III Curso de Suturas da Liga Acadêmica

de Cirurgia Cardiovascular - LACCV

 SUTURAS

1. Definição:
A sutura é o conjunto de manobras fundamentais que consistem na aproximação das
bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Faz parte da síntese, que corresponde ao
último tempo cirúrgico. Tem como objetivo restituir o estado anatômico e funcional desse
tecido e facilitar o processo de cicatrização, reestabelecendo a continuidade tecidual por
primeira intenção.
Dentre as suas finalidades, podem ser classificadas em: (1) Hemostática (visa coibir
ou prevenir hemorragia), (2) Aproximação (restabelecer integridade anatômica e funcional
das estruturas), (3) Sustentação (ponto de apoio para auxiliar na manutenção de
determinada estrutura em posição), (4) Estética (técnicas para obter ótimo confrontamento
e mínimo traumatismo, conseguindo cicatrizes perfeitas).

2. Posicionamento das bordas:

• Confrontamento: justapõe as bordas da ferida entre si,não deixando desnível entre

as mesmas – indicada quando se quer perfeita integridade anatômica. Ex:
pele e nervos.
• Sobreposição: uma borda fica sobre a outra para aumentar a face de contato.
Ex: herniações.
• Inversão: justapõe as paredes pela face externa, com bordas para o interior do
órgão.
Ex: visceras ocas, para isolar a parte interna, que é geralmente séptica.
• Eversão: justapõe as paredes pela face interna, com bordas reviradas para fora.
Ex: suturas vasculares.

3. Aspectos fundamentais:

3.1 Colocação da agulha no porta-agulha

• A agulha deve ser dividida em três partes iguais, assim como o porta-agulha. Ela
deve ter a transição entre o terço médio para o proximal preso ao terço distal do
instrumental.
• Considerando-se o porta-agulha empunhado, a agulha deverá ficar voltada para
cima e para o lado da saída das pontas dos dedos (Fig. Abaixo), que é a posição
habitual.

• A ponta da agulha pode ficar voltada para o lado oposto à saída dos dedos, sendo
chamada posição contrária ou inversa. Esse posicionamento é utilizado em
alguns tiposespecificos de suturas.

3.2 Manipulação e apresentação das bordas da ferida

Essa exposição pode ser feita com pinças, que devem ser escolhidas de acordo
com o tecido a ser suturado:

o Anatômicas: são atraumáticas, utilizadas para tecidos friáveis e frágeis.

Ex: vasos, nervos e visceras.

o Com dente: são traumáticas, utilizadas para os tecidos mais resistentes.

Ex: aponeurose, tecidos fibrosos, pele.

• Manusear as bordas cuidadosamente, visto que é a partir delas que a cicatrização

irá ocorrer.

• As bordas devem ser bem expostas, de modo a permitir a entrada e a saída da

agulha sem grandes empecilhos.
• Preferencialmente as bordas devem estar regulares, livre de infecção, tecido
desvitalizado ou necrótico (espaço morto).

3.3 Transfixação das bordas da ferida

• A agulha é introduzida em sentido perpendicular à estrutura.
• Movimento de pronação-supinação nos momentos de inserção e retirada da
agulha.
• Inserir e retirar a agulha da primeira borda e só depois inserir e retirar a agulha
da segunda borda (2 tempos).

• A agulha deve ser inserida à mesma distancia da borda em ambos os lados da

ferida, o que garante a mesma altura e evita sobreposição das bordas (Fig.
Abaixo).

3.4 Momento da confecção do nó

• Deve-se evitar que o nó fique no leito da ferida, o que seria um empecilho à
adesão das bordas, além de evitar infecções.

• O nó deve ser posicionado, preferencialmente, na borda distal da ferida.

• A tensão aplicada pelo nó deve ser suficiente para uma adequada aproximação
das bordas. A tensão excessiva pode causar isquêmia tecidual e um nó frouxo
não irá cumprir com os objetivos e finalidades da sutura.

• A realização do nó deve ser feita preferencialmente com o porta agulha, seguindo

os preceitos do nó manual (mínimo de 3 nós: 1º- contenção, 2º fização e 3º
segurança), da seguinte forma:
1. Enrolar, com a mão (tendo cuidado para não tocar na agulha), o fio do lado
agulhado duas vezes para frente em volta do porta agulha (Fig. Abaixo -
Esquerda)
 2. Prender o porta agulha na extremidade não agulhada (mais curta do fio) e
tracionar o fio do lado agulhado, mantendo-se o porta agulha parado
proximo ao nó (afim de se economizar fio). -> 1º nó.
3. Repetir os procedimento anteriores mais duas vezes, alternando o lado
para o qual o fio será enrolado no porta agulha e fazendo uma só volta.
-> 2º e 3º nós.

Após a realização do nó, o excesso de fio deve ser seccionado com uma terousa
Mayo, que pode ser reta (superfície, como a pele) ou curva (dentro da cavidade).
O tamanho da sobra de fio vai depender do local de sutura: geralmente no interior
de cavidades deve-se cortar adjascente ao nó, enquanto que em superfície deve-
se ter uma sobra de 1 cm de fio aproximadamente.

3.5 Retirada dos pontos

• Deve-se obedecer ao princípio básico de que todo fio que permaneceu em
contato com o exterior durante a manutenção da sutura não pode passar por
dentro da ferida, a fim de se evitar contaminação.
• Para a realização da técnica os materiais utilizados preferencialmente são a
terousa de Spencer e pinça atraumática, sendo realizada da seguinte forma:
o A pinça atraumática é utilizada inicialmente para folgar o nó, tendo cuidado
para que esse não se rompa.
 o Então, considerando o ponto em que a agulha passou pela primeira vez
no momento da realização da sutura como P1, utiliza-se a tesoura de
Spencer para cortar os pontos ímpares (P1, P3, P5...) de forma adjascente
aos nós.
o Feito isso, é só puxar o fio do outro lado com a pinça.
O tempo de retirada dos pontos vai depender do tamanho, local da lesão e das
condições locais (sinais inflamatórios, comorbidades associadas etc).

4. Escolha da sutura
As suturas podem ser Contínuas ou Descontínuas, e a escolha do tipo a ser utilizado vai
depender da análise pelo cirurgião das necessidades individuais em cada caso. Fatores
como necessidade de aproximação, sustentação, tensão, hemostasia e estética da cicatriz
são levados em consideração e guiam essa escolha.
Abordaremos cada tipo de sutura individualmente, apresentando as vantagens,
desvantagens e as suas variações.

4.1 Suturas Descontínuas:

A sutura descontínua utiliza uma alça de fio para cada nó, não havendo continuidade do fio
entre as alças, havendo um corte no final de cada ponto. Nesse tipo de sutura os fios são
fixados separadamente, podendo ter uma variação de tensão entre os pontos
individualmente.
Características:
- Maior segurança;
- Permite mobilidade tecidual;
- Técnica fácil;
- Menos isquemiante;
- Não diminui o diametro ou comprimento das estrutras, sendo indicda para
sutura em orgãos de criança; - Promove maios força tênsil.
- Elaboração mais lenta;
4.1.1. Ponto Simples:
• É a sutura mais utilizada, possui uma tecnica fácil e rápida;
• Nao deve ser colocada em locais de alta tensão;
• Má justaposição de bordas formará um resultado estetico pouco agradável;
 • Permite mobilização tecidual;
• Possui apenas um orifício de entrada e um de saida,
• Tecnica: A agulha deverá ser introduzida perpendicularmente à pele entrando
na borda distal e saindo dentro da ferida, depois deverá pegar a agulha
novamente e passar na borda oposta (proximal) de maneira simétrica, no
sentido distal-proximal. Após passagem pelas bordas realizam-
se três nós com o porta agulha direcionando-o para fora da incisão, cortando
o excesso do fio com a tesoura Mayo. Inicia-se outro ponto ao lado com
distância de cerca de 1cm do ultimo ponto, continundo até o fechamento da
incisão.

4.1.2. Ponto em “X”

• Promove maior hemostasia, dessa forma é mais utilizado em tecidos muito
vascularizados como o couro cabeludo;
• Previne a eversão dos tecidos;
• Aumenta superficie de apoio da sutura;
• Usado em fechamento de paredes e suturas em aponeuroses, musculares,
principalmente quando os músculos são seccionados transversalmente;

• Técnica: A agulha deverá ser introduzida perpendicularmente à pele entrando

na borda distal e saindo dentro da ferida, depois deverá pegar a agulha
novamente e passar na borda oposta (proximal) de maneira simétrica, no
sentido distal-proximal. Após passagem pelas bordas realizar uma nova
passagem pela borda distal, como se estivesse realizando um novo ponto
simples, ao terminar a segunda passagem no sentido distalproximal, deverá
ficar uma aparencia de dois pontos simples um ao lado do outro, então devera
ser reaizado o nó com o porta agulha, de uma forma que quando os fios se
cruzarem para ser feito o nó fique com uma aparencia de “X”.
4.1.3. Ponto em “U” horizontal:
• Utilizado em pele grossa como mãos e pés;
• Aumenta a área de contato, aumentando excessivamente a cicatrização;
• Promove leve eversão das bordas;
• Formam um quadrado perfeito, com o local de saída do mesmo lado de
entrada. Forma um “U” deitado;
• Técnica: A agulha deverá ser introduzida perpendicularmente à pele entrando
na borda distal e saindo dentro da ferida, depois deverá pegar a agulha
novamente e passar na borda oposta (proximal) de maneira simétrica, no
sentido distal-proximal, da mesma forma que o ponto simples. Após
passagem pelas bordas a agulha deverá ser invertida, e o sentido da sutura
deverá ser proximal distal, introduzir a agulha invertida na borda proximal e
depois na distal(penetrando através do subcutâneo). Terminando realizar o
nó com o porta agulha, de maneira que se forme um “U” deitado.

4.1.4. Ponto em “U” Vertical ou Donnati:

• Usado na pele junto com o subcutâneo consta de duas transfixações, sendo
uma transdérmica a 2 mm da borda e outra perfurante, incluindo a tela
subcutânea de 7 a 10 mm da borda.
• Reduz tensão e coapta bordas;Realiza a supressão da tensão ao nível da
incisão juntamente com a coaptação das bordas;
• Mais utilizado em região plantar, palmar, abdome e regiões de dobras;
• Técnica: A agulha deverá ser introduzida perpendicularmente à pele entrando
na borda distal da incisão, sendo que será mais distal do que os outros tipos
de ponto, consequentemente mais profundo também, depois de inserir na
borda distal, inserir na borda proximal saindo de foma mais afastada da borda
da ferida, no sentido distal-proximal. Após a passagem pelas bordas, inverte
a agulha e o sentido da sutura passa a ser proximal distal, com a introdução
 da agulha na borda proximal mais proxima e superficial a ferida, saindo na
borda distal também mais próximo da incisão.
Por fim, realizar o nó com o porta agulha, formando um “U” em pé dentro da
incisão.

4.2 Suturas Contínuas :

Na sutura contínua o fio é passado do início ao fim sem interrupção existindo
continuidade entre as alças, tendo somente um nó inicial e um nó final.
Caracteristicas:
- Maior potencial hemostático;
- Menor tempo de execução;
- Utilização de menos material;
- Reduzem a microcirculação superficia, aumentando a chance de formar
edema;
- Rompimento de um ponto inviabiliza toda a sutura; 4.2.1. Chuleio
Simples:
• Mais fácil e rápido em execução dentre as contínuas;
• Aplicado em bordas não muito espessas e pouco separadas;
• Bastante utilizada em vasos por ser hemostática;
• Tambem é utilizada em peritônio, aponeuroses, músculos e tela subcutânea;
• É uma sequência de ponto simples;
• Técnica: Com a agulha devidamente encaixada no porta agulha deverá
introduzi-la na borda distal da incisão, no sentido distal – proximal, após
passar pela borda distal, pega novamente a agulha e passa pela borda
proximal, completando um ponto simples e finalizando com um nó com o
porta agulha. Depois diferentemente do que acontece no ponto simples, não
irá cortar o fio, e sim continuar a sutura ao longo da incisão com uma
 sequência de pontos simples só que sem dar o nó. Ao suturar toda a ferida,
no último ponto simples será realizado um nó com o porta agulha e o fio
deverá ser cortado.

4.2.2. Chuleio Ancorado:

• Uma variação do chuleio simples, ancorando o fio na alça anterior;
• Provoca uma maior firmeza da sutura;
• Mais isquemiante do que o chuleio simples, apesar de promover perfeita
hemostasia;
• Muito utilizado em cirurgias gastroenterologicas;
• Técnica: Possui o mesmo inico do chuleio simples, Com a agulha
devidamente encaixada no porta agulha deverá introduzi-la na borda distal
da incisão, no sentido distal – proximal, após passar pela borda distal, pega
novamente a agulha e passa pela borda proximal, completando um ponto
simples e finalizando com um nó com o porta agulha. Após terminar o
primeiro ponto simples proceder para o próximo ponto simples ao lado do
primeiro, sem cortar o fio, passando pelas bordas proximais e distais. Depois
ao invés de prosseguir para o próximo ponto simples, como acontece no
chuleio simples, a agulha deverá ser passada entre a alça do ponto anterior,
ancorando a sutura. Prosseguir dessa forma ao logo de toda a incisão
lembrando de sempre passar a agulha pela alça do ponto anterior, ao chegar
no ultimo ponto, este não deverá ser ancorado e sim realizado um nó com o
porta agulha e sendo posicionado fora da ferida.
4.2.3. Sutura Intradérmica:
• Sutura fica localizada no interior da pele;
• A agulha não perfura a epiderme deixando um resultado estético muito bom;
• Não deve ser utilizada em tecidos de alta tensão;
• Os tecidos devem ser colocados na mesma altura;
• É uma sutura constituída por uma sequência de ponto simples longitudinais
alternados nas bordas da pele;
• Técnica: Com a agulha devidamente fixada ao porta-agulha deverá introduzi-
la em um extremo da ferida, algo em torno de 5 mm da borda e saindo com
a agulha na derme média de seu vértice. A agulha então estará no interior
da ferida, com uma pinça hemostática reta faz o pinçamento do fio na
extremidade não agulhada. Com a agulha no interior da ferida iniciase a
sequência de pontos, o primeiro se inicia na parte intradermica distal,
próximo ao vértice da ferida, e a agulha é passada de forma horizontal, entre
a derme média e a alta, o segundo ponto será dado proximal, tendo início na
mesma linha em que o ponto anterior terminou, continuando esse padrão ate
o final da ferida, sempre com um ponto oposto ao anterior e a agulha
passando horizontalmente. Após chegar ao fim da incisão, a agulha devera
ser inserida no outro vértice da ferida, semelhante ao início da sutura, mas
desta vez, com a agulha indo de dentro da ferida para fora. Por fim, retira a
pinça da extremidade não agulhada e realiza um nó com o porta agulha
formando a roseta, realizando o mesmo procedimento com a extremidade
agulhada, lembrando de cortar o excesso de fio com a tesoura mayo.
5. Sutura Cardiovasculares:
Nesta seção do nosso módulo, serão abordados alguns tipos de suturas que são
fundamentais para o dia-a-dia do cirurgião cardiovascular, apesar de não serem
técnicas exclusivas desse tipo de cirurgia. Comentaremos sobre as anastomoses
vasculares, principalmente as anastomoses término-terminal e término-lateral, que
são bastante utilizadas em cirurgias de Revascularização do Miocárdio; além de
abordarmos a sutura em bolsa, que está presente invariavelmente em todas as
cirurgias cardíacas que necessitam da utilização da máquina de circulação
extracorpórea (CEC).

5.1 Anastomoses Vasculares:

A utilização das anastomoses vasculares em cirurgia cardíaca é extremamente

difundida, principalmente pelo fato de a insuficiência coronariana ainda ser a doença
cardíaca mais prevalente e de a cirurgia de Revascularização do Miocárdio ser o
procedimento cirúrgico mais comumente realizado em todos os lugares do mundo. A
anastomose vascular consiste na realização de uma sutura que vai comunicar a luz
de dois vasos sanguíneos, permitindo a passagem de fluxo entre eles e o consequente
reestabelecimento de fluxo na região acometida por uma oclusão arterial.

Como princípios gerais das anastomoses, temos que:

• Pode ser realizada como uma sutura contínua, realizando-se a mesma

técnica do chuleio simples, com a ressalva de que o sentido da sutura deixa
de ser longitudinal ou transversal, e passa a ser ao redor da boca do enxerto;
• Tem efeito hemostático;
• Evita vazamento de sangue entre os dois vasos;
• Deve-se colocar bordas iguais justapostas (endotélio tocando endotélio e
adventícia por fora);
• O ponto deve ser passado primeiro no enxerto e depois na coronária
• O sentido do ponto no enxerto seria de fora para dentro (adventícia 
endotélio) e o sentido do ponto na coronária é o contrário (endotélio 
adventícia), de modo que o nó da sutura fique do lado de fora dos vasos,
reduzindo a reação cicatricial.
• Podem ser utilizados dois fios biagulhados, em que cada fio biagulhado
iniciará por um dos ápices dos vasos e cada agulha seguirá para um lado,
percorrendo 25% da circunferência da anastomose ou utiliza-se um fio
 biagulhado em que cada agulha percorre 50% da anastomose, finalizando-
se a sutura ao amarrar uma agulha na outra.

As anastomoses vasculares podem ser realizadas conforme 03 técnicas principais: a)

término-terminal; b) término-lateral; e c) látero-lateral. Vamos em seguida abordar as
indicações de uso e a técnica de cada uma delas, dando ênfase apenas nas duas primeiras
técnicas por seu uso mais frequente.

5.2.1. Anastomose Vascular Término-Terminal:

• Realizada entre duas extremidades finais de vasos, geralmente quando os

vasos são ligados em um dos sentidos, permitindo a conexão direta entre as
duas pontas restantes dos dois condutos.
• Os dois cotos dos vasos são colocados justapostos e começa-se a confecção
da anastomose.
• Técnica: Passa-se o primeiro ponto no enxerto, no sentido adventícia 
endotélio. Em seguida, com a mesma agulha, passamos um ponto no outro
vaso, no sentido inverso (endotélio  adventícia). Neste momento, realizamse
os 03 seminós usuais. Dando continuidade à anastomose, seleciona-se a
agulha que está mais distal e, portanto, vai percorrer o caminho mais difícil de
ser realizado. Vai sendo continuada a sutura conforme um chuleio simples, indo
do enxerto para o vaso receptor. Ao se atingir metade da anastomose,
trocamos a agulha e percorremos agora a porção mais proximal da
anastomose e, seguindo novamente como no chuleio simples, atingimos a
região central da anastomose, onde concluiremos ao amarrar uma das agulhas
na outra.

5.2.2. Anastomose Vascular Término-Lateral:

• Realizada entre a extremidade de um vaso com a parede lateral de
outro vaso, quando os vasos não podem ser ligados em um dos sentidos nem
removidos, possibilitando uma conexão que mantem um duplo fluxo (tanto
 pelo vaso original que está recebendo a anastomose, quanto pelo fluxo
proveniente do enxerto).
• A extremidade do vaso a ser utilizado é colocada próximo ao outro
vaso. Faz-se um bisel na extremidade do vaso, alongando sua superfície, de
modo a compatibilizar a região de anastomose.
• Técnica: Passa-se o primeiro ponto no ápice da borda do enxerto, no
sentido adventícia  endotélio. Em seguida, com a mesma agulha,
passamos um ponto no ápice da abertura da parede lateral do outro vaso, no
sentido inverso (endotélio  adventícia). O enxerto ainda não deve ser
aproximado do vaso receptor e os 3 seminós não serão realizados neste
momento. Dando continuidade à anastomose, seleciona-se a agulha que
está mais distal e, portanto, vai percorrer primeiro o caminho mais difícil de
ser realizado. Vai sendo continuada a sutura conforme um chuleio simples,
indo do enxerto para o vaso receptor. Ao se completarem 3-4 alças entre o
enxerto e o vaso receptor, aproximam-se os vasos e continua-se
normalmente. Após atingir a metade da anastomose, trocamos a agulha e
percorremos agora a porção mais proximal da anastomose e, seguindo
novamente como no chuleio simples, atingimos a região central da
anastomose, onde concluiremos ao amarrar uma das agulhas na outra.

5.3. Sutura em bolsa:

 A sutura em bolsa (“purse-string suture”) é utilizada em diversas especialidades
cirúrgicas pela sua grande utilidade em fechar feridas circulares. No contexto
específico da cirurgia cardíaca, esse tipo de sutura é considerado universal nos
procedimentos que demandam o uso da circulação extracorpórea, visto que
permite a demarcação do local em que serão inseridas as cânulas arterial e venosa,
auxiliando na fixação das mesmas e impedindo o vazamento de sangue pelo orifício
de inserção.

• A sutura em bolsa consiste basicamente em um círculo (quando utilizado

apenas um fio) ou dois círculos concêntricos (quando utilizados dois fios).
• É recomendada a utilização de fios de poliéster, biagulhados e com um
pedaço de teflon (“pledget” de PTFE), mas também podem ser utilizados fios de
polipropileno.
• Para a confecção da sutura em bolsa, a agulha deve ser inserida de forma a
não perfurar a parede do vaso, passando apenas por dentro da camada média da
aorta, por exemplo, bem superficial. Então, realizam-se 3-5 alças com uma das
agulhas no sentido anti-horário e depois utiliza-se a segunda agulha do fio para fazer
3-5 alças no sentido horário, partindo bem próximo do ponto inicial, de modo que o
“pledget” repouse marcando o que será metade da sua circunferência. Completando-
se a circunferência, as duas agulhas estarão lado a lado, diametralmente opostas ao
“pledget”.
• Antes da confecção do segundo círculo (que será concêntrico ao primeiro,
caminhando por fora), é necessário passar as duas agulhas do primeiro fio no pledget
do segundo fio, de modo a conectar os dois fios, reduzindo a possibilidade de
vazamento ao longo da cirurgia. Utiliza-se então uma das agulhas deste segundo fio
para percorrer em sentido horário até fixar essa agulha ao pledget do primeiro fio.
Pega-se a segunda agulha e agora percorre-se a outra metade da circunferência em
sentido anti-horário até fixar também esta agulha no primeiro pledget. Dessa forma,
numa sutura em bolsa ideal, os dois pledgets se encontraram diametralmente
opostos.