FICHA 1: CHECKLIST PARA ENFERMEIROS.

HISTÓRIA CLINICA E EXAME FÍSICO

1. HISTÓRIA CLINICA – PERGUNTAS

A história clinica é o que doente conta de sua doença actual e outras doenças anteriores.

1.1 Qual a queixa (ou queixas) principal para este actual

episódio de doença?

 Como e quando começou? (Gradualmente vs. Subitamente;

Poucos dias vs. Muitos dias)
 Há algo que alivia ou piora o problema?
 É a primeira vez que tem este problema ou já aconteceu antes?
Há outros vizinhos que tenham o mesmo problema?
 Desde que começou esta doença que o trouxe a unidade sanitária,
já fez algum tratamento e qual foi o tratamento?

1.2 Antecedentes

 Para mulheres em idade reprodutiva: Quando foi a ultima

menstruação? E possível que esteja grávida ou ela pariu dentro do
último mês? Há antecedentes de abortos e cesariana? Tem
corrimento vaginal? Tem dores ou alterações nos seios e nos
bicos? Quando que fez a ultima teste VIH?
 Doenças anteriores: Infecções repetidas, perda de peso, VIH.
 Doenças na família: como alergias, asma, diabetes, hipertensão.
 Uso de medicamentos: Uso de medicamentos comprados na
farmácia ou medicamentos tradicionais. Doentes com diabete,
hipertensão e VIH normalmente têm um regime contínuo de
medicação.
 Hábitos Tóxicos: Alcoolismo? Consumo drogas? Fuma? Vários
parceiros sexuais
 Factores ambientais: uso de mosquiteiro; pulverização da casa;
luta anti larval na comunidade; fonte de água para beber;
cozinhar com lenha dentro de casa; viver em proximidade com
animais; crianças pastores de gado; tomar banho em água
estagnada.
 Crianças menos a 5 anos: A verificação do peso, do estado de
vacinação e inquirir sobre amamentação e dieta é um passo
obrigatório para toda criança com idade menor a 5 anos. Toda
unidade sanitária deverá ter uma cópia alargada e plastificada da
 curva de peso das crianças e uma cópia do calendário das vacinas
devera estar afixado e visível em todos os consultórios.

2. Exame Físico:

Existem quatro passos obrigatórios:

1. Higiene do enfermeiro: lavar rigorosamente as mãos antes e
depois de examinar o doente. As mãos que não são lavados
constituem o maior veículo de transmissão de infeção.
2. Estado Geral: utilizando o bom senso combinado com a
experiência de trabalho, verifique se o doente apresenta:
a. Aspecto geral bem ou
b. Aspecto doente, abatido, dorido ou
c. Aspecto grave
3. Sinais Vitais: Tirar e apontar os sinais vitais. São a
temperatura, o pulso, a frequência respiratória e a tensão
arterial. A temperatura na criança deverá ser medida no recto.
3.1 Temperatura
A temperatura normal é de 37graus. Uma temperatura muito
alta ou muita baixo num recém-nascido poderá ser sinal de uma
infeção grave.

Como tirar a temperatura?

1. Limpar o termómetro com água e sabão e passar por álcool;
todo o instrumento usado com pacientes devera ser lavado com
água e sabão antes de desinfeção.
2. Sacudi-lo até marcar menos que 36 degrau,
3. Colocar o termómetro por baixo da língua, na axila ou no ânus
num lactante,
4. Deixar no local 4 minutos,
5. Ler a temperatura,
6. Lavar o termómetro de novo.

3.2 Pulso
O pulso é a expansão rítmica e retrocesso das artérias. E o
resultado da onda de pressão produzido com a contratação
regular do coração. O pulso torna-se mais rápido quando a
pessoa faz exercício, está nervosa, está com medo ou se tem
febres.
 Pulso normal para pessoas em
repouso
Adultos: 60 a 80 batimentos por minuto
Crianças: 80 – 100 batimentos por minuto
Recém-nascido: 100-140 batimentos por
minuto

É importante observar as características do pulso

a. Um pulso muito fraco e muito rápido poderá ser sinal de
choque.
b. Um pulso muito rápido ou muito lente e irregular sem ser
fraco poderá indicar um problema de coração.
c. Um pulso lento num doente com febres altas poderá ser um
sinal de febre tifóide.

3.3 Respiração
Preste atenção à forma como o doente respira. Identifique
qualquer dificuldade: como adejo nasal, tiragem intercostal e se
há aparência do uso dos músculos do abdómen para forçar o ar
para fora.

Frequência Respiratória normal

Idade Movimentos
respiratórios/minuto
Bebe 1 semana a 2 meses ~ 60
2 meses a 11 meses ~ 50
1 ano a 5 anos ~ 40
5 anos a 12 anos ~ 30
13 anos ou mais ~ 20

3.4 Tensão Arterial

E importante avaliar a tensão arterial nas seguintes situações;
a. Mulheres grávidas, mulheres em trabalho de parto e mulheres
que tiverem um parto no ultimo mês,
b. Mulheres que tomam a pilula ou injeção para planeamento
familiar,
c. Pessoas obesas e pessoas com mais que 40 anos,
d. Pessoas com antecedentes de problemas de coração ou
hipertensão,
e. Em doentes que estão a perder muito sangue ou doentes em
choque por qualquer motivo.

Passos para medir a tensão arterial (TA)

1. Sentar e deixa-lo descansar o doente 5 minutos antes de
medir a TA.
2. O braço deverá ser posto em cima de uma mesa ao
mesmo nível do coração.
3. Enrolar a braçadeira na parte superior do braço, 2-3 cm
acima da curva interna do cotovelo. Nunca colocar a
braçadeira por cima da roupa.
4. Colocar a diafragma do estetoscópio em cima da pulsação
do artéria braquial.
5. Insuflar a bomba acima de 200 mm do mercúrio. (Nota: O
aparelho digital pára automaticamente acima do valor
sistólico que é o valor maior)
6. O valor sistólico corresponde ao momento quando se
começa a ouvir o batimento pulsativo. É o valor máximo.
7. Continuar a afrouxar lentamente a pressão. O valor
diastólico é quando o som da pulsação desaparece. É o valor
menor.

Valores padrões tensão arterial

Sistólica Diastólica

Óptima Menor que 120 Menor que 80

Normal Menor que 130 Menor que 85

Limítrofe 130 139 85 89

Hipertenso

Estágio 1 140 159 90 -99

Estágio 2 160 179 100 109

Estágio 3 Maior que 180 Maior que 110

Diretriz Brasileira sobre Hipertensão 2002.

4. Exame Físico: o exame físico é feito começando na cabeça e
passando sistematicamente para todas as partes do corpo ate
chegar os pés.

4.1 Estado de consciência

 O doente mostra-se alerta e conversa normalmente;
 Responde ou não responde normalmente quando é
chamado pelo seu nome. Verificar se está confuso. Sabe o
dia? Consegue explicar onde está e porque se encontra na
unidade sanitária?
 Responde ou não responde ao estímulo doloroso? Esfregar
o nó dos dedos no esterno do doente o que constitui um
estímulo doloroso.
 O doente está inconsciente?

4.2 Rigidez ou movimentos estranhos: se a criança apresenta

um mal estado geral com rigidez na nuca, as costas arqueadas, uma
erupção cutânea manchada com o aspecto de ligeiras contusões,
considerar o diagnóstico de meningite.

4.3 Olhos:
 Verificar a cor da conjuntiva como sendo ou normal, ou
muita branca como em anemia, amarelada que indica
icterícia ou avermelhada que poderá ser uma conjuntivite.
Há pus nos olhos?
 Verifica as pupilas em doentes com alteração de estado
consciência: são de tamanho normal e igual em ambos os
olhos?

 Estão dilatadas ou reduzidas ao tamanho de um pontinho?

Uma diferença de tamanho da pupila entre os dois olhos num
doente grave é um sinal acrescido de emergência (pupilas
assimétricas)
4.4 Ouvidos: dor no ouvido, inchaço atrás do ouvido, pús no ouvido.
Em crianças verificar se não há nenhum corpo estranho no ouvido,
se houver queixas relacionado como o ouvido.
4.5 Nariz: corrimento nasal que poderá ser uma constipação se não
tiver outros sinais de doença. Adejo nasal é quando as narinas
abrem e fecham devido ao esforço de respirar. É um sinal de um
problema respiratório.
4.6 Boca e garganta: aftas, placas esbranquiçadas, gengiva
inflamada, dentes estragados, abscesso no dente, hálito, amígdalas
avermelhadas, ou com pus e ulceras.
4.7 Pele e corpo no seu geral: As crianças devem ser despidas.
Descartar feridas, erupção ou borbulhas, articulação inchada e
avermelhada, abscesso, inchaços dos gânglios no pescoço, axila ou
virilha. Na criança verificar entre as nádegas, entre os dedos das
mãos e dos pés, atrás das orelhas e na cabeça. No recém-nascido
verificar se o cordão umbilical não está infectado.
4.8 Peito: Tiragem das costelas em criança. Quando notar uma
dificuldade respiratória em crianças, verificar que a criança não
engoliu algo que esteja a bloquear a via aérea. Na mulher: existência
assimetria mamária, secreções mamárias
4.9 Abdómen: Verifica que não há cicatrizes de uma intervenção
cirúrgica anterior.
Se o doente se apresentar com,
 Dores intensas e constante no abdómen,
 Obstipação (não defecar) e vómitos,
 Abdómen distendido, duro e dorido,
 Estado geral grave.
Suspeita um abdómen agudo e encaminha o doente para um
hospital que tem serviço de cirurgia.
Verifica se o baço ou o fígado são palpáveis em baixo das costelas.

5. Em lactantes e criança menores que 5 anos de idade,

procurar de imediato qualquer sinal de alerta:

 Deixou de mamar e não bebe líquidos;

 Está irritada e apresenta um choro que não é normal;
 Vomita quando mama ou bebe líquidos;
 Tem convulsões associadas a este episódio de doença;
 Está letárgica e não responde ao estímulo;
 Está inconsciente ou apresenta rigidez na nuca;
 Tem febre alta verificada com termómetro?
 Apresenta sinais de desidratação: Pouca urina, boca seca,
olhos secos e encovados, prega cutânea, fontanela
encurvada.
 Verifica o estado do cordão umbilical num recém nascido.
5.1 Peso: Verificar o peso por idade em toda criança menor de 5
anos. O peso serve para identificar crianças em estado de
malnutrição e para calcular a dosagem de medicamento.