YAYASAN SALSABILA MULTI KARYA *

AKADEMI KEBIDANAN SALSABILA SERANG

Jl.Raya Serang Pandeglang Km. 33 (Pal 6) Kemanisan Curug, Serang-Banten
Telp / Fax : (0254) 250354

Nama Mahasiswa : Siti Maesaroh

NIM : 14.092
Hari / Tanggal : Kamis, 01 Desember 2016
Tempat Praktek : BPM Reddina S.ST

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL 1

I. Pengkajian / Pengumpulan Data

A. Anamnesa ( Data Subjektif)
1. Biodata / Identitas :
Nama Klien : Ny. E NamaSuami : Tn. D
Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun
Suku/kebangsaan: Sunda/Indonesia Suku/kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
AlamatRumah : Lebak Timur AlamatRumah : Lebak Timur
Telp :- Telp. :-
Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-
Telp :- Telp :-
2. Anamnesa
Tangggal : 01 Desember 2016 Pukul/Jam : 14.00 WIB
 Alasan Kunjungan saat ini :
( - ) Kunjungan pertama
( √ ) Kunjungan ulang/rutin
( - ) Keluhan : Tidak ada keluhan
3. RiwayatMenstruasi
Manarche : Umur 14 tahun
Siklus : Teratur 28 hari
Banyaknya : 3 kali sehari ganti pembalut
Lamanya : 7 hari
Sifat Darah : Encer dan gumpalan
Dysmenorhoe : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Kawin ke :1
Lama Perkawinan : 7 tahun
Umur Istri waktu kawin : 22 tahun
Umur Suami waktu kawin : 23 tahun
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
PERSALINAN
KEHAMILAN

BAYI
PENOLONG

PENYULIT
TGL/THN

TEMPAT
PARTUS

PARTUS
NOMOR

UMUR

JENIS

NIFAS
JENIS KEADAAN
B.B P.B
KELAMIN SEKARANG

13/07/ Tidak 3200 49

1. BPM Aterm Normal Bidan ♂ Hidup Normal
2011 ada gr cm
Hamil
2.
ini

6. Riwayat Laktasi : Pernah menyusui selama 2 tahun, tidak ASI ekslusif

7. Riwayat Kehamilan Sekarang :
a. HPHT : 15 Maret 2016
b. TafsiranPersalinan : 22 Desember 2016
c. UmurKehamilan : 37 Minggu 6 Hari
 d. Keluhan-keluhan :
 Trimester I : Pusing, Mual
 ANC : 1 Kali
 Trimester II : Tidak Ada Keluhan
 ANC : 1 Kali
 Trimester III : Tidak Ada Keluhan
 ANC : 2 Kali
 Pergerakan janin pertama kali umur : 16 minggu
Bila sudah ada pergerakan anak, berapa kali dalam 24 Jam : > 20 Kali
 Imunisasi TT I : 21 Juni 2016
Imunisasi TT II : 23 Juli 2016
Imunisasi TT III : -
Imunisasi TT IV : -
Imunisasi TT V : -
8. Riwayat KB : KB Suntik Lamanya : 3 tahun
9. Riwayat Penyakit Sistematik Yang Pernah Diderita Atau Sedang Diderita
a. Penyakit Jantung : Tidak Pernah
b. Penyakit Ginjal : Tidak Pernah
c. Penyakit Asma : Tidak Pernah
d. Penyakit Hepatitis : Tidak Pernah
e. Penyakit DM : Tidak Pernah
f. Epilepsi : Tidak Pernah
10. Riwayat Operasi : Tidak
11. Riwayat Penyakit Keturunan
a. DM : Tidak ada
b. Epilepsi : Tidak ada
c. Asma : Tidak ada
d. Hemopilia : Tidak ada
e. Kelainan jiwa : Tidak ada
12. Keturunan Kembar : Tidak ada
 13. KebiasaanSehari – hari
 Diet/makan
Makan sehari-hari : 3 kali/hari, Menu : Nasi, tahu, tempe, ikan, telur sayur, dan
buah-buhan.
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll) :
Ada, Nafsu makan bertambah, Tidak ada ngidam.
 Istirahat : 10 jam/24 jam
 Mandi : 2 kali sehari
 Pekerjaan : Masih melakukan pekerjaan rumah seperti memasak,
mengepel, dan menyapu
 Merokok : Tidak
 Ganti Pakaian Dalam : 3 kali/hari
 Memelihara binatang peliharaan : Tidak Ada
14. Kebiasaan Eliminasi
 BAB : 1 kali/hari, BAK : > 6 kali/hari

B. Data Objektif
a. PemeriksaanUmum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Tinggi Badan : 151 cm Berat Badan : 63 kg
Tanda-tanda Vital :
TekananDarah : 110/70 mmhg Suhu : 36,00C
Pernafasan : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit
BB sebelum hamil : 52 kg
LILA : 26 cm
b. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
 Kepala
Rambut Distribusi : Merata
Warna : Hitam
Hygiene : Bersih
 Muka : Tidak ada chloasma gravidarum
Odema : Tidak ada
 Mata : Kelopak mata : Tidak Odema
Conjunctiva : Tidak Anemis
Sklera : Tidak ikterik
 Hidung : Septum berada ditengah, tidak ada polip
 Telinga : Simetris kanan dan kiri
 Mulut : Bibir : Tidak sianosis
Lidah : Bersih
 Gigi : Caries : Tidak ada
Hygiene: Bersih
 Leher Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembengkakan
Tumor : Tidak ada
Kel. Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
 Dada dan Axila
 Mamae:
Pembesaran : Ada
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Puting susu : Menonjol
Areola susu : Hyperpigmentasi
Kolostrum : Tidak Ada
 Axila:
Pembengkakan Kelenjar limfe axilier : Tidak
Nyeri : Tidak
 Punggung dan Pinggang
Posisi Tulang Belakang : Lordosis fisiologis
Pinggang Nyeri : Tidak
 Abdomen:
Pembesaran : Ada, sesuai usia kehamilan
Arah : Memanjang
 Linea : Alba
Striae : Tidak Ada
Jaringan parut/post operasi : Tidak ada
 Ano Genital
Kebersihan : Ya
Oedema : Tidak
Varises : Tidak
Pengeluaran pervaginam (cairan / lendir/ darah/ nanah) : Tidak
Warna :-
Konsistensi :-
Jumlah :-
Kelenjar Bartolini, Pembengkakan : Tidak
Rasa Nyeri : Tidak
Haemorhoid : Tidak ada
Luka Parut pada Perineum : Tidak ada
 Ekstremitas
Varises : Tidak
Kemerahan : Tidak
Kekuatan sendi : Normal
Odema pada tangan dan jari : Tidakada
Odema pada 2 tungkai : Tidak ada
Bentuk bagian atas / lengan : Simetris
Bentuk bagian bawah / kaki : Simetris
2. Palpasi
a. Leopold I : Difundus perut ibu teraba janin bulat, lunak, tidak
melenting.
b. Leopold II : Disebelah kiri perut ibu teraba tahanan memanjang seperti
papan. Disebelah kanan perut ibu teraba bagiaan terkecil
janin
c. Leopold III : Dibagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting
dan belum masuk PAP
 d. Leopold IV : Tidak dilakukan
e. TFU : 33 cm
f. TBBJ : (33-13) x 155 gr = 2790 gr
3. Auskultasi
a. DJJ : (+)
b. Tempat : 3 Jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
c. Frekuensi : 130 x/menit, Teratur
4. Perkusi
Reflex patela kanan : (+)
Reflex patela kiri : (+)

C. Data Penunjang
PemeriksaanLaboratorium
Darah HB : 11,2 gr %
Urine Protein : Negatif
Reduksi : Negatif
Pemeriksaan lain-lain : Tidak dilakukan

II. Interpretasi Data

1. Diagnosa
Ibu : Ny. E Umur 28 tahun G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu 6 hari
Dasar : Ibu mengatakan ini hamil kedua, pernah melahirkan satu kali dan belum pernah
keguguran, ibu mengatakan HPHT 15 Maret 2016.
Janin : Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala.
Dasar : Leopold I : Difundus perut ibu teraba janin bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : Disebelah kiri perut ibu teraba tahanan memanjang seperti papan
Disebelah kanan perut ibu teraba bagiaan terkecil janin.
Leopold III : Dibagian bawaha perut ibu teraba bulat, keras, melenting dan
belum masuk PAP
Leopold IV : Tdak dilakukan
DJJ (+) : 130 x/menit, Teratur.
 2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Tidak ada

III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial

Tidak Ada

IV. Kebutuhan Tindakan Segera

a. Mandiri :-
b. Kolaborasi :-
c. Rujukan :-

V. Rencana :
1. Lakukan informed consent
2. Beritahu hasil pemeriksaan
3. Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan
4. Beritahu ibu tentang tanda persalinan
5. Beritahu ibu persiapan persalinan
6. Beritahu ibu tentang istirahat yang cukup
7. Beritahu ibu tentang makanan yang bergizi seimbang
8. Beritahu ibu tentang personal hygine
9. Berikan thrapy obat FE 1x1 dan kalsium 2x1
10. Anjurkan ibu kunjungan ulang
11. Lakukan pendokumentasian

VI. Tindakan Pelaksanaan :

1. Melakukan informed consent pada ibu atas tindakan yang akan dilakukan.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan fisik bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan
baik dan normal. TD: 110/60 mmHg, Usia kehamilan 37 minggu 6 hari, TP : 22
Desember 2016, prsentasi kepala, DJJ: 130 x/menit.
3. Memberitau ibu tanda bahaya kehamilan yaitu pusing yang sangat hebat, mata kunang-
kunang, bengkak kaki tangan dan wajah, nyeri perut yang sangat hebat, gerakan janin
menurun, perdarahan pervaginam, jika ada salah satu tanda diatas segera datang kebidan
atau ketenaga kesehatan terdekat.
4. Memberitahu ibu tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah, mules semakin
kuat dan sering, keluar air-air, jika ada salah satu tanda diatas segera datang kebidan
ataau tenaga kesehatn terdekat.
5. Memberitahu ibu persiapan persalinan yaitu penolong persalinan, pendamping persalinan,
tempat persalinan, donor darah, biaya, kendaraan, perlengkapan ibu dan bayi.
6. Memberitahu ibu istirahat yang cukup maksimal 10 jam yaitu 2 jam pada siang hari dan
8 jam pada malam hari.
7. Memberitahu ibu makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, ikan, tahu, tempe,
sayuran,susu
8. Menjelaskan ibu tentang personal hygine yaitu, cuci tangan dengan sabun di air mengalir
sebelum makan, sesudah BAB dan BAK, gosok gigi setelah makan dan sebelum tidur,
membersihkan rambut minimal 2-3 kali dalan satu minggu, membersihkan payudara dan
kemaluan kemudian cebok dari arah depan kebelakang dan ganti celana dalam minimal
sehari tiga kali atau jika sudah lembab.
9. Memberikan thrapy obat FE 1x1 dengan dosis 60 mg diminum pada malam hari sebelum
tidur dan diminum dengan air putih atau dengan air jeruk dan jangan diminum dengan teh
atau kopi, dan kalsium 2x1 dengan dosis 500 mg diminum pagi dan sore hari setelah
makan.
10. Menganjurkan ibu kunjungan ulang 1 minggu yang akan datang pada tanggal 09
Desember 2016 atau jika ada indikasi.
11. Melakukan pendokumentasian.
VII. Evaluasi :
1. Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan dan mau mengikuti anjurkan bidan
2. Ibu bersedia meminum vitamin yang diberikan
3. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu pada tanggal 8
desember 2016

Pandeglang, 01 Desember 2016

Mengetahui
Pembimbing Lahan, Pemeriksa,

( Reddina N, S.ST ) ( Siti Maesaroh )

NIK.1968307.199103.2.004 NIM.14.092

Mengetahui
Pembimbing Akademik,

( Ika Lustiani, S.ST.M.Kes )

NIK. 11.10.10.026
 YAYASAN SALSABILA MULTI KARYA *
AKADEMI KEBIDANAN SALSABILA SERANG
Jl.Raya Serang Pandeglang Km. 33 (Pal 6) Kemanisan Curug, Serang-Banten
Telp / Fax : (0254) 250354

Nama Mahasiswa : Siti Maesaroh

NIM : 14.092
Hari / Tanggal : Selasa,06 Desember 2016
Tempat Praktek : BPM Reddina, S.ST

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL 2

Hari
Tanggal/ Jam CATATAN PERKEMBANGAN

Sabtu Subjective (S) - Ibu mengatakan tidak ada keluhan

06/12/2016
- Ibu mengatakan ini hamil kedua, pernah melahirkan satu kali
10.00 WIB
dan belum pernah keguguran

- Ibu mengatakan HPHT : 15 Maret 2016

Objective (O) Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil

Kesadaran : Composmentis

TTV : TD: 120/80 mmHg S: 36,5 oC

R : 20 x/menit N: 84 x/menit

Pemeriksaan Fisik

- Mata :Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sclera

putih.

- Mammae :Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, puting

susu menonjol, areola hyperpigmentasi, kolostrum tidak ada.

 Abdomen

- Leopold I : Difundus perut ibu teraba janin bulat, lunak, tidak

melenting.

- Leopold II : Disebelah kiri perut ibu teraba tahanan memanjang

seperti papan. Disebelah kanan perut ibu teraba bagiaan terkecil

janin.

- Leopold III : Dibawaha perut ibu teraba janin, bulat, keras,

bagian terendah janin sudah masuk PAP.

- Leopold IV : Divergen 2/5

- TFU : 33 cm

- TBBJ : ( 33-12 ) 155 = 3200 gram

- DJJ : ( + ) 140 x/menit, teratur

Assesment (A) - Ny.T 24 tahun G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu 4 hari.

- Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala.

Planning (P) 1. Melakukan Informed consent atas tindakan yang akan dilakukan.

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam

keadaan baik dan normal TD : 110/70 mmHg, usia kehamilan 38

minggu 4 hari, TP : 22 Desember 2016, preskep, DJJ : 140

x/menit.

3. Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya kehamilan yaitu pusing

yang sangat hebat, mata kunang-kunang, bengkak kaki tangan

dan wajah, nyeri perut yang sangat hebat, gerakan janin

menurun, perdarahan pervaginam, jika ada salah satu tanda

 diatas segera datang kebidan atau ketenaga kesehatan terdekat.

4. Mengingatkan ibu tanda persalinan yaitu keluar lendir

bercampur darah, mules semakin kuat dan sering, keluar air-air,

jika ada salah satu tanda diatas segera datang kebidan atau

tenaga kesehatn terdekat.

5. Mengingatkan ibu persiapan persalinan yaitu penolong

persalinan, pendamping persalinan, tempat persalinan, donor

darah, biaya, kendaraan, perlengkapan ibu dan bayi.

6. Mengingatkan ibu istirahat yang cukup maksimal 10 jam yaitu

2 jam pada siang hari dan 8 jam pada malam hari.

7. Mengingatkan ibu makanan yang bergizi seimbang seperti nasi,

ikan, telur, tahu, tempe, sayuran, buah-buahan

8. Mengingatkan ibu tentang personal hygine yaitu, cuci tangan

dengan sabun di air mengalir sebelum makan, sesudah BAB dan

BAK, gosok gigi setelah makan dan sebelum tidur,

membersihkan rambut minimal 2-3 kali dalan satu minggu,

membersihkan payudara dan kemaluan kemudian cebok dari

arah depan kebelakang dan ganti celana dalam minimal sehari

tiga kali atau jika sudah lembab.

9. Menganjurkan ibu kunjungan ulang 2 minggu yang akan datang

atau jika ada indikasi

10. Melakukan pendokumentasian

 Pandeglang, 06 Desember 2016

Mengetahui
Pembimbing Lahan, Pemeriksa,

( Reddina N, S.ST ) ( Siti Maesaroh )

NIK. 1968307.199103.2.004 NIM.14.092

Mengetahui
Pembimbing Akademik,

( Ika Lustiani, S.ST.,M.Kes )

NIK.11.10.10.026