pele e o osso não estão preparados como a mucosa para
receber todas as bactérias que a gente tem na boca. Se tem osso exposto tem mais chance de
infecção. As vezes o paciente tem hematoma pós extração de 3 molar, o hematoma as vezes
requer drenagem para tratar a infecção.

Enotalmia ou exoftalmia é quando a gente tem alteração no olho. O olho pode vir pra
fora, pra dentro, ou seja, pode se alterar de alguma forma. Isso porque também absorve o
impacto. Atrás do olho tem o cérebro do paciente, tem que ficar atento porque pode ter
alterações cerebrais.

Palpação das margens infraorbitárias. A gente vai ver se tem degrau, se tiver fraturado
vai ter uma crepitação. Vai sentir arco zigomático, se está com contorno e se está simétrico.
Palpar o osso de nariz e ver se teve efisema (ar nos tecidos), sangramento e/ou fratura. Efisema
também é muito sujeito a infecção.

Inspeção da oclusão dentária. Todos os dentes estão presentes? Oclui como

anteriormente? Infelizmente no Brasil a condição dentária é precária, tem cárie e isso também
é fator para infecção.

Questionar hipoestesias (passa a mão no rosto dele e ele não sente essa região, isso
quer dizer que teve alterações neurológicas, ele pode ter rompido o alveolar inferior, pode ter
rompido trigêmeo, facial e tá com uma paralisia), diplopia (visão dupla, pode ter tido uma fratura
de órbita e está alterado o globo ocular ou pode ser só um edema que tá alterando a visão),
epistaxe (sangramento nasal, se tiver sangrando muito o paciente pode aspirar sangue, ir pro
pulmão e ter uma infecção pulmonar por conta disso).

Sempre começar a avaliação de cima para baixo e de fora para dentro.

Exames imaginológicos:

Pelo exame clínico eu vou definir quais exames de imagens precisam ser feitos. No hospital não
tem panorâmica que é a de eleição para o dentista, vê muito bem se tem fratura de mandíbula.

-Mento-naso ou incidência de Water’s (A gente consegue avaliar nariz, seios maxilares, osso
zigomático, órbita)

-Hirtz ou submentovétex (Arco zigomático, órbita, toda essa região de terço médio)

-Lateral de face (Perfil de nariz, maxila e mandíbula)

-Perfil de ossos nasais

-PA de face (Observa a face como um todo, não pede essa direto porque fica muito difícil de
observar tudo devido a planificação, os ossos se sobrepõem porque a imagem é bidimensional)

-Panorâmica

-Oclusal

-Tomografia Computadorizada e reconstrução em 3D. A grande vantagem é que ela faz cortes e
você pode observar milímetro por milímetro desse paciente. Vê aonde está a fratura, aonde ela
começa e aonde ela termina. Você consegue ver detalhes muito precisos e consegue planejar o
melhor tratamento para esse paciente. Em trauma, a reconstrução 3D ajuda muito porque pode
levar essa tomografia para fazer uma prototipagem e ele vai imprimir a mandíbula, por exemplo,
e você consegue ver tridimensionalmente aonde está a fratura e vê o que pode fazer. Isso vai
acelerar muito o tratamento, porque você já vai fazer o acesso sabendo qual tipo de placa vai
usar, como é a fratura e tudo que você vai precisar pra fazer o tratamento. A tomografia tem
janela pra tecido duro e pra tecido mole, em uma você vai conseguir ver melhor osso e a outra
o tecido mole do paciente.

- Ressonância Nuclear Magnética.

- Ultrasonografia

Anamnese:

É na anamnese que vocês vão conseguir todas as informações.

Em relação ao trauma é necessário você saber se o paciente tem vacina contra o tétano porque
ele vai ter corte e lacerações e muitas vezes vai ter contato com terra, asfalto. Se não tomou
tem que tomar logo pra evitar o tétano. Tem que tomar muito cuidado, abrir a boca do paciente
e observar o que é que tem, esse paciente tem fratura de mandíbula então tem risco de
obstrução de via aérea.

Recebeu o paciente você tem que ficar calmo e limpar, controlar sangramento e anestesiar
porque o paciente tá com dor. Muitas vezes você limpa rapidamente, anestesia e continua o
exame. Vai suturar, fazer curativo e orientar esse paciente. Limpa geralmente com soro
fisiológico, porque outro tipo pode causar infecção. Anestesiar sem vasoconstrictor pra evitar
que tenha uma vasoconstricção muito grande e haja necrose tecidual. Muitas vezes usa
vasoconstrictor porque vai melhorar o potencial da anestesia, então tem que vê o que tá
acontecendo e vê qual vai ser o melhor anestésico p/ aquela região. Inspecionar a ferida é
colocar o dedo dentro da ferida, tem que tirar e limpar porque se a gente sutura com algum
corpo estranho ali dentro vai ter uma reação ao corpo estranho. Na sutura vai dar o melhor
ponto pra região. Vai fazer um curativo e vai orientar aos pacientes quanto aos cuidados da
ferida, o que ele tem que fazer, não pode tomar sol. O paciente tem que voltar pra retirar os
pontos. Tem que controlar a expectativa do paciente também, ele não vai ficar igual ao Brad
Pitt.

A gente tem um problema grave com esse paciente. O que vocês acham que chama mais
atenção? O filtro labial! Pq? Foi suturado torto porque ninguém tinha referência, você tenta
colocar do jeito que acha que dá. Depois tem que fazer plastia.

Esse paciente foi vítima de acidente de moto sem capacete. O que mais me preocupou?
Esse edema que ele tem. Esse edema pode ser só saliva ou pode ser sangramento de vasos
calibrosos como a artéria facial. Tem que fazer ressonância, angiografia pra gente ve se tá
sangrando ou não. Se só suturar e não fizer mais nada ele vai ter uma hemorragia interna.
Estabilizou a oclusão dele com amarrilha, ele teve uma fratura de mandíbula, tem o alveolar ali
dentro, toda vez que abre e fecha boca o alveolar fica pinçando e ele sente muita dor. Então a
gente faz essa amarrilha pra conforto do paciente até ele ter condições de ser anestesiado.

Paciente vítima de atropelamento por ônibus. Ele teve avulsão dos dentes. O que fazer?
Limpa, controla o sangramento, reposiciona o elemento dentário com a tabua óssea palpando.
Teve fragmento dentário que veio pra bochecha, o lateral entrou dentro da bochecha. Ele
perdeu toda a tábua óssea. É melhor reposicionar esse dente, o dente anquilosar e ele manter
esse dente por 10, 15 anos porque vai formar osso e pode reabilitar posteriormente. O
atendimento inicial vai determinar o que vai acontecer com esse paciente no futuro com relação
a sequelas que ele possa ter. Se tiver ácido e adesivo no pronto de socorro, já coloca uma
contenção do jeito que der. Isso tá sangrando o tempo todo, não tem sugador, tem que
controlar tudo isso com gaze então é o que dá. Posiciona e vê na melhor forma possível. Depois
radiografa e vê que ele também teve fratura de parede anterior de arco zigomático, de seio
maxilar. Precisa operar? Depende! Isso é só uma parede, não tem degrau, então é só
acompanhar. Não são todas as fraturas que tem que ser cirúrgicas, algumas a gente só
acompanha.