RUMAH SAKIT IBU & ANAK

PURI BETIK HATI

Jl. Pajajaran No.109 Jagabaya II
Bandar Lampung. Telp. (0721) 787799
Fax. (0721) 78799

LEMBAR MONITORING
AKSES RUMAH SAKIT & KONTINUITAS
RAWAT INAP

IGD POLI TRIASE SKRINING

LEMBAR LEMBAR
NO. NAMA PASIEN NO. MR LEVEL CAP SKRINING BUKTI SKRINING KEBUTUHAN PELAYANAN
SKRINING SKRINING
ADA TIDAK ADA TIDAK I II III IV V ADA TDK POLI IGD LAB TLP RUJUKAN PR PA KU RE
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
PURI BETIK HATI
Jl. Pajajaran No.109 Jagabaya II
Bandar Lampung. Telp. (0721) 787799
Fax. (0721) 78799

LEMBAR MONITORING
AKSES RUMAH SAKIT & KONTINUITAS
RAWAT INAP

ALUR DPJP DISCARGE PLANING TRANSFER PASIEN KRITERIA PEMULANGAN RUJUKAN BALIK

PENGANTAR RAWAT INAP

FORM DPJP FORM 2 DPJP LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK ID APS MD KR ADA TIDAK
ADA TIDAK
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
PURI BETIK HATI
Jl. Pajajaran No.109 Jagabaya II
Bandar Lampung. Telp. (0721) 787799
Fax. (0721) 78799

LEMBAR MONITORING
AKSES RUMAH SAKIT & KONTINUITAS
RAWAT JALAN
BULAN / TAHUN :
TRIASE SKRINING KRITERIA PEMULANGAN RUJUKAN BALIK
NO. NAMA PASIEN NO. MR LEVEL BUKTI SKRINING KEBUTUHAN PELAYANAN
CAP SKRINING ID APS MD KR ADA TIDAK
I II III IV V LAB TELVON RUJUKAN PR PA KU RE
 RUMAH SAKIT IBU & ANAK
PURI BETIK HATI
Jl. Pajajaran No.109 Jagabaya II
Bandar Lampung. Telp. (0721) 787799
Fax. (0721) 78799

LEMBAR MONITORING
AKSES RUMAH SAKIT & KONTINUITAS
RESUME MEDIS

RIWAYAT KESEHATAN PEMERIKSAAN FISIK INDIKASI

NO. NAMA PASIEN NO. MR
ADA TIDAK ADA LENGKAP TIDAK LENGKAP ADA
INDIKASI DIAGNOSA

TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

 RUMAH SAKIT IBU & ANAK
PURI BETIK HATI
Jl. Pajajaran No.109 Jagabaya II
Bandar Lampung. Telp. (0721) 787799
Fax. (0721) 78799

LEMBAR MONITORING
AKSES RUMAH SAKIT & KONTINUITAS
APS

BUKTI EDUKASI SURAT KONTROL OBAT PULANG FORM APS

NO. NAMA PASIEN NO. MR
ADA TIDAK ADA LENGKAP TIDAK LENGKAP ADA TIDAK ADA ADA
FORM APS

TIDAK ADA
 RUMAH SAKIT IBU & ANAK
PURI BETIK HATI
Jl. Pajajaran No.109 Jagabaya II
Bandar Lampung. Telp. (0721) 787799
Fax. (0721) 78799

LEMBAR MONITORING
AKSES RUMAH SAKIT & KONTINUITAS
RUJUKAN

FORM RUJUKAN CAP RUJUKAN RUMAH SAKIT YG DITUJU BUKTI SERAH TERIMA FORM OBSERVASI ASESMEN TRANSPORTASI
NO. NAMA PASIEN NO. MR
ADA TIDAK ADA LENGKAP TIDAK LENGKAP ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA