PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN Nama Pasien :

RSUD JAMPANGKULON
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL DAN ULANGPASIEN TERMINAL DAN No RM :

KELUARGA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal :......................./......................./........................pukul :...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kepegawaian pernafasan :
 Dyspone Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat
 Nafas tak Teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering
 Ada Sekret Spo2 < normal T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
 Mual Penurunan pergerakan tubuh Sulit berbicara
 Sulit menelan Distensi Abdomen Inkontinensia Urine
 Inkontinensia alvi T.A.K
1.3. Nyeri :
 Tidak Ya
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
 Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit diingin dan berkeringat
 Gelisah Tekanan Darah menurun
 Lemas Nadi lambat dan lemah T.A.K
2. Faktor faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
 Melakukan aktifitas fisik  Pindah Posisi
3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah Keperawatan *

 Mual Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri
 Nyeri akut Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ?  Tidak  Ya, Oleh
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
 Perlu didoakan : Tidak Ya
 Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
 Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya
6. Status Psikososial dan Keluarga :
1.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?  Tidak
 Ya, siapa:.......................................Hubungan dengan pasien sebagai :...........................
Dimana :........................................No.Telepon/HP.........................................................
1.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
 Tetap dirawat di RS
 Dirawat di rumah

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? YA Tidak

Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ? Ya, Oleh.......... Tidak

Jika Tidak, apakah perlu difasilitasi RS ( Home Care ) ? Ya Tidak