FICHA DE ENCAMINHAMENTO PÓS AVALIAÇÃO TÉCNICA DO CONSELHO TUTELAR
PARA O SETOR DE PSICOLOGIA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Nome: _______________________________________________________________________ Filiação: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Data de nascimento: ___/___/__________ Endereço: ____________________________________________________________________ Telefones para contato: _________________________________________________________ PROCEDIMENTOS ADOTADOS ( ) Entrevista com a criança ( ) Entrevista com familiares – especificar: ________________________________________ ( ) Entrevista com terceiros (amigos, vizinhos, professores, demais profissionais) – especificar: ___________________________________________________________________ Outros procedimentos (visita técnica domiciliar e/ ou institucional, etc.) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DA DEMANDA _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ O encaminhamento se destina a quais políticas públicas de saúde do município? ( ) UBS ( ) CAPS I ( ) CAPSi ( ) UPA MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Outros encaminhamentos realizados: ( )CRAS ( )CREAS ( )Educação ( )Outro____________ Intervenções já realizadas através da escuta qualificada: ( ) Orientações aos responsáveis ( ) Acionamento de outros órgãos ( ) Outras _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
