FICHA DE ENCAMINHAMENTO PÓS AVALIAÇÃO TÉCNICA DO CONSELHO TUTELAR

PARA O SETOR DE PSICOLOGIA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Nome: _______________________________________________________________________
Filiação: _____________________________________________________________________
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Data de nascimento: ___/___/__________
Endereço: ____________________________________________________________________
Telefones para contato: _________________________________________________________
PROCEDIMENTOS ADOTADOS
( ) Entrevista com a criança
( ) Entrevista com familiares – especificar: ________________________________________
( ) Entrevista com terceiros (amigos, vizinhos, professores, demais profissionais) –
especificar: ___________________________________________________________________
Outros procedimentos (visita técnica domiciliar e/ ou institucional, etc.)
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DESCRIÇÃO DA DEMANDA
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O encaminhamento se destina a quais políticas públicas de saúde do município?
( ) UBS ( ) CAPS I ( ) CAPSi ( ) UPA
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
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Outros encaminhamentos realizados: ( )CRAS ( )CREAS ( )Educação ( )Outro____________
Intervenções já realizadas através da escuta qualificada:
( ) Orientações aos responsáveis ( ) Acionamento de outros órgãos ( ) Outras
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Cianorte, _____ de _______________ de 20____.

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