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DOLOR

Ha sido definido por la Asociación Internacional para el estudio del dolor como una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita
en término de ese daño.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

Como esquema general, se puede decir que para percibir un dolor es necesario:
 Una estructura periférica que actúe como receptor
 Una sinapsis en la médula espinal
 Vías de conducción desde la médula espinal hasta los centros superiores como bulbo,
diencéfalo y corteza
 Vías descendentes desde los centros superiores: corteza, tálamo y núcleos reticulares,
que actúen como mecanismos principalmente inhibitorios, pero también pueden ser
facilitadores y provocar dolor.

En condiciones normales, las señales nociceptivas son producidas por un intenso estímulo de
las fibras terminales sensoriales aferentes A y C, por noxas químicas, presión y frío o calor .
Las neuronas sensoriales se dividen basándose en su histología (tamaño de la fibra, grado de
mielinización, conexiones post sinápticas en la médula espinal), características histoquímicas
(presencia de péptidos, canales de iones, receptores y otros neurotransmisores) según
modalidades sensoriales y velocidad de conducción, que no es el objetivo detallar en este
trabajo. La nocicepción es un mecanismo a través del cual, estímulos nocivos son transmitidos
al sistema nervioso central (SNC).

La sensación del dolor que se experimenta llega al SNC el cual discrimina y analiza la
naturaleza, localización, intensidad y duración de la noxa, además recontribuir a la evaluación
cualitativa del dolor, gracias a los diferentes haces anatómicos tales como el haz
paleoespinotalámico, el haz neoespinotalámico.

VÍAS Y SINÁPSIS

Un estímulo doloroso se sentirá primero como dolor agudo, bien localizado, transmitido por
fibras A, seguido después de un pequeño retardo por un dolor ondulante, quemante, sordo,
mal definido, transmitido por fibras C. Esta primera sinapsis está mediada por la sustancia P, y
aminoácidos, como el glutamato, entre otras sustancias.

Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris de la médula espinal, emiten
colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo la parte más medial del haz de
Lissauer. Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos
medulares superiores o inferiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una
neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas. Esta interrelación es de
importancia pues la información de una neurona en T puede propagarse a raíces vecinas,
hecho que podría explicar en parte el dolor irradiado y el referido.
De importancia es también la sustancia gelatinosa de Rolando, que corresponde a la lámina II
de Rexed, porque existen pequeñas neuronas y de alta densidad características: las
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interneuronas, que de alguna manera modulan estas sinapsis. Estos hechos tienen importancia,
ya que dan una relación anatomo–fisiológica a fenómenos como el dolor referido y a la
modulación suprasegmentaria, que pueden ejercer centros superiores sobre la transmisión
nerviosa .

VÍAS ASCENDENTES

Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes de ubicación contra lateral:
a) el neoespinotalámico
b) el paleoespinotalámico, que conforman la vía espinotalámica
c) el espinoreticulotalámico.
El tracto neoespinotalámico de especial desarrollo en los monos sin cola y en el hombre, es el
encargado de conducir el dolor agudo bien localizado. Produce de inmediato, el reflejo de
retirada. El tracto paleoespinotalámico, que como su nombre lo indica es el más antiguo, es el
responsable de los dolores difusos crónicos. Transportado por receptores polimodales, con
axones C, no producen reflejo de retirada, sino más bien una inmovilización por contracción
muscular.

El haz neoespinotalámico, proyecta la información nociceptiva hacia las áreas SI y SII de la

corteza parietal somestésica para elaborar la ubicación topográfica del dolor
A su vez, el haz paleoespinotalámico lleva la información a zonas de la corteza frontal no
específica, para efectuar la evaluación cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalámico, es el
que aporta el componente emocional y afectivo del dolor, por sus abundantes relaciones
sinápticas con la formación reticular.

NEUROTRANSMISORES

La transmisión de información nociceptiva entre neuronas se realiza mediante señales

químicas, mediadas por aminoácidos y neurolépticos excitatorios e inhibitorios, los cuales son
producidos, almacenados y liberados en los terminales de aferencias primarias, entre neuronas
del asta dorsal y terminales de fibras descendentes del sistema supraespinal. Los agentes, en
los terminales centrales de aferencias primarias, incluyen aminoácidos como aspartato y
glutamato los que excitan los terminales nerviosos de grandes fibras mielínicas, además estas
terminales primarias liberan sustancias consideradas como neuromoduladores, entre los que se
pueden mencionar la somatostatina, péptido vasoactivo intestinal, galanina, angiotensina,
colecistocinina, ocitocina, etc. En las neuronas propias de la asta dorsal de la médula espinal
se encuentran neuroquímicos excitatorios de nociceptores tales como sustancia P y
neurotensina, como también algunas sustancias inhibitorias de nociceptores como GABA,
encefalinas, endorfinas, somatostatina, y muchos otros.

Tradicionalmente, la asta dorsal medular era considerada como una simple estación de
relevo, sin embargo, hoy se postula como una compleja estructura que contiene una gran
variedad de neuronas y dispositivos sinápticos que no solo permiten la recepción y transmisión
de aferencias sensitivas, sino que también un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye
la abstracción local, integración, selección y una apropiada dispersión de impulsos sensitivos.
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Tipos de dolor

 Dolor superficial o cutáneo o somático o epicrítico:

provocado por algunos agentes químicos, irritantes, pinchazos o calor. Se distinguen aquí 2
tipos:
 Tiene carácter vivo, punzante, comienzo y terminación rápida. Conducido por fibras
grandes mielinizadas, que tienen mucha capacidad de conducción: 10 a 90 m/s. Este
dolor incita al individuo a huir o a pelear.
 Dolor de tipo quemante, más lento para ser percibido y de mayor persistencia en el
tiempo, aun cuando el estímulo que lo origina desaparece. Es conducido por fibras
mielinizadas más pequeñas, de menor velocidad de conducción. Este tipo de dolor es
intermedio entre el superficial y el profundo.

 Dolor profundo o visceral:

es originado en algunas formaciones como los músculos, el periostio, huesos, vísceras. Es

trasmitido generalmente por fibras amielíticas que pertenecen a las vías aferentes del
sistema neuro-vegetativo y que conecta a través de los ganglios paravertebrales de la
cadena simpática con la médula espinal, o van vía vagal al bulbo y desde ahí, por el haz
espinotalámico conectan con el diencéfalo y la corteza cerebral. Se distinguen 3 tipos
generales característicos:

 Dolor por inflamación: donde las mucosas viscerales en condiciones normales no

duelen al pinchazo, si están inflamadas o lesionadas, se hacen sensibles a estos
estímulos. Por ejemplo, ulceras gástricas, duodenales, etc.

 Dolor visceral por cólicos: dolor provocado por la distensión de vísceras u órganos
huecos, con musculatura lisa como el tracto digestivo intestinal, el aparato genital
femenino y conductos como las vías biliares y los conductos excretores urinarios, sea por
espasmos localizados o por obstrucciones mecánicas (cálculos, torsión, etc.).
Generalmente es un dolor intermitente y no constante. La intensidad, iniciación brusca,
duración, localización, irradiación, dependen del órgano al cual afecta.
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 Dolor visceral por isquemias:

se presenta en órganos musculares cuando existe un déficit de irrigación sanguínea.
Ejemplo: corazón.

Cuadro comparativo entre dolor superficial y el profundo

Superficial Profundo
Bien localizado Mal localizado
Punzante Vago
Epicrítico (cutáneo) Protopático (visceral)
Límites más precisos Impreciso
No es referido Referido

 Dolor central: se origina en los centros nerviosos mismos. Obedece a una estimulación
directa de los centros o vías nerviosas por estímulos dolorígenos y aun cuando la lesión se
encuentra en el centro nervioso, los dolores se refieren a las partes periféricas.

 Dolor síquico o funcional: depende exclusivamente de la esfera síquica y no reconoce

alguna causa orgánica. Generalmente es creado por la mente del enfermo (neuropatas o
personas muy impresionables). Cualquier estímulo trivial (como latidos cardíacos o
movimientos viscerales) es capaz de provocar este dolor.

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

UBICACIÓN O LOCALIZACIÓN: permite una primera sospecha sobre la topografía del

proceso y las estructuras comprometidas. Se debe tratar de provocarlo cuando se realiza la
anamnesis.

TIPO O CARÁCTER O NATURALEZA: es más subjetivo, porque es percibido por el paciente.

La naturaleza depende del estímulo dolorígeno que lo produce y del órgano al cual afecta.

Pungitivo (punzante): dolor pleural Terebrante (taladrante): periodontitis

Constrictivo (opresivo): angina de pecho Fulgurante (descarga eléctrica): neuralgia
esencial del trigémino.
Urente (quemante): herpes Zoster Sordo (leve pero continuo): cáncer
Gravático (pesadez): cefaleas hipertensos Cólico (retorcijón): cólico intestinal o biliar
arteriales.
Lancinantes (pinchazos): tabes dorsal Pulsatil (latido): pulpitis

INTENSIDAD: grado o aspecto cuantitativo del dolor: leve, moderado, intenso.

IRRADIACIÓN: hay que distinguir el dolor proyectado a lo largo del nervio irritado y de su
territorio de inervación periférico como la neuralgia del trigémino o el herpes zoster, y el dolor
referido a una zona cutánea distante, pero isosegmentaria respecto a la víscera o estructura
profunda afectada.
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ANTIGÜEDAD si se inicia en forma brusca o gradual; su relación con el esfuerzo, comida,

emoción, tos, etc. Es importante ver la distribución del dolor en el tiempo, alguno se presenta
diariamente (sicógenos) con intensidad uniforme. Otros son dolores más temporales, como en
las úlceras.

AGRAVANTES
Condiciones provocadoras, agravantes y amortiguadoras: esfuerzo, postura, tos, ingestión,
alimentos.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

 Goie & Chamorro: Semiología Medica. Edit. Mediterraneo. Segunda Edic. 2009.
 Argente. Alvarez. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia Y Propedéutica.
Segunda Edic. - Buenos Aires: Medica Panamericana ,2013.
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