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RESUMO  
 
RAPHAEL  
 
SELEÇÃO  
 
 
 
 
 
GERAL  
 

 
 
AMPUTAÇÃO  
CLASSIFICAÇAO  DAS  ARTICULACOES  
ORTOPEDIA  BASICA  –  HISTOLOGIA  
FRATURA  EXPOSTA  
FRATURA  PATOLOGICA  
FRATURA  POR  ESTRESS  
LESOES  MUSCULARES  
MANUAL  AO  –  RESUMO  1  E  2  
MARCHA  
FISIOLOGIA  E  EMBRIOLOGIA  
OSTEOMIELITE  
ARTRITE  SEPTICA  
PSEUDOARTROSE  
SD.  COMPARTIMENTAL  
 
 
 
  2  
 
AMPUTACAO    
 
Procedimento  cirúrgico  mais  antigo.  
Ambroise  Pare:  primeiro  a  utilizar  ligaduras  
Morel  (século  XVII):  introdução  do  torniquete  
300000  novos  amputados  a  cada  ano  devido  ao  envelhecimento  da  população  com  DM  e  vasculopatia  periférica  
(50%-­‐75%  dos  casos)  
Nos  jovens  e  relacionado  ao  trauma  
Homem  :  mulher        3  :  1  
85%  nos  MMII  
Tem  indicação  absoluta  na  lesão  irreparável  do  aporte  sanguineo  do  membro  doente  ou  lesionado  
Na  queimadura  térmica  e  congelamento  deve-­‐se  aguardar  a  delimitação  da  lesão  
Indica-­‐se  na  infecção  aguda  ou  crônica  que  não  responde  as  medidas  clinicas  ou  cirúrgicas  
Também  indicada  na  lesão  nervosa  que  apresenta  ulcera  trofica  num  membro  anestesiado  
 
 
AMPUTAÇÃO  DA  PERNA  (ABAIXO  DO  JOELHO)  
 
Primeira  em  frequência.  
Importância  da  preservação  do  joelho  para  reabilitação.  
Baseada  na  construção  dos  pedículos  cutâneos  e  estabilização  dos  músculos.  
Procedimentos  divididos  para  membros  isquêmicos  e  não  isquêmicos.  
 
Não  isquêmicos:  nível  ideal  na  junção  musculotendinosa  do  gastrocnêmio.  O  nível  satisfatório  situa-­‐se  15cm  distal  
a  superfície  articular  tibial  medial.  Realiza-­‐se  miodese  de  tensão.  
 
Isquêmicos:  pedículos  cutâneos  favorecem  o  lado  posterior  da  perna  (melhor  irrigação).  Técnica  do  pedículo  
posterior  longo  de  Burguess.  O  nível  recomendado  é  mais  elevado  (10-­‐12,5cm  abaixo  da  superfície  articular).  
Contra  indicado  miodese  de  tensão,  prefere-­‐se  mioplastia.  
 
P.O.:  o  mesmo  para  isquêmico  e  não  isqueêmico.  Curativo  rígido  +  gesso  por  5  a  7  dias.  
 
 
DESARTICULAÇÃO  DO  JOELHO  
 
Excelente  coto  de  sustentação  terminal.  Necessita  de  grande  pedículo:  não  indicado  para  isquêmico  e  idoso.  
Pedículo  anterior  longo  com  ou  sem  osteotomia  das  superfícies  protusas.  
 
 
AMPUTAÇÃO  DA  COXA  (ACIMA  DO  JOELHO)  
 
 Segunda  em  freqüência.  Coto  mais  longo  possível  para  melhor  braço  de  alavanca  da  prótese.  Distância  ideal  9-­‐
10cm  proximal  ao  joelho.  Amputação  a  menos  de  5  cm  do  trocanter  menor  funcionam  como  desarticulação  do  
quadril.    
 
Membro  não  isquêmico:  pedículo  cutâneo  anterior  e  posterior  iguais,  com  miodese.  
 
Membro  isquêmico:  pedículo  cutâneo  anterior  e  posterior  iguais,  com  mioplastia.  
 
P.O.:    
-­‐  idoso  e  isquêmico:  curativo  macio  
-­‐  jovem:  curativo  rígido  
 

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*  OSTEOTOMIAS  SÃO  TODAS  IGUAIS:  incisão  periosteal  proximal  a  osteotomia  +  raspagem  das  bordas  ósseas.    
 
   
AMPUTACAO  DO  PE  
 
Desarticulação  MF:  
- Pe  diabético:  isquemia  e/ou  osteomielite  indicam  amputação  do  halux  
- Flape  cutâneo  plantar  mais  longo  /  remoção  dos  sesamoides  no  pe  insensível  
- P.O.:  muletas  por  5-­‐  10  dias  /  sapato  com  biqueira  aberta  
 
Amputação  do  I  ou  V  raio:  
- Facilitada  com  a  desarticulação  previa  do  dedo  ao  nível  da  MF  
- P.O.:  muletas  por  5-­‐10  dias  
 
Amputação  de  raio  central:  
- P.O.:  muletas  por  3-­‐4  semanas  
 
Amputação  transmetatarsica:  
- flape  plantar  longo  +  flape  dorsal  curto  
- osteotomia  entre  1/3  medio  e  1/3  distal  
- P.O.:  sapato  com  enchimento  
 
Amputação  de  Lisfranc:  tarsometatarsica,  geralmente  evolui  para  eqüino  
 
Amputação  de  Chopart:  médiotarsiana,  evolui  para  eqüino  varo  grave  
 
Amputação  de  Pirogoff:  talectomia  +  osteotomia  vertical  do  calcâneo  com  retirada  da  porção  anterior  +  rotação  90°  
da  porção  posterior  +  artrodese  calcaneotibial  com  fio  de  Kirschner.  
 
• Para  correção  do  eqüino,  Burguess  propôs  a  divisão  do  tendão  de  Aquiles  proximal  a  sua  inserção,  
eliminando  a  necessidade  de  reconstrução  ou  amputação  mais  proximal  
 
 
AMPUTACAO  AO  NIVEL  DO  TORNOZELO  
 
- mais  adequada  é  a  de  Syme:  0,6  cm  proximal  a  periferia  da  articulação  do  tornozelo,  através  da  cúpula  do  
tornozelo  centralmente.  Deve-­‐se  realizar  perfuração  na  borda  anterior  da  tíbia  para  os  pontos  transosseos  
do  coxim  plantar.  Pode  ser  insatisfatório  quando  ocorre  migração  posterior  do  coxim  calcanhar  e  
esfacelamento  da  pele  resultante  da  vigorosa  apara  das  dobras  cutâneas.  P.O.  e  realizado  com  prótese  tipo  
SACH.  
   
- Boyd:  talectomia  +  artrodese  calcaneotibial  
 
- Técnica  de  Wagner:  Syme  em  2  estagios,  principalmente  para  diabéticos:  
1) primeiro  estagio:  desarticulação  do  tornozelo  com  preservação  da  cartilagem  articular  tibial  e  maléolos.  
Realizado  sistema  sucção/irrigação  para  instilação  de  solução  antibiótica  no  interior  da  ferida.  Irrigação  
ate  resolução  dos  sinais  locais  e  sistêmicos  de  infecção.  
2) segundo  estagio  (apos  6  semanas):  realiza-­‐se  o  restante  da  tecnica    
 
 

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AMPUTAÇÕES
 
1. Indicações.  
Uma  perda  irreparável  do  aporte  sanguíneo  de  um  membro  doente  ou  lesionado  é  a  única  indicação  
absoluta   para   a   amputação,   independentemente   de   todas   as   outras   circunstancias.   As   amputações  
ainda  podem  ser  indicadas  quando  uma  lesão  que  não  afeta  a  circulação  de  um  membro  é  tão  grave  
que  seu  funcionamento  não  pode  ser  restaurado,  ou  haveria  melhor  função  após  a  amputação  e  uso  de  
uma   prótese.   Algumas   vezes   a   amputação   é   necessária   para   salvação   da   vida   do   paciente,   quando   a  
infecção   num   membro   é   incontrolável   ou   como   tratamento   de   tumores   malignos.   Ocasionalmente   a  
amputação   está   indicada   para   remoção   de   parte,   ou   de   todo   um   membro   congenitamente   anormal,  
para  a  melhoria  de  seu  funcionamento  com  ou  sem  uma  prótese.  
Principais  indicações  para  amputações:  
• Doenças  vasculares  periféricas.  
• Trauma  
• Infecções  
• Tumores.  
• Anomalias  congênitas.  
• Congelamento.  
 
2. Níveis  de  amputação:  
A   amputação   deve   se   dar   através   de   tecidos   que   cicatrizarão   satisfatoriamente   e   num   nível   que  
removerá  a  parte  doente  ou  anormal.  A  regra  fundamental  é  a  preservação  do  máximo  comprimento  
compatível  com  o  bom  julgamento  cirúrgico.  
Aproximadamente  85%  das  amputações  ocorrem  em  membro  inferior,  por  este  motivo  será  descrito  
os  principais  tipos  de  amputações  para  membros  inferiores.  
 
Principais  tipos  de  amputação  para  membro  inferior  
 
• Falangectomia.  

 
 
• Amputação  transmetatársica  (diáfise  do  metatarso).  

     
 
 
 
 
• Amputação  de  Chopart  (desarticulação  entre  o  retro  pé  e  o  médio  pé).  
 

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• Amputação  de  Lisfranc  (desarticulação  tarso-­‐metatarso)  

                         
 
• Amputação   de   Pirogoff   (ressecção   bímaleolar   e   de   todos   os   ossos   do   pé   com   exceção   do  
calcâneo  que  é  seccionado  verticalmente,  eliminando  sua  parte  anterior  e  artrodesado-­‐o  a  tíbia  
após  uma  rotação  superior  de  90  graus).  

 
 
• Amputação   de   Boyd   (ressecção   de   todos   os   ossos   do   pé   com   exceção   do   calcâneo   que   é  
seccionado  verticalmente)  

 
 

• Amputação   de   Syme   (desarticulação   do   tornozelo   com   ressecção   bimaleolar).  

 
 
 
• Amputação  abaixo  do  joelho  (transtibial).  

 
 
 
• Amputação  através  do  joelho  (desarticulação  do  joelho).  

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• Amputação  acima  do  joelho  (transfemoral).  

• Amputação  através  do  quadril  (desarticulação  do  quadril)  

OBS:   As   amputações   de   Chopart   e   de   Lisfranc   raramente   são   utilizadas   pois   causam   deformidade   em  
eqüinovaro   e   eqüino   respectivamente.   Isto   ocorre   porque   os   músculos   antagonistas   (dorsiflexores)  
pendem  suas  inserções.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Principais  níveis  de  amputação  para  membros  superiores  
 

 
• Próteses   para   membros   superiores:   São   próteses   não   funcionais   (próteses   estéticas   ou  
passivas).  
 
3. Complicações  das  amputações:  
 
• Edema   –   A   colocação   de   drenos   no   pós-­‐operatório   deve   minimizas   a   formação   dos  
hematomas.  Um  hematoma  pode  retardas  a  cicatrização  da  ferida,  servindo  como  meio  de  
cultura  de  bactérias.  O  uso  de  enfaixamentos  compressivos  também  ajudam  a  minimizar  o  
aparecimento  dos  hematomas.  
• Infecções   –   São   complicações   de   qualquer   procedimento   cirúrgico,   mais   são   mais  
freqüentes  em  doenças  vasculares.  
• Necrose  –  Ocorre  geralmente  nas  bordas  da  pele  e  pode  retardar  a  cicatrização.  
• Contraturas  –  Podem  ser  evitadas  através  do  posicionamento  adequado  do  coto.  
• Neuromas   –   Um   neuroma   sempre   se   forma   na   extremidade   de   um   nervo   seccionado.   Os  
neuromas   doloridos   podem   dificultar   a   adaptação   da   prótese,   devendo   ser   tratado  
cirurgicamente.  
• Dor   fantasma   e   sensação   fantasma  –  Após  a  amputação,o  paciente  percebe  uma  sensação  
de  que  a  parte  amputada  está  ainda  presente  (sensação  fantasma).  Esta  sensação  pode  ser  
perturbadora   e   dolorosa,   o   paciente   pode   relatar   dor   em   um   segmento   que   não   existe   (dor  
fantasma).  Comumente  tal  sensação  desaparece,  principalmente  se  a  prótese  for  usada  com  
freqüência.   Na   maioria   das   vezes   a   dor   pode   ser   aliviada   com   a   excisão   de   neuromas   do  
coto  (deve  ser  tratado  com  TENS  e  dessensibilização).  
 
 
 
4. Técnica  de  bandagem  do  coto.  
 
A  bandagem  é  um  método  controverso  de  controlar  o  edema  do  coto,  particularmente  nos  pacientes  
vasculares,  onde  a  má  colocação  da  bandagem  pode  prejudicar  o  coto.  
A  bandagem  geralmente  começa  quando  as  suturas  são  removidas.  O  paciente  e  os  familiares  devem  
aprender  a  colocá-­‐las.  A  bandagem  deve  ser  reaplicada  pelo  menos  3  vezes  por  dia  e  usada  dia  e  noite,  
mais  deve  ser  removida  ao  usar  a  prótese.  

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Técnica  de  bandagem  para  amputações  abaixo  e  acima  do  joelho.  
 

 
 
 
5. Cuidados  no  pós-­‐operatório.  
 
Posicionamento  
     Uma  das  principais  metas  de  início  do  programa  pós-­‐operatório  é  a  prevenção  de  complicações  
secundárias,   como   as   contraturas   de   articulações   adjacentes.   As   contraturas   podem   surgir   em  
decorrência   do   desequilíbrio   muscular,ou   como   resultado   de   alguma   posição   inadequada,   como   a  
posição  sentada  por  períodos  longos.    
 
n Orientar  Quanto  ao  Posicionamento  Adequado  no  Leito  :  
Ø evitar  o  posicionamento  inadequado  no  leito  de  flexão  ,  abdução  ,  rotação  externa  de  coxa  e  
flexão  de  joelho  quando  amputado  de  perna(transtibial);    
Ø manter  o  membro  inferior  alinhado  ;  
 
Ø não   colocar   travesseiro   em   baixo   do   coto   e   entre   as   pernas,   pois   evitará   contraturas  
musculares;  
 
Ø evitar  ficar  na  cama  com  o  coto  fletido;  
 
Ø  evitar  flexionar  o  joelho  em  amputações  transtibiais  quando  estiver  sentado  ;  
 
Ø  não  apoiar  o  coto  sobre  a  muleta  .  
 
n Exame  Físico  
     O   terapeuta   deve   medir   e   registrar   os   atributos   físicos   do   paciente,   como   as   amplitudes   de  
movimento   ativos   e   passivos   de   todas   as   articulações   dos   membros   inferiores   de   ambos   os  
membros.   Contraturas   em   flexão   do   joelho   e   quadril   comprometem   o   alinhamento   e   o   aspecto  
protéticos.    

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A  analise  do  coto  de  amputação  é  fundamental  neste  processo  ambulatorial.  A  cicatriz  cirúrgica  
deve  ser  examinada,  observando  se  está  aderida  ou  sem  aderência  e  de  que  forma  se  apresenta,  se  
é   terminal,   anterior,   posterior,   caso   esteja   aberta   deve   ser   relatado.   O   neuroma   pode   estar  
presente  através,  de  formigamentos  ou  pontadas  na  extremidade  do  coto.    
 
n Dessensibilização    
     Definição:   são   estímulos   sensitivos   que   são   realizados   na   extremidade   distal   do   coto   que   irão  
levar  ao  saturamento  dos  receptores  e  das  vias  aferentes  sensitivas,  visando  uma  normalização  da  
sensibilidade  local.  
Objetivo:  alcançar  a  diminuição  da  hipersensibilidade  local  para  que  seja  suportável  a  adaptação  
à  prótese,  através  de  movimentos  lentos  e  graduais,  começando  do  estimulo  mais  fino  para  o  mais  
áspero,  sendo  passado  de  uma  fase  para  outra  à  medida  que  o  próprio  paciente  relate  não  ser  mais  
um  incomodo  o  estimulo  realizado  pelo  terapeuta.  
 
Ø Etapas  de  Dessensibilização  :    
 1º  -­‐  Algodão  
 2º  -­‐  Esponja  de  face  fina    
 3º  -­‐  Esponja  de  face  grossa  
 4º  -­‐  Lixa  fina    
 5º  -­‐  Lixa  grossa    
 6º  -­‐  Calor  superficial  pode  ser  utilizado,  com  o  objetivo  pré-­‐cinético  
 
n Fortalecimento  :  
Restabelecimento  Físico  Geral  :  
   Visamos   a   melhora   do   amputado   ,   isto   é,   sua   força   ,   resistência   ,   coordenação   motora   ,  
respiração   ,   etc.   A   cinesioterapia   deve   ser   intensificada   também   de   forma   progressiva   para  
potencializar   toda   sua   musculatura   que   será   necessária   durante   a   reeducação   de   marcha   com  
prótese.  
 
Cinesioterapia  geral  :  
     É  trabalhado  todo  o  corpo  através  da  cinesioterapia  respiratória  ,  fortalecimento  abdominal  ,  
quadrado   lombar   ,   os   membros   superiores   para   utilização   de   muletas   e   priorizar   o  
fortalecimento  no  membro  não  amputado  para  aumentar  sua  potência  ,  resistência  e  equilíbrio  .  
 
6. Modelos  ultrapassados  de  prótese  
 

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Tipos de prótese para amputações abaixo do joelho

 
(1) PTB  Temporária.  (2)  AcJAJ  temporárias.  (3)  PTB  definitiva.  (4)  Apoio  com  carga  isquiática  
definitiva.  
Obs:  Na  prótese  PTB  a  carga  é  tomada  através  do  tendão  patelar  e  na  prótese  AcJAJ  a  carga  é  tomada  
através  do  ísquio.  
Tipos  de  prótese  para  amputações  acima  do  joelho.  

 
(1) AcJ temporária. (2) AcJ definitiva com pequena alavanca no joelho. (3) AcJ definitiva com
mecanismos de rodas. (4) AcJ definitiva com alavanca alta no joelho.
Obs: Na prótese AcJ temporária tem 1-2 cm a menos do que o membro remanescente, isto porque o
mecanismo do joelho é travado durante a marcha e liberado para sentar.

7. Modelos modernos de prótese

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8. Tipos de próteses para membros inferiores

Existem basicamente dois tipos de próteses:

Ø Próteses convencionais: São feitas em resina ou com componentes em plástico e madeira. São
indicadas para todos os níveis de amputação com exceção da desarticulação do joelho. As próteses
convencionais não são utilizadas acima do joelho devido seu peso excessivo acarretando dificuldades
graves na deambulação, ocorrendo desistência de utilização pelo paciente, o que dificilmente ocorre
nas próteses modulares.

Próteses convencionais ou exoesqueléticas  


Ø Próteses modulares: Também chamada de prótese endoesquelética com revestimento cosmético em
espuma, este sistema foi lançado em 1969, pela OTTO BOCK, sendo desde então constantemente
aperfeiçoado, podem ser utilizadas em todos os níveis de amputação de membro inferior. São
constituídas por vários módulos ajustáveis e intercambiais entre si, mais leves e estéticas por serem
revestidas de espuma cosmética, seus componentes podem ser em aço, titânio (metal extremamente
leve e resistente), alumínio e fibra de carbono. Essas próteses oferecem ampla linha de opções para
uma protetização eficaz.

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Próteses endoesqueléticas   Próteses endoesqueléticas com revestimento cosmético.

TIPOS  DE  ENCAIXE  

1. Amputação transtibial
• PTB (Patellar Tendon Bearing) – modelo ultrapassado.
• PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) – utilizado em pacientes com coto curto. Esteticamente é
pior que a KBM, pois a borda ântero-superior fica extremamente saliente com joelho flexionado.
• KBM (Kondylen Bettung Munster) – é o mais utilizado, pois a patela fica livre e esteticamente não
produz saliência.
OBS: O encaixe nas próteses PTS e KBN devem ser feitos com pinos de fixação.

Prótese KBM. Prótese PTB Prótese PTS Meia de silicone com pinos de fixação

2. Desarticulação do joelho
• Encaixe deve der feito em um cartucho em polifórmio com suspensão supracondilar.

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Encaixe para desarticulação do joelho visão interna.

3. Amputação transfemoral.
• Encaixe quadrilateral – é mais antigo e utilizado em pacientes com músculos flácidos ou em cotos
curtos, a descarga de peso é feita sobre o ísquio. Tem a desvantagem de não ficar bem adaptado
como o CAT-CAM e gerar uma grande pressão sobre o ísquio.
• Encaixe CAT-CAM (Contenção Isquiática) – é indicado para a maioria dos pacientes, pois fica bem
adaptado e a descarga de peso é distribuída entre o ísquio e a musculatura da região glútea. Este tipo
de encaixe permite maior conforto e melhor função.

OBS: Estas próteses são fixadas por pressão, através de uma válvula de sucção localizada distalmente no
encaixe protético.
Os cintos pélvicos foram muito utilizados no passado, porém já estão ultrapassados.
O sistema ACS (Air Contact System) de encaixe é usado em situação temporárias de fixação, como durante
atividades desportivas.

Encaixe quadrilateral Encaixe CAT-CAM visão posterior (1) Diferença do quadrilateral e CAT-CAM

TIPOS  DE  JOELHOS  

1) Joelhos mecânicos - controlado das fases de apoio e de balanço por fricção e/ou elasticos com
travamento automatico na extenção.

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Joelho  
Joelho   Joelho  
monocentric
policentric policentric
o  a dulto  
o  a dulto   o  c riança.  

2) Joelho Pneumético - controlado das fases de apoio e de balanço por diferença de pressão do ar.

3) Joelho Hidráulico - controlado das fases de apoio e de balanço por óleo.

4) Joelho computadorizado - controlado por microprocessador com fases de apoio e de balanço,


oferecendo estabilidade, confiança e funções sem precedentes.

TIPOS DE PÉ
 
• Pés não articulados – são conhecidos como pés SACH

• Pés articulados – permite flexão plantar de 15 graus e dorsal de 5 graus.

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• Pés multiaxiail – facilita a deambulação em terrenos acidentados.

• Pés de resposta dinâmica – usado apenas por atletas de corrida.

Esquema da resposta dinâmica do pé

• Pés computadorizados.

OBS: Revestimento cosmético dos pés

Referências:

Barnes, R. W. & Cox, B., Amputação Manual Ilustrado, Ed. Revinter; Rio de Janeiro; 2003.

Carvalho, J. A., Amputações de Membros Inferiores em Busca da Plena Reabilitação, Ed. Manole; São
Paulo; 2003.

Crenshaw, A. H., Cirurgia Ortopédica de Campbell, Ed. Manole; Rio de Janeiro; 1997.

Hebert S. & Xavier R., Ortopedia e Traumatologia Principio e Prática, Ed. Artmed; São Paulo; 2003.

Thompson, A., Skinner, A. & Piercy J., Fisioterapia de TIDY, Ed. Santos; São Paulo; 1994.

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Classificacao  das  articulacoes  
 
OMBRO  
•-­‐esterno  clavicular:  diartrose  sinovial  /  menisco  /  ligamentos  anterior,  posterior  e  interclavicular  
•-­‐acromio  clavicular:  diartrose  sinovial  /  menisco  /  ligamentos  coraco  claviculares:  conoide  e  trapezoide  
•-­‐gleno  umeral:  diartrose  do  tipo  esferoide  /  labrum  /  arco  coraco  acromial  /  manguito  rotador  /  
ligamentos  gleno  umerais  
•*espaco  subacromial  /  articulacao  escapulo  toracica  
 
 
 
•2.  Cotovelo:  ginglimo  (umero  ulnar)  /  flexo  extensao  
•-­‐radio  ulnar  proximal:  trocoide  /  prono  supinacao  
 
•3.  Quadril:  enartrose  (poliaxial)  /  crista  iliaca  ate  trocanter  maior  /  flexo  extensao  /  aducao  abducao  /  
rotacao  interna  externa  /  circundacao  
 
•4.  Joelho:  ginglimo  complexo  (movimentos  torsionais)  /  flexo  extensao  /  rotacao  interna  externa  
 
 
•5.  Tornozelo:  ginglimo  (tibia  distal  /  troclea  talar)  /  flexo  extensao  
 
•6.  Pe:    
•-­‐subtalar:  inversao  eversao  /  face  articular  calcanear  posterior  e  face  articular  calcanear  media  
(sustentaculo  do  talus)  
•-­‐Chopart:  retrope  e  mediope  /  inversao  eversao  
•-­‐Lisfranc:  tarso  e  metatarso  /  ligamento  de  Lisfranc  (base  II  meta  e  cuneiforme  medial)  
 
•7.  Punho:  flexo  extensao  /  desvio  ulnar  e  radial  /  combinada  
•-­‐radio  carpica:  flexao  (60%)  /  extensao  (34%)  
•-­‐medio  carpica:  flexao  (40%)  /  extensao  (66%)  
 
 
 
 
 
 
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Básicas  
Histologia
-­‐ Composição  do  osso:    
-­‐ 1/3  orgânico:  (98%  matriz  e  2%  células)  
-­‐ 2/3  mineral:  principalmente  hidroxiapatita  
-­‐ Osso  compacto   - Canal  de  Volkman:  permite  
comunicação  entre  canais  
Harvesianos  à  
 
  Canal  Harvesiano  
-­‐ Lamela  intesticial   -­‐ Perióstero  
à     à  
   

   
-­‐ Osteoblastos:  somente  um  núcleo  
-­‐ Osteoclastos:  à     -­‐ Osteócitos  
-­‐ multinucleados   à    
       

 
 
-­‐ Cartilagem  hialina:  à     -­‐ Cartilagem  
-­‐ 65%  água   elástica  à  
-­‐ 5%  condrócitos          

 
-­‐ Fibrocartilagem   -­‐ Pericôndrio  
 
 
-­‐ Condrócito  
 
 
Contração muscular
-­‐ músculos  estriados:  
-­‐ células  cilíndricas  e  multinucleadas  
-­‐ diâmetro  de  10  a  100  micrômetros  
-­‐ Tecido  conjuntivo  
-­‐ Endomísico:  recobre  cada  fibra  
-­‐ Perimísio:  envolve  fascículos  (agrupamento  de    
fibras)  
  18  
-­‐ Epimísio:  envolve  todo  o  músculo    
-­‐ Miofibrilas:  
-­‐ Banda  A  ou  anisotrópica  –  faixa  escura  
-­‐ muda  de  aspecto  sob  luz  polarizada  
-­‐ Zona  H:  zona  mais  clara  em  seu  centro  
-­‐ Banda  I  ou  isotrópica  :  faixa  clara  
 
-­‐ aspecto  não  muda  sob  luz  polarizada  
-­‐ Linha  Z:  tranversal  escura  no  centro  da  
banda  I    
-­‐ Sarcomero:  intervalo  entre  2  linhas  Z  -­‐  (menor  unidade  motora  na  fibra)  
-­‐ Partem  filamentos  finos  da  linha  Z:  actina  
-­‐ Troponina  e  tropomiosina:  envolvem  a  actina  
-­‐ Miosina:  formam  os  filamentos  grossos  do  centro  do  sarcômero  
-­‐ Possui  regiões  que  formam  pontes  entre  os  filamentos  grossos  e  finos  
-­‐ Contração  muscular  
-­‐ Repouso:  ligação  de  miosina  à  actina  bloqueada  por  tropomiosina  
-­‐ Liberação  de  acetilcolina  pelo  neurônio  motor  à  liberação  de  Ca++  
-­‐ Ca++  liga-­‐se  a  subunidade  C  da  troponina  à  deslocamento  da  tropomiosina  e  ligação  miosina-­‐
actina  
-­‐ ATP  liga-­‐se  a  miosina  à  complexo  miosina-­‐ATP  à  ligação  miosina-­‐ATP  com  actina  
-­‐ Liberação  do  ATP:  movimento  
-­‐ Tipos  de  fibras  musculares  
  Tipo  I   Tipo  IIA   Tipo  IIB  
Outro  nome   Vermelha,  contração   Branca,  contração   ...  
lenta   rápida  
Metabolismo   Oxidativo  lento   Oxidativo  rápido,   Glicolítico  
glicolítico   rápido  
Velocidade  de   ↓   ↑   ↑  
contração  
Força  de  contração   ↓   ↑   ↑  
Fatigabilidade   Resistente   Fadigável   Mais  fadigável  
Capacidade  aeróbia   Alta   Média   Baixa  
Capacidade   Baixa   Média   Alta  
anaeróbia  
Unidade  motora   Pequena   Grande   Maior  
-­‐ Tipos  de  fibra  X  esporte  
-­‐ Corredores  de  curta  distância:  proporção  alta  de  fibras  tipo  II  
-­‐ Resistência:  proporção  alta  de  fibras  tipo  I  
-­‐ unidade  motora:  motoneurônio  e  as  fibras  por  ela  inervada  
-­‐ 1  neurônio  motor:  pode  inervar  de  10  a  2.000  fibras  
-­‐ mesma  unidade  motora:  todas  as  fibras  são  homogêneas  
-­‐ distribuídas  através  do  músculo  e  raramente  estão  dispostas  adjacentes  umas  às  outras  
-­‐ Treinamento:  
-­‐ Tríade  da  mulher  atleta:  osteoporose,  amenorréia  e  anoreixa  
-­‐ Maior  risco  de  lesão  ligamentar  na  fase  ovulatória  
Metabolismo ósseo
-­‐ Necessidade  de  cálcio  
-­‐ Lactentes  2.000  mg/dia   -­‐ Mulher  >  50  anos:  1.500  
-­‐ Mulher  >  30  anos:  1.000   mg/dia  

  19  
mg/dia  
-­‐ Regulação  do  cálcio  e  fosfato  
  PTH   1,25(OH)2D   Calcitonina  
(+)  produção   Ca  sérico  ↓  
++ Ca++  sérico  ↓   Ca++  sérico  
Pi  sérico  ↓   ↑  
PTH  ↑  
(-­‐)  produção   Ca++  sérico  ↑   Ca  sérico  ↑  
++ Ca++  sérico  
1,25(OH)2D  ↑   Pi  sérico  ↑   ↓  
PTH  ↓  
Ação  no  órgão        
alvo  
-­‐  intenstino   Sem  ação  direta   (+)  absorção  de  Ca++   ?  
e  Pi  
-­‐  rim   (+)  produção  de   ?   ?  
1,25(OH)2D  
(+)  reabsorção  de  Ca++  
(-­‐)  reabsorção  de  Pi  
-­‐  osso   (+)  reabsorção   (+)  reabsorção   (-­‐)  
reabsorção  
Efeito  final   PTH   1,25(OH)2D   Calcitonina  
-­‐  Ca++  sérico   ↑   ↑   ↓  
-­‐  Pi  sérico   ↓   ↑   -­‐-­‐-­‐  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  20  
FRATURA  EXPOSTA  
Lesão de músculo e tendão
MT1 Sem lesão muscular
MT2 Lesão muscular em 1 compartimento
MT3 Lesão muscular em 2 compartimentos
MT4 Defeito muscular, laceração tendinosa
MT5 Sd compartimental, Sd esmagamento

Lesão neurovascular
NV1 Sem lesão neurovascular
NV2 Lesão isolada de nervo
NV3 Lesão vascular isolada
NV4 Lesão vascular segmentar extensa
NV5 Lesão neurovascular combinada, Amputação

Fraturas expostas
IO1 Ruptura de pele de dentro para fora
IO2 Ruptura de pele de fora para dentro < 5cm com bordas contusas
IO3 Ruptura de pele de fora para dentro > 5cm com bordas desvitalizadas
IO4 Desenluvamento, Perda cutânea

Fraturas fechadas
IC1 Sem lesão cutânea
IC2 Sem lesão cutânea, com contusão
IC3 Desenluvamento circunscrito
IC4 Desenluvamento extenso
IC5 Necrose por contusão
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  21  
 
FRATURA  PATOLÓGICA  (Campbell)  
 
  Foram  definidas  indicações  para  fixação  profilática  de  fraturas  patológicas  iminentes.  Os  
parâmetros  que  foram  sugeridos  incluem  dor  que  não  respondeu  ao  tratamento  com  radioterapia,  uma  
lesão  maior  que  2,5  cm,  uma  lesão  que  destruiu  mais  que  50%  da  cortical,  e  uma  fratura  avulsão  
do  trocanter  menor.  Mirels  elaborou  um  sistema  de  pontuação  que  avalia  o  risco  de  fratura  patológica  
baseando-­‐se  no  local,  no  tamanho  e  na  natureza  lítica  ou  blástica  da  lesão.  De  acordo  com  esse  sistema,  
fixação  interna  profilática  deve  ser  considerada  para  qualquer  paciente  com  pontuação  de  oito  ou  
acima.  
 
Variável\Pontuação 1 2 3
Local MMSS MMII Peritrocantérica
Dor Branda Moderada Funcional
Tamanho < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3
Lesão Blástica Mista Lítica
 
 
FRATURA  PATOLÓGICA  DO  FÊMUR  (TRANSTROCANTÉRICA)  
  O   fêmur   proximal   encontra-­‐se   envolvido   em   mais   de   50%   das   fraturas   patológicas   dos   ossos  
longos.   A   distribuição   das   metástases,   entre   o   colo   e   as   áreas   inter   e   subtrocantéricas,   parece   ser  
uniforme.  
  A  abordagem  cirúrgica  maximiza  a  recuperação  funcional,  alivia  as  dores,  facilita  os  cuidados  de  
enfermagem,  reduz  a  duração  e  o  custo  da  hospitalização  e  eleva  a  moral.  As  contra-­‐indicações  são  poucas  
e   incluem   (a)   condições   clínicas   inadequadas   para   o   procedimento   cirúrgico;   (b)   déficit   mental   ou  
alterações  da  consciência  que  tornem  desnecessárias  a  adoção  de  medidas  locais  para  evitar  dores;  e  (c)  a  
expectativa  de  vida  excepcionalmente  limitada  (<  1  mês).  
  Tratando-­‐se  de  fraturas  intertrocantéricas  patológicas,  as  abordagens  cirúrgicas  básicas  incluem:  
fixação   composta,   consistindo   de   um   parafusa   deslizante   de   quadril   complementado   por  
metilmetacrilato,  para  preencher  o  espaço  deixado  pela  retirada  do  tumor  macroscópico;  colocação  de  
uma  haste  intramedular  travada;  e  substituição  do  fêmur  proximal.  
  A   fixação  composta  é  o  tratamento  de  escolha.   O   conjunto   proporciona   grande   rigidez   e   tem   a  
vantagem  de  não  comprometer  a  inserção  natural  dos  abdutores  do  quadril.    
  As   hastes   podem   ser   usadas   para   estabilizar   fraturas   peritrocantéricas   patológicas,   mas   sua  
utilização  deve  ser  restrita  às  lesões  que  forem  pequenas  e  apresentarem  razoável  integridade  cortical,  
bem   como   radiossensibilidade   evidente   ou   pelo   menos   presumível.   Um   dos   problemas   relacionado   ao  
uso   destes   dispositivos   é   que   o   avanço   do   tumor   pode   levar   a   instabilidade   (e   à   dor)   óssea,   mais  
rapidamente  que  a  fixação  composta  ou  a  substituição  protética.  
  A  substituição  protética  pode  ser  utilizada  quando  a  lesão  for  extensa  demais  para  a  fixação  
composta.   A   principal   desvantagem   é   a   obrigatoriedade   da   reinserção   dos   abdutores   do   quadril.   Não  
obstante,   a   substituição   do   fêmur   proximal   por   uma   prótese   de   haste   longa   apresenta   a   vantagem   da  
fixação  profilática  das  lesões  femorais  mais  distais.  
 
                                                                                   
 
     FRATURAS  EXPOSTAS  
I  –  DEFINIÇÃO:    
=>  Fratura  associada  á  lesão  de  pele  e  tecido  subjacente  permitindo  o  contato  do  osso  ou  do  seu  
hematoma  fraturário  com  o  meio  ambiente.  O  contato  c/  o  meio  pode  estar  mascarada  como  nas  fraturas  
com  comunicação  através  da  boca,  tubo  digestivo,  vagina  ou  ânus  

  22  
=>  O  trauma  é  dividido  em  baixa  energia  e  alta  energia.  
=>  Conseqüências  :    
       -­‐  contaminação  da  área  fraturada  por  bactérias  do  ambiente  externo  
       -­‐  destruição  de  partes  moles,  principalmente  nos  traumas  de  alta  energia,  onde  ocorrem  
desvascularização  da  área  levando  á  diminuição  do  suprimento  sanguíneo  de  partes  moles(necrose  =  
infecção)  e  para  o  osso(alterações  no  processo  de  consolidação)  
II  –  CLASSIFICAÇÃO:    
=>  Gustillo  e  Andersen:  são  consideradas  tipo  III  as  fraturas  expostas  segmentares,  ocorridas  no  campo  
ou  em  ambientes  altamente  contaminados  ou  secundário  á  PAF.    

 
=>  Classificação  da  AO:  mais  completa  e  também  mais  complexa,  onde  é  associada  á  classificação  
alfanumérica  das  fraturas(integrando-­‐as)  

  23  
 
 III  –  TRATAMENTO:    
=>  Pré  hospitalar:  cobertura  da  ferida  (de  preferência  com  material  estéril)  e  imobilização  do  
membro(evita  danos  adicionais  á  partes  moles).  
=>  Fase  hospitalar:  como  geralmente  estes  pacientes  são  politraumatizados  devem  passar  inicialmente  
pelo  ATLS.  Em  seguida  realiza-­‐se  uma  completa  documentação  da  fratura(mecanismo  de  trauma,  tempo  
da  lesão,  localização)  além  de  um  exame  completo(palpação  de  pulsos  distais  á  fratura,  exame  
neurológico).  A  antibióticoprofilaxia(a  ferida  está  contaminada  e  não  infectada)  e  tetanoprofilaxia  é  feita  
nesta  fase.  

 
TRATAMENTO  CIRÚRGICO:    
1º)  Desbridamento:  o  objetivo  é  remover  corpos  estranhos  e  tecidos  desvitalizados  (excelente  meio  de  
cultura  bacteriano  especialmente  anaeróbios),  reduzir  a  contaminação  bacteriana,  criar  uma  ferida  
vascularizada.  As  partes  moles  devem  ser  analizadas  quanto  á  cor,  consistência,contratilidade  e  
circulação(“quatro  C”).  Em  caso  de  dúvidas  em  relação  á  áreas  á  serem  desbridadas  reavalia-­‐se  com  48  á  
72  horas.  Os  fragmentos  ósseos  que  estiverem  sem  inserções  musculares  são  considerados  desvitalizados  
e  portanto  devem  ser  removidos(mesmo  que  resulte  em  “gaps  ósseos”)  
2º)  Irrigação:  a  lavagem  do  ferimento  deve  ser  abundante  com  SF  ou  RL(10  litros),  cujo  objetivo  é  a  
remoção  mecânica  de  detritos  
3º)  Fixação  das  fraturas:  o  objetivo  é  restaurar  o  comprimento  e  alinhamento  do  membro  além  de    evitar  
novas  lesões  de  partes  moles  e  diminuir  a  formação  de  espaço  morto  e  hematoma.  A  técnica  utilizada  é  
dependerá  do  tipo  de  fratura,  localização  anatômica,  estado  geral  do  paciente,  grau  de  contaminação  e  de  
lesão  de  partes  moles,  tempo  de  evolução  

  24  
       =>  fixadores  externos:  indicados  nas  fraturas  expostas  graves  de  tíbia  e  fêmur(  um  pouco  mais  
restrito).  È  um  método  seguro,  eficaz,  fácil  de  aplicar,e  pouco  traumático  (para  á  área  já  lesada),  além  de  
permitir  o  acesso  á  ferida.  Suas  desvantagens  são  o  alto  índice  de  retardo  de  consolidação,  pseudoartrose  
e  infecção  dos  pinos.  Em  muitos  casos  o  fixador  está  sendo  considerado  um  estabilizador  temporário(ex:  
quadro  clínico  do  paciente  precário,  lesão  vascular  associada,  etc)  até  ser  feito  uma  fixação  definitiva  
geralmente  até  02  semanas(ausência  de  infecção  no  trajeto  dos  pinos).  Nos  centro  mais  avançados  de  
trauma  os  fixadores  são  usado  apenas  nas  fraturas  tipo  III,  em  pacientes  graves  ou  quando  a  HIB  é  
tecnicamente  inviável(fraturas  proximais  e  distais)  
       =>  HIB  sem  fresagem  do  canal:  possui  um  diâmetro  menor  mas  com  alta  resistência.  Associada  á  índice  
de  infecção  baixos.  Em  fraturas  cominutivas  deve-­‐se  evitar  carga  precoce(risco  de  falha  ou  quebra  dos  
parafusos  bloqueantes).  A  HIB  com  fresagem  do  canal  é  contraindicada  devido  á  desvascularição  
endosteal  que  provocava  levando  ao  maior  risco  de  infecção.  Existem  autores  que  optam  pela  fresagem  
do  canal(porém  mínima)  alegando  que  hastes  de  maior  diâmetro  levam  á  uma  fixação  mais  estável.  
       =>  placas  e  parafusos:  pode-­‐se  utiliza-­‐las  nas  fraturas  tipo  I,  porém  sua  indicação  mais  precisa  são  nas  
fraturas  expostas  intra  articulares(necessário  restaurar  a  superfície  articular  para  permitir  a  mobilização  
mais  precoce  possível)        
4º)    Fechamento  da  ferida:  após  desbridamento,  irrigação  e  estabilização  da  fratura  deve-­‐se  avaliar  as  
possibilidades  de  fechamento  imediato  ou  não.  A  principal  conseqüência  de  um  fechamento  primário  
inoportuno  é  a  infecção(risco  de  osteomielite)  Critérios  p/  fechamento  primário(preenchidos  p/  tipo  I,  
variável  p/  tipo  II  e  dificilmente  no  tipo  III):    
       -­‐  ferida  limpa,  que  não  tenha  ocorrido  em  ambientes  muito  contaminados  
       -­‐  remoção  de  todos  os  tecidos  necróticos  e  corpos  estranhos  
       -­‐  presença  de  tecidos  viáveis  /  -­‐  sutura  sem  tensão  /  -­‐  ausência  de  espaço  morto  
Existem  alguns  autores  que  tem  usado  cimento  de  acrílico  +  antibiótico  para  a  cobertura  das  
feridas(especialmente  grandes  cavidades)  até  posterior  cobertura  cutânea.  Os  resultados  tem  
demonstrado  redução  nas  taxas  de  infecção(mas  ainda  é  controverso)  

 
OBS  I:  Nas  fraturas  expostas  da  pelve  está  indicada  a  colostomia  devido  ao  risco  de  infecção  fatal  pela  
contaminação  do  material  fecal  
OBS  II:  amputação  x  salvação  nas  fraturas  expostas  tipo  III  da  tíbia  

  25  
 
 
OBS  III:  existe  um  sistema  de  classificação(criado  por  Joanes  Helfet  e  Sanders)  em  que  pontuam  as  lesões  
para  se  indicar  as  amputações(  amputação  =  índice  >  7).  Corresponde  ao  Managed  Extremity  Severity  
Score  (MESS)  
 

  26  
 
 
 
 
 
FRATURAD POR STRESS
 
EMPADA’S  BOOK  OF  SPORTS  MEDICINE  
 
 
DEFINICAO  
Fx  fadiga:  carga  anormal  sobre  osso  normal  
Fx  insuficiência:  carga  normal  sobre  osso  enfraquecido  
Reação  de  stress:  remodelação  fisiologiaca  ate  fx  de  stress  
Dx  precoce  após  cintilografia  
90%  osso  e  fibra  colagena  (ossos  e  ligamentos  e  tipo  I),  8%  cristais  de  hidroxiapatita  
colágeno  resiste  bem  a  tensão,  e  cristais  a  compressão  
osso  sofre  remodelação  de  acordo  com  forcas  que  e  submetido  

  27  
homeostase  óssea  relaciona-­‐se  a  freq  e  intensidade  da  carga  aplicada,  e  a  fatores  
atleticos  e  hormonais.  
Propriedades  pisoeletricas  
• Osteoclastica  em  locais  de  tensão  (eletropositividade)  
• Osteoblastica  em  locais  de  compressão  (eletronegatividade)  
FX  STRESS:  diferenciam-­‐se  das  traumáticas  por  resultarem  de  carregamento  cíclico  e  
repetitivo.  Decorrente  do  aumento  dos  ciclos,  aumento  da  intensidade  ou  diminuição  da  
área  aplicada.  Músculos  progegem.  O  músculo  absorve  o  choque.  A  fatigabilidade  muscular  
por  sobrecarga  propicia  fx  stress,  já  que  nesse  caso  todas  as  forcas  serão  transmitidas  
diretamente  ao  osso.  
 
 
EPIDEMIOLOGIA  
População  militar:  (condicionamento  intenso  por  poucos  dias)  
MILITARES  
1. 61%  tibia  
2. 26  femur    
3. 9,3  metatarso  
4. 1,94  tarso  
5. 1,58  patela  
 
menos  freq  em  crianças  
corredores  =  69%  das  fx  stress  
CORREDORES:  
1. tíbia  -­‐34  %  
2. fíbula  dist-­‐  24%  
3. diáfise  2o  e  3o  meta  -­‐18%  
4. colo  e  diaf  fêmur:  14%  
 
CORREDORES  DE  VELOCIDADE  
Mais  fx  no  inicio  e  fim  de  temporada    
Risco  de  4-­‐12m:1h  
Incidência  geral:  2-­‐5%  
Mais  em  brancos  
Atletas  mulheres:  28-­‐66%  
Fx  de  risco  (biomecânicos  ou  ambientais)  
1. idade  
2. sexo  
3. raca  
4. nível  de  atividade  
5. nível  de  condicionamento  físico  
6. distúrbios  hormonais  (hipoestrogenismo)  

  28  
7. desequilíbrios  alimentares  
8. características  biomecânicas    
a. assimetria  de  membros  
b. anteversao  femoral  aumentada  
c. diminuição  da  largura  da  tíbia  
d. valgismo  excessivo  dos  joelhos  
e. pronacao  dos  pes  
 
 
TRIADE  DA  MULHER  ATLETA  
 
1. Distúrbios  dietéticos  
2. amenorréia   (por   hipoestrogenismo),   geralmente   de   causa  
hipotalamica,  por  falta  de  secrecao  de  GnRH  
3. osteoporose   (conseqüência   mais   grave:   perda   óssea,   menor  
mineralizacao  e  maior  chance  de  fx  stress)  
 
Mulher  tem  chance  3,8  a  12  vezes  maior  de  fx  stress  que  o  homem.  
Atletas  tem  66%  de  amnorreia,  contra  2-­‐5%  da  pop  geral  
Distúrbios  alimentares  em  15-­‐66%  
Brancas  tem  mais  chance  de  osteoporose  
 
Efeitos  da  amenorreia  
Perda  óssea  prematura  
Pobre  mineralizacao  
Maior  chance  de  fx  por  stress  
 
ETIOLOGIA  
2  teorias:  
1. musculatura  enfraquecida  reduz  absorção  do  choque  permite  a  redistribuição  de  
forcas  para  o  osso,  aumentando  o  stress  em  pontos  focais  do  osso.  Isso  explica  o  
grande  numero  de  fx  stress  nos  mmii.  
2. tração  muscular  através  do  osso  e  suficiente  para  gerar  forcas  repetitivas  
suficientes  para  gerar  fx  stress.  
 
Modificações  súbitas  nas  características  do  condicionamento  pode  ser  causa,  assim  
como  local  inadequado  de  treinamento.  
 
FISIOPATOLOGIA  

  29  
Enquanto  o  osso  esta  remodelando,  inicialmente  a  taxa  osteoclastica  e  maior  
que  a  blastica,  e  ai  pode  ocorrer  a  fx  stress  

 
 
HISTORIA  
Dor  incidiosa  e  progressivamente  limitante  
Modificações  no  treinamento  
Sintomas  surgem  após  4-­‐5  sem  após  mudanças  no  treinamento  
 
EF  
 
 
EXAMES  
 
 
LOCAIS  DE  FRATURAS  
 
1. MMSS  
a. Mais  freq  úmero  e  ulna  
i. Úmero:  princ  atletas  de  arremesso  
ii. >30  a  inativos  por  longo  período  
iii. afastamento  por  3  semanas  e  fortalecimetno  do  bíceps  e  tríceps  
b. ulna:  rara,  mais  freq  boliche  
2. MMII  
a. Tíbia  50%  
i. Local  mais  freq  
ii. Local  variável  com  modalidade  
1. corredores:  distal  e  proximal  
2. salto  e  bailarinos:  terço  médio  
 
iii. dd:  sd  compartimental  crônica,  sd  stress  medial  tibial  
iv. trat:  
1. conservador  
2. cirúrgico:  raro,  so  se  refratários  mais  em  casos  que  envolvem  o  
terço  médio  
b. Ossos  do  tarso  25%  
c. Metatarsos  8,8%  
d. Colo  do  femur  
i. Cortical  superior:  
1. trat  cirúrgico  (pinagem  in  situ)  
ii. Cortical  inferior:  maioria  
  30  
1. trat  conservador  
2. retorno  as  atividades  em  10  sem  
e. Diáfise  femoral:    (5%  do  total  das  fx  stress  no  colo  do  femur)  
i. Trat  e  a  proteção  de  descarga  
ii. Consolidação  em  12  sem  
iii. Him:  se  fx  recorrente  
 
 
TRATAMENTO  –  OBJETIVOS  
Depende  das  características  
 
CLEMENT  2  FASES  DO  TREINAMENTO  
1. repouso  modificado  
a. controle  da  dor  (medicação)  
b. fisio  analgésica  
c. descarga  de  peso  permitida  na  vida  diária  
d. alongamentos  
e. manutenção  da  condicao  aerobea  (pedalar,  nadar)  
2. após  10-­‐15  dias  assintomático  
a. fase  um  mais:  
b. correção  de  fatores  biomecânicos  
c. regulação  ciclo  menstr  
d. correção  dist  nutricionais  (ca)  e  metabólicos  
e. retorno  gradual  ao  esporte  
f. geralmente  não  usa  imobilizacoes  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  31  
LESÕES  MUSCULARES  
Introdução  
As  lesões  das  estruturas  miotendíneas  representam,  sem  sombra  de  dúvidas,  o  dia-­‐a-­‐dia  
de   todo   profissional   da   área   médica   que   trabalha   com   esportistas.   Particularmente   no   contextodas   lesões  
musculares,  a  alta  incidência  e  prevalência  fazem  com  que  os  conhecimentos  devam  sempre  estar  atualizados  no  
tocante   ao   diagnóstico   e   ao   tratamento,   para   que   possamos   fazer   com   que   os   atletas   se   afastem   o   menortempo  
possível  das  suas  atividades,  quer  sejamelas  recreativas  ou  profissionais.  

Histologia  e  Fisiopatologia  
As  lesões  musculares  podem  surgir  de  forma  direta,  como  contusões  dentro  da  atividade  
esportiva,   ou   indireta,   freqüentemente   por   contração   excêntrica   ou   concêntrica.   As   lesões   musculares   durante  
contração  excêntrica  são  as  lesões  indiretas  mais  freqüentes  no  esporte  e  serão  aqui  discutidas.  
A  contração  excêntrica  está  associada  à  maior  tensão  desenvolvida  na  unidade  músculotendínea.  
Os  músculos  considerados  sob  risco  são  os  músculos  biarticulares,  como  oquadríceps,  os  isquiotibiais  e  o  tríceps  
sural,   onde   a   tensão   gerada   durante   atividade   física   pode   ser   ainda   maior   por   atravessarem   mais   de   uma  
articulação.  Como  exemplo,  durante  a  aceleração  de  um  velocista,  os  músculos  isquiotibiais  desaceleram  a  extensão  
do  joelho,  exercendo  assim  um  movimento  excêntrico  e  sujeito  à  lesãopor  estiramento  descrita  acima.  
Lesões  musculares  ocorrem  com  maior  freqüência  em  atletas  de  velocidade  durante  
esportes  como  o  atletismo  e  o  futebol.  O  tipo  de  fibra  muscular  também  representa  uma  
predisposição  a  lesões  por  estiramento.  
Músculos  com  predomínio  de  fibras  tipo  II  
(fibras  de  contração  rápida  –  anaeróbicas)geram  maior  força  que  fibras  tipo  I  (fibras  lentas  –  aeróbicas),  estando  
assim  mais  associados  a  lesões  (figura  1).  
A  junção  miotendínea  é  o  local  mais  frequente  onde  a  lesão  muscular  ocorre,  por  representar  a  região  do  músculo  
menos   resistente   à   tensão.   É   descrito   na   literatura   que,   antes   que   uma   lesão   muscular   por   estiramento   ocorra,   a  
fibra  muscular  pode  alongar  de  75%  a  225%  do  comprimento  inicial,  e  tal  capacidade  de  alongamento  é  maior  no  
centro  e  menor  naS  extremidades  (junção  miotendínea).  
Figura  1  –  Microscopia  após  biópsia  muscular  utilizando  ATPase  em  
meio  ácido,  mostrando  predomínio  de  fibras  tipo  II  (células  mais  claras).  
Traumatologia  do  Esporte  5  
Sabemos  que  o  aquecimento   pode  prevenir  as  lesões  musculares,  e  isto  se  deve  a  características  já  estudadas  da  
unidade  muscular,  onde  se  pode  notar  que,  quando  se  aquecem  as  fibras,  o  potencial  de  resistência  ao  alongamento  
sem   ruptura   é   maior.   Por   outro   lado,   também   é   sabido   que   a   fadiga   muscular   diminui   a   resistência   muscular   ao  
estiramento,   sendo   hoje   um   dos   mais   importantes   fatores   relacionados   à   lesão.   Microscopicamente,   a   lesão  
muscular   por   estiramento   gera   desarranjo   da   unidade   de   contração   muscular,   que   é   representada   pela   actina   e  
pela  miosina,  ancoradas  às  linhas  Z  dentro  do  sarcômero.  Histologicamente,  na  ocorrência  de  uma  lesão,  nota-­‐se  a  
perda  do  arranjo  desta  linha  Z  descrito  como  o  local  mais  frágil  desta  microestrutura  (figura  2).  
O   evento   característico   da   perda   da   integridade   desta   fibra   muscular   lesada   é   a   perda   do   equilíbrio   da  
concentração   do   cálcio,   que   aumenta   progressivamente   com   a   ruptura   da   membrana   celular.   A   análise   sérica   da  
creatinoquinase  experimentalmente  pode  gerar  aumento  inicial  após  12  horas  do  evento  de  lesão,  e  o  pico  sérico  
pode  ocorrer  em  quatro  a  seis  dias  (2000  a  10000  u/l).  Porém,  em  termos  práticos,  a  análise  da  creatinoquinase  
representa  um  marcador  qualitativo  indireto,  pois  pode  variar  muito  dentro  de  uma  amostra  estudada  de  atletas  
com  lesões  musculares.  
As  fases  de  reparo  da  lesão  muscular  são  similares  nos  vários  tipos  de  lesões,  mas  a  recuperação  funcional  varia  de  
acordo  com  agravidade  da  lesão.  As  fases  são:  necrose   e  degeneração,  inflamação,  reparo   e  fibrose,  de  forma  
evolutiva.  
No   músculo   lesado,   há   destruição   da   integridade   da   membrana   plasmática   e   da   membrana   basal,   levando   ao  
acúmulo   do   cálcio   extracelular   para   dentro   da   célula.   As   miofibrilas   sofrem   necrose   por   autólise,   mediada   por  
enzimas   proteolíticas.   Formação   de   edema   e   de   hematoma   ocorre   rapidamente   em   associação   à   degeneração  
muscular.  Subseqüentemente,  a  área  necrótica  É  Invadida  por  vasos  sangüíneos  e  por  células  
Figura  2  -­‐  Microscopia  eletrônica  de  fibra  muscular.  A)  Arranjo  
normal  com  linha  Z  (z)  entre  bandas  de  actina  e  de  miosina;  B)  
Desarranjo  estrutural  da  linha  Z  por  lesão  excêntrica  da  miofibrila.  
6  

  32  
mononucleares,  macrófagos  e  linfócitos  T.  Tais  linfócitos  ativados  secretam  muitos  fatores  de  crescimento  celular  
com   várias   funções   no   processo   inflamatório.   Interleucinas   [IL-­‐8,   IL-­‐6,   IL-­‐   1]   e   fatores   tumorais   de   necrose  
aumentam  a  permeabilidade  local  e  aceleram  a  resposta  inflamatória.  A  liberação  de  fatores  de  crescimento,  tais  
como   IGF   –   insulina   like,   regula   a   proliferação   mioblástica   e   a   diferenciação   desta   para   a   regeneração   e   reparo  
musculares.   Esta   fase   está   associada   à   ativação   de   células   satélites,   que   também   promoverão   regeneração   da  
microestrutura.   Nos   experimentos   mais   recentes,   estas   células   satélites   se   mostram   as   mais   importantes   para   o  
adequado   processo   de   cicatrização   da   estrutura   muscular.   Posteriormente,   observamos   as   fases   de   degeneração,  
de  inflamação,  de  regeneração  e  de  fibrose.  O  processo  inflamatório  ocorre  nos  primeiros  dias  após  lesão,  enquanto  
a  regeneração  muscular  se  inicia  frequentemente  após  7  a  10  dias,  com  pico  em  duas  semanas,  diminuindo,  então,  
até   a   quarta   semana.   A   formação   de   fibrose   começa   entre   duas   e   três   semanas   pós-­‐lesão,   e   a   reação   cicatricial  
aumenta   com   o   tempo   (figura   3).   A   formação   de   um   tecido   cicatricial   parece   ser   o   produto   final   do   processo   de  
reparo   muscular;   mas,   ainda   hoje,   muitos   estudos   estão   sendo   realizados   no   intuito   de   se   pesquisar   qual   a  
histologia  deste  tecido  muscular  refeito.  O  que  se  sabe  é  que  quanto  maior  e  mais  inelástico  for  o  tecido  cicatricial  
formado,  pior  será  o  resultado  funcional  desta  unidade  muscular.  

Quadro  Clínico  
A.  Anamnese  
Toda  história  clínica  de  um  atleta  com  lesão  muscular  deve  obrigatoriamente  abordar  o  movimento  esportivo  que  
a  ocasionou.  A  maior  parte  dos  atletas  refere  uma  dor  súbita,  que  é  acompanhada  de  uma  sensação  de  estiramento,  
no  membro  inferior  ou  superior  dependendo  do  esporte.    
Em  determinadas  modalidades  esportivas,  o  gesto  pode  ser  muito  bem  relatado  pelo  atleta,  como  uma  fisgada  na  
coxa   após   um   arranque   súbito   em   uma   partida   de   futebol.   Em   outros   esportes,   porém,   este   dado   pode   ser   mais  
difícil   de   ser   documentado   (como   uma   dor   no   antebraço   de   um   tenista,   que   vai   piorando   no   decorrer   do   jogo   e  
pode   caracterizar   uma   lesão   do   bíceps   braquial).Outros   fatores   que   devem   ser   pesquisados   são   osfatores   de  
melhora  ou  piora  da  dor,  como  a  piora  
Figura  3  –  Estágios  de  evolução  da  cura  pós-­‐lesão  muscular  em  
semanas.  
Traumatologia  do  Esporte  7  
com  a  deambulação,  ao  levantar  um  peso,  ao  descer  e  subir  escadas,  durante  um  alongamento    muscular,  ao  mudar  
o  corpo  de  direção,  entre  outros.  Outro  dado  extremamente  importante  é  se  a  lesão  está  ocorrendo  pela  primeira  
vez  ou  se  já  se  trata  de  um  episódio  recidivante,  o  que  nos  leva  a  crer  que  o  tecido  cicatricial  formado  durante  a  
primeira  ocorrência  da  lesão  não  suportou  as  exigências  funcionais  do  músculo.  
B.  Exame  Físico  
O   exame   físico   deve   seguir   os   passos   de   inspeção   (onde   observamos   ou   não   a   presença   de   deformidades,   de  
edemas  e  de  equimoses),  palpação  (para  caracterizar  bem  a  intensidade  da  dor  e  se  ter  uma  idéia  inicial  do  local  de  
ocorrência   da   lesão   na   unidade   muscular   –   ventre,   junção   miotendínea   ou   tendão)   e   análise   funcional   (onde   se  
determinam   os   arcos   de   movimento   das   articulações   próximas   ao   músculo   examinado,   para   se   ter   uma   idéia   da  
perda  de  função  que  a  lesão  está  causando  no  momento)  (figura  4  à  8).  
Figura  4  -­‐  Dor  à  palpação  de  adutores.  
Figura  5  -­‐  Dor  à  palpação  do  reto  anterior  da  coxa.  
Figura  6  -­‐  Dor  para  alongamento  de  quadríceps.  
8  

Classificação  
As   lesões   musculares   podem   ser   classificadas   em   traumáticas   e   atraumáticas.   Entre   as   traumáticas,   estão   o  
estiramento,   a   contusão   e   a   laceração   (ou   ruptura,   sendo   esta   parcial   ou   total).   Entre   as   atraumáticas,   estão   a  
câimbra   e   a   dor   muscular   tardia.   Podemos   encontrar   ainda   outras   classificações,   com   relação   ao   tempo   de   lesão  
(agudas   ou   crônicas)   e   à   ocorrência   (lesão   primária   ou   recidivante,   levando-­‐se   em   conta   se   esta   ocorreu   pela  
primeira  vez  naquele  determinado  músculo  ou  não).  
Traumáticas  
Estiramento  Muscular  
A   maior   parte   das   lesões   é   classificada   como   estiramento   muscular.   Esta   é   classificada   como   lesão   muscular  
indireta,   pois   a   energia   do   trauma   não   ocorre   diretamente   na   área   muscular   que   se   encontra   anatomicamente  
alterada.   É   causada   por   um   alongamento   das   fibras   musculares,   além   do   seu   estado   fisiológico,   ou   pode   ser  
resultante   de   uma   contração   muscular   excêntrica   em   determinado   movimento   esportivo,   como,   por   exemplo,   o  
  33  
movimento  de  contração  dos  isquiotibiais  que  modulam  a  contração  concêntrica  do  quadríceps  durante  um  chute  
no  futebol.  O  local  mais  acometido  é  a  junção  miotendínea  ou  a  região  distal  do  ventre  muscular.  
O  grau  e  a  gravidade  das  lesões  são  baseados  no  número  e  na  extensão  das  fibras  lesionadas.  Podemos  dividir  estas  
lesões  em  três  estágios:  
Primeiro  grau:  é  o  estiramento  de  uma  pequena  quantidade  de  fibras  musculares.  Ocorre  dor  quando  o  músculo  é  
solicitado  pela  contração,  especialmente  contra  a  resistência.  A  dor  se  localiza  em  um  ponto  específico,  e  o  atleta  
pode  ter  dores  somente  em  manobras  extremas  da  articulação.  O  edema  pode  estar  presente,  mas,  geralmente,  não  
é   notado   no   exame   físico.   Ocorrem   danos   estruturais   mínimos,   a   hemorragia   é   pequena,   e   a   resolução   é   rápida  
(geralmente,  após  uma  semana,  o  atleta  já  está  de  volta  à  sua  atividade  física  regular).  
Segundo   grau:   praticamente,   você   encontra   os   mesmos   achados   da   lesão   de   primeiro   grau,   porém   com   maior  
intensidade.   Acompanha-­‐se   de:   dor,   moderada   hemorragia,   processo   inflamatório   local   mais   exuberante   e  
diminuição   maior   da   função.   A   resolução   é   mais   lenta,   e,   nestes   casos,   o   atleta   pode   ficar   afastado   do   esporte   de  
duas  a  três  semanas.  O  número  de  fibras  lesionadas  e  a  gravidade  da  lesão  são  maiores.  
Terceiro   grau:   esta   lesão   geralmente   ocorre   desencadeando   uma   ruptura   completa   do   músculo   ou   de   grande  
parte   dele,   resultando   em   uma   importante   perda   da   função   com   a   presença   de   um   defeito   palpável.   A   dor   pode  
variar  de  moderada  à  muito  intensa,  provocada  pela  contração  muscular  ativa  ou  por  um  alongamento  muscular  
passivo.  O  edema  e  a  hemorragia  são  grandes.  Dependendo  da  localização  do  músculo  lesionado  em  relação  à  
Traumatologia  do  Esporte  9  
pele   adjacente,   o   edema,   a   equimose   e   o   hematoma   podem   ser   visíveis,   localizando-­‐se   geralmente   em   uma   posição  
distal  à  lesão  devido  à  força  da  gravidade  que  desloca  o  volume  de  sangue  produzido  em  decorrência  da  lesão.  O  
defeito   muscular   pode   ser   palpável   já   nos   casos   de   segundo   grau,   sendo   palpável   e   visível   nos   casos   de   terceiro  
grau  (figuras  7  e  8).  
Contusão  Muscular  
Esta  lesão  também  é  muito  freqüente  na  prática  de  alguns  esportes  de  contato,  como  o  futebol,  futebol  americano,  
rúgbi,  basquete,  handebol  e  os  esportes  de  luta.  
Diferente   do   que   ocorre   nos   estiramentos   musculares,   a   contusão   é   causada   por   um   trauma   direto   na   musculatura  
e   acomete,   com   maior   freqüência,   os   membros   inferiores.   Dependendo   da   energia   gerada   em   decorrência   do  
movimento  esportivo  que  gerou  o  trauma,  os  danos  musculares  podem  ser  graves  e  desencadear  extensas  áreas  de  
sangramento  tanto  dentro  quanto  fora  do  compartimento  muscular.  
Figura  7  -­‐  Perda  do  relevo  muscular  em  um  atleta  de  futebol.  
Inspeção  de  uma  lesão  grau  3.  
Figura  8  -­‐  Perda  do  relevo  muscular  em  um  atleta  de  futebol.  
Palpação  da  mesma  lesão  da  figura  7.  
10  
Câimbra  
Esta   lesão   é   freqüentemente   vista   na   prática   esportiva   regular,   principalmente   entre   atletas   amadores   que   não  
apresentam   um   condicionamento   adequado   para   a   prática   esportiva.   Atletas   profissionais   também   podem   ser  
acometidos   por   esta   lesão,   principalmente   quando   praticam   o   esporte   em   altas   temperaturas   e   por   período  
prolongado  (tenistas,  maratonistas  e  jogadores  de  futebol,  entre  outros).  
Este  tipo  de  lesão  muscular,  que  pode  acometer  um  músculo  ou  ser  generalizada  no  organismo,  está  diretamente  
relacionado  a  fatores  nutricionais  que  devem  ser  respeitados  no  preparo  do  atleta  antes  de  competições  e  treinos.  
Muitos   autores   concordam   que,   quando   estamos   tratando   um   atleta   com   câimbra,   alguma   medida   deixou   de   ser  
feita  para  que  se  prevenisse  esta  ocorrência.  
As  câimbras  podem  ser  momentaneamente  interrompidas  por  uma  contração  ativa  da  musculatura  antagonista  à  
afetada,  ou  por  um  alongamento  muscular  passivo  forçado  desta  musculatura.  Após  a  resolução  do  quadro  álgico,  o  
músculo  mostra  alterações  na  excitabilidade  e  na  contratilidade,  mostrando-­‐se  fasciculado  por  alguns  minutos.  O  
músculo  pode  permanecer  dolorido  por  alguns  dias,  dependendo  da  
intensidade  da  câimbra.  
Atraumáticas  
Dor  muscular  tardia  (DMT)  
A  dor  muscular  tardia  é  uma  tradução  para  oportuguês  de  um  termo  consagrado  na  literatura  americana:  DOMS  
(delayed  onset  musclesoreness).  Este  termo  se  refere  ao  tipo  de  dor  muscular  generalizada  que  costuma  ocorrer  de  
36   a   72   horas   após   um   evento   esportivo   desgastante   para   o   atleta,   quer   seja   ele   profissional   ou   amador.  
Usualmente,   esta   dor   é   mais   encontrada   em   atletas   recreativos   com   preparo   físico   inadequado   para   o   esporte,   mas  
podemos   encontrar   este   quadro   também   em   atletas   profissionais   de   alguns   esportes   de   resistência   (como   a  
  34  
maratona)   e   esportes   delonga   duração   que   envolvem   movimentos   develocidade   e   explosão   (como   o   tênis,   por  
exemplo).  
Particularmente,   com   relação   à   dor   muscular   tardia,   vários   estudos   recentes   procuram   abordar   as   causas   desta  
patologia,  que  ainda  é  objeto  de  estudo  por  vários  pesquisadores.  Miles  e  colaboradores  mostraram  que  o  tempo  
de   reação   motora   diminui   substancialmente   após   a   realização   de   uma   série   de   exercícios   excêntricos,resultando  
em  quadros  típicos  de  DMT.  
Traumatologia  do  Esporte  11  
Figura   9   –   HOW___Ultra-­‐som   de   uma   lesão   muscular   isquitibial   (estático,sem   contração   da   musculatura,   onde   se   observa   a  
fibrose  próxima  ao  nervo  ciático,  o  que  causava  a  dor  irradiada  deste  atleta  de  Futebol).  
 
 
 
 

  35  
MANUAL  AO  –  RESUMO  PRO  SLIDE  TEST  –DR  BERTRAND  
 
PRINCIPIOS  AO:  
1. REDUÇAO DA FRATURA
2. FIXAÇÃO PRA RESTAURAR RELACOES ANATOMICAS
3. PRESERVAÇAO DO SUPRIMENTO SANGUINEO E DE PARTES MOLES
4. MOBILIZACAO PRECOCE
 
CLASSIF  AO  
-­‐  cada  segm  é  dividido  em  3  tipos  à  3  grupos  à  3  subgrupos  

 
-­‐  a  classif  definitiva  normalmente  so  pode  ser  feita  após  a  cirurgia  
-­‐  sistema  binario  de  classif.  Ex:  fx  tibia  à  Simples  ou  Complexa.  R-­‐  simples  à  Espiral  ou  flexao?  R.  espiral  
àA1  
-­‐  Cod  Alfa-­‐numerico  de  5  digitos    
-­‐  Osso  –  Segmento  à  Letra  à  2  numeros  
-­‐  Segmentos:    
2-­‐  Segm  medio  (diafise)  
3  –  Segm  distal  e  para  a  tibia-­‐fibula  distal  
4  –  Segmento  maleolar  
-­‐  Nessa  classif  epifise  e  metafise  são  classif  igualmente  e  são  definidas  pelo  quadrado  fisario  (lado  =  
comprimento  da  parte  mais  larga  da  epifise)  
 
Excessoes:  
Umero    
A  –  Extra-­‐artic  unifocal  
B  –  Extra-­‐articular  bifocal  
C  –  Articular  
Femur  
A  –  trocanterica  
B  –  Colo  
C-­‐    Cabeca  
Segmento  Maleolar  
A  –  Infra-­‐sindesmal  
B-­‐  Trans  Sindesmal  
C  –  Supra  Sindesmal  
Segmento  diafisario  de  osso  longo  
A  –  Fraturas  simples  
B  –  Fraturas  em  cunha  
C-­‐  Fraturas  complexas  
 
CLASSIF  DE  TSCHERNE  –  Partes  Moles  –  4  tipos,  O  –open,  C-­‐  closed  
Expostas  (O)  
-­‐  fratura  exposta  grau  I  (OI):  pele  lacerada  por  um  fragmento  osseo  vindo  de  dentro.  Há  nenhuma  ou  
pouca  contusao  de  pele.  Resultam  de  fraturas  simples  (Tipo  A)  por  mecan  indiretos.    
Obs:  Uma  fratura  sem  lesao  cutanea,  mas  proviniente  de  um  trauma  direto  (tipos  B  e  C)  são  
automaticamente  classif  com  tipo  II  
-­‐  fratura  exposta  tipo  II  (OII):  qq  tipo  de  laceracao  cutanea,  contusao  cutanea  ou  de  partes  moles  
circunferencial,  contaminacao  moderada.  Pode  estar  acompanhada  de  qq  tipo  de  fratura.    
Obs:  Qq  lesao  grave  de  partes  moles,  sem  lesao  de  vaso  ou  de  nervo  perif  importante  é  
categorizada  como  II  
-­‐  fratura  exposta  tipo  III  (OIII):  extensa  lesao  de  partes  moles,  frequentemente  com  lesao  de  vaso  ou  
nervo  importante.    
Obs:  toda  fx  exposta  com  isquemia  ou  cominuicao  ossea  grave  é  tipo  III.    Assim  como:  campo,  PAF,  sind  
compartimentais  
-­‐  fratura  exposta  grau  IV  (OIV)  :  amputacoes  subtotais(  separacao  de  todas  as  estruturas  anatomicas  
impotantes,  especialmente  os  vasos  maiores,  com  isquemia  total,  a  ponte  remanescente  de  partes  moles  
não  pode  exceder  a  ¼  da  circunf  do  membro)  e  totais    
Fechadas  (C)  
-­‐  fratura  fechada  grau  0  (C0):  ausencia  ou  lesao  peq  de  partes  moles.  Fraturas  simples  com  um  
mecanismo  indireto  de  fratura.  Ex:  fratura  em  espiral  da  tibia  
-­‐  fratura  fechada  grau  1  (C1):  escoriacao  superficial  ou  contusao  de  dentro  pra  fora.  Fraturas  simples  
ou  pouco  graves.  Ex:  fx  luxacao  não  reduzida  em  pronacao  do  tornozelo.  A  lesao  de  partes  moles  ocorre  
por  meio  de  pressao  do  fragmento  ao  nivel  do  maleolo  medial  
-­‐  fratura  fechada  grau  2  (C2):  escoriacoes  profundas  contaminadas  e  contusoes  localizadas  na  pele.  
Trauma  direto.  Pertence  a  esse  grupo  a  sind  compartim  iminente.  Trauma  direto  medio  a  grave.  Ex:  fx  
segmentar  da  tibia  por  um  pára-­‐choque  de  carro  
-­‐  fratura  fechada  grau  3  (C3):  contusoes  cutaneas  extensas,  destruicao  da  musculatura,  avulsao  do  
tecido  subcutaneo.  Sindromes  compartim  manifestas  e  lesoes  vasculares.    Fraturas  graves  e  
cominuidas.  O  tto  de  partes  moles  é  mais  dificil  q  a  da  fx  exposta  tipo  III.  
 
CLASSIF  AO  –  PARTES  MOLES  
LESOES  CUTANEAS  –  I  (INTEGUMENTO),  C  –CLOSE,  O  –OPEN    
IC  (LESOES  CUTANEAS  FECHADAS)  
IC1  –  SEM  LESAO  CUTANEA  
IC2  –  SEM  LACERACAO,  TEM  CONTUSAO  
IC3  –  DESENLUVAMENTO  CIRCUNSCRITO  
IC4  –  DESENLUVAMENTO  EXTENSO,  FECHADO  
IC5  –  NECROSE  POR  CONTUSAO  
IO  (LESOES  CUTANEAS  ABERTAS)  
IO1  -­‐    RUPTURA  DA  PELE  DE  DENTRO  PRA  FORA  
IO2-­‐  DE  FORA  PRA  DENTRO  <5CM,  BORDAS  CONTUSAS  
IO3  –  DE  FORA  PRA  DENTRO  >5CM,  BORDAS  DESVITALIZADAS  
IO4-­‐  ABRASAO,  DESENLUVAMENTO  EXTENSO,  PERDA  CUTANEA  
 
LESAO  MUSCULO/TENDAO  (MT)  
MT1  -­‐    SEM  LESAO  MUSCULAR  
MT2  –  LESAO  MUSCULAR  CIRCUNSCRITA,  SOMENTE  UM  COMPARTIMENTO  
MT3  –  LESAO  MUSCULAR  CONSIDERAVEL,  2  COMPARTIMENTOS  
MT4-­‐  DEFEITO  MUSCULAR,  LACERACAO  TENDINOSA,  EXTENSAO  CONTRACAO  MUSCULAR  
MT5  –  SD  COMPARTIMENTAL,  SD  ESMAGAMENTO  COM  AMPLA  ZONA  DE  LESAO  
 
LESAO  NEUROVASCULAR  (NV)  
NV1  –  SEM  LESAO  NEUROVASCULAR  
NV2  –  LESAO  ISOLADA  DE  NERVO  
NV3  –  LESAO  VASCULAR  LOCALIZADA  
NV4  –  LESAO  VASCULAR  SEGEMENTAR  EXTENSA  
NV5  –  LESAO  NEUROVASCULAR  COMBINADA,  INCLUIND  AMPUTACAO  SUBTOTAL  OU  TOTAL  
 
FRATURAS  DIAFISARIAS  –  PRINCIPIOS  
-­‐  n  necessita  reducao  anatomica  
-­‐  Na  perna  o  eixo  mecanico  deve  ser  restaurad0  à  consolidacao  sem  encurtamento,  angulacao  ou  
rotacional  
-­‐  aceitavel  na  tibia:  encurtamento  ate  1cm,  recurvato  e  antecurvato  de  ate  10°,  valgo  e  varo  de  ate  
5°  
-­‐  no  umero,  tb  eh  permitido  encurtamento,  desvio  rotacional  
-­‐  ulna/radio  –  reducao  anatomica  
-­‐  fraturas  em  espiral  (A1)  e  em  borboleta  em  espiral  (B1)  resultam  de  trauma  indireto  –  lesao  min  de  
partes  moles  
-­‐  sd  compatimental  mais  comum  na  perna  q  na  coxa  
-­‐  As  HIM  são  tutores  internos,  formacao  de  calo.  As  bloqueadas  permitem  a  manutencao  do  comprimento  
em  fraturas  multifragmentares  
 
FRATURAS  ARTICULARES  –  PRINCIPIOS  
-­‐  Fixacao  interna,  reducao  anatomica,  estab  absoluta,  movimentacao  precoce  
-­‐  Mecanismo  de  trauma:  normalmente,  as  fraturas  articulares  parciais  resultam  de  trauma  indireto  e  as  
articulares  totais  são  de  traumas  diretoou  axial,  com  grave  lesao  de  partes  moles  
-­‐  Qdo  operar  –  assim  que  as  partes  moles  permitirem.  
-­‐  Grave  lesao  de  partes  moles  –  fixador  externo  –  depois  de  10  dias  cirurgia  
-­‐  os  fragmentos  impactados  devem  ser  elevados  e  fixados  na  posicao  reduzida.    
-­‐  banda  de  tensao  estatica  –  ex  maleolo  medial  –  as  forcas  permanecem  constantes  durante  o  movimento  
do  tornozelo;  dinamica  –  patela  
ENCAVILHAMENTO  INTRAMEDULAR  
1. Haste de Kuntscher
-­‐  principio  do  encavilhamento:  estabilizacao  a  partir  de  um  implante  elastico  e  um  osso  rigido  
-­‐  a  fresagem  aum  a  area  de  contato  entre  o  osso  e  a  haste,  estendendo  a  indicacao  pra  fraturas  mais  
complexas,  desvant  –  aumento  na  pressao  intramed,  aum  da  temperatura,  necrose  ossea  
2.  Haste  Universal  –  encaixe  justo,  bloqueada  
-­‐  o  bloqueio  ampliou  as  indicacoes  pra  fx  mais  graves  e  mais  proximais.  Tb  evita  o  encurtamento,  
mantendo  o  comprimento.  
-­‐  obs:  haste  sem  fresa  e  sem  bloqueio  (ender,  pinos  de  rush)  –  encaixe  frouxo,  necessitam  de  gesso,  mas  
tem  baixos  indices  de  infeccao  
3.  Haste  sem  fresagem  com  bloqueio  –  haste  não  fresada  solida  
-­‐    haste  solida,  de  menor  diametro,  que  pode  ser  bloqueada.  A  ausencia  de  uma  fenda  aumenta  a  rigidez  
torcional,  mas  dim  a  capacidade  de  se  moldar  ao  osso  
-­‐  a  incidencia  de  infeccao  eh  menor  que  a  tubular,  que  tem  seu  espaco  morto.  A  haste  oca,  todavia  
permite  a  passagem  de  um  fio  guia,  facilitando  a  insercao  da  haste  
Fisiopatologia  
Encavilhamento  com  fresagem  
-­‐  a  fresagem  causa  lesao  do  suprim  vascular  cortical  interno.  Em  animais,  reversivel  em  8-­‐12  sem  
-­‐  a  fresagem  eh  mais  susceptivel  de  infeccao  na  tibia  que  no  femur,  q  tem  um  bom  envelope  de  partes  
moles  
-­‐  A  SARA  esta  associada  ao  processo  de  fresagem  no  femur,  espécialmente  no  politraumatismo  
-­‐  ecotransesofagico  –  mostrou  embolos  solidos  no  grupo  fresado,  mas  não  no  grupo  de  hastes  solidas.  
Encavilhamento  sem  fresagem  
-­‐  implantes  de  menor  diametro  são  usados  na  insercao  da  haste  sem  fresagem  
-­‐  menos  calor,  menos  lesao  vascular  ao  endostio  
-­‐  menos  necrose-­‐  menos  infeccao  po  
-­‐  Maior  infeccao  nas  hastes  ocas  que  nas  solidas.  O  espaco  morto  é  provavelm  a  maior  causa  disso  
-­‐  A  rigidez  e  a  carga  ate  a  falha  não  foram  diferentes  entre  hastes  fresadas  e  não  fresadas.    
-­‐  Fx  de  tibia  com  grave  lesao  de  partes  moles  –  pode  ser  mais  adequado  uma  haste  solida  
Tecnica  
Posicionamento  do  Paciente  
-­‐  Não  é  necessaria  a  mesa  de  tracao,  mas  pode  ser  bom  pra  conseguir  uma  reducao  na  hora  de  passar  a  
haste  
Sequencia  de  estabilizacao  de  multiplas  fx  
-­‐  1.  Femur      2.  Tibia    3.  Pelve  ou  coluna    4.  Membro  superior  
Escolha  do  Implante  
Selecao  pre-­‐op  do  Comprimento  da  haste:  usar  os  templates.  Considerar  magnificacao  do  RX  de  10-­‐
20%.  Pode-­‐se  usar  um  RX  do  membro  contra-­‐lateral  
Selecao  intra-­‐op  do  Comprimento  da  haste:    
-­‐  medida  com  uma  regua  radiolucenter  com  um  intensif  de  imagens.    
-­‐  medida  marcando  a  pele  do  trocanter  maior  ate  a  superficie  articular  lateral  do  jolho  ou  a  borda  sup  da  
patela  
-­‐  na  tibia:  da  superficie  articular  ate  a  parte  ant  da  artic  do  tornozelo  com  o  pe  dorsifletido  
Diametro  da  haste:  pode-­‐se  usar  a  fresa  como  uma  sonda.  Tb  pode-­‐se  usar  uma  regua  
Tecnicas  de  Inserção  
Abordagem  cirurgica  e  ponto  de  entrada  
-­‐  Na  haste  intramedular  não  fresada,  a  abordagem  pode  ser  bem  menor:    a  posicao  do  ponto  de  entrada  
não  é  identificada  por  visao  direta,  não  é  necessario  um  acesso  amplo  pra  proteger  partes  moles  das  
fresas  
Ponto  de  entrada  pra  haste  intram  do  femur  anterograda  
Fazer  a  flexao  e  a  aducao  do  quadril.  Palpa-­‐se  o  troc  maior,  o  cond  fem  lateral  e  se  possivel  a  diafise.  Faze-­‐
se  uma  incisao  peq  (3-­‐5cm)  10  cm  acima  da  ponta  do  grande  trocanter  em  direcao  a  ele.  Insere-­‐se  um  fio-­‐
guia  de  3,2mm  conectado  a  uma  chave  em  T.  Dificilmente  acerta-­‐se  o  ponto  correto.  Nesse  caso,  deixa-­‐se  
o  1º  fio  como  referencia  para  o  segundo  
Ponto  de  entrada  no  encavilhamento  femoral  retrogrado  
-­‐  Fletir  o  joelho  em  30°  
-­‐  Usar  o  intensificador  e  alinhar  um  fio  guia  com  o  canal  femoral  distal.  Inserir  um  FK  atraves  do  
ligamento  patelar  ate  o  canal  femoral  distal  
-­‐  Cuidado  pra  não  lesar  a  origem  do  LCP  
Tibia  anterogrado  
-­‐  Incisao  de  2-­‐3  cm  do  polo  inf  da  patela  em  direcao  a  TAT.    
-­‐  Joelho  em  flexao  maxima  
-­‐  Um  pino  montado  no  cabo  em  T  de  4mm  é  empurrado  no  centro  do  canal  medular  (cerca  de  1cm  medial  
e  1cm  acima  da  TAT).  
Joelho  Flutuante  –  encavilhamento  medular  retrogrado  e  tibial  anterogrado  
-­‐  usar  a  mesma  incisao  
Tecnica  de  Fresagem  
-­‐  Fresas  sem  fio,  bordas  de  corte  pequenas,  grandes  forcas  axiais  e  grandes  diametros  da  haste  da  fresa  –  
aumento  de  pressao  e  temperat  
-­‐  Nunca  fresar  com  o  garrote  insuflado  
Tecnicas  de  Reducao  
-­‐  O  femur  é  mais  dificil  de  reduzir  (maior  envelope  partes  moles,  ponto  de  entrada  mais  escondido,  
contratura  da  banda  ileotibial  em  aducao)  
-­‐  A  reducao  da  tibia  mais  eficiente  é  com  as  maos,  hipercorrigindo  as  fraturas  
-­‐  Nos  retardos  de  consolidacao,  pode-­‐se  conseguir  a  reducao  com  o  uso  de  pinos  de  Schanz  conectados  a  
uma  chave  em  T  colocados  em  uma  cortical  e  prox  a  fratura  
-­‐  Tb  pode-­‐se  usar  um  distrator  
-­‐  Pode-­‐se  usar  os  parafusos  de  Poller  
-­‐  Pode-­‐se  usar  um  garrote  inflado  ao  nivel  da  fratura  da  tibia,  pra  conseguir  a  reducao.  Mas  não  se  pode  
fresar  com  o  garrote  inflado  
Sequencia  de  Bloqueio  
-­‐  Fazer  1º  o  bloqueiodistal    com  a  tecnica  da  retracao.  

 
Tecnicas  Intra-­‐op  para  o  controle  do  alinhamento  
-­‐  Usar  a  tecnica  do  cabo  do  bisturi  centrado  na  cabeca  do  femur  ate  o  centro  do  tornozelo,  com  o  joelho  
estendido  e  a  patela  olhando  pra  cima  
-­‐  Tecnica  do  cabo,  sinal  do  peq  trocanter,  sinal  do  degrau  e  espessura  cortical    
 
Parafuso  de  Bloqueio  
-­‐  é  aconselhado  na  haste  fresada,  mas  é  obrigatorio  na  haste  não  fresada  
-­‐  o  bloqueio  distal  pode  ser  feito  a  mao  livre,  mas  o  proximal  usa  o  guia  
-­‐  Deve  ser  usado  2  (femur)  ou  3  (tibia)  parafusos  de  bloqueios  distais  
-­‐  A  dinamizacao  das  hastes  bloqueadas  de  femur  é  pouco  recomendada,  mas  pode  ser  recomendada  na  
tibia  nas  fx  com  risco  de  pseudoartrose  grande.  A  remocao  de  1  ou  2  parafusos  proximais  pode  ser  feita  
2-­‐3  meses  após  a  cirurgia  inicial  
 
Contra-­‐Indicacoes  a  HIM:  
1. Infeccao no local de entrada
2. Fx femorais em um pte politraumatizado com trauma pulmonar
3. Fx metafisarias em q a fixacao pode ser insuficiente pra controlar o desalinhamento

 
PARAFUSO  DE  TRACAO  
-­‐  A  forca  axial  é  convertida  em  forca  de  tracao.  Inclinacao  da  rosca  
-­‐  Do  torque  usado  p/  apertar.  40%  são  efetivamente  convertidos  em  forca  axial.  50%  usado  pra  superar  a  
friccao  da  cabeca  do  parafuso  e  10%  da  rosca  
-­‐  sempre  que  forem  usados  parafusos  de  tracao  sosinhos,  deve-­‐se  usar  pelo  menos  2  bem  espacados  
(aum  o  braco  de  alavanca)  
-­‐  Um  parafuso  deve  ser  apertado  ate  2/3  de  seu  limite  
-­‐  um  parafuso  deve  ser  posicionado  a  um  meio  caminho  entre  a  superficie  perperdicular  do  osso  e  da  
fratura  
-­‐  Nas  fx  articulares,  os  paraf  interfragm  de  tracao  devem  ser  usados.  Com  freq  arruela,  pra  evitar  q  o  
parafuso  entre  pra  dentro  do  osso.  
-­‐  parafusos  autotrefinantes:  n  devem  ser  usados  como  de  tracao.  Necrose  termica,  imbricam  na  cortical  
 
Fixadores  Internos  –  PC  Fix  e  LISS  
-­‐  Parafusos  curtos  e  unicorticais.    
-­‐  autoperfuracao  e  autotrefinagem  
-­‐  Parafuso  bloqueado  perpendicular  ao  corpo  da  placa  
-­‐  usado  preferencialmente  em  osso  cortical,  que  prove  melhor  pega  
 
PLACAS  
-­‐  pode  ser  usada  como  compressao,  neutralizacao,  banda  de  tensao    e  suporte  
-­‐  tamanhos:  DCP  4,5  larga  –  fx  femur  e  excepcionalmente  umero,  DCP  4,5  estreita  para  umero  e  tibia;  DCP  
3,5mm  para  antebraco,  fibula,  pelve  e  clavicula  
-­‐  A  placa  permite  compressao  de  ate  1mm.  Para  compressao  >  2mm  é  recomendado  um  compressor.  
-­‐  Inclinacao  permitida:  25°  longitudinal  e  7°  no  plano  transverso  
-­‐  Guia  de  broca:  concentrico  =  a  0,1mm  do  centro,  excentrico  =  a  1mm  do  centro  
-­‐  DCP  4,5mm:  paraf  cortical  4,5mm,  parf  haste  lisa  4,5mm,  parafuso  esponjoso  6,5mm  
-­‐  DCP  3,5mm:  paraf  cortical  3,5mm,  paraf  haste  lisa  3,5mm  e  parafuso  esponjoso  de  4mm  
-­‐  Para  usar  a  placa  como  suporte:  usar  o  guia  de  broca  universal  
-­‐  compressor:  aplicado  do  lado  do  ângulo  agudo.  
-­‐    
Placa  Ponte  
-­‐  indicacao:  fx  complexas,  multifragment  
-­‐  age  como  um  tutor  externo  
-­‐  mais  biologica  
-­‐  não  agride  o  foco  de  fx  
-­‐  Reducao  indireta  –  principio  –  distracao  –  ligamentotaxia  
-­‐  as  placas  normais  podem  ser  usadas  como  ponte  
-­‐  Fixar  3-­‐4  parafusos  em  cada  fragm  
-­‐  Placa  onda:  permite  enxerto  facilemente  
 
Fixador  Externo  
-­‐  pinos  ou  fios  
-­‐  Qdo  usar  os  fios  –  devem  ficar  em  tensao  
-­‐  vantag:  menor  lesao  ao  sup  sanguineo,  menor  lesao  partes  moles,  rigidez  ajustavel  sem  cirurgia,  boa  
opcao  nas  fx  expostas  e  com  risco  de  infeccao,  menor  habilidade  
-­‐  desvant:  pinos  e  fios  penetram  partes  moles,  movim  artic  restringido,  complicacoes  no  trajeto  do  pino  
-­‐  Rigidez  da  montagem:  
Mais  perto  da  fx,  o  outro  mais  longe  possivel  
Barra  mais  perto  do  osso  possivel  
Maior  numero  de  barras  
 
Pin  less    
-­‐  n  penetram  o  canal  medular  
-­‐  forceps:  so  penetra  o  cortical  superf  
-­‐  4  forceps  conectados  a  uma  barra  
Zona  de  Seguranca  da  Tibia:  
 
Metafises  
-­‐  usar  um  pino  auto-­‐perfurante  
 
Fixadores  Internos  
-­‐  parafusos  ou  pinos  que  se  autobloqueiam  na  placa,  autotrefinantes  
PC-­‐  Fix  (  Fixador  de  contato  puntiforme)  
-­‐  Placa  estreita  q  tem  uma  superf  inf  de  peq  pontos  q  entram  contato  com  o  osso  
-­‐  parafusos  autro-­‐trefinantes  
-­‐  a  cabeca  do  parafuso  bloqueia-­‐se  firmimente  no  orificio  da  placa  como  uma  rosca  
-­‐  não  faz  compressao  e  nem  pode  ser  usada  pra  obter  a  reducao.  Eh  aplicada  após  reduzida  a  fx  
 
Liss  (Less  invasive  Stabilization  System)  
-­‐  Diferentemente  do  PC-­‐Fix,  pode  ser  usado  pra  metafise  e  epifise  
-­‐  Os  implantes  são  feitos  de  forma  a  encaixar  na  superf  distal  do  femur  e  da  tibia.  O  “D”  é  diferente  do  “E”  
-­‐  Abordagem  muscular  min  invasiva  
-­‐  Parafusos  unicorticais  bloqueados  autotrefinantes  
-­‐  A  fx  deve  ser  reduzida  e  alinhada  antes  da  aplicacao  da  Liss  
-­‐  Pode  abrigar  parafusos  longos  autotrefinantes,  bloqueados,  comportando-­‐se  como  um  dispositivo  de  
ang  fixo  
-­‐    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manual  AO  –  Volume  1  
 
Capítulo  1.1:  
Os   princípios   AO   são:   redução   e   fixação   anatômicas;   estabilidade   absoluta   ou   relativa   conforme  
personalidade   da   lesão   e   necessidade   do   paciente;   preservação   do   suprimento   sanguíneo;   mobilização  
precoce.  
Capítulo  1.2:  
O  implante  ideal  não  é  necessariamente  o  mais  forte  ou  o  mais  duro.  O  propósito  da  fixação  interna  não  é  
substituir   o   osso   quebrado,   mas   fornecer   um   suporte   temporário   para   permitir   a   consolidação   e  
reabilitação.  
Nas   fraturas   de   traço   simples   a   estabilidade   absoluta   é   recomendada   por   causar   consolidação   óssea  
primária   (remodelação   osteonal)   enquanto   a   estabilidade   relativa   causa   reabsorção   óssea,   retardo   de  
consolidação   ou   pseudo-­‐artrose.   Já   nas   fraturas   multifragmentares   a   estabilidade   relativa   tende   a   levar   a  
uma   consolidação   óssea   secundária   (calo)   enquanto   a   estabilidade   absoluta   leva   às   complicações  
mencionadas.   As   fraturas   multifragmentares   toleram   mais   movimento   por   dissipar   este   entre   vários  
fragmentos.  
As   características   importantes   do   osso   são   a   rigidez   (deforma   pouco   sob   carga)   e   a   resistência   (tolera  
cargas  sem  falhar).  
Se   o   raio   de   curvatura   da   superfície   da   placa   for   maior   que   a   do   osso,   haverá   apenas   uma   linha   de  
contato.   Nesse   caso,   a   DCP   e   a   LC-­‐DCP   terão   áreas   semelhantes   de   contato.   No   entanto,   se   o   raio   da   placa  
for   menor,   haverá   2   linhas   de   contato   e,   nesse   caso,   a   LC-­‐DCP   apresentará   reduzido   contato   em   relação   à  
DCP.    
Consolidação   óssea   primária:   ocorre   na   estabilidade   absoluta   e   consiste   num   processo   biológico   de  
remodelação  óssea  osteonal.  É  mais  lento  que  a  consolidação  por  formação  de  calo  e  o  implante  não  deve  
somente  fornecer  estabilidade,  mas  ser  forte  para  resistir  à  falha  da  fadiga.  A  vantagem  da  estabilidade  
absoluta  é  permitir  uma  reabilitação  precoce  mas  geralmente  demora  mais.  
Consolidação   óssea   secundária:   ocorre   na   estabilidade   relativa,   caracterizada   pela   formação   de   calo.   É  
semelhante   ao   processo   de   desenvolvimento   ósseo   embriológico   e   inclui   a   formação   óssea  
intramembranosa  e  endocondral.  
A   consolidação   óssea   pode   ser   dividida   em   4   estágios:   inflamação   (começa   rapidamente   e   dura   de   1-­‐7  
dias);   formação   de   calo   mole   (2-­‐3   semanas   após   a   fratura,   previnindo   o   encurtamento   mas   ainda  
possibilitando   angulação);   formação   do   calo   duro   (3-­‐4   meses);   remodelação   (leva   de   meses   a   anos).   A  
consolidação   no   osso   esponjoso   ocorre   sem   formação   de   calo   externo   significativo   (após   a   fase  
inflamatória,   a   formação   óssea   é   dominada   por   ossificação   intramembranosa).   A   velocidade   e  
confiabilidade  de  consolidação  no  osso  esponjoso  são  melhores,  tendo  a  necrose  menos  probabilidade  de  
ocorrer.  O  osso  intacto  tem  uma  tolerância  de  tensão  normal  de  2%  (antes  de  fraturar)  enquanto  o  tecido  
de  granulação  tem  uma  tolerância  de  100%;  a  cartilagem  tolera  15%.  
O   objetivo   da   estabilização   da   fratura,   em   ordem   de   prioridade,   é:   manter   a   redução;   restaurar   a   rigidez;  
diminuir  a  dor.  Para  a  formação  de  calo  é  necessário  algum  movimento.  Porém  para  uma  estabilização  
relativa  bem  sucedida,  a  deformação  deve  ser  elástica  (reversível)  e  não  plástica  (irreversível).  
Um  gesso  reto  produz  um  osso  curvo  e  vice  e  versa.    
Fixador   externo:   habitualmente   fornece   estabilidade   relativa   podendo   em   alguns   casos   causar  
compressão   fornecendo   então   estabilidade   absoluta.   Os   fatores   que   influenciam   na   estabilidade   da  
fixação  são:  rigidez  das  hastes,  distância  entre  as  hastes  e  o  osso;  número,  espaçamento  e  diâmetro  dos  
pinos   de   Schanz   ou   dos   fios   e   sua   tensão.   O   controle   da   flexibilidade   (dinamização)   pode   ser   feito   sem  
cirurgia   adicional   (aumentando   a   distância   entre   as   hastes,   reduzindo   o   número   de   hastes   e,   nos  
circulares,  afrouxando-­‐o).    
Hastes   intramedulares:   fornecem   estabilidade   relativa.   As   hastes   bloqueadas   resistem   melhor   aos  
momentos   de   torção   e   carregamento   axial.   A   estabilidade   depende   do   diâmetro   da   haste,   da   geometria   e  
do   número   de   parafusos   bloqueados.   Já   a   flexibilidade   de   encurvamento   depende   do   encaixe   da   haste  
dentro  do  canal  medular  e  da  extensão  da  fratura.  
Placas:  podem  fornecer  estabilidade  relativa  ou  absoluta.  A  estabilidade  depende  do  tamanho,  número  e  
posição   dos   parafusos,   qualidade   da   junção   entre   parafuso   e   placa   bem   como   entre   parafuso   e   osso.   Uma  
placa  pode  ter  5  funções:  proteção,  compressão,  banda  de  tensão,  ponte  ou  suporte.  
Parafusos:   a   compressão   produzida   por   um   parafuso   age   idealmente   dentro   da   fratura   (em   contraste  
com   as   placas),   porém   apresenta   2   desvantagens:   o   braço   de   alavanca   é   muito   pequeno   para   resistir   à  
carga   funcional;   como   é   único,   se   a   rosca   espanar,   a   compressão   está   irrecuperavelmente   perdida.  
Quanto   mais   o   parafuso   for   apertado,   maior   o   risco   de   falhar.   Os   parafusos   de   titânio   são   apenas  
ligeiramente  mais  fracos  que  os  de  aço,  porém  sua  ductibilidade  (deformação  plástica  antes  da  ruptura)  é  
baixa    
O  movimento  que  estimula  a  consolidação  não  pode  ser  excessivo,  pois,  dessa  forma,  o  calo  mole  não  se  
transformará  em  calo  duro  causando  uma  pseudo-­‐artrose  hipertrófica.    
Capítulo  1.3:  
Rigidez:  capacidade  de  um  material  de  resistir  à  deformação.  A  rigidez  é  o  seu  módulo  de  elasticidade.  Ex:  
com   uma   mesma   força,   a   deformação   de   uma   placa   de   titânio   é   quase   2   x   maior   que   a   de   aço   já   que   o  
titânio   apresenta   menor   módulo   de   elasticidade.   No   entanto,   a   dimensão   do   implante   também   influencia  
na  deformação.  
Resistência:  capacidade  de  um  material  de  resistir  à  aplicação  de  forças  sem  deformação.    
Ductibilidade:   grau   de   deformação   plástica   (permanente)   tolerado   antes   de   quebrar.   De   acordo   com  
padrões  internacionais,  um  parafuso  cortical  4,5  mm  deve  tolerar  mais  de  180º  de  deformação  angular  
antes  de  quebrar.  
O  aço  é  mais  sujeito  à  infecção  do  que  o  titânio.    
O   padrão   ouro   para   preenchimento   de   falhas   ósseas   permanece   o   enxerto   ósseo   autógeno   esponjosos,  
cortiço-­‐esponjoso  ou  cortical,  tanto  livre  como  vascularizado.  
Os   materiais   porosos   podem   ter   microporos   (<   10-­‐30   µm,   tipicamente   perto   de   1   µm   e   não   permitem  
crescimentos  ósseos  no  seu  interior)  ou  macroporos  (>  30-­‐50  µm).  
 Capítulo  1.5:  
Olhar  as  págs.  94,  99  e  101.  
As   fraturas   espirais   (A1   e   B1)   são   causadas   por   forças   torcionais.   As   fraturas   oblíquas   (A2   e   B2)   são  
causadas   por   encurvamento.   As   transversas   (A3   e   B3)   são   causadas   por   trauma   direto,   geralmente   de  
alta  energia.    
Capítulo  1.6:  
A  cicatrização  das  partes  moles  começa  logo  após  o  trauma  e  pode  ser  dividido  em  3  fases:  inflamatória,  
proliferativa  e  reparadora.  
Classificação  de  Tscherne:  
Fr.  O  1:  exposta  de  dentro  para  fora.  Não  há  ou  há  mínima  contusão  de  pele.  
Fr.   O   2:   laceração   cutânea   ou   contusão   circunferencial   de   partes   moles   e   contaminação   moderada.  
Geralmente,  são  expostas  por  trauma  direto.  
Fr.   O   3:   extenso   dano   de   partes   moles,   freqüentemente   com   uma   lesão   vasculonervosa   importante.  
Incluem  acidentes  rurais,  PAF  de  alta  energia  e  sd.  compartimentais.  
Fr.  O  4:  amputações.  
Fr.  C  0:  nenhuma  ou  pequena  lesão  de  partes  moles;  fratura  simples  por  trauma  indireto.  
Fr.  C  1:  abrasão  ou  contusão  superficial  da  pele  com  fraturas  simples  ou  moderadas.  
Fr.   C   2:   abrasões   contaminadas   profundas   e   contaminação   de   pele   e   músculos.   A   síndrome  
compartimental  iminente  pertence  a  esse  grupo.  
Fr.   C   3:   contusão   extensa,   destruição   muscular   ou   desenluvamento.   Lesões   vasculares   e   síndromes  
compartimentais  instaladas  estão  nesse  grupo.  
Classificação  AO:  
MT  1:  nenhuma  lesão  muscular.  
MT  2:  lesão  muscular  circunscrita;  somente  1  compartimento.  
MT  3:  lesão  muscular  considerável;  2  compartimentos.  
MT  4:  defeito  muscular,  laceração  do  tendão,  extensa  contusão  muscular.  
MT  5:  síndrome  compartimental;  esmagamento.  
NV  1:  sem  lesão  neurovascular.  
NV  2:  lesão  de  nervo  isolada.  
NV  3:  lesão  vascular  isolada.  
NV  4:  lesão  vascular  segmentar  extensa.  
NV  5:  lesão  neurovascular  combinada  incluindo  amputações.  
Capítulo  2.2:  
A  redução  anatômica  não  é  fundamental  para  a  restauração  funcional  do  membro  mas  sim  a  manutenção  
do  comprimento,  alinhamento  e  rotação.  
Os  MMII  toleram  encurtamento  de  1  cm,  encurvamento  anterior  ou  posterior  de  até  10º  (fratura  tibial).  O  
úmero   tolera   maiores   deformidades   (20º   de   rotação,   30º   de   deformação   angular).   O   antebraço   requer  
redução  anatômica.  
Nos   MMII,   de   uma   forma   geral,   as   hastes   intramedulares   são   preferíveis   às   placas   (a   exceção   são   as  
fraturas   metafisárias   ou   intra-­‐articulares   que   requerem   estabilidade   absoluta).   Em   uma   contaminação  
extensa  ou  grave  dano  de  partes  moles,  há  ainda  a  indicação  clássica  do  uso  de  fixador  externo.  
As   fraturas   de   fêmur   e   antebraço   geralmente   requerem   tratamento   cirúrgico   enquanto   as   fraturas   de  
úmero,   via   de   regra,   são   tratadas   conservadoramente.   As   fraturas   diafisárias   desviadas   geralmente  
respondem  melhor  ao  tratamento  cirúrgico,  à  exceção  do  úmero.  
Em  praticamente  todas  as  fraturas  onde  há  indicação  cirúrgica,  deve-­‐se  realizar  a  fixação,  se  possível,  nas  
1as   horas.   No   entanto,   se   houver   uma   piora   das   condições   de   partes   moles   é   prudente   esperar   7-­‐10   dias  
para  então  realizar  a  RAFI.  
Capítulo  2.3:  
As  fraturas  articulares  podem  se  dá  por  mecanismos  indiretos  (geralmente  causam  fraturas  articulares  
parciais)   ou   diretos   (causam   fraturas   articulares   totais).   Deve-­‐se   realizar   uma   redução   anatômica   e  
fixação  estável  e,  idealmente,  movimento  articular  precoce  para  prevenir  rigidez.  Se  o  envelope  de  partes  
moles  em  torno  da  articulação  estiver  danificado,  pode-­‐se  protelar  a  cirurgia  aberta  para  um  2º  tempo.  A  
“janela  de  oportunidade”  geralmente  se  dá  entre  o  5º  e  o  10º  dia.  Após  esse  tempo,  deve-­‐se  esperar  até  a  
3ª   semana   para   uma   intervenção   secundária.   A   exceção   é   a   fratura   articular   exposta   que   deve   ser  
operada  o  mais  breve  possível.  Todos  os  fragmentos  devem  ser  deixados  no  local  (a  menos  que  estejam  
gravemente  contaminados)  para  tentar  uma  reconstrução  anatômica  secundária.    
Capítulo  2.4:  
As  radiografias  devem  sempre  ser  solicitadas  num  mínimo  de  2  incidências  e  abrangendo  1  articulação  
abaixo   e   1   acima.   A   maioria   dos   gabaritos   comerciais   tem   uma   magnificação   similar   às   radiografias  
(115%).  
Capítulo  3.2.1:  
Um  parafuso  converte  a  rotação  em  movimento  linear.  Um  parafuso  de  tração  refere-­‐se  à  função  e  não  ao  
formato   do   parafuso;   nesses   casos,   ele   executa   uma   estabilidade   absoluta   por   compressão.   Já   os  
parafusos   bloqueados   não   apertam   a   placa   contra   o   osso   causando   uma   estabilidade   relativa.   as  
dimensões  mais  comuns  de  parafusos  são:  
Tipo de parafuso Grandes fragmentos Pequenos fragmentos
Parafuso cortical 4,5 mm 3,5 mm
Parafuso esponjoso 6,5 mm 4 mm
   
O  torque  aplicado  a  um  parafuso  cortical  4.5  (o  passo  de  rosca  padrão  é  de  1,75  mm)  é  assim  dividido:  
50%   supera   a   fricção   na   interface   da   cabeça   do   parafuso;   40%   são   transformados   em   força   axial;   10%  
superam  a  fricção  da  rosca.  É  aconselhável  aplicar  nos  parafusos  2/3  do  torque  possível.  
Os  parafusos  esponjosos  têm  uma  rosca  mais  profunda,  uma  passada  e  um  diâmetro  externo  maiores  que  
os  corticais.  O  afrouxamento  dos  parafusos  é  causado  por  micromovimentos  na  interface  parafuso-­‐osso.  
Um   parafuso   de   rosca   total   pode   ser   usado   para   tração   desde   que   a   rosca   não   encaixe   na   cortical  
proximal.   Isso   é   atingido   perfurando   a   cortical   proximal   com   uma   broca   ligeiramente   maior   que   o  
diâmetro   externo   do   parafuso.   A   cortical   distal   deve   ser   perfurada   ligeiramente   com   uma   broca  
ligeiramente   menor   (mesmo   diâmetro   da   alma   do   parafuso).   Os   parafusos   bloqueados   não   podem   ser  
usados   como   parafusos   de   tração.   Os   parafusos   de   tração   são   mais   eficazes   quando   colocados  
perpendiculares  ao  eixo  de  fratura.  
Capítulo  3.2.2:  
A   LC-­‐DCP   apresenta   menos   contato   com   o   osso   em   relação   à   DCP   e   por   isso   parece   preservar   o  
suprimento   sanguíneo   e,   assim   como   as   placas   bloqueadas,   que   não   exercem   compressão   no   osso,  
apresentam   melhor   consolidação.   As   placas   LC-­‐DCP   estão   disponíveis   no   tamanho   3,5   (usada   com  
parafusos   corticais   3,5   mm   e   esponjosos   4   mm)   e   4,5   (usada   com   parafusos   corticais   4,5   mm   e  
esponjosos  6  mm)  e  são  idealmente  úteis  no  osso  osteoporótico.    
Na  DCP  a  área  dos  orifícios  é  menos  rígida  e  durante  a  moldagem  a  placa  tende  a  curvar-­‐se  sobre  essas  
áreas.  Na  LC-­‐DCP,  a  rigidez  é  uniforme  não  apresentando  risco  de  empenamento  nas  áreas  de  orifício.  
São  sugeridos  os  seguintes  usos:  LC-­‐DCP  4,5  larga  (fêmur  e  úmero);  LC-­‐DCP  4,5  estreita  (tíbia  e  úmero);  
LC-­‐DCP  3,5  (antebraço,  fíbula,  pelve  e  clavícula).  
O  desenho  e  o  formato  oval  dos  orifícios  permite  um  deslocamento  de  até  1  mm  (excêntrico),  inclinação  
de   25º   no   plano   longitudinal   e   de   7º   no   plano   transversal.   Depois   da   inserção   de   um   parafuso   de  
compressão,  é  possível  a  inserção  de  mais  um  parafuso  excêntrico  no  mesmo  fragmento  antes  que  o  1º  
seja   apertado   completamente.   O   parafuso   excêntrico   deve   ser   colocado   se   distanciando   da   fratura.   O  
parafuso   concêntrico   não   o   é   100%,   apresentando   uma   excentricidade   de   0,1   mm.   Se   um   parafuso   de  
cabeça   bloqueada   for   inserido   em   um   fragmento   de   fratura,   nenhum   parafuso   convencional   adicional  
deve   ser   introduzido   nesse   lado   da   fixação.   Somente   parafusos   adicionais   de   cabeça   bloqueada   podem  
ser  usados.  “Tracionar  primeiro,  bloquear  depois”.  
A   placa   de   1/3   de   cano   só   existe   na   versão   3,5   mm   (sua   contrapartida   no   sistema   4,5   mm   é   a   placa  
semitubular).   Sua   estabilidade   é   limitada   mas   pode   ser   útil   nas   áreas   com   cobertura   mínima   de   partes  
moles  (Ex:  maléolo  lateral,  olecrano,  extremidade  distal  da  ulna).    
As   placas   de   reconstrução   apresentam   incisuras   que   permitem   intensa   modelagem   sendo   úteis   para  
regiões  de  anatomia  complexa.  A  placa  não  é  tão  forte  quanto  a  DCP  e  pode  ser  enfraquecida,  se  muito  
modelada.  
Uma  placa  ainda  pode  ser  usada  na  função  de  proteção  a  um  parafuso  de  tração  (este  pode  gerar  forças  
de  até  3000  N).  
Uma  placa  reta  não  deve  ser  aplicada  a  um  osso  reto,  pois  ao  realizar  compressão  haverá  uma  abertura  
na   cortical   oposta.   Se   a   placa   for   pré-­‐moldada,   essa   abertura   desaparecerá   conforme   a   compressão   for  
aplicada.  
Para   que   uma   placa   funcione   como   banda   de   tensão   devem   ser   preenchidos   4   critérios:   o   osso   fraturado  
deve   ser   excentricamente   carregado   (ex:   fêmur);   a   palca   deve   ser   aplicada   na   superfície   de   tensão  
(convexa);  a  placa  deve  ser  capaz  de  resistir  às  forças  tênseis;  a  cortical  oposta  deve  ser  capaz  de  resistir  
à  força  compressiva  (se  a  cortical  medial  do  fêmur  não  estiver  intacta,  o  princípio  da  banda  de  tensão  não  
pode  funcionar  por  uma  falha  no  suporte).  
Na  placa  em  ponte,  um  comprimento  de  placa  maior  que  3  vezes    comprimento  da  fratura,  nas  fraturas  
cominutivas,   e   maior   que   8-­‐10   vezes   o   comprimento   da   fratura,   em   fraturas   simples,   tem   sido  
preconizado.  Além  disso,  um  espaço  de  pelo  menos  2  ou  3  furos  deve  ser  deixado  aberto  sobre  a  fratura  
para  diminuir  a  tensão.  
Capítulo  3.2.3:  
Uma   banda   de   tensão   converte   forças   de   tensão   em   compressão.   Aplica-­‐se   um   dispositivo,  
excentricamente,  no  lado  convexo  (lado  de  tensão)  de  um  osso  curvo.    
Uma  banda  de  tensão  que  produza  compressão  na  hora  da  aplicação  é  chamada  de  estática  (ex:  maléolo  
medial).   Se   a   força   de   compressão   aumenta   com   o   movimento,   a   banda   de   tensão   é   dinâmica   (ex:   fratura  
de  patela,  pois  com  a  flexão  do  joelho  a  força  tênsil  é  convertida  em  compressão).  
A  complicação  mais  comum  é  a  falha  do  implante.  
Capítulo  3.3.1:  
Fresar   x   não   fresar:   a   fresagem   aumenta   a   área   de   contato   entre   a   haste   e   o   osso   intramedular  
(estendendo   as   indicações   para   as   fraturas   mais   complexas   ou   mais   proximais   e   distais   da   diáfise),  
melhora   as   propriedades   mecânicas   da   interface   osso-­‐implante;   no   entanto,   eleva   a   pressão   e   a  
temperatura   intramedular,   causando   necrose   óssea;   aumenta   ainda   as   taxas   de   infecção,   embolia  
pulmonar   (especialmente   nos   casos   de   politraumatizados   com   lesão   torácica)   e   alterações   no   sistema   de  
coagulação.   Ainda   há   bastante   controvérsia   sobre   o   tema.   As   hastes   tubulares   apresentam   maiores   taxas  
de  infecção  do  que  as  sólidas  (maior  espaço  morto).  
Os   parafusos   de   bloqueio   também   auxiliaram   nas   indicações   acima   mencionadas   além   de   manter   o  
comprimento.   Embora   o   bloqueio   seja   recomendado   nas   hastes   fresadas   ele   é   obrigatório   nas   não  
fresadas   (o   tamanho   da   haste   é   menor   que   o   do   canal   medular).   Os   parafusos   de   bloqueio   distal   são  
habitualmente  a  parte  mais  fraca  na  montagem  da  haste  intramedular.    
Fêmur:   o   padrão   ouro   permanece   a   haste   fresada.   A   haste   não   fresada   apresenta   algum   papel   nos  
politraumatizados.   Como   o   ponto   de   entrada   na   fossa   piriforme   foi   criticado   por   ser   tecnicamente  
demandante   e   apresentar   risco   significativo   de   comprometimento   do   aporte   sanguíneo   à   cabeça,  
desenvolveu-­‐se   uma   haste   femoral   anterógrada   com   curvatura,   que   permite   a   inserção   na   ponta   do  
trocanter  maior.  O  marco  proximal  do  fêmur  é  a  ponta  do  trocanter  maior  e  as  referências  distais  são  o  
espaço   articular   lateral   do   joelho   e/ou   a   borda   superior   da   patela.   Técnica   (anterógrada):   a   flexão   e  
adução  do  quadril  facilitam.  Incisão  de  3-­‐5  cm  10  cm  proximal  à  ponta  do  trocanter  maior.  Retrógrada:  
joelho   flexionado   30º;   incisão   através   ou   medial   ao   ligamento   patelar   (perfil   alinhado   com   a   linha   de  
Blumensaat).  
Tíbia:   o   risco   de   embolização   é   significativamente   menor   que   no   fêmur   (19%   x   78%).   A   dúvida   de   fresar  
ou  não  é  mais  influenciada  por  fatores  locais  do  que  pelo  risco  de  embolização.  O  uso  de  hastes  fresadas  
parece   resultar   num   menor   tempo   de   consolidação   sem   aumento   significativo   nas   taxas   de   complicações  
(a  indicação  de  hastes  não  fresadas  parece  ser  as  expostas  grau  III).  Tanto  as  hastes  femorais  quanto  as  
tibiais   apresentam   1   opção   de   bloqueio   estático   e   dinâmico   proximalmente   e   2   opções   de   bloqueio  
estático  distalmente.  As  referências  proximais  da  tíbia  são  ambos  os  espaços  articulares  medial  e  lateral  
do   joelho;   o   ponto   distal   é   a   parte   anterior   da   articulação   do   tornozelo,   com   o   pé   em   flexão   dorsal.  
Técnica:  joelho  completamente  flexionado,  pequena  incisão  de  15  a  20  mm  começando  do  pólo  inferior  
da   patela   e   passando   através   ou   medial   ao   tendão   patelar.   Obs:   no   joelho   flutuante,   a   inserção   das   hastes  
intramedulares  podem  ser  executadas  através  da  mesma  incisão.  
A   ordem   recomendada   para   o   tratamento   das   fraturas   fechadas   é:   fêmur   >   tíbia   >   pelve   ou   coluna  
vertebral  >  MMSS.  
Os   gabaritos   são   pouco   confiáveis   para   a   escolha   do   material.   Deve-­‐se   usar   radiografias   do   lado  
contralateral  intacto  além  do  intensificador  de  imagens.  
A  fresagem  com  o  torniquete  inflado  é  contra-­‐indicada  já  que  a  circulação  normal  parece  ser  um  efetivo  
sistema   de   resfriamento   (foram   observados   casos   de   necrose   térmica   do   istmo   tibial   após   fresagem   com  
o  torniquete  infaldo).  
O   uso   de   pinos   de   Schanz   como   auxiliares   de   redução   pode   ser   usado   obedecendo-­‐se   os   seguintes  
princípios:   os   pinos   devem   ficar   tão   próximos   da   fratura   quanto   possível;   a   inserção   monocortical   é  
usada   no   fragmento   proximal;   um   mandril   com   cabo   em   T   é   usado   para   facilitar   a   manipulação.   Os  
parafusos   de   Poller   podem   ser   usados   como   tutores   intramedulares   para   que   as   hastes   sejam  
posicionadas   no   centro   da   cavidade   medular.   O   bloqueio   distal   deve   ser   executado   em   primeiro   lugar,  
dando   oportunidade   para   se   aplicar   a   técnica   do   contragolpe   e   comprime   os   fragmentos   da   fratura  
depois  do  bloqueio  distal.  
Vários   sinais   podem   ser   observados   para   se   estabelecer   uma   correta   rotação   do   fêmur:   formato   do  
trocanter  menor  (mais  confiável);  espessura  das  corticais  dos  fragmentos  proximais  e  distais;  diferença  
dos   diâmetros   ósseos.   Antes   que   o   bloqueio   proximal   seja   executado,   o   fragmento   proximal   pode   ser  
rodado   com   um   pino   de   Schanz.   No   caso   de   má   rotação   externa,   o   pequeno   trocanter   fica   pequeno;   no  
caso  de  má  rotação  interna,  ele  fica  maior.  Pode-­‐se  usar  a  técnica  do  cabo  (deve  sair  do  centro  da  cabeça,  
passar  pelo  centro  do  joelho  e  chegar  ao  centro  do  tornozelo).  
No   fêmur,   a   dinamização   das   hastes   estaticamente   bloqueadas   raramente   é   necessária.   Na   tíbia,  
entretanto,  pode  ser  aconselhável  para  determinados  padrões  de  fratura  (alto  índice  de  pseudoartrose).  
A  remoção  de  1  ou  de  ambos  os  parafusos  de  bloqueio  proximal  pode  ser  feita  ambulatorial  2-­‐3  meses  
após  a  cirurgia  inicial.  
Contra-­‐indicações  às  hastes:  infecção  no  local  de  entrada,  dentro  do  canal  medular  ou  no  local  dos  pinos;  
fratura  femoral  em  pctes.  politraumatizados  com  trauma  pulmonar  (preferido  o  uso  de  fixação  externa  
ou  placas);  fraturas  metafisárias  em  que  a  fixação  com  parafusos  bloqueados  pode  ser  insuficiente  para  
controlar  o  alinhamento.    
Capítulo  3.3.2:  
A  placa  em  ponte  apresenta  redução  por  estabilidade  relativa  sendo  apropriada  para  fraturas  de  ossos  
longos  com  fragmentação  complexa  (o  movimento  é  dividido  entre  os  vários  fragmentos  causando  uma  
boa   formação   de   calo   ósseo,   segundo   a   teoria   da   tensão   de   Perren).   Se   for   aplicada   às   fraturas   diafisárias  
simples   tipo   A   apresenta   alto   risco   de   pseudo-­‐artrose.   Não   deve   ser   usada   como   1ª   opção   em   fraturas  
expostas  grau  III  (preferência  para  fixação  externa  ou  hastes  intramedulares).    
Obs.:   nas   fraturas   diafisárias   tipo   C,   o   suprimento   sanguíneo   endosteal   fica   interrompido,   sendo   a  
preservação   da   vitalidade   óssea   dependente   da   vascularização   periosteal.   As   fraturas   metafisárias  
apresentam  ótima  vascularização  sendo  a  área  crítica,  na  verdade,  a  sua  junção  com  a  diáfise.  
A  placa  em  onda  é  um  tipo  especial  de  placa  em  ponte  que  apresenta  3  vantagens:  reduz  a  interferência  
com   o   suprimento   vascular   no   local   da   fratura;   permite   suporte   à   aplicação   de   enxerto   ósseo;   altera   a  
carga  para  forças  de  tensão.      
Obs.:   quanto   maior   for   a   placa,   maior   a   zona   em   que   a   tensão   é   distribuída   diminuindo,   assim,   a  
probabilidade  de  quebra  ou  falha.  
Na  tíbia,  uma  placa  pode  ser  colocada  subcutaneamente  na  face  medial  (se  não  houver  tensão  excessiva  
da  pele)  ou  ainda  na  face  lateral  (exige  um  pouco  mais  de  dissecção).  
Capítulo  3.3.3:  
O   fixador   externo   provê   estabilidade   relativa,   resultando   na   consolidação   por   formação   de   calo.   Em  
fraturas   fechadas,   as   indicações   são:   suporte   temporário   para   politraumatismo   grave;   contusões  
fechadas  graves  de  partes  moles  ou  desenluvamentos.  O  fixador  permite  administrar  a  perda  importante  
de  partes  moles  e  osso  pelo  encurtamento  primário  seguido  pela  osteogênese  de  distração  secundária.  
Pelo   menos   2   pinos   devem   ser   introduzidos   em   cada   fragmento   principal.   Um   pino   deve   ficar   tão  
próximo   da   fratura   quanto   possível   (sem   penetrar   o   hematoma   fraturário)   e   o   outro   deve   ficar   tão  
afastado  quanto  possível.    A  rigidez  da  montagem  depende  dos  seguintes  fatores:  distância  dos  pinos/fios  
à   fratura   (quanto   mais   próximo   mais   rígido);   distância   entre   os   pinos/fios   (quanto   mais   afastados   um  
dos   outros,   mais   rígido);   distância   da   barra   ao   osso   (quanto   mais   próximo,   mais   rígido);   número   de  
barras  (2  são  mais  rígidas  que  1);  configuração.  A  fixação  instável  bem  como  a  rigidez  excessiva,  ambas  
as  situações  retardam  a  consolidação.  
Ao   inserir   um   pino   deve-­‐se   pré-­‐perfurar   a   cortical   para   evitar   queimar   o   osso   (seqüestro   anelar).   Este  
pode   ser   um   problema   grave.   Um   pino   ou   parafuso   corretamente   introduzido   deve   encontrar   pega   na  
cortical  oposta,  mas  não  protruir  muito  além  dela.  No  osso  metafisário,  ao  calor  não  é  considerado  um  
problema.  Deve-­‐se  usar  parafusos  auto-­‐perfurantes  pelo  risco  de  perder  o  orifício  original.  
Zonas  de  segurança:  
Fêmur proximal e proximal Lateral (30º)
Tíbia proximal Lateral (45º) ou medial (60º)
Tíbia média Medial (90º)
Tíbia distal Medial (60º)
Metatarsos Base dorsal do 1º e 5º
Úmero proximal Ântero-lateral (60º)
Úmero distal Póstero-lateral (60º)
 
Fixador   híbrido   é   usado   em   fraturas   próximas   a   uma   articulação.   Consiste   em   fios   +   um   meio   anel  
próximo   a   articulação   e   pinos   na   diáfise.   No   politraumatismo   ou   em   fraturas   articulares   complexas   é  
recomendado   que   a   fixação   híbrida   seja   um   procedimento   retardado,   depois   da   fixação   externa  
transarticular   inicial.   Deve-­‐se   tensionar   os   fios   em   um   esquema   1-­‐2-­‐1   ou   simultaneamente   para   fornecer  
uma  tensão  uniforme  à  montagem.  
O   fixador   externo   pode   ser   usado   ainda   para   artrodese   de   tornozelo,   joelho   e   cotovelo,   aplicando  
compressão  por  meio  de  uma  armação  bilateral.  
No  transporte  ósseo,  o  osso  cortado  pode  ser  vagarosamente  distraído  (0,5-­‐2  mm/dia).  
A  limpeza  do  fixador  e  pinos  deve  ser  feito,  via  de  regra,  apenas  com  água  e  sabão.  E  pré  perfuração  deve  
ser   sempre   realizada   e   o   pino   de   Schanz   deve   ser   sempre   introduzido   à   mão   para   reduzir   a   necrose  
térmica.   Uma   infecção   persistente   do   trajeto   do   pino   indica   que   o   pino   perdeu   sua   pega   no   osso.   Se  
houver   necessidade   de   troca   para   a   fixação   interna   definitiva   esta   deve   ser   feita   preferencialmente   em  
até  2  semanas  após  a  fixação  interna  para  diminuir  o  risco  de  infecção.  Do  contrário,  deve-­‐se  fazer  um  
curso  de  ATB  entre  a  retirada  do  fixador  e  a  conversão  para  fixação  interna.  
Capítulo  3.3.4:  
O  passo  de  rosca  da  cabeça  bloqueada  é  proporcional  ao  passo  do  parafuso  para  prevenir  destruição  da  
rosca.   O   arrancamento   e   afrouxamento   são   raramente   observados.   Diferentemente   dos   parafusos  
convencionais,  os  parafusos  de  cabeça  bloqueada  estão  expostos  à  flexão  em  vez  de  forças  tênseis.  
O  sistema  LISS  significa  less  invasive  stabilization  system.  Seu  formato  se  ajusta  aos  contornos  anatômicos.  
Capítulo  4.2:  
As   taxas   mais   altas   de   fraturas   expostas   diafisárias   foram:   tíbia   (21,6%),   fêmur   (12,1%),   rádio   e   ulna  
(9,3%)   e   úmero   (5,7%).   Em   ossos   longos,   as   fraturas   expostas   diafisárias   são   mais   comuns   que   as  
metafisárias   (15,3%   x   1,2%).   A   maioria   das   infecções   agudas   após   fraturas   expostas   é   causada   por  
patógenos  adquiridos  no  hospital.  
Classificação  de  Gustilo  e  Anderson:  
Tipo  I:  fratura  simples,  limpa,  <  1  cm,  mecanismo  de  dentro  para  fora.  
Tipo  II:  dano  moderado  de  partes  moles,  1-­‐10  cm,  moderada  contaminação.  
Tipo  IIIA:  extenso  dano,  mas  com  cobertura  de  partes  moles.  
Tipo  IIIB:  extenso  dano,  sem  cobertura  de  partes  moles.  
Tipo  IIIC:  apresenta  lesão  vascular  que  necessita  reparo.  
A  classificação    é  mais  confiavelmente  feita  na  sala  de  cirurgia,  após  o  debridamento.  
Uma   outra   classificação   importante   é   a   de   Tscherne,   em   relação   ao   dano   de   partes   moles   (aplica-­‐se   a  
fraturas  fechadas  e  expostas).  
O   ferimento   não   deve   ser   explorado   na   emergência.   Deve-­‐se   retirar   as   contaminações   grosseiras   (grama,  
papel),  cobrir  com  um  curativo  estéril  e  ser  explorado  no  centro  cirúrgico,  idealmente  em  até  6-­‐8  horas.  
Deve-­‐se  ainda  realizar  a  profilaxia  anti-­‐tetânica  e  ATB  terapêutico  (cefalosporina  de  1ª  +  gentamicina  se  
houver  intensa  contaminação).  Se  disponível,  pode-­‐se  usar  o  colar  de  pérolas  de  PMMA  impregnado  com  
gentamicina  já  que  este  aumenta  exponencialmente  a  concentração  de  ATB  local  sem  efeitos  sistêmicos.      
No   debridamento,   deve-­‐se   avaliar   a   viabilidade   do   músculo   (cor,   consistência,   contratilidade   e  
capacidade  de  sangrar)  já  que  este  é  a  principal  fonte  de  infecção.  As  estruturas  neurovasculares  maiores  
devem  ser  preservadas  e  reparadas  se  necessário.  A  irrigação  proposta  de  10L  parece  razoável  para  os  
tipos  III.  
As  placas  são  uma  das  opções  preferenciais  para  fraturas  diafisárias  do  rádio,  ulna  e  úmero  bem  como  
fraturas   periarticulares.   As   hastes   intramedulares   tem   sido   tratamento   de   escolha   para   a   maioria   das  
fraturas  diafisárias  na  extremidade  inferior.  A  fixação  externa  pode  ser  aplicada  em  qualquer  anatomia,  
mas  suas  indicações  clássicas  são  fixação  provisória  em  politraumatismos  ou  lesões  extensas  de  partes  
moles.  Os  problemas  são  infecção  do  trajeto  dos  pinos  e  cooperação  do  paciente.  A  fixação  externa  pode  
ser  usada  como  definitiva  em  fraturas  diafisária  expostas.  
O  valor  preditivo  da  cultura  da  ferida  é  baixo.  Se  o  debridamento  for  bem  realizado  e  não  houver  tensão  
na   pele,   pode-­‐se   realizar   o   fechamento   primário   (evidências   atuais   contra   as   evidências   clássicas   de  
“deixar  aberto”).  O  fechamento  retardado  da  ferida  pode  ser  feito  dentro  de  2-­‐7  dias.  Se  disponível  pode-­‐
se  optar  pelo  fechamento  a  vácuo  temporário  (sua  melhor  indicação  inclui  ferimentos  grandes  que  ainda  
não  foram  considerados  como  apropriados  para  enxertia  de  pele  devido  a  tendões  ou  ossos  expostos).    
A   cobertura   deve   ser   realizada   precocemente.   Os   retalhos   musculares   são   em   geral   a   primeira   escolha.   A  
enxertia  óssea,  se  necessária,  é  retardada  por  6  semanas  após  a  cicatrização  das  partes  moles.  
Se   houver   lesão   vascular,   a   revascularização   geralmente   é   feita   antes   da   estabilização   da   fratura   mas,   em  
algumas   situações,   a   rápida   fixação   temporária   da   fratura   é   aplicada,   sendo   uma   derivação   vascular  
temporária  muito  útil.  A  fasciotomia  é  obrigatória  após  o  reparo  arterial,  já  que  a  reperfusão  resultará  em  
edema  e  poderá  causar  síndrome  compartimental.  
Capítulo  4.3:  
A   lesão   de   partes   moles   tem   sido   apontada,   atualmente,   como   o   componente   mais   importante   no   trauma  
(o  conceito  atual  de  “doença  da  fratura”  é  que  é  uma  lesão  de  partes  moles  associada  à  lesão  óssea).  O  
tecido  de  granulação,  apesar  de  ser  um  marco  positivo  de  cicatrização  tem  alguns  aspectos  negativos:  a  
curto  prazo,  apresenta  risco  de  infecção  profunda  e  a  longo  prazo,  cicatriz  retraída.    
Tecido  subcutâneo:  composto  de  gordura,  é  mal  vascularizado  e  quando  exposto,  granula  mal  e  tende  a  
desidratar  evoluindo  para  uma  escara.  É  com  freqüência  melhor  excisar  a  camada  de  gordura  e  aplicar  
um  enxerto  fino  de  pele  sobre  uma  fáscia  bem  vascularizada  ou  um  músculo.  
Fáscia:   é   bem   vascularizada.   Em   uma   lesão   de   desenluvamento,   a   fina   camada   facial   e   seu   suprimento  
sanguíneo   são   destruídos   e   não   permitem   mais   a   granulação   ou   aceitam   um   enxerto   de   pele,   sendo   a  
excisão  necessária.  
Músculos:   quando   não   traumatizados,   são   bem   vascularizados   e   certamente   o   melhor   tecido   para   prover  
um  plano  de  granulação  a  ser  coberto  por  um  enxerto  de  pele.  
Tendões:   o   paratendão   oferece   um   bom   leito   para   se   aplicar   um   enxerto   porém   a   aderência   pode  
restringir  a  excursão  do  tendão  e,  por  isso,  os  tendões  são  devem  ser  geralmente  cobertos  por  retalhos  
(um  retalho  fasciocutâneo  é  preferível  a  um  retalho  muscular  por  melhor  delizamento).  
Nervos:  não  podem  permanecer  expostos  por  muito  tempo,  devendo  ser  rapidamente  cobertos  por  um  
retalho.  
Vasos:   pode   permanecer   exposto,   pois   granula   bem.   Qualquer   enxerto   venoso   restaurando   a  
continuidade  de  um  vaso  interrompido  deve  ser  de  alguma  forma  coberto  por  um  retalho  cirúrgico.  
Articulação:  uma  articulação  exposta  deve  ser  imediatamente  coberta  para  evitar  infecção.  
O  dilema  da  amputação  é  próprio  dos  MMII  já  que  nos  MMSS  qualquer  função,  mesmo  ruim  é  preferível  a  
uma  prótese.  A  tendência  atual  é  ser  menos  agressivo  com  a  excisão  de  pele  e  mais  agressivo  ao  excisar  
tecido  profundo  não  viável.  O  debridamento  deve  ser  repetido  a  cada  24-­‐48  horas  até  que  só  tecido  viável  
permaneça.  Fragmentos  ósseos  destacados  (mesmo  grandes)  devem  ser  retirados.  
Atualmente,   a   tendência   moderna   é   uso   de   procedimento   agressivo   e   precoce   de   fixação   da   fratura  
(preferência  interno)  e  cobertura.  
Na   extremidade   superior,   pode-­‐se   usar   o   retalho   radial   do   antebraço   para   ferimentos   proximais   e  
retalhos  radiais  invertidos  do  antebraço  para  os  ferimentos  distais  ao  punho.  Na  perna,  o  retalho  sural  ou  
o   retalho   pedioso   dorsal   podem   ser   usados.   Os   retalhos   pediculados   distantes   (virilha   para   defeitos   do  
antebraço   ou   mão   e   cruzados   da   perna   para   defeitos   distais   da   extremidade   inferior   são   raramente  
usados  hoje  já  que  requerem  imobilização  prolongada  e  apresentam  risco  elevado  de  infecção,  edema  e  
TVP).   Os   retalhos   musculares   livres   usados   habitualmente   são   do   latíssimo   do   dorso,   serrátil   anterior,  
reto  abdominal,  grácil  e  retalhos  laterais  da  coxa.  
Se  um  retalho  livre  falhar,  têm-­‐se  as  seguintes  opções:  2ª  transferência  de  tecido  livre  (é  sempre  possível  
desde  que  a  causa  de  falha  da  1ª  tenha  sido  identificada  e  corrigida);  transferência  de  retalho  regional  
(geralmente,   não   é   possível   pois   a   opção   de   retalho   livre   é   tomada   por   falta   de   disponibilidade   de  
retalhos   locais);   tratamento   conservador   (debridamento   e   cuidados);   amputação;   encurtamento   agudo  
seguido  de  transporte  ósseo  secundário  (método  de  Ilizarov).  
Braço:   não   existe   indicação   para   retalho   livre.   A   cintura   escapular   (incluindo   cabeça   umeral,   acrômio-­‐
clavicular  e  clavícula)  pode  ser  coberta  por  retalhos  pediculados  do  peitoral  menor.  Os  defeitos  maiores  
do  braço  e  cotovelo  podem  ser  reconstruídos  com  retalhos  pediculados  do  latíssimo  do  dorso.  
Antebraço:   uma   fratura   com   defeito   de   partes   moles   comprometendo   a   função   da   Mao   é   uma   área  
“proibida”  para  retalhos  pediculados.  Um  retalho  livre  da  virilha  é  possível,  mas  suas  desvantagens  são  
bem   conhecidas   (o   principal   risco   é   uma   infecção   da   fratura).os   defeitos   grandes  do   antebraço   requerem  
um   retalho   livre   (latíssimo   do   dorso,   serrátil   anterior,   reto   abdominal,   retalhos   fasciocutâneos  
escapulares).  O  retalho  radial  do  antebraço,  levantado  sobre  a  artéria  radial  contralateral  pode  ser  uma  
boa   solução   para   simultaneamente   restaurar   um   defeito   tecidual   e   reparar   uma   lesão   arterial.   Esse  
retalho  pode  ser  transferido  como  um  retalho  inervado  sensitivo.  
Mão   e   punho:   o   número   crescente   de   retalhos   pediculados   (interósseo   posterior,   radial   invertido   ou  
retalho   ulnar   do   antebraço)   diminuiu   consideravelmente   as   indicações   para   um   retalho   livre.   Se   um  
retalho  pediculado  não  estiver  disponível  pode-­‐se  usar  um  retalho  livre  do  serrátil  (palma  da  mão),  fáscia  
temporoparietal,  fáscia  pediosa  dorsal  e  pele  braquial  lateral.  
Membro  inferior:  apresenta  5  áreas  distintas  (anel  pélvico  e  coxa;  joelho  e  1/3  proximal  da  perna;  1/3  
médio  da  perna;  1/3  distal  da  perna;  tornozelo  e  pé).  
Anel  pélvico  e  coxa:  as  indicações  para  o  reparo  de  partes  moles  são  muito  raras.  Os  defeitos  expondo  a  
crista   ilíaca   anterior   são   cobertos   com   retalho   muscular   pediculado   do   reto   abdominal   (artéria   e   veia  
epigástrica   inferior   profunda).   Os   defeitos   posteriores   da   pelve   podem   ser   cobertos   com   retalho  
muscular   de   glúteo   máximo.   O   trauma   combinado  pode  ser  uma  boa   indicação  para  o  retalho  do  vasto  
lateral.  
1/3  proximal  da  perna  e  joelho:  cobertura  com  o  gastrocnêmico.  
1/3  médio  da  perna:  coberto  com  retalho  muscular  do  sóleo.  
1/3  distal  da  perna:  o  ¼  distal  pode  ser  coberto  com  retalhos  dos  extensores  dos  dedos  do  pé.  A  parte  
proximal   do   1/3   distal   pode   ser   coberto   pelo   sóleo   (o   ponto   de   pivô   e   o   suprimento   sanguíneo   são   feitos  
por  um  ramo  da  artéria  tibial  posterior  9-­‐12  cm  acima  da  ponta  do  maléolo  medial).  O  retalho  lateral  é  
baseado  nas  perfurantes  septocutâneas  da  artéria  fibular,  habitualmente  em  número  de  4  ou  5.  
Tornozelo   e   pé:   o   retalho   da   pediosa   dorsal   pode   ser   usado   para   a   cobertura   de   defeitos   mediais   ou  
laterais   do   tornozelo   (retalho   fascial   ou   fasciocutâneo).   O   músculo   extensor   curto   dos   dedos   (artéria  
tarsal  lateral)  é  apropriado  para  cobrir  um  defeito  limitado  ao  aspecto  lateral  do  tornozelo.  O  dorso  do  pé  
pode   ser   coberto   com   retalho   supramaleolar   ou   sural.   As   grandes   lesões   podem   necessitar   de   retalhos  
livres.  O  calcanhar  pode  ser  coberto  com  retalhos  supramaleolares  ou  surais.  Os  grandes  defeitos  da  área  
de  carga  são  problem;áticos  e  podem  requerer  um  retalho  livre  (retalhos  musculares  cobertos  com  pele  
são  preferíveis  aos  fasciocutâneos).  
Capítulo  4.4:  
O   comprimento   ósseo   longitudinal   é   regulado   pelo   sistema   epifisário.   O   comprimento   circunferencial   é  
regulado   pelo   sistema   periosteal/endosteal.   Nos   MMSS   o   crescimento   e   o   potencial   de   remodelação   é  
maior   no   úmero   proximal   e   rádio   e   ulna   distal.   Nos   MMII,   ao   redor   do   joelho,   sendo   o   potencial   de  
remodelação  menor  que  nos  MMSS.  Os  fatores  importantes  que  afetam  o  potencial  de  remodelação  são:  
idade   esquelética,   potencial   da   fise,   proximidade   à   articulação   e   orientação   para   o   eixo   da   articulação.   Os  
sítios  mais  freqüentes  de  lesões  fisárias  são  rádio  distal  (até  50%  das  lesões  fisárias)  >  úmero  distal.  
As   lesões   da   coluna   vertebral   não   são   comuns   em   crianças,   sendo   a   coluna   cervical   a   zona   mais  
comumente  atingida.  Nessa  área,  as  forças  de  flexão  tendem  a  produzir  lesões  mais  graves  que  as  forças  
em  extensão.  Na  pelve,  a  maioria  das  fraturas  é  estável.  
Classificação  de  Salter-­‐Harris:  
Tipo  I:  fratura  passa  ao  longo  da  placa  de  crescimento,  geralmente  na  zona  hipertrófica  (em  sua  junção  
com  a  camada  de  ossificação).  
Tipo  II:  inclui  uma  fratura  metafisária  parcial  (fragmento  de  Thurston-­‐Holland);  corresponde  a  70%  das  
fraturas  fisárias.  
Tipo  III:  existe  uma  fratura  epifisária  parcial.  
Tipo  IV:  vai  da  metáfise  à  epífise.  
Tipo  V:  impacção  da  zona  de  crescimento.  Geralmente  diagnosticada  retrospectivamente.  
Tipo  VI:  acrescentado  por  Rang,  consiste  em  uma  fratura-­‐avulsão  ligamentar  levando  uma  porção  do  anel  
pericondral  (Zona  de  Ranvier).  Ainda  menciona-­‐se  o  tipo  VII  que  seria  uma  lesão  abrasiva.  
Ao  inserir  pinos  de  fixador  externo,  deve-­‐se  lembrar  que  a  fise  apresenta  4  mm  de  espessura.  Portanto  os  
pinos  de  Schanz  devem  ser  introduzidos  à  mão  e  há,  pelo  menos,  1-­‐2  cm  da  placa  de  crescimento.  
Úmero  proximal:  permite  um  intenso  potencial  para  correção  tanto  da  angulação  (até  60º  abaixo  dos  12  
anos)  quanto  do  desvio  (o  desvio  completo  pode  ser  aceito  se  restarem  2-­‐3  anos  de  crescimento).  Isso  
permite  o  tratamento  conservador  da  maioria  dos  casos  (inclusive  aposição  em  baioneta).  Em  crianças  
mais  velhas  (meninas  >  12  anos  e  meninos  >  14  anos,  somente  50%  de  desvio  pode  ser  tolerado.  Nesse  
casos,  as  fraturas  com  excessivo  desvio  devem  ser  reduzidos.  
Úmero  diafisária:  a  maioria  pode  ser  tratada  conservadoramente  (imobilização  em  tipóia  de  Velpeau  por  
3-­‐4   semanas).   A   lesão   do   nervo   radial   não   é   indicação   de   exploração   cirúrgica   (exceto   um  
aprisionamento   iatrogênico).   As   indicações   de   tratamento   cirúrgico   são:   crianças   >   10-­‐12   anos   com  
fratura   instável   e   desviada,   sendo   atualmente   a   haste   intramedular   o   método   preferido   (retirada   após   3-­‐
4  meses).  
Supracondilares:   as   fraturas   sem   má   rotação   podem   habitualmente   serem   reduzidas   sem   anestesia   e  
imobilizadas  em  uma  tipóia.  A  maior  parte  das  fraturas  com  má  rotação  deve  ser  reduzida  fechada  sob  
anestesia   e   fixada   com   pinos   percutâneo   (podem   ser   fios   cruzados   que   é   a   configuração   mais   estável  
porém   o   fio   medial   apresenta   risco   de   lesão   do   nervo   ulnar;   ou   fios   laterais,   sendo   divergentes,   mais  
estáveis   que   paralelos.   Se   necessário   a   abordagem   aberta   pode-­‐se   optar   pelo   acesso   posterior   (acesso  
direto  à  fratura  porém  com  agressão  ao  envelope  de  partes  moles  intactos).  Após  a  redução  o  ângulo  de  
Baumann  deve  ser  igual  ao  contralateral  (usualmente  70-­‐75º;  se  for  maior  traduz  um  varo.  
Fraturas   condilares:   as   fraturas   do   côndilo   umeral   lateral   são   as   lesões   do   tipo   IV   de   Salter-­‐Harris  
devendo,  em  geral,  ser  tratada  com  RAFI.  A  abordagem  pode  ser  lateral  ou  póstero-­‐lateral.  As  lesões  do  
côndilo  medial  são  extremamente  raras.  
Fraturas  do  epicôndilo  medial:  são  principalmente  resultado  de  uma  luxação  do  cotovelo  que  se  reduziu  
de  forma  espontânea.  Um  desvio  maior  que  1  cm  não  pode  ser  aceito  já  que  resulta  em  instabilidade.  
Antebraço  proximal:  as  fraturas  da  cabeça  do  rádio  são  geralmente  metafisárias  ou  epifisárias  tipo  I  e  II  
(os   tipos   III   e   IV   são   raros   e   devem   ser   tratados   cirurgicamente).   O   colo   radial   tolera   bem   a   angulação  
mas  mal  o  desvio  (abaixo  de  10  anos,  40-­‐50º  de  angulação  podem  ser  aceitos;  acima  dessa  idade,  deve-­‐se  
tratar   angulações   maiores   que   30º).   Raramente   necessita-­‐se   RAFI   pois   a   técnica   de   Métaizeau   é  
preferencialmente   usada;   não   há   gesso   pós-­‐operatório   e   os   exercícios   de   rotação   devem   ser  
imediatamente  iniciados.  
Lesões   de   Monteggia:   combinação   de   fratura   da   ulna   com   luxação   da   cabeça   do   rádio.   Em   crianças  
pequenas,   a   fratura   ulnar   pode   ser   bastante   proximal.   No   caso   de   uma   fratura   estável   em   galho   verde   da  
ulna,  a  redução  incruenta  e  a  imobilização  com  gesso  em  supinação  é  adequada.  Em  situação  instável,  a  
ulna  deve  ser  reconstruída  anatomicamente  (o  método  preferencial  é  o  encavilhamento  elástico  embora  
uma  pequena  placa  possa  ser  usada),  o  que  automaticamente  reduz  a  cabeça  radial.  
Antebraço   diafisária:   acima   dos   5   anos,   instável,   deve   ser   abordada   cirurgicamente.   As   hastes  
intramedulares   elásticas   tornaram-­‐se   1ª   opção,   devendo   as   placas   serem   reservadas   para   adolescentes  
mais  velhos  com  fratura  muito  instável.  
Rádio   distal:   as   fraturas   podem   ser   de   2   tipos:   metafisárias   (se   completamente   desviadas,   a   redução  
fechada  e  a  estabilização  com  fio-­‐K  é  o  tratamento  de  escolha);  fraturas  fisárias  (devem  ser  reduzidas  e  
mantidas  em  um  gesso;  raramente  são  instáveis  a  ponto  de  necessitar  de  um  fio).  Se  as  fraturas  fisárias  
se   deslocam   secundariamente,   devem   ser   deixadas   para   remodelar,   já   que   a   remanipulação   está  
associada  com  a  interrupção  do  crescimento.  O  rádio  distal  tolera  um  angulação  sagital  de  15º  (30º  em  
crianças  mais  jovens)  e  1  cm  de  encurtamento.  
Fêmur   proximal:   as   fraturas   do   colo   femoral   são   uma   indicação   absoluta   para   RAFI   como   medida   de  
emergência.   Logo   após   a   fratura,   a   maior   parte   dos   vasos   retinaculares   permanece   intacta   (os   vasos  
posteriores   provenientes   da   artéria   circunflexa   medial   suprem   5/6   da   cabeça;   deve   ser   evitado   o   risco  
adicional   pela   manipulação   fechada).   A   RAFI   é   feita   com   até   3   parafusos.   Após   a   fixação,   a   incisão  
capsular  nunca  é  completamente  fechada  (evita  o  risco  de  tamponamento).  As  fraturas  intertrocantéricas  
e   subtrocantéricas   recebem   melhor   tratamento   por   meio   de   síntese   com   placas   de   ângulos   fixos.   A   haste  
intramedular  também  pode  ser  usada,  especialmente  nas  fraturas  patológicas  relacionadas  com  cistos.  
Fêmur   diáfise:   hoje   em   dia,   a   maioria   do   pctes.   entre   3   anos   e   a   puberdade   são   tratados   com  
encavilhamento  intramedular.  Nos  adolescentes  mais  velhos,  as  placas  são  alternativas  viáveis.  
Fêmur   distal:   a   maioria   das   fraturas   são   Salter-­‐Harris   II;   a   estabilização   pode   ser   feita   por   fios   que  
cruzam   a   fise   ou   parafusos   paralelos   à   ela.   Costumam,   apesar   de   ser   uma   tipo   II,   causar   distúrbio   de  
crescimento.    
Tíbia   proximal:   as   fraturas   da   Tat   são   incomuns,   decorrendo   geralmente   de   trauma   direto   e   podendo  
causar   um   genu   recurvatu.   Devem   ser   então   fixadas   (parafusos   de   tração).   As   fraturas   desviadas   da  
espinha  tibial  anterior  também  devem  ser  fixadas.  
Tíbia   diáfise:   são   as   fraturas   mais   freqüentes   dos   MMII.   O   tto.   conservador   com   gesso   é   o   padrão.   Se  
houver   instabilidade   após   redução   incruenta   pode-­‐se   usar   hastes   intramedulares   ou   fixador   externo.   Em  
fraturas   mais   complexas   ou   crianças   mais   pesadas   as   placas   são   alternativas   bem   estabelecidas.   A  
síndrome  compartimental  costuma  ocorrer  em  adolescentes  com  fraturas  tibiais  fechadas  (fáscia  forte  e  
ineslástica  e  PA  diastólica  mais  baixa  que  a  dos  adultos).  
Tíbia   distal:   as   fraturas   não   desviadas   são   tratadas   com   gesso.   As   desviadas   podem   ser   reduzidas.   Se  
houver   necessidade   de   fixação,   fios   ou   parafusos   podem   ser   usados.   Há   2   lesões   típicas:   fratura   de   2  
planos  ou  de  Tillaux  juvenil  (puramente  fisária)  e  a  triplanar  (incluindo  uma  parte  metafisária).  
Capítulo  4.8:  
Osteoporose  é  definida  como  uma  redução  na  massa  óssea  de  mais  de  2,5  desvios  padrão  (T-­‐score  <  2,5).  
As   taxas   de   fratura   são   mais   altas   em   caucasianas   e   mais   baixas   em   africanas   (asiáticas   são  
intermediárias).   A   osteoporose   influencia   tanto   na   resistência   quanto   na   rigidez   do   osso,   causando  
alterações   nos   ossos   cortical   e   esponjoso.   Em   relação   à   consolidação   das   fraturas,   temos   um   aumento   no  
tempo   de   consolidação   mas   sem   alteração   na   resistência   final.   É   mais   comum   a   falha   óssea   do   que   a  
quebra   do   implante   pois   a   diminuição   da   densidade   mineral   óssea   diminui   a   pega   do   material   de   síntese  
(daí  a  grande  vantagem  das  placas  bloqueadas  que  não  usam  compressão  para  um  osso  osteoporótico).  O  
arrancamento   seqüencial   do   parafuso   começa   na   extremidade   da   placa   (maior   tensão).   Na   metáfise,   a  
perda  da  densidade  óssea  é  mais  pronunciada.  
Úmero   proximal:   a   síntese   com   placas   convencionais   tem   sido   associada   a   altas   taxas   de   complicação  
(perda  da  fixação,  arrancamento  de  parafusos,  e  colapso  do  fragmento  da  cabeça).  A  amarragem  com  fio  
de   cerclagem   é   outra   alternativa   mas   pode   causar   impacção   em   valgo,   causando   encurtamento   e  
frouxidão   do   deltóide   e,   conseqüentemente,   subluxação   glenoumeral.   A   artroplastia   tende   a   diminuir   a  
dor  mas  a  função  geralmente  não  é  boa.  A  placa  bloqueada  parece  permitir  os  melhores  reultados.  
Rádio  distal:  a  pseudo-­‐artrose  raramente  é  um  problema  no  rádio  distal  sendo  o  objetivo  do  tratamento  
reduzir   a   consolidação   viciosa.   Os   desvios   menores   são   bem   tolerados   mas   encurtamento   >   5   mm   e  
angulação  dorsal  >  10º  estão  relacionados  com  maus  resultados  e  devem  ser  operados.  
Quadril:  alta  morbimortalidade  (até  10%  morrerão  em  30  dias  e  30%  em  1  ano).  A  “função”  do  pcte.  é  
mais  importante  que  a  idade  cronológica.  
Fraturas  periprotéticas:  ocorrem  em  1%  das  próteses.  O  padrão  mais  comum  é  um  traço  transversal.  
Coluna   vertebral:   local   mais   freqüente   de   fratura   osteoporótica.   A   grande   maioria   não   necessita   de  
cirurgia   (exceção:   dor   pesistente   e   evidência   de   colapso   em   andamento).   A   vertebroplastia   consiste   na  
injeção   direta   de   cimento   no   corpo   vertebral   (não   há   redução   da   deformidade   cifótica   ou   redução   da  
altura;   o   objetivo   é   prevenir   o   colapso   adicional   e   aliviar   a   dor).   Em   contraste,   a   cifoplastia   usa   um   balão  
que  é  introduzido  no  corpo  vertebral  e  inflado  para  reduzir  a  fratura  e  restaurar  a  coluna  vertebral.  As  
complicações   são   incomuns   mas   podem   ocorrer   se   houver   penetração   do   cimento   no   canal   vertebral,  
forame  intervertebral  ou  vasos  importantes.  
Capítulo  5.1:  
As   consolidações   viciosas   dos   MMSS   são   mais   bem   toleradas   que   a   dos   MMII.   O   valgo   da   perna   é   mais  
aceitável  que  o  varo.  Podem  ser  realizados,  em  media,  encurtamentos  de  até  5  cm  e  alongamento  de  até  
3,5  cm  dos  MMII  sem  complicações.  Na  consolidação  óssea  metafisária,  a  placa  é  o  implante  de  escolha,  
enquanto  a  fixação  externa  e  o  encavilahmento  intramedular  são  raramente  indicados.  Uma  consolidação  
diafisária   simples   pode   ser   corrigida   na   área   metafisária   onde   a   taxa   de   consolidação   é   maior.   No   osso  
mal  vascularizado,  a  compressão  interfragmentar  (estabilidade  absoluta)  é  fundamental.  
Clavícula:  a  consolidação  viciosa  é  geralmente  bem  tolerada.  Se  houver  sintomas,  pode-­‐se  usar  uma  placa  
com  enxerto.  
Fêmur  proximal:  em  geral,  as  indicações  cirúrgicas  por  consolidação  viciosa  se  devem  a  deformidades  em  
varo   e   rotacionais   provocando   claudicação   por   fraqueza   dos   abdutores.   A   haste   intramedular   não  
permite  a  correção  de  deformidades  complexas,  somente  rotacionais.      
Fêmur   distal:   podem   ser   usadas   técnicas   de   cunha   de   abertura   ou   de   fechamento.   A   placa   angulada   de  
90º  é  o  implante  ideal  para  a  aplicação  medial  (deformidades  em  valgo)  enquanto  a  placa  condilar  de  95º  
se  ajusta  ao  lado  lateral  nas  deformidades  em  varo,  antecurvato,  recurvato  e  defromidades  rotacionais.  
Tíbia  proximal:  usa-­‐se  as  técnicas  de  cunha  aberta  para  correção  das  deformidades.  
Capítulo  5.2:  
Os  sinais  clínicos  de  pseudo-­‐artrose  incluem  o  movimento  no  foco  de  fratura  com  ou  sem  dor.  Os  sinais  
radiológicos  são  linhas  de  fratura  persistente,  bordos  escleróticos,  gap  e  calo  hipertrófico  ou  ausente.  O  
conceito  difere  do  de  consolidação  retardada  pela  cessação  da  consolidação  da  fratura  mas,  em  termos  
práticos,  fala-­‐se  em  8  meses.  
Os   fatores   importantes   que   levam   à   pseudo-­‐artrose   são   a   instabilidade   mecânica   e   vascularização  
perturbada.   Classicamente   a   diferença   entre   a   pseudo-­‐artrose   atrófica   difere   da   hipertrófica   pela   sua  
avascularidade.   No   entanto,   estudos   recentes   vêm   demonstrando   que   a   atrófica   também   apresenta  
vascularização.  Sua  ocorrência  é  mais  tendenciosa  cós  MMSS  enquanto  a  hipertrófica  nos  MMII.  Outros  
fatores  que  contribuem  para  a  existência  de  pseudo-­‐artrose:  fumo,  dieta  inapropriada,  neuropatia.  
A  pseudo-­‐artrose  hipertrófica  deve-­‐se  à  falta  de  estabilidade.  O  aspecto  do  raio  X  é  descrita  como  “pata  
de  elefante”  ou  “casco  de  cavalo”.  Nesse  caso,  a  enxertia  geralmente  não  é  necessária  mas  sim  a  melhoria  
da  estabilidade.  
Pseudo-­‐artrose   avascular   é   aquela   que   ocorre   entre   2   fragmentos   avasculares   (1   fragmento   avascular  
pode  se  unir  com  um  vascularizado,  não  com  outro  avascular).  
Pseudo-­‐artrose   atrófica:   é   vascularizada   e   necessita   de   enxerto   ósseo.   O   enxerto   ósseo   autógeno  
permanece   como   padrão-­‐ouro.   Tem   a   vantagem   de   ser   osteogênico   (fonte   de   células   ósseas   viáveis),  
osteoindutor   (recruta   células   mesenquimais   locais)   e   osteocondutor   (suporte   para   crescimento   de   um  
novo  osso).  As  desvantagens  relacionam-­‐se  às  complicações  nos  sítios  doadores.  Há  vários  estudos  sobre  
as   novas   substâncias,   tais   como   os   fatores   de   crescimento   e   a   proteína   morfogenética   do   osso   (BMP)   que  
apresentam   capacidade   osteoindutora   e/ou   osteocondutiva   mas   ainda   não   provaram   ser   superior   ao  
auto-­‐enxerto  esponjoso.  
Pseudo-­‐artrose  sinovial  consiste  na  formação  sinóvia  devido  ao  movimento.  São  vistas  no  úmero,  fêmur  e  
tíbia.  O  tratamento  consiste  em  debridamento  da  sinóvia,  curetagem,  enxertia  mais  fixação.  
Nas  fases  iniciais  da  consolidação  retardada  pode  ser  tentado  o  tratamento  não-­‐cirúrgico  (diminuição  da  
tensão  mecânica  no  local  da  fratura  pela  diminuição  da  carga).  
Os   enxertos   ósseos   vascularizados   estão   indicados   quando   o   gap   ósseo   >   6   cm   (além   do   método   de  
distração  de  Ilizarov).  Se  menos,  auto-­‐enxerto  esponjoso  apresenta  bons  resultados.  Essa  situação  é  mais  
comum  em  pseudo-­‐artroses  infectadas.  
A   técnica   de   decorticação   ou   sarrafeamento   é   usada   nas   pseudo-­‐artroses   atrófica   e   avascular   para  
fornecer  um  leito  viável  e  realçar  a  resposta  à  consolidação.    
A   placa   é   o   dispositivo   de   fixação   que   tende   a   corrigir   melhor   uma   pseudo-­‐artrose.   O   encavilhamento  
intramedular   tem   sua   principal   aplicação   nas   pseudo-­‐artroses   de   fêmur   e   tíbia   tendo   a   vantagem   da  
carga   precoce.   A   fresagem   nunca   deve   ser   feita   como   torniquete   inflado.   O   uso   do   fixador   externo   está  
mais  bem  indicado  nas  pseudo-­‐artroses  sépticas.  
Capítulo  5.3:  
As   infecções   agudas   obtidas   com   os   dispositivos   de   fixação   de   fraturas   são   geralmente   exógenas.   O  
tratamento   antibiótico   tem   um   papel   apenas   adjuvante   devendo   ser   necessário   um   debridamento  
cirúrgico  para  tentar  evitar  que  uma  infecção  aguda  cronifique.  
Quanto  ao  início  dos  sintomas,  as  infecções  podem  ser  classificadas  em  precoces  (dentro  de  2  semanas  
sendo   geralmente   causadas   por   organismos   de   alta   virulência   tal   como   S.   aureus   e   bacilos   gram-­‐
negativos);   retardada   (início   entre   3-­‐10   semanas   causada   por   germes   de   baixa   virulência   tais   como  
estafilococos   coagulase   negativo,   podendo   ser   por   fonte   hematogênica   a   partir   de   infecções   remotas);  
tardia  (>  10  semanas).    
As   infecções   associadas   ao   implante   são   tipicamente   causadas   por   microorganismos   que   aderem   a   um  
biofilme  o  que  os  tornam  consideravelmente  mais  resistentes  (cerca  de  1000  vezes)  aos  ATB.    
Apesar   do   fixador   externo   ser   considerado   uma   das   formas   menos   invasivas   e   mais   apropriadas   para  
tratar   as   fraturas   com   infecções   superpostas   ou   em   risco,   freqüentemente   há   infecção   do   trajeto   dos  
pinos  sendo  que,  na  maioria  das  vezes,  esta  é  superficial.  Raramente,  há  osteomielite  como  conseqüência  
da   necrose   por   calor   após   perfuração.   A   infecção   causa   afrouxamento   do   pino   sendo   necessária   a   sua  
remoção  e  inserção  de  um  novo  em  um  novo  local.  
A   depender   da   localização   de   uma   placa   os   sintomas   infecciosos   diferem:   uma   placa   subcutânea  
geralmente   apresenta   sintomas   mais   proeminentes   com   flogose   e   fístula   enquanto   as   placas  
submusculares  apresentam  sintomatologia  discreta  e  diagnóstico  tardio.  
Mesmo   com   uma   infecção   intramedular   em   encavilhamento   pode   haver   consolidação   óssea   por  
supressão  antibiótica.  
A   cultura   superficial   (swab)   deve   ser   evitada,   pois   freqüentemente   leva   a   um   diagnóstico   etiológico  
errôneo.  O  aspirado  profundo,  por  sua  vez,  é  o  melhor  exame  para  confirmação  diagnóstica  de  infecção  
bem   como   estabelecimento   da   etiologia.   A   antibioticoprofilaxia   transoperatória   na   cirurgia   de   revisão  
não  deve  ser  começada  antes  da  coleta  de  material  adequado  para  cultura.  
Os  patógenos  mais  comuns  são  os  estafilococos,  seguidos  pelos  gram-­‐negativos  e  anaeróbios.  Em  25-­‐30%  
dos  casos,  são  isolados  mais  de  um  patógeno.  
O  tratamento  deve  ser  abordagem  agressiva  com  debridamento  seriados  e  lavagens,  cuidado  com  a  ferida  
e   ATB.   Se   o   implante   ainda   apresentar   uma   estabilidade   que   permita   a   consolidação   da   fratura,   pode   ser  
deixado  no  local;  se  não,  deve  ser  removido.  No  caso  de  hastes  intramedulares  infectadas  estas  devem  ser  
removidas,  deve  ser  feito  um  orifício  de  escoação  distal  e  o  canal  deve  ser  fresado  até  0,5  a  1,5  mm  a  mais  
do  que  a  haste  retirada  e,  se  disponível,  usado  um  colar  de  pérolas  de  gentamicina  que  deve  ser  removido  
após  10  dias.  
Na   suspeita   de   artrite   séptica,   deve-­‐se   puncionar   ou,   preferencialmente,   realizar   uma   artroscopia   para  
avaliar   melhor   o   comprometimento   da   articulação.   A   sinovite   isolada   pode   ser   tratada   com   ATB.   No   caso  
de  debris,  uma  sinovectomia  (aberta  ou  artroscópica)  deve  ser  realizada.  A  artrite  tardia  pode,  às  vezes  
inevitavelmente,  levar  a  uma  artrodese.  
A   duração   sugerida   de   ATB   é   de   3   meses   (se   o   material   permanecer)   e   6   semanas   após   a   remoção   do  
dispositivo  de  fixação.  Pode-­‐se  acompanha  a  evolução  com  PCR.  As  substâncias  bactericidas  geralmente  
não  são  utilizadas  por  serem  citotóxicos  (exceção  do  Lavasept),  sobretudo  em  articulações  por  causarem  
maiores  danos  aos  condroblastos.  
Capítulo  5.4:  
Os   fragmentos   ósseos   desvitalizados   dentro   de   um   ambiente   infectado   tornam-­‐se   seqüestros   e  
perpetuam   a   infecção.   O   tecido   de   granulação   que   se   forma   em   torno   desses   fragmentos   constitui   uma  
barreira.   Os   germes   mais   encontrados   são   o   S.   aureus   e   o   S.   epidermidis.   Ambos   formam   um   biofilme  
além   de   poderem   tornar-­‐se   intracelulares   (invadem   os   osteoblastos)   o   que   perpetua   a   infecção.   A  
maioria  das  bactérias  gram  negativas  não  forma  biofilme  (exceção:  Pseudomonas  aeruginosa).  
Classificação  de  osteomielite  de  Cierny  e  Mader:  
Tipo  I:  osteomielite  medular.  
Tipo  II:  osteomielite  superficial  envolvendo  a  cortical  externa.  
Tipo  III:  envolve  toda  a  cortical  e  o  canal  medular  adjacente.  
Tipo  IV:  doença  óssea  difusa.  
Radiologicamente,   as   áreas   de   necrose   são   reconhecidas   por   áreas   de   neoformação   adjacente   a   elas  
enquanto   os   seqüestros   são   áreas   hiperdensas.   A   TC   e   a   RNM   são   os   melhores   exames   para   detectar   a  
extensão  óssea  e  de  partes  moles,  respectivamente.  A  cintilografia  também  pode  ser  útil.    
Se  for  optado  por  realizar  uma  decorticação,  esta  deve  ser  feita  2  cm  proximal  e  distal  da  lesão.  
No  transporte  ósseo,  a  corticotomia  é  feita  1  semana  após  o  debridamento  (em  casos  de  infecção  de  baixo  
grau   podem   ser   feitas   simultaneamente).   Inicia-­‐se   a   distração   após   10   dias   na   velocidade   de   1mm/dia  
dividida  em  4  voltas.  A  carga  total  é  geralmente  alcançada  em  4-­‐6  meses  após  o  fechamento  do  defeito.  
Os  casos  de  pseudo-­‐artrose  hipertrófica  infectadas  são  geralmente  assintomáticos.  
 
 
 
 
MARCHA  
 
TARCISIO  
 
OBJETIVO:  transporte  do  corpo  
CICLO:  período  entre  2  impactos  do  mesmo  calcâneo  
COMPRIMENTO  DA  PASSADA:  distancia  entre  impacto  de  um  pe  e  do  mesmo  pé  
COMPRIMENTO  DO  PASSO:  do  calcâneo  de  um  pe  ate  o  outro  calcâneo,  no  período  de  apoio  duplo  
CADENCIA:  no  de  passos  por  minuto  
VELOCIDADE:  
CENTRO  DE  GRAVIDADE:    
 
CICLO  NORMAL  DA  MARCA  
• APOIO    (FA)(posição  ou  acomodação  de  posição):  qdo  pe  em  contado  com  o  solo  60%  do  ciclo,  25%  
deste  no  duplo  apoio  (5  FASES):  
o Apoio  do  Calcâneo:  joelho  em  extensão  15%  FA  
o Aplanamento  do  pe:  transmissão  da  carga  pela  lateral  do  pe  
o Acomodacao  intermediaria  (posição  media):  equilíbrio  sobre  perna  de  apoio  
o Desprendimento  do  calcanhar  (todo  peso  nas  cabeças  dos  meta):  quadril  e  joelho  em  flexao.  
Aqui  a  perna  contra-­‐lateral  já  esta  começando  a  tocar  o  solo.  
o Desprendimento  do  halux:  aceleração  (5%  do  ciclo  da  marcha)  
• OSCILACAO  (ou  balanço):  pe  não  esta  no  solo,  peso  no  membro  oposto.  40%  do  ciclo:  3  FASES  
o Acelerecao,  ou  balanço  inicial  10%  da  FO,  flexão  máxima  do  joelho  (65o),  para  o  pe  não  
arrastar  no  solo  
o Oscilação  intermediara  ou  balanço  médio,  80%  FO,  membro  em  balanço  ultrapassa  o  de  
apoio  e  o  joelho  começa  a  extender.    
o Desaceleração,  ou  balanço  final,  10%  da  FO  
 
FORCAS  QUE  ATUAM  NO  CORPO  
Gravidade:  5cm  a  frente  de  S2,  55%  de  sua  altura,  intersseccao  dos  planos  sagital  e  coronal.  Movimentação  do  CG:  Plano  
vertical:  amplitude  de  4,5cm.  Ponto  mais  alto  na  fase  de  acomodação  intermediaria.  Plano  horizontal:  amplitude  de  4,5cm.  
Maximo  na  acomodação  intermediaria  Na  soma  disso,  e  uma  curva  sinosoidal  dupla  
Contração  do  solo:  marcha  altera  com  tipo  de  solo  
Conservação  de  energia:  largura  da  base  não  deve  ser  maior  que  10  cm  entre  os  calcâneos,  ou  se  suspeitara  de  alteração  
cerebelar.  100  passos  por  minuto,  100calorias  a  cada  1,5km.  Comprimento  do  passo:  40cm.    
Posição  dos  segmentos  e  movimentos  articulares:  Determinantes  da  marcha  (mecanismos  de  suavidade  da  marcha):    
o o
1-­‐ rotacao  pélvica  (horizontal,  4  p/  frente  e  p/  trás  balanço  e  apoio  respectivametne,  total  8 .  Quadril  do  apoio  roda  lateral  
e  o  do  balanço  roda  medial.  Isso  alarga  o  comprimento  da  passada  evitando  uma  maior  amplitude  do  CG.    
o
2-­‐ inclinacao  pélvica:  abaixa  o  lado  do  balanço  e  flete  o  joelho.  Isso  diminui  o  desloc  vert  do  CG.  5    
3-­‐ posições  do  joelho:  flex  joelho  diminui  desloc  vertical  CG.    
4-­‐ mov  combinados  do  tornozelo  e  joelho.  No  choque  calcâneo  tnz  ext,  joelho  ext,  centros  de  rotação  abaixado  e  elevado  
respectivamente,  e  isso  vai  se  alternar  no  aplainamento,  quando  joelho  flete  e  tnz  extende  
5-­‐ deslocamento  lateral  da  pelve:  desvio  2,5cm  horizontalmente  em  direção  ao  lado  do  apoio.    
A  amplitude  dos  mmss  e  contraria  ao  dos  mmii    

Ação  muscular  
 
Na  corrida,  a  fase  de  duplo  apoio  vai  diminuindo  ate  sumir.  
Qto  mais  jovem  mais  próximo  do  chão  esta  o  centro  de  massa  
 
ACAO  MUSCULAR  NA  MARCHA  
Atividade  muscular  principal  ocorre  nos  10%  finais  da  fase  de  desaceleração,  atividade  máxima  no  choque  do  calcâneo.  
Acomodação  intermediaria:  panturrilha  tem  ação  importante  
Nos  10%  final  do  apoio,  os  eretores  da  coluna  e  adutores  do  quadril  tem  atividade  máxima.  
Dorsoflexores  do  pe  contraem  concentricamente  no  inicio  da  oscilação  
No  choque  do  calcâneo,  a  subtalar  esta  invertida,  gastando  mais  o  lado  lateral  do  tênis  (subtalar  não  travada).  Qdo  o  pe  se  
apóia  totalmente  no  solo  (aplanamento),  subtalar  esta  evertida  (travada),  e  o  outro  lado  esta  entrando  em  oscilação.  
A  ação  máxima  do  tríceps  e  máxima  no  desprendimento  do  calcâneo.  
O  quadríceps:  no  final  do  balanço  já  esta  ativo,  e  assim  fica  ate  afase  de  apoio,  qdo  se  contrai  excentricamente  para  
permitir  a  flexão  do  joelho.  Qdo  coxa  em  balanço  passa  pela  linha  do  corpo.  So  contrai  concentricamente  na  marcha  rápida  ou  
corrida,  quando  a  fase  de  apoio  e  menor.  
No  impacto  calc:  glúteo  Max,  méd,  min,  eretor  coluna  e  fascia  lata  (musc  que  equilibram  o  a  pelve  e  sustentam  o  tronco)  
estão  mais  atuantes.  
Aceleradores  do  quadril:  Iliopsoas,  sartorio,  tensor  fascia  lata,  adutores  longo  e  magno  
Iliopsoas  predomina  no  final  do  apoio,  e  os  outros  no  inicio  do  balanço  
Grácil,  ST,  SM,  bíceps:  desaceleram  o  membro  balancante    
 
 
DESENVOLVIMENTO  DA  MARCHA  
MARCOS  CRONOLOGICOS  (começa  6  aumenta  3  em  3)  
6M  Sentar    
9M  Engat  
12M  Deambular  com  aux  
15M  Deambular  sem  aux  
18M  Correr  
 
Cadencia  rápida,  passos  curtos.  
Maturação  da  marcha  depende  do  desenv  SNC,  e  e  total  com  4  anos,  progride  cefalo-­‐caudalmente,  no  homem  mais  
precoce.  
 
 
MARCHA  PATOLOGICA  
 
Inspeção  quando  entra  no  consultório  
Andar  ponta  pés  
Andar  calcanhar  
Correr  
Subir  escada  
Caminhar  com  um  pe  atrás  do  outro  (andar  em  linha),  olhos  abertos  e  fechados  
Andar  em  volta  de  uma  cadeira  
Andar  de  lado  
Andar  rápido  
Parar  subitamente  
Andar  com  orteses  se  houverem  
 
Doenças  neurológicas:  
Som  chapado  da  marcha  do  pe  caído  
Pisar  da  ataxia  
Pés  arrastados  
Desgaste  da  sola  
 
Debilidade  muscular  =  depende  do  local  
Geralmente  centro  de  gravidade  e  deslocado  para  o  lado  do  músculo  paralisado  
 
Glúteo  médio:  eleva  pelve  oposta.  Se  insuficiente,  desvia  tronco  do  lado  debilitado.  Mais  evidente  na  fase  de  apoio  
intermediaria.  
Glúteo  Maximo:  extensor.  Se  paralisia,  hiperextende  tronco  qdo  apoiado  no  membro  afetado.  Mais  comum  na  fase  de  
apoio  intermediaria  
QDO  FALHA  UM  MUSCULO  O  CORPO  VAI  EM  DIRECAO  A  ELE  
Quadríceps:  essencial  para  subir  escadas  e  estabilizar  joelho.  Se  andar  em  solo  plano  quase  não  tem  alterações.  Bloqueia  
joelho  na  fase  do  apoio.  Se  ausente,  paciente  leva  tronco  para  frente  e  segura  parte  da  frente  da  coxa  com  a  mão.  Mais  notada  
no  apoio  do  calcanhar  e  fase  de  apoio  intermediaria.    
Gastroc,  soleo,  tríceps:  final  do  apoio.  Se  paralisado,  marcha  em  calcâneo  ou  do  pe  plano  
Pré-­‐tibiais:  tib  ant,  ELH,  ELD:  na  fase  oscilação  não  consegue  manter  pe  dorsofletido.  Para  não  arrastar  pe,  eleva  e  roda  
externo  todo  o  membro.  A  ponta  do  sapato,  pode  tocar  o  solo  e  produz  marcha  escarvante.  Na  fase  de  apoio  não  se  aplana  
corretamente  e  cai  bruscamente  no  solo  após  o  apoio  calcâneo  
Musculatura  post:  ST,  SM,  bíceps:  desaceleram  oscilação.  Se  hipotônico,  calcâneo  se  chocara  abruptamente  e  hiperextende  
o  joelho,  simulando  marcha  ataxica  
Encurtamento  de  mmii  pode  produzir  claudicação  ate  1,25cm  pode  passar  desapercebida.  Mantem  eqüino  tornozelo  para  
compensar  
Medições  real  e  aparente.  
Marchas  com  alteração  de  rotação  
Avaliar  anteversao  femoral  e  torção  tibial  
Método  de  STAHELI:  DDV,  roda  coxa  int  e  ext.  Pe  muito  para  fora  (encostando  na  maca)  representa  anteversao  femoral,  
marcha  em  periquito.  
Teste  do  rolo  de  macarrão,  rolagem  
Roda  coxa  int  e  ext  com  joelho  fletido  (sentado)  
Marcha  antalgica:  fase  de  apoio  encurtada,  passos  rápidos  
 
Dist  neurológicos  
-­‐ESPASTICA:  hipertonia,  hiperreflex,  exagero  reflexo  muscular  do  estiramento,  desequilíbrio  de  certos  grupos  musculares.  
Resultado:  marcha  dedo-­‐dedo,  dedo-­‐calcaneo,  plantígrado.  Som  de  arrastar  ou  bater  o  pe.  Forca  motora  pode  ser  zero.  
Deformidades  do  pe  podem  ocorrer.  Padrão  mais  comum:  joelho  quadril  fletidos  e  tornozelo  em  eqüino.  Joelho  rígido  na  fase  
de  balanço.  Joelhos  podem  se  chocar  (marcha  em  tesoura).  Pode  haver  assoc  marcha  em  trendelemburg.  Não  balança  mmss,  
ombros  aduzidos,  cotov  flet,  punho  e  dedos  fletidos.  Problema  e  central  
-­‐MARCHA  ATAXICA  =  3  tipos  
1.ATAXIA  MEDULAR:  interrupcao  das  vias  proprioceptivas  na  medula  espinhal  e  tronco  cerebral.  Perda  de  propriocepcao  
e  orientação  espacial.  Se  olhos  abertos,  pode  não  ser  percebida,  mas  se  fecha  os  olhos,  pisa  forte  com  pe  hipertônico  (pisada  
dupla,  ou  dois  tapas).  EF:  criança  olha  para  os  pés.  
2.ATAXIA  CEREBELAR:  olhos  abertos  ou  fechados,  instável,  base  alargada,  não  consegue  andar  em  linha  
3.ATAXIA  MISTA:  como  na  de  FRIEDREICH,  (medular  e  cerebelar,  com  envolv  colunas  posteriores,  tratos  esptalamicos  ,  
colunas  laterais  e  cerebelo.  Não  tem  reflexo  patelar,  babinnski  positivo,  nistagmo  e  outros  achados  musculoesqueleticos  
podem  estar  presentes.  
 
MARCHA  DISTROFICA:  em  miopatias,  típica  da  distrofia  muscular  progressiva.  Dificuldade  em  correr  e  subir  escadas,  
lordose  lombar  exagerada  e  gingado  da  pelve.  Inclinação  lateral  e  rotação  da  pelve,  para  compensar  insficiencia  dos  glúteos.  
Usa  muito  músculos  do  tronco  e  mmss,  (marcha  em  pingüim).  Para  levantar-­‐se  tem  que  se  escalar  (sinal  de  gowoers).  Na  distr  
muscular  DUCHENE,  pescoço  flexionados,  ombros  retraídos,  coluna  verteberal  lordotica,  pés  eqüinos  e  joelhos  flexionados.  
 
 
 
 
                                                                                             ORTOPEDIA          BASICA  
 
INTRODUÇÃO    :  
         As  células  mesenquimatosas  indiferenciadas  pode  dar  origem  á  qualquer  célula  especializada  do  
tecido  musculoesquelético  mediante  divisão  rápida  e  diferenciação  progessiva  em  diversos  estágios.    
 O    tecido  ósseo  assim  como  os  demais  tecidos  musculoesquelético  consistem  de  células  
mesenquimatosas  e  matriz  extracelular  ,  que  neste  caso  sofre  mineralização.  Pode  ser  visto  sob  02  
aspectos  distintos,  isto  è,  como  estrutura  anatômica  e  como  òrgão  fisiològico  servindo  assim  de  base  para  
diferenciar  suas  funções:  
-­‐Estrutura  anatômica  :  1-­‐Proporciona  um  esqueleto  rìgido  para  o  tòrax  e  extremidades                      
                                                                       2-­‐Serve  como  alavanca  para  a  função  locomotora  dos  mùsculos  
                                                                       3-­‐Proteção  para  as  vísceras  vúlneráveis  (cérebro  ,  medula  ,  etc.)  
-­‐Órgão  fisiológico  :  1-­‐Produz  células  sanguíneas  através  do  tecido  hematopoético  existente  no  canal  
medular  
                                                               2-­‐Órgão  de  estoque  ou  reserva  de  Ca  ,  P  ,  Mg    e  Na.          
       Macroscópicamente  os  ossos  são  classificados  em  :  
1-­‐Ossos  longos  ou  tubulares  (ex.  fêmur)  
2-­‐Ossos  curtos  ou  cuboidais  (ex.  carpo)  
3-­‐Ossos  chatos  ou  planos(ex.  escápula)  
 
EMBRIOLOGIA  :  
 
     -­‐Fase  inicial  do  embrião  apresenta  03  camadas  de  germinativas  primárias  :  ectoderma(camada  de  
cobertura)  ,  endoderma(camada  de  revestimento  interno  )e  mesoderma  (forma  o  mesênquima  isto  é  
uma  camada  de  tecido  celular  difuso  pluripotencial  que  pode  diferenciar-­‐se  em  qualquer  tipo  de  tecido  
conectivo).  Observe  que  o  mesoderma  também  pode  formar  tecido  epitelial  .  O  tecido  epitelial  ,ao  
contrário  do  tecido  mesenquimatoso,  apresenta  células  unidas  uma  ás  outras(  formando  folhetos  ou  
camadas)  freqüentemente  interligando  suas  membranas  por  meio  de  junções  celulares  especializadas.  A  
matriz  extracelular  é  abundante  no  tecido  mesenquimatoso  (tornando  as  células  separadas  uma  das  
outras)  e  escassa  no  tecido  epitelial  (neste  caso  existe  uma  matriz  especializada  que  é  a  membrana  basal  
onde  repousa  as  células  epiteliais  ).    
 
   -­‐O  desenvolvimento  embrionário  é  melhor  caracterizado  a  partir  da  quinta  semana  onde  aparece  
esboços  de  membros  recobertos  por  ectoderma  e  no  seu  interior  celulas  mesenquimais.  A  partir  da  Sexta  
semana  as  células  mesenquimais  comecam  a  produzir  matriz  cartilaginosa  (MODELO  CARTILAGINOSO)    
que  cresce  parcialmente  para  o  seu  próprio  interior(CRESCIMENTO  INTERSTICIAL)  e    parcialmente  por  
aposição  de  novas  células  na  sua  superfície(  oriundas  do  pericôndrio  ).  
 
-­‐ Na  sétima  semana  a  matiz  cartilaginosa  se  calcifica  ocorre  a  formação  de  tecido  vascular  e  
osteoblastos(este  derivado  das  células  mesenquimais)  formando  o  osso  imaturo  ou  Centro  Primário  
de  Ossificação.  Este  processo  é  chamado  de  Ossificação  Endocondral  e  continua  á  nível  dos  extremos  
da  matriz  cartilaginosa  favorecendo  o  crescimento  ósseo.  Á  este  nível  o  pericôndrio  se  converte  em  
periósteo  e  as  células  mesenquimais(que  se  diferenciam  em  ostoblastos)  depositam  osso  
diretamente  não  havendo  fase  cartilaginosa  intermediária.  Este  processo  já  é  denominado  
Ossificação  Intramembranosa.  
-­‐ A  partir  do  sexto  mês  ocorre  a  reabsorção  da  parte  central  do  osso  longo  formando  o  canal  medular  ,  
processo  este  denominado  de  Tubulação.  No  nascimento  na  extremidade  da  epífise  femoral  distal  
forma-­‐se  o  Centro  de  Ossificação  Secundário  onde  o  osso  continua  á  crescer  pelo  processo  de  
Ossificação  Endocondral.  A  partir  daí  começam  á  aparecer  em  outras  epífises  de  acordo  com  a  idade.  
-­‐ A  clavícula  e  muitos  ossos  do  crânio  formam  osso  diretamente  pela  Ossificação  Intramembranosa  
 
 
OSSIFICAÇÃO  ENDOCONDRAL:  
       E  o  processo  de  ossificação  primário  do  esqueleto  axial  e  apendicular,  alem  do  reparo  de  fraturas(  
formação  e  maturação  do  calo  ósseo).  Basicamente  corresponde  á  substituição  sincronizada  de  tecido  
cartilaginoso  preexistente  por  tecido  ósseo.  Para  que  isto  ocorra,  inicialmente  é  necessária  a  formação  
do  centro  de  ossificação  primário(  na  região  central  da  futura  diáfise).  Em  seguida  ele  irá  progredindo  
em  direção  as  extremidades  do  novo  osso  mediante  um  arranjo  celular  ordenado  (futura  placa  de  
crescimento)  .  Por  volta  do  4o  mês  de  gestação  cerca  de  80%  da  matriz  cartilaginosa  foi  ossificada  e  a  
partir  daí  as  extremidades  cartilaginosas  se  mantém  sob  a  forma  de  placa  fisária,  cuja  a  estrutura  é  a  
que  segue  :      
1-­‐Zona  de  reserva(repouso):  localizadas  no  pólo  epifisário,  suas  células  possuem  pouca  atividade  
metabólica  
2-­‐Zona  proliferativa  :  os  condrócitos  se  dividem  rapidamente  sintetizando  nova  matriz  
3-­‐Zona  de  maturação  ou  hipertrófica:  é  a  zona  mais  frágil,  pois  as  celulas  aumentam  de  
tamanho(  05  á  10  vezes)  aumentando  a  matriz  e  diminuindo  a  concentração  de  colágeno  
4-­‐Zona  de  calcificação  ou  ossificação  provisória  
5-­‐Metáfise  
6-­‐Diáfise  
       Existe  também  o  periosteo  primário(P)  que  é  decisivo  na  formação  do  centro  de  ossificação  
primário(5)  devido  ao  rudimentar  suprimento  vascular  que  oferece.  Mais  rapidamente  que  o  centro  de  
ossificação  o  colar  periostal  primário  também  progride  em  direção  ás  extremidades  (mediante  
ossificação  membranosa)  sendo  responsável  pelo  crescimento  latitudinal  da  diáfise  e  metáfise.  

 
         Quando  as  fises  estão  estabelecidas  o  colar  periostal  interrompe  a  sua  progressão  e  permanecem  
niveladas  com  a  zona  de  cartilagem  hipertrófica  onde  matém  o  crescimento  de  forma  sincronizada  com  
a  fise.  Este  colar  agora  perifisário(  tecido  de  transição  entre  o  periósteo  e  o  pericôndrio)  é  chamado  de  
Anel  Fibro-­‐Ósseo  de  Lacroix  .  A  Zona  de  Ranvier  é  uma  importante  área  de  crescimento  latitudinal  da  
fise  e  correspode  á  associação  do  colar  perifisário  +  fise  periférica  +  tecido  fibrovascular(conexão).  
       Por  ocasião  do  nascimento  cada  epífise  corresponde  á  uma  estrutura  cartilaginosa  e  posteriormente  
aparecerá  um  centro  de  ossificação  secundário  que  substituirá  gradativamente  o  modelo  cartilaginoso  
por  osso  terminando  o  processo  já  na  maturidade  esquelética.  Estes  centro  de  ossificação  são  
semelhantes  aos  da  diáfise  (primários)  só  que  seu  crescimento  é  radial  ao  invés  de  longitudinal.  
         
OSSIFICAÇÃO  INTRAMEMBRANOSA  :    
         Ocorre  nos  ossos  cranianos,  faciais  e  em  parte  na  clavícula  e  no  crescimento  ósseo  latitudinal(cortex  
diafisário  e  metafisário)  O  processo  consiste  de  tecido  mesenquimatoso  que  se  diferencia  em  periósteo  
onde  sua  camada  interna  diferencia-­‐se  em  osteoblastos  depositando  placas  paralelas  de  osso  
compacto(lamelas).  Também  conhecida  como  Ossificação  Periostal  
             
REMODELAÇÃO    ÓSSEA:  
       Durante  o  crescimento  ósseo  a  região  metafisária  é  continuamente  remodelada  através  de  deposição  
óssea  em  uma  superfície  e  reabsorção  em  outra  mantendo  o  balanço  ósseo.  A  remodelação  ocorre  em  
resposta  á  estresses  físicos  ou  á  ausência  deles(lei  de  Wolff).  
 
 VASCULARIZAÇÃO  :  
       Com  relação  á  vascularização  a  irrigação  sanguínea  para  um  osso  longo  é  composta  por  :    
1-­‐  Artérias  nutrientes:  avançam  através  da  cortical  da  diáfise  ramificando-­‐se  proximal  e  distalmente  
formando  o  sistema  arterial  medular(  principal  responsável  pela  irrigação  do  osso  revestido  pelo  
periósteo  )  
2-­‐  Artérias  periosteais  :  principal  responsável  pela  nutrição  do  periósteo  também  emite  ramos  que  
contribuem  para  formação  do  sistema  arterial  medular(sam)  .  
3-­‐  Artérias  penetrantes  metafisárias  e  epifisárias  :  as  metafisárias  correspondem  á  um  prolongamento  do  
sam  e  raramente  cruzam  a  placa  de  crescimento  antes  da  oclusão  da  fise.  Após  a  maturação  óssea  as  
artérias  metafisárias  anastomosam-­‐se  com  as  artérias  penetrantes  epifisárias,  mas  mesmo  assim  a  
principal  irrigação  sanguínea  da  epífise  continua  sendo  as  artérias  epifisárias.    
 
ESTRUTURA  HISTOLÖGICA:  
 
 1-­‐Osso  imaturo  (reticulado):  é  o  primeiro  osso    formado  tanto  pela  ossificação  endocondral  como  pela  
ossificação  membranosa.  Aos  poucos  este  osso  vai  sendo  substituído  pelo  osso  lamelar(  vide  abaixo).  O  
osso  imaturo  possui  grande  número  de  fibras  colágenas  irregularmente  dispostas(    por  isso  também  é  
chamado  de  osso  trançado  -­‐  Woven)  além  de  menos  substância  cimentante  e  minerais  que  o  osso  
maduro.  Portanto  é  um  osso  mais  flexível  e  frágil  que  o  lamelar.  
2-­‐Osso  maduro(  lamelar):  é  mais  organizado  com  as  lamelas  ósseas  e  fibras  colágenas  dispostas  
concêntricamente  em    torno  dos  canais  de  Havers(de  disposição  longitudinal,  cuja  função  é  permitir  a  
circulação  sanguínea  no  interior  do  osso  cortical)  alem  de  uma  mineralização  quase  uniforme  por  toda  a  
matriz.            
 Com  relação  á  função  das  células  ósseas  pode-­‐se  dividir  o  tecido  ósseo  em    :  
1-­‐  Células  Osteoprogenitoras  :  são  células  indiferenciadas  com  capacidade  para  se  transformar  em  
osteoblastos  após  estimulação.  Localizam-­‐se  no  endósteo  e  periósteo  
1-­‐Osteoblastos:  produz  a  matriz  osteóide  isto  é  a  substância  intercelular  orgânica  ainda  não  
calcificada(após  este  processo  transforma-­‐se  em  osso).  
2-­‐Osteócitos:  correspondem  á  90%  das  células  do  esqueleto  maduro.  Na  verdade  são  os  osteoblastos  
aprisionados  pela  própria  matriz  calcificada(osso)  e  se  comunicam  um  com  os  outros  através  de  canais  
dispostos  horizontalmente  (canais  de  volkmann).  Com  eles  cobrem  quase  90%  da  matriz  mineralizada  
,eles  são  responsáveis  pela  manutenção  do  equiliíbrio  entre  osso  e  sangue  mediante  troca  de  minerais  .  
3-­‐Osteoclastos:  são  células  multinucleadas(  originadas  da  fusão  de  monócitos  do  sangue)  cuja  função  é  
reabsorver  o  osso.  Localizam-­‐se  no  endósteo,  periósteo  e  canais  de  Havers  podendo  deslocar-­‐se  de  um  
local  de  reabsorção  óssea  para  outro.  As  Lacunas  de  Howship  são  depressões  feitas  pelos  osteoclastos  
após  reabsorção  de  superfícies  ósseas  .  
             A  estrutura  ossea  é  composta  de  um  osso  cortical  denso  por  fora  e  um  osso  trabecular  tipo  esponja  
por  dentro(mais  abundante  á  nível  de  metáfise.)  
       O  endósteo  corresponde  á  uma  camada  de  células  osteogênicas  e  de  tecido  conjuntivo  que  revestem  o  
canal  medular,  cavidades  do  osso  esponjoso,  canais  de  Havers  e  Volkmann.  Tanto  no  endósteo  como  
também  no  periósteo  existem  vasos  sanguíneos  que  se  ramificam  e  penetram  nos  ossos  através  dos  
canais  de  volkmann.  
       O  periósteo  é  um  tecido  fibroso  membranoso  e  resistente  que  reveste  a  superfície  externa  do  osso,  
exceto  a  superfície  da  cartilagem  articular  e  as  inserções  dos  tendões,  ligamentos,  cápsula  articular  e  
membrana  interóssea.  ).As  fibras  de  Sharpey  são  fibras  colágenas  do  tecido  ósseo  que  são  contínuas  com  
as  fibras  do  periósteo  mantendo-­‐o  intimamente  aderido  ao  osso.  A  cobertura  perióstica  á  medida  que  
envelhece  diminui  em  espessura  (portanto  as  fraturas  nas  crianças  consolidam  muito  mais  rápida  do  que  
nos  adultos).  Ele  é  composto  por  02  camadas  de  células  :    
1-­‐Externa  :  composta  por  matriz  de  tecido  fibroso  e  células  parecidas  com  fibroblastos.As  inserções  de  
tendões,  ligamentos  e  cápsulas,  que  não  penetram  diretamente  no  osso,  inserem-­‐se  nesta  camada  .  Os  
processos  de  células  nervosas  localizam-­‐se  nesta  camada  .    
2-­‐Interna  :  também  chamada  de  câmbio  ostegênico,  contem  células  formadoras  de  cartilagem  e  osso.  
 
BIOQUIMICA  OSSEA:  
A  matriz  óssea(osteóide)  formada  pelos  osteoblastos  inicialmente  é  não  mineralizada  sofrendo  
mineralização  logo  depois  de  formada  conferindo  resitência  ao  osso.  Sua  composição  é  a  seguinte  :      
-­‐Substâncias  orgânicas  (20%  do  peso  ósseo):  proporciona  forma  e  resistência  tênsil  ao  osso(  a  remoção  
da  matriz  óssea  torna  o  osso  quebradiço).  É  formada  por  células  ósseas  e  a  matriz  intercelular  orgânica  
consiste  de  fibras  colágenas(  95%  de  colágeno  tipo  I)  ,ácido  hialurônico,  ácido  condroitino  
sulfúrico,enzimas  como  a  fosfatase  alcalina  (produzidas  pelos  osteoblastos  é  importante  na  produção  de  
matriz  osteóide).  
-­‐Substâncias  inorgânicas(70  á  80%  do  peso  ósseo)  :  Ca  ,  P  ,  Mg  ,  Na  ,  hidroxila  ,  carbonato  e  fluoreto.  O  Ca  
e  o  P  são  os  mais  abundantes  e  estão  associados  sob  a  forma  de  cristais  de  hidroxiapatita.  A  
mineralização  ocorre  assim  que  começa  a  produção  de  osteóide  onde  o  mineral  surge  no  interior  das  
fibrilas  de  colágeno  s/  alterar  sua  organização.  Além  de  aumentar  a  rigidez  e  resistência  do  osso  a  
mineralização  proporciona  um  reservatório  de  minerais  necessário  para  homeostase  corpórea.  Observe  
que  um  osso  desmineralizado  o  torna  flexível  e  sabendo-­‐se  que  o  grau  de  mineralização  aumenta  com  a  
maturação,  ossos  de  crianças  podem  arqueiar-­‐se  ou  empenar-­‐se  ao  invés  de  fraturar  quando  sofrer  carga  
.  
-­‐Água  (8  á  10  %  do  peso  ósseo)  
 
 
FISIOLOGIA  OSSEA:  
 
-­‐  A  preservação  da  massa  óssea  e  das  suas  propriedades  mecânicas  dependem  do  equilíbrio  entre  a  
produção(  osteoblastos)  e  reabsorção(  osteoclastos)  de  tecido  ósseo.  Este  equilíbrio  é  afetado  por  
diversos  estímulos  tanto  sistêmicos(hormônios,  corticóides,  nutrição,  etc)  como  locais  entre  eles  
destacam-­‐se  carga  ao  esqueleto(  aumenta  a  formação  de  tecido  ósseo)  ou  imobilização  prolongada  
(reabsorção  de  tecido  ósseo).  
-­‐O  osso  é  reservatório  de  99%  do  Ca  total  do  organismo  e  90%  do  P  total  (eles  estão  interligados  entre  si  
formando  os  critais  de  hidroxiapatita).    
-­‐O  Ca  da  dieta  é  absorvido  á  nível  intestinal  com  o  auxílio  da  vitamina  D  ,  porém  é  preciso  que  a  mucosa  
intestinal  esteja  integra    ,  a  acidez  gástrica  normal  alem  da  presença  á  nivel  intestinal  de  sais  biliares  e  
enzimas  pancreáticas(pois  eles  digerem  os  ácidos  graxos  que  se  combinam  com  o  Ca  formando  
compostos  inabsorvíveis).  
-­‐O  P  é  absorvido  através  do  intestino  delgado  tanto  por  difusão  como  auxiliado  pela  vitamina  D.  
-­‐Funções  hormonais:  -­‐PTH  :  secretado  pela  paratireóide  é  estimulado  pela  hipocalcemia  levando  á  
reabsorção  óssea  e  tubular  renal  de  Ca.      
                                                                 -­‐CALCITONINA  :  secretado  pelas  células  C  da  tireóide  sendo  estimulado  pela  
hipercalcemia  e  inibido  pela  hipocalcemia.  Sua  função  é  diminuir  a  reabsorção  óssea  suprimindo  as  
atividades  dos  osteoclastos.  
 
FISIOPATOLOGIA    DAS  FRATURAS  :  
 
-­‐Nas  fraturas  ocorre  sempre  hemorragia  local  devido  á  lesão  dos  vasos  sanguíneos  do  osso  e  do  periosteo  
além  de  destruição  da  matriz  e  células  ósseas  no  local  fraturado.  
-­‐A  reparação  se  inicia  com  a  remoção  dos  coágulos  sanguíneos  (pelos  macrófagos)  e  restos  celulares  da  
matriz  ossea(pelos  osteoclastos).  
3-­‐O  periósteo  e  endósteo  próximos  á  área  fraturada  se  proliferam  intensamente  formando  um  colar  
conjuntivo  em  torno  da  fratura  e  penetrando  entre  as  extremidades  ossea  rompidas.  
4-­‐Formação  de  osso  imaturo  á  partir  do  colar  conjuntivo  tanto  por  Ossificação  Endocondral(á  partir  de  
pequenos  pedaços  de  cartilagem  que  aí  se  formam)  como  por  Ossificação  Intramembranosa  resultando  
em  um  calo  ósseo  que  une  provisóriamente  as  extremidades  do  osso  fraturado.  
5-­‐A  volta  gradual  do  osso  ás  suas  atividades  ,(  pressões  e  trações  normais  a  que  estão  sujeito)  leva  á  
remodelação  do  calo  ósseo.  
 
CARTILAGEM  :  
 
       A  cartilagem  consiste  de  células  mesenquimatosas(5%)  incrustadas  em  uma  abundante  matriz  
extracelular(95%).  Ela  diferencia  dos  tecidos  fibrosos  densos  e    do  osso  pela  ausência  de  vasos  e  nervos,  
forma  esférica  de  suas  células(  condrócitos)  e  a  composição  única  da  matriz.  Existem  03  tipos  de  
cartilagem  que  se  diferenciam  pela  composição,  distribuição  no  corpo  e  propriedades  mecânicas  :    
-­‐  Cartilagem  elástica  :  forma  a  aurícula  do  ouvido  externo,  parte  da  epiglote,  e  algumas  das  cartilagens  
laríngeas  e  bronquiolares,  portanto  não  faz  parte  do  sistema  musculoesquelético.  
-­‐  Cartilagem  fibrosa  :  faz  parte  dos  discos  intervertebrais,  sífise  púbica  e  inserções  dos  tendões,  
ligamentos  e  cápsula  articular.  O  menisco  é  uma  forma  especializada  de  cartilagem  fibrosa  .  
-­‐  Cartilagem  hialina  :  é  a  forma  mais  comum  de  cartilagem  do  corpo,  pois  forma  a  maior  parte  do  
esqueleto  (antes  que  seja  substituída  por  osso    na  Ossificação  endocondral)  além  das  placas  fisárias.  Em  
adultos  a  cartilagem  hialina  persistem  nas  formas  de  cartilagens  articulares,  costais,  nasais,  larígeas  e  
bronquiolares.  
       A  cartilagem  articular  reveste  as  superfícies  ósseas  articulares,  distribuindo  melhor  a  carga  e  
minimizando  as  tensões  sobre  o  osso  subcondral(quando  sob  carga  ela  deforma  e  após  retirar  a  carga  ela  
volta  ao  normal),  além  disso  ela  tem  boa  durabilidade  e  possui  uma  superfície  lisa  Ao  contrário  da  
cartilagem  hialina  a  cartilagem  articular  não  contribui  para  formação  de  tecido  ósseo  .  Pode  ser  dividida  
em  04  zonas  :    
       1º)  Zona  superficial(  deslizamento):  é  a  menor  zona  cartilaginosa,  forma  a  superfície  articular.  É    
composta  por  mais  matriz  do  que  condrócitos  além  de  fibrilas  delgadas  .    
       2º)  Zona  média(transição)  :  situada  após  a  zona  de  deslizamento,  é  mais  volumosa  .  
       3º)  Zona  profunda(  radial)  :  as  células  formam  colunas(  mais  organizada)  
       4º)  Zona  de  cartilagem  calcificada:  separa  a  cartilagem  hialina  do  osso  subcondral.    
     
ARTICULAÇOES:  
     A  articulação  é  uma  simples  junção  de  02  ou  mais  ossos  podendo  ser  dividida  em:  
1-­‐Sindesmose  :  são  articulações  na  qual  os  ossos  estão  unidos  por  tecido  fibroso.Ex:  suturas  articulares  
dos  ossos  do  crânio  .  
2-­‐Sincrondroses  :  são  articulações  na  qual  os  ossos  estão  unidos  por  cartilagem  hialina  .Ex  :  alguns  ossos  
endocondrais  da  base  do  crânio.  
3-­‐Sinostoses:  são  articulações  que  em  alguma  fase  do  desenvolvimento  foram  obliteradas  por  osso.Ex:  
ossos  do  quadril.  
4-­‐Sífises:  são  articulações  nas  quais  as  02  faces  opostas  estão  recobertas  por  cartilagem  articular(ou  
hialina)  e  unidas  por  fibrocartilagem  e  tecido  fibroso  forte(ex.  articulações  intervertebrais).  Não  
possuem  uma  verdadeira  cavidade  articular  porém  pode  haver  uma  pequena  fenda  central(ex.sífise  
púbica).  
5-­‐Sinoviais:  são  articulações  nas  quais  02  faces  opostas  estão  recobertas  por  cartilagem  hialina  e  unidas  
periféricamente  por  tecido  fibroso(formando  a  cápsula  articular  que  é  constituída  externamente  por  
tecido  fibroso  reforçado  e  internamente  pela  membrana  sinovial  que  reveste  toda  a  cavidade  articular)    .  
A  cavidade  articular    contém  o  líquido  sinovial(produzido  pela  membrana  sinovial)    é  um  líquido  viscoso  
,  amarelo-­‐claro  sendo  o  líquido  um  dializado  do  plasma(sua  função  é  lubrificar  as  superfícies  articulares  
e  nutrir  a  cartilagem  articular  ).  
 
MÚSCULOS  ESQUELÉTICOS:  
 
       Copreendem  mais  de  400  no  corpo  humano  e  são  os  "motores  vivos"  pois  proporcionam  o  movimento  
ativo  ao  esqueleto  articulado  assim  como  mantém  sua  postura.  A  propriedade  básica  do  músculo  
esquelético  é  a  contratilidade  do  seu  protoplasma(sarcoplasma)  possibilitando  determinado  músculo  á  
se  encurtar  proporcionando  movimento(contração  isotônica)  ou  resistir  ao  alongamento  sem  permitir  
movimento(contração  isométrica).  
         O  músculo  esqueléticoé  designado  como  VOLUNTÁRIO    porque  está  sob  controle  da  vontade  do  
indivíduo  e  ESTRIADO  porque  apresentam  estrias  transversais  ao  microscópio.      
         
TENDÕES  E  LIGAMENTOS:  
 
     Em  um  corte  transversal  os  músculos  aparecem  formados  por  feixes  cada  vez  menores  de  fibras  
musculares  separadas  e  mantidas  por  paredes  fibrosas  que  envolvem    um  músculo  ou  um  grupo  de  
músculos  sendo  chamados  de  aponeurose.Elas  são  compostas  de  fibras  colágenas  alinhadas  
longitudinalmente  ao  longo  das  linhas  de  tensão  que  se  prolongam  dos  músculos  formando  um  cordão  
fibroso  por  onde  o  músculo  se  fixa  ao  osso  ,  sendo  chamado  de  tendão.  Portanto  sua  função  é  transmitir  
a  força  de  contração  do  músculo  ao  osso,  apesar  da  variação  de  tamanho  e  forma  .  Pode  ser  estruturado  
da  seguinte  forma  :  
-­‐  Endotendão  :  bainha  fibrosa  que  circula  cada  fascículo  de  tendão  individualmente  
-­‐  Epitendão  :  camada  de  tecido  conjuntivo  (formada  pelo  endotendão)  que  reveste  a  superfície  do  
tendão  
-­‐  Junção  musculotendinosa  :  corresponde  á  continuidade  das  fibras  colágenas  do  músculo(epimísio,  
endomísio,  perimísio)  com  as  fibras  colágenas  do  tendão.  
-­‐  Peritendão:  tecido  conjuntivo  que  envolve  o  tendão  variando  desde  tecido  conjuntivo  frouxo  até  
estruturas  bem  elaboradas  como  polias  e  bainhas(orientam  o  deslizamento  do  tendão)  mesotendões(  
responsável  pela  irrigação  sanguínea  do  tendão  ,  como  exemplo  :    as  vínculas  dos  flexores  dos  dedos  da  
mão)  
     Os  ligamentos  são  uma  banda  de  tecido  fibroso  que  une  dois  ossos  adjacentes  mediante  inserções  
diretas(mais  comum)  ou  indiretas(periosteais).  São  divididos  em  intracapsulares(lig.  glenoumerais),  
intra-­‐articulares(lig.  cruzados  do  joelho)  e  extra-­‐articulares(lig.  coracoacromial).  Sua  função  é  
estabilizar  a  articulação  e  direcionar  o  movimento  articular.  Tanto  nos  ligamentos  como  na  cápsula  
articular  entre  as  suas  inserções  proximal  e  distal  existem  estruturas  nervosas  que  podem  sentir  os  
movimentos  mediante  estiramento(mecanorreceptores)  além  de  receptores  da  dor  e  eferências  
vasomotoras.  A  cápsula  articular  possui  02  camadas  a  interna(  sinovial)  e  a  externa  onde  se  localizam  
as  estruturas  nervosas(  formada  por  tecido  conjuntivo  areolar  frouxo)  .    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OSTEOMIELITE  AGUDA  
 
 
I  –  GENERALIDADES:    
=>  Infecção  piogênica  do  osso,  mais  freqüentes  em  lactentes  e  crianças  e  cerca  de  3  a  4  vezes  mais  comum  em  
homens  que  mulheres.  
=>  O  agente  etiológico  mais  comum  é  o  staphylococcus  aureus(85%  dos  casos)  
=>  Local  mais  comum  de  envolvimento  são  as  metáfises  do  fêmur  distal  e  tíbia  proximal,  seguidos  do  fêmur  
proximal  e  úmero  e  radio  distal  
 
II  –  FISIOPATOLOGIA:  
=>  Na  maioria,  a  disseminação  é  hematogênica  
=>  A  osteomielite  é  mais  comum  em  crianças,  pois  o  suprimento  sanguíneo  da  metáfise  é  separado  da  epífise  (as  
artérias  sinusoidais  dobram-­‐se  á  nível  da  metáfise  desembocando  em  próprias  veias  metafisárias)  isso  favorece  o  
acúmulo  de  bactérias  pois  a  velocidade  do  fluxo  sanguíneo  é  diminuído  nestes  locais.Observe  que  no  adulto  e  no  
lactente  (até  o  8º  mês)  existe  uma  anastomose  entre  os  vasos  epifisários  e  metafisários.  
Proliferação  bacteriana   Aumento  da  pressão  tissular  levando  á  
nos  vasos  metafisários  +   isquemia  sanguínea  =>abscesso  intra  ósseo  
exsudato  inflamatório  

Aumento  contínuo  da  pressão  


interrompe  a  circulação  formando  
tecido  necrótico  ao  redor  do  
abscesso(após  48  horas)  

O  abscesso  expande-­‐se  pelos  canais  de   O  descolamento  do  periósteo  leva  á  


havers  e  volkmam  atingindo  o   isquemia  adicional  necrosando  também  
periósteo  e  acometendo  partes   o  osso  cortical  e  formando  o  sequestro  
moles(formação  de  fístulas).  Leva   ósseo.  Fase  de  transição  da  osteomielite  
alguns  dias  á  semanas   aguda  para  crônica(em  torno  de  10  dias)  
 
A  fase  inicial  em  que  o  pus  ainda  não  se  formou  é  chamada  de  fase  celulítica.  Nessa  fase  o  tto  apenas  com  ATB  pode  
ser  eficaz.  
=>  Observe  que  apesar  da  barreira  epifisária  o  acometimento  articular  pode  ocorrer  nos  locais  em  que  a  metáfise  é  
intra-­‐articular(  quadril,  ombro,  joelho  e  tornozelo).  No  neonato  há  comunicação  metáfiso-­‐epifisária,  as  metáfises  
do  úmero  proximal,  radio  proximal,  fêmur  proximal  e  tíbia  distal  lateral  são  intraarticulares,  sendo  que  o  pus  pode  
migrar  para  a  articulação  e  causar  pioartrite.  
  A  distribuição  etária  na  cça  é  bimodal,  em  <  2a  e  entre  8  e  12a    
  O  osso  não  tubular  mais  acometido  na  forma  aguda  da  osteomielite  em  crianças  é  a  pelve.  
 
III-­‐  DIAGNÓSTICO:  
=>  O  diagnóstico  da  osteomielite  hematogênica  aguda  é  basicamente  clínico  :    
       -­‐  dor  :  é  a  1º  manifestação  clínica  do  quadro,  sendo  causada  pelo  aumento  da  pressão  intra-­‐óssea  e  reação  
inflamatória.  Geralmente  é  muito  intensa  e  a  criança  fica  irritada,  prostrada,  sonolenta,  diminuindo  as  atividades  
normais.  
       -­‐  Flogose  local:  calor,  rubor,  edema,  dor    
       -­‐  Sintomas  sistêmicos  gerais:  febre  alta,  calafrios,  vômitos,  desidratação.  No  RN  e  na  infância  precoce  tais  
sintomas  podem  estar  ausentes,  desconfia-­‐se  se  estiver  irritável,  recusar  alimentação,  não  conseguir  ganhar  ou  
manter  o  peso.  
       -­‐  Impotência  funcional:  secundário  á  dor  e  ao  edema  articular.  
=>  Exames  complementares:  
       -­‐  Hemograma:  leucocitose  c/  desvio  p/  esquerda  (após  a  1º  semana).  Em  infecções  muito  intensas  e  de  alta  
virulência  pode  haver  diminuição  do  ht  e  hg  
       -­‐  A dosagem de IL-6 é o medidor mais precoce e mais sensível no dia 0, e a PCR que, apesar
de se elevar mais tardiamente, permanece mais tempo com bom índices. Também são
importantes a IL-1 e TNF-a
- Na  osteomielite  hematogênica  aguda,  o  aumento  da  taxa  de  proteína  C-­‐reativa  relaciona-­‐se  
principalmente  com  a  ação  de  IL-­‐6  
       -­‐  VHS:  é  exame  valioso  no  diagnóstico  das  infecções  osteoarticulares,  pois  está  sempre  aumentado  desde  a  fase  
inicial  da  doença  
       -­‐  Hemocultura:  é  positiva  em  50%  dos  casos.  Não  é  utilizada  de  rotina.  
       -­‐  Cultura  do  osso  é  positiva  em  90%  dos  casos.  
       -­‐  Cultura  com  antibiograma:  devem  ser  realizadas  com  normas  de  assepsia,  para  evitar  contaminação  secundária  
e  sempre  que  possível  obter  o  resultado  antes  de  iniciar  a  antibioticoterapia.  A  punção  é  mais  bem  indicada  se  o  
acometimento  for  subperiostal  ou  extra  ósseo(é  difícil  retirar  pus  do  osso  esponjoso  metafisário).  
       -­‐  Rx  :  pouco  valor  na  fase  inicial  da  doença.O  sinal  mais  precoce  é  o  edema  de  partes  moles.    Com  05  á  07  dias  
pode  mostrar  uma  leve  desmineralização  óssea  metafisária.  A  periostite  (descolamento  do  periósteo)  é  
evidenciada  com  10  á  15  dias  mediante  neoformação  óssea  (“lesão  em  casca  de  cebola”),  caracterizando  o  final  da  
fase  aguda  da  osteomielite.  
       -­‐  Cintilografia  com  tc-­‐99:  evidencia  aumento  da  captação  cerca  de  10  á  14  dias  antes  do  aparecimento  de  sinais  
radiográficos.  A  cintilografia  com  Gálio  pode  ser  utilizada  se  os  resultados  com  o  tc-­‐99  forem  duvidosos.  O  Gálio  é  
mais  sensível  e  específico  para  infecções  osteoarticulares,  pois  ele  se  liga  à  transferrina  a  qual  se  fixa  a  leucócitos  e  
proteínas  do  infiltrado  inflamatório  e  componentes  bacterianos,  porem  acarreta  em  altas  doses  de  radiação  para  o  
paciente.  
         -­‐  RNM  :  exame  mais  sensível  para  diagnóstico  de  osteomielite  aguda  na  pelve  
       -­‐  USG:  importante  para  diagnóstico  diferencial  principalmente  com  as  pioartrites      
 
IV  –  TRATAMENTO:  
=>  Após  o  paciente  ser  internado  e  realizar  todos  os  exames  necessários  é  encaminhado  para  cirurgia  (drenagem  
mediante  abertura  da  cortical  por  perfurações  ósseas  ou  por  formão).  Deve  ser  feito  uma  lavagem  rigorosa  da  
cavidade  medular  com  retirada  de  todo  material  necrótico  e  purulento.  O  dreno  de  sucção  pode  permanecer  por  
03  á  04  dias.  O  membro  acometido  deve  ser  imobilizado  em  posição  funcional  evitando  deformidades.  
=>  Inicialmente  utiliza-­‐se  antibioticoterapia  empírica  (baseado  nos  germes  mais  comuns  para  idade)  até  o  
resultado  da  cultura  do  material  com  antibiograma.  O  antibiótico  é  administrado  via  ev  por  10  dias  seguido  por  
mais  03  semanas  via  oral.    

   
-­‐  S.  aureus  é  o  mais  comum  em  cças  mais  velhas  e  adultos.  
-­‐  pseudomonas  é  o  mais  comum  em  usuários  de  drogas  intravenosas.  
-­‐  Streptococos  do  grupo  B  e  coliformes  gram(-­‐)  são  as  causas  mais  comuns  de  infecções  ortopédicas  em  bebês  
prematuros  que  recebem  tto  em  UTI  neonatal.  
-­‐  Streptococcus  do  grupo  B  é  o  organismo  infectante  mais  provável  em  bebês  sadios  sob  os  demais  aspectos  de  2  a  
4  semanas  de  vida.  
-­‐  Infecções  por  Haemophilus  ocorrem  principalmente  em  cças  de  6  meses  a  4  anos.  
 -­‐  A  osteomielite  por  Salmonella  está  associada  com  hemoglobinopatias  e  tende  a  ser  diafisária  em  vez  de  
metafisária,  mas  o  mais  comum  é  o  S.  aureus.  
 
 
 
 
                                                                                   OSTEOMIELITE  SUBAGUDA  
 
I  –  GENERALIDADES:  
=>  Manifesta-­‐se  sem  uma  fase  aguda  e  corresponde  á  uma  relação  alterada  entre  o  patógeno(baixa  virulância)  ou  
hospedeiro(alta  resistência)  levando  á  um  equilíbrio  na  inflamação  sem  sinais  e  sintomas  sistêmicos.    
=>  Quadro  clínico:  inicio  insidioso  de  dor  leve  no  local  c/  pouco  prejuízo  funcional  
=>  A  localização  epifisária  e  diafisária  é  frequentemente  encontrada.  
=>  Diagnóstico  diferencial  entre  osteomielite  aguda  da  subaguda:  
 
 
 
=>  A  aparência  radiológica  confunde  com  tumores  ósseos  benignos  e  malignos.  É  dividido  em  06  categorias  por  
Roberts  e  associados  :  
 
   

       

 
=>  O  diagnóstico  é  confirmado  pela  cultura  óssea  e  biópsia  do  material.  Em  apenas  50%  dos  casos  crescerá  uma  
bactéria  na  cultura.  Em  mais  de  50%  dos  casos  a  doença  é  diagnosticada  erroneamente  como  um  tumor  benigno  
ou  maligno,  especialmente  os  tipos:  IA(granuloma  eosinofílico),  IB(abcesso  de  Brodie),  II(sarcoma  osteogênico),  
III(osteoma  osteóide),  IV(S.de  Ewing),  V(condroblastoma),  VI  -­‐  coluna  
=>  Tratamento:  curetagem  +  irrigação  cirúrgica  da  área  inflamada  +  antibióticos  +  imobilização  do  membro  
acometido  
 
                   
 
 
                                                             OSTEOMIELITE  CRÔNICA  
 
I  –  GENERALIDADES:    
=>  Corresponde  á  osteomielite  hematogênica  aguda  tratada  tardiamente,  não  tratada  ou  ineficientemente  tratada.  
Fisiopatologicamente  corresponde  a  formação  de  seqüestro  ósseo  que  pode  ser  um  pequeno  fragmento  ou  
abranger  toda  diáfise  do  osso.  Esta  cronificação  pode  ocorrer  á  partir  de  48  horas  de  duração  da  osteomielite  
aguda,  mas  a  transição  geralmente  ocorre  por  volta  de  10  dias.  
  A  osteomielite  crônica  Multifocal  recorrente  acomete  mais  frequentemente  a  faixa  etária  de  5  a  15  
anos,  com  pico  aos  10  anos.  
=>  Diagnóstico  :  Rx  simples  (mostra  o  seqüestro  ósseo),  TC  (determina  a  área  cronificada,  localizando  melhor  o  
sequesto),  fistulografia(evidencia  o  trajeto  fistuloso  salientando  o  osso  seqüestrado  com  o  contraste  injetado)  
=>  Tratamento:  nenhum  antibiótico  atualmente  tem  condições  de  curar  uma  osteomielite  crônica  sem  um  prévio  
tratamento  cirúrgico  (sequestrectomia).O  seqüestro  não  tem  aporte  sanguíneo  portanto  o  antibiótico  não  chega  ao  
local  da  infecção.  Existem  situações  que  pode  ser  preciso  usar  um  fixador  externo  devido  á  intensa  
sequestrectomia  que  pode  enfraquecer  o  osso  e  ocasionar  fratura  patológica.  Em  outros  casos  pode  ser  necessário  
um  enxerto  vascularizado  de  pele  para  cobrir  a  área  desvitalizada.  O  período  de  antibioticoterapia  no  pós  
operatório  deve  abranger  06  á  12  meses,  sendo  nas  06  primeiras  semanas  por  via  parenteral.  
 
                                                     Sistema  de  Cierny  e  Mader  de  estagiamento  da  ostomielite  crônica  
Tipo  Anatomico  
I  –  medular  –  dça  endosteal    
II  –  superficial  –  cortical  infectada  
III  –  localizado  –  seqüestro  cortical  que  pode  ser  excisado  sem  comprometer  estabilidade  
IV  –  difuso  –  I,  II  e  III  mais  instabilidade  
 
Classe  fisiologica  
Hospedeiro  A  –  normal  
Hospedeiro  B  –  comprometido  
Hospedeiro  C  –  proibitivo  –  tto  causa  mais  dano  que  a  dç.  
 
 
 
                                                                                               ARTRITE  SÉPTICA  
 
I  –  GENERALIDADES:    
=>  Corresponde  á  infecção  articular  por  bactérias  patogênicas  ocorrendo  via  hematogênica  (foco  infeccioso  á  
distância),  extensão  direta  (disseminação  de  osteomielite  metafisária),  inoculação  direta  (punção  articular  ou  
ferimentos  articulares,  punção  da  artéria  femoral  levando  á  artrite  séptica  do  quadril).  
=>  Mais  comum  no  sexo  masculino  e  em  neonatos,  lactente  e  crianças  entre  02  á  03  anos  de  idade.    
 
=>  Agentes  etiológicos  mais  comuns:    

 
 
OBS1:  Em  neonatos,  Candida  albicans  não  é  raro:  risco  aumenta  se  criança  tiver  feito  uso  de  antibioticoterapia  
prolongada  e  tem  menos  sintomas  do  que  das  bacterianas  
OBS2:  Neisseria  gonorrhoeae  causa  aproximadamente  75%  dos  casos  de  artrite  séptica  em  adultos  jovens  sadios,  
sexualmente  ativos  
OBS2:  a   localização   mais   comum   de   artrite   séptica   em   crianças   é   o   joelho   (41%),   seguido   do   quadril   (23%,  
maiores  conseqüências),  tornozelo  (14%),  cotovelo  (12%)  e  ombro  (4%).    
     
   
   
 
 
 
-­‐ Agentes:  depende  da  idade  e  em  
¼  a  1/3  não  se  identifica  o  agente  
causal  
-­‐ Neonatal:  
• S.  aureus  
• Estreptococo  do  grupo  B  
• Gram  é  negativos  em  10-­‐15%  
• Candida  albicans  não  é  raro  
-­‐ Risco  aumenta  se  
criança  tiver  feito  uso  
de  antibioticoterapia  
prolongada  e  tem  
menos  sintomas  do  
que  das  bacterianas  
-­‐ 1  mês  -­‐  5  anos:  
• S.  aureus;    
• H.  influenzae  -­‐  31%  
-­‐ HIB:  incidência  reduzida  
pela  cobertura  vacinal.  
30%  tem  meningite  
associada  
- Adultos:
• Staphilococcus aureus
(36%);
• Streptococcus sp. (21%);
• E. coli (14%)
• em  falciforme,  aumenta  a  
freqüência  de  Salmonella  
sp  e  outras  enterobactérias  
 
II  –  FISIOPATOLOGIA:    
=>  As  enzimas  produzidas  pelas  bactérias  são  condrolíticas  e  destroem  a  cartilagem  articular.  O  aumento  do  
volume  de  líquido  articular  (processo  inflamatório)  distende  a  membrana  sinovial  levando  á  isquemia  (por  
compressão  mecânica)  diminuindo  o  suprimento  nutricional  do  liquido  sinovial.  O  aumento  da  pressão  intra-­‐
articular  também  pode  causar  isquemia  dos  vasos  epifisários  (nas  situações  em  que  a  metáfise  é  intra-­‐articular)  
podendo  levar  á  necrose  epifisária  ou  osteomielite.  Em  outras  situações  a  distensão  capsular  pode  ser  tão  intensa  
que  causará  luxação  ou  subluxação  articular.  
Na  artrite  séptica  hematogênica  a  ausência  de  uma  membrana  basal  limitante  nos  capilares  da  sinovial  pode  
possibilitar  que  as  bactérias  intravasculares  atinjam  o  espaço  extravascular  do  líquido  sinovial  através  dos  espaços  
entre  as  células  endoteliais  dos  capilares.  A  destruição  da  cartilagem  articular  começa  em  2  dias  depois  da  
inoculação  e  é  causada  pela  ativação  de  enzimas  da  resposta  inflamatória  aguda.  
 
III  –  QUADRO  CLÍNICO:    
=>  Dor:  intensa,  progressiva  causada  pela  distensão  capsular  
=>  Impotência  funcional:  limitação  da  mobilidade  articular  ativa  e  passiva.  As  articulações  adotam  posições  de  
“defesa”  em  que  a  pressão  intrarticular  seja  menor:            
       -­‐  quadril  :  flexão(30  á  65º),  rotação  externa(10  á  15º)  e  abdução(15º)  
       -­‐  joelho  e  cotovelo:  entre  30  á  60º  de  flexão  
       -­‐  ombro:  entre  30  á  65º  de  abdução  
       -­‐  tornozelo:  10  á  20º  de  flexão  plantar    
=>  Sinais  flogísticos:  especialmente  em  articulações  mais  superficiais  (joelho,  ombro).  Isto  diferencia  do  derrame  
articular  causado  por  uma  sinovite  (apresenta  sinais  de  flutuação  como  sinal  da  tecla  em  piano)  
 
IV-­‐  DIAGNÓSTICO:    
=>  Hemograma:  leucocitose  com  desvio  á  esquerda  
=>  VSG:  elevado  desde  as  fases  iniciais  da  doença  
=>  IL-­‐6:  dosagem  sérica  mais  específica  e  sensível  para  o  diagnóstico  de  artrite  séptica  em  neonatos    
=>  USG:  é  um  dos  exames  mais  importantes  do  diagnóstico  da  artrite  séptica,  pois  evidencia  a  presença  de  líquido  
intrarticular  desde  a  fase  inicial  da  doença  
=>  Cintilografia:  evidencia  a  reação  inflamatória  precocemente  (aumento  da  captação).  Porém  é  mais  bem  indicada  
em  situações  de  definição  de  focos  infecciosos  (existentes  pelo  quadro  clínico)  mas  que  outros  exames  não  
detectaram(pelve,  sacroilíaca,  sínfise  púbica)  
=>  Rx  ;  as  alterações  precoces  são  o  espessamento  da  cápsula  sinovial,  infiltração  e  edema  de  partes  moles  e  região  
periarticular.  Posteriormente  pode-­‐se  verificar  afastamento  das  superfícies  articulares  (  subluxação  ou  luxação)  ou  
a  destruição  epifisária  .  
=>  Punção  articular:  feito  sob  sedação  ou  anestesia  geral  antes  de  iniciar  a  drenagem  cirúrgica.  O  material  é  
encaminhado  para  a  cultura  c/  antibiograma.  Se  o  paciente  já  estiver  em  tratamento  com  antibiótico  a  cultura  pode  
ser  mascarada  e  não  terá  validade.  
 
V  –  TRATAMENTO:    
=>  Emergência:  artrotomia  com  lavagem  copiosa  da  cavidade  articular  retirando  todo  material  purulento  e  
necrótico.  A  drenagem  é  mantida  por  24  á  48  horas  e  não  deve  ultrapassar  este  período  devido  ao  risco  de  
contaminação  hospitalar  (pseudomonas).  A  articulação  é  imobilizada  ou  colocada  em  uma  tração  até  diminuir  o  
quadro  doloroso  e  o  espasmo  articular  (varia  de  10  á  30  dias).  A  antibioticoterapia  segue  os  mesmos  princípios  
desenvolvidos  para  osteomielite.    
 
 
Diagnóstico  e  tratamento  das  contusões  musculares  
 
INTRODUÇÃO  
 
As  lesões  musculares  dos  esportistas  continuam  sendo  tema  atualizado  e  apaixonante  para  os  especialistas  que  
têm  a  grande  responsabilidade  de  manter  em  excelentes  condições  a  estrutura  osteomioarticular  dos  atletas,  
possibilitando  assim  melhor  rendimento  físico,  técnico  e  tático.  
O  aperfeiçoamento  dos  meios  de  diagnóstico  e  a  evolução  das  pesquisas  de  laboratório  possibilitaram  a  análise  
das  alterações  bioquímicas  celulares,  permitindo  melhor  conhecimento  das  modificações  
anatomofisicopatológicas  queacontecem  nas  lesões  do  aparelho  locomotor.  
 Nossas  observações  são  experiências  vividas,  inicialmente,  ao  longo  de  uma  vida  ativa  como  atleta  de  
competição  e,  posteriormente,  nos  pouco  mais  de  vinte  e  cinco  anos  de  atividades  profissionais  especializadas  em  
cuidar  de  atletas.  
O  diagnóstico  precoce  correto  e  o  prognóstico  de  tempo  para  voltar  às  atividades  são  as  primeiras  informações  
que  devem  chegar  ao  departamento  técnico,  para  avaliação  das  interferências  na  performance  da  equipe  e,  muitas  
vezes,  no  resultado  financeiro  da  competição.  
Devemos  fazer  sempre  um  estudo  clínico  minucioso  de  cada  lesão,  com  observações  práticas  anotadas  na  
evolução  diária,  interpretando  e  valorizando  os  meios  de  pesquisa  clínica  laboratorial  que  nos  ofereceram  as  
melhores  condições  para  um  diagnóstico  e  que  possibilitaram  uma  classificação:  
A)  Lesões  musculares  produzidas  por  fatores  causais  extrínsecos  
-­‐  Contusão  muscular  
  a)  Contusão  leve  
  b)  Contusão  moderada  
  c)  Contusão  grave  
B)  Lesões  musculares  produzidas  por  fatores  causais  intrínsecos  
-­‐  Lesões  musculares  sem  roturas  de  fibras  
  1.  Câimbras  
  2  .  Contratura  muscular  
  3  .  Estiramento  
-­‐  Lesões  musculares  com  roturas  de  fibras  
  1.  Lesões  parciais  
  2.  Lesões  totais  
Após  o  diagnóstico,  iniciamos  imediatamente  o  tratamento,  seja  conservador  ou  cirúrgico,  com  planejamento  
adequado.  
 
DIAGNÓSTICO  
 
A  literatura  relata  inúmeras  tentativas  na  utilização  de  exames  diversificados  para  auxílio  do  diagnóstico  
diferencial  dos  diversos  tipos  de  lesões  musculares,  que  facilitassem  a  programação  do  tratamento  imediato  e  
colocassem  o  atleta  em  condições  ideais  de  competição,  o  mais  rápido  possível.  
 As  dosagens  das  atividades  enzimáticas  (transaminases,  CPK,  aldolase,  etc.),  a  eletromiografia,  o  exame  
radiográfico  e  a  termografia  em  nada  favoreceram  o  diagnóstico  diferencial  das  lesões  musculares.  
 A  radiografia  será  usada  para  diagnóstico  diferencial  com  lesões  ósseas  e  arrancamentos  das  inserções  
tendinosas.  
 A  tomografia  computadorizada  e  a  ressonância  magnética  são  exames  muito  dispendiosos  e  sua  utilização  tem  
sido  muito  discutida.  
A  ultra-­‐sonografia  e  um  método  de  investigação  de  grande  utilidade,  não  invasivo,  confirma,  localiza  e  avalia  a  
lesão  muscular  traumática,  permitindo  decisão  segura  na  indicação  do  tratamento  cirúrgico.  
A  ultra-­‐sonografia  é  o  exame  complementar  essencial  para  caracterizar  as  lesões  das  fibras  musculares  e  
planejar  a  indicação  de  intervenção  cirúrgica  precoce,  para  evitar  sérias  complicações  e  seqüelas  mioarticulares.  
 
Ultra-­‐sonografia  normal  
As  diferentes  camadas  musculares,  separadas  por  aponeuroses  e  septos  fibrosos  mais  ecogênicos,  formam  
áreas  que  são  uniformes  na  ultra-­‐sonografia,  confirmando  a  integridade  anatômica  das  estruturas  visualizadas.    
A  pele  e  as  aponeuroses  produzem  imagens  lineares  que  são  visivelmente  ecogênicas.    
O  tecido  celular  subcutâneo  produz  imagens  hipoecogênicas,  que  traduzem  a  presença  de  tecido  adiposo,  com  
algumas  fibras  ecogênicas  marcando  a  separação  do  tecido  conectivo.    
A  estrutura  de  feixes  musculares,  composta  de  linhas  ecogênicas  orientadas  obliquamente  num  arranjo  
punctiforme,  é  visível  transversalmente.    
O  grau  de  ecogenicidade  varia  de  um  para  outro  grupo  muscular  e  de  um  para  outro  paciente,  de  acordo  com  a  
história  do  trauma,  e  às  vezes  exige  interpretação  comparativa  e  contralateral.  
 
Ultra-­‐sonografia  anormal  
A  imagem  anormal  de  ultra-­‐sonografia  depende  da:    
  >  apresentação  clínica  
  >  contusão  direta  ou  lesão  interna  
  >  grau  de  edema  e  inflamação  
A  evolução  clínica  da  lesão  muscular  inicial  é  que  orienta  a  ultra-­‐sonografia.  
 
Lesão  muscular  recente  
Antes  da  formação  do  hematoma,  é  visível  uma  área  lesionada  com  desarranjos  morfológicos,  cuja  extensão  se  
desenvolve  progressivamente  e  algumas  vezes  forma  uma  imagem  convencional  de  edema  circunscrito.  
 
Edema  ou  evolução  clínica  do  hematoma  
Na  primeira  fase,  a  rotura  de  fibras  musculares,  produzida  pela  força  de  impacto,  determina  acúmulo  de  sangue  
na  periferia  da  massa  muscular  abaixo  da  aponeurose.  Infiltra  as  fibras  musculares,  separando-­‐as;  observa-­‐se  
associação  de  áreas  difusas  e  desestruturadas  ecogênicas  ou  hipoecogênicas  
Alguns  dias  mais  tarde,  o  hematoma  organiza-­‐se  e  a  cavidade  apresenta  contorno  definido.  Antes  apresentava  
aspecto  uniforme,  agora  torna-­‐se  encistado.  
A  imagem  é  hipoecogênica,  com  algumas  ilhotas  mais  ecogênicas,  que  correspondem  a  pequenos  coágulos.  
Se  o  aparecimento  de  forma  encistada  foi  imediato,  desenvolve  um  contorno  bem  definido,  com  área  
hiperecogênica  de  reforço  posterior,  formada  pela  sedimentação  de  eritrócitos  e  compressão  de  fibras  musculares  
subjacentes,  destruídas  pelo  acúmulo  de  fluídos.  
Finalmente,  podemos  visualizar  uma  lacuna  serosa  com  ausência  de  textura  ecográfica,  com  reforço  posterior  
com  imagem  hiperecogênica.  
A  lesão  por  contato  direto  ou  produzida  por  um  fator  intrínseco  tem  o  mesmo  prognóstico,  porém  a  gravidade  
da  lesão,  com  rotura  de  capilares  e  fibras  musculares  produzindo  a  hemorragia,  é  fator  importante  a  ser  
considerado.  
 
Controle  da  cicatrização  
A  ultra-­‐sonografia  permite  controlar  a  evolução  clínica  da  lesão  muscular  e  observar  se  houve  reabsorção  
completa  da  imagem  da  seqüela  formada,  freqüentemente  detectada  meses  ou  anos  mais  tarde.  
Muitas  vezes,  uma  área  hiperecogênica  difusa  corresponde  à  presença  de  vários  resíduos  anormais,  que  serão  
descritos  mais  tarde;  algumas  vezes,  será  uma  imagem  cística  residual.  
 
TRATAMENTO  
 
LESÕES  MUSCULARES  PRODUZIDAS  POR  FATORES  CAUSAIS  EXTRÍNSECOS  
Contusão  muscular  
a)  Contusão  leve  
b)  Contusão  moderada  
c)  Contusão  grave  
 
Contusão  muscular  –  leve  e  moderada  
Segmento  muscular  –  coxa  
Fase  I  –  Para  diminuir  o  sangramento  produzido  pela  rotura  de  vasos  e  fibras  musculares,  recomendamos  
repouso,  crioterapia,  compressão  com  algodão  e  bandagens  e  elevação  do  membro  inferior  contundido.  É  
importante  o  uso  de  analgésicos  e  antiinflamatórios  não  hormonais.  A  massoterapia  superficial  ou  profunda  está  
contra-­‐indicada  
Fase  II  –  Após  as  primeiras  24  horas,  os  portadores  de  lesões  leves  são  liberados  para  exercícios  de  contração  
muscular  isométrica,  mobilização  das  articulações  (ativas  e  passivas)  e  deambulação  sem  auxílio  de  muletas.  
Após  72  horas,  os  portadores  de  lesões  leves  são  liberados  para  exercício  de  contração  muscular  isométrica,  
movimentos  articulares  ativos  e  passivos  para  reabilitação  funcional.  O  espasmo  muscular  diminui.  A  marcha  é  
permitida  com  auxílio  de  muletas  canadenses.  
Fase  III  –  Os  atletas  contundidos,  portadores  de  lesões  leves  e  moderadas,  já  apresentam  amplitude  de  
movimento  de  flexão  acima  de  90°  e  executam  marcha  sem  auxílio  de  muletas.  
A  seguir,  utilizamos  crioterapia,  após  massoterapia  susuperficial  ,  com  antiinflamatórios  tópicos,  associando-­‐se  
eletroterapia  diária  (ondas  curtas  e  ulra-­‐som)  e  hidroterapia  (turbilhão).  
Iniciamos  alongamento  ativo  suave,  para  prevenir  a  formação  de  aderências,  e  exercícios  com  auxílio  de  força  
contra  resistência  complementados  por  hidroterapia  em  piscina  
 
Tratametno  de  contusões  graves  
Segmento  muscular  -­‐  coxa  
-­‐  Fase  I  -­‐  Repouso  absoluto  
•  Analgésicos  e  antiinflamatórios  não  hormonais  
•  Crioterapia  
•  Bandagens  compressivas  
•  Elevação  do  membro  inferior  contundido  
-­‐  Fase  II  -­‐  Após  72  horas,  os  portadores  de  lesões  graves  são  liberados  para  a  prática  de  contrações  musculares  
isométricas  e  mobilizações  ativas  e  passivas  da  articulação  do  joelho,  para  reabilitação  dos  movimentos  de  flexão  e  
extensão.  
Quando  nesta  fase  observamos  evolução  clínica  favorável,  permitimos  a  marcha  com  auxílio  de  muletas  
canadenses  e  o  contundido  obedecerá  a  todas  as  recomendações  da  fase  III  após  sete  dias  de  repouso.  
Quando,  ao  contrário,  nesta  fase  observamos  evolução  clínica  desfavorável,  isto  é,  as  dores  permanecem  
intensas,  apesar  da  medicação  analgésica  e  de  antiinflamatórios,  a  impotência  funcional  impede  qualquer  
movimento  de  flexoextensão  do  joelho;  ao  espasmo  e  aumento  do  volume  da  coxa,  somam-­‐se  os  sinais  clínicos  de  
síndrome  compartimental.  
Indicamos  então  a  realização  da  ultra-­‐sonografia,  para  possível  diagnóstico  de  hematoma  volumosa  
intramuscular.  A  confirmação  deste  diagnóstico  indicará  um  tratamento  cirúrgico  de  emergência.  
 
Tratamento  cirúrgico  -­‐  Hematoma  da  coxa  
Descrição  técnica  
O  paciente,  sob  anestesia  geral  ou  peridural,  é  colocado  em  decúbito  dorsal  e  fazemos  limpeza  mecânica,  com  
água  e  sabão,  do  membro  inferior  correspondente  à  coxa  contundida.  
Anti-­‐sepsia  de  todo  o  membro  inferior,  com  três  banhos  alternados  de  solução  de  álcool  iodado  e  éter.  
Os  campos  cirúrgicos  são  tecnicamente  colocados,  deixando  descoberta  a  região  ântero-­‐externa  da  coxa.  
Via  de  acesso  -­‐  Determinamos,  como  ponto  de  referências,  o  grande  trocanter  e  o  côndilo  femoral  lateral.  
Procede-­‐se  a  incisão  longitudinal  de  6-­‐8cm,  interessando  pele  e  tecido  celular  sobcutâneo.  Na  incisão  da  
aponeurose  superficial,  observamos  descompressão  abrupta,  com  saída  da  massa  muscular  através  da  ferida  
operatória.  Fazemos  divulsão  do  septo  internuscular,  entre  o  reto  anterior  e  o  vasto  lateral,  e  completamos  a  
descompressão  com  drenagem  de  volumoso  hematoma,  produzido  pela  rotula  de  vasos,  ramos  musculares  da  
artéria  femoral.  
Em  alguns,  casos,  após  a  divulsão  do  tabique  intermuscular  do  reto  anterior  e  vasto  lateral,  temos  que  
divulsionar  ou  afastar  pela  borda  inferior  do  vasto  intermédio,  porque  o  hematoma  é  ainda  mais  profundo,  
localizando-­‐se  entre  a  camada  muscular  do  vasto  intermédio  e  o  plano  ósseo.  
Desfazemos  cuidadosamente  volumosos  coágulos,  que  são  eliminados.  Estes  coágulos  podem  ser  confundidos  
ao  toque,  no  fundo  da  cavidade  criada  pelo  descolamento  do  hematoma,  com  a  massa  muscular  subjacente.  
O  esvaziamento  do  hematoma  deverá  ser  realizado  com  muita  eficiência;  finalmente,  uma  lavagem  com  soro  
fisiológico  permitirá  visualizar  o  tecido  muscular  infiltrado  por  ilhotas  hemorrágicas.  Deve-­‐se  proceder  a  uma  
hemostasia  criteriosa,  cauterizando  os  vasos  de  pequenos  calibres  e  ligando  os  ramos  musculares  de  maior  calibre.  
Instalamos  uma  drenagem  contínua  a  vácuo,  para  impedir  que  haja  recidiva  do  hematoma.  
O  fechamento  da  ferida  operatória  é  realizado  em  quatro  planos:  septo  intermuscular  e  aponeurose  com  fios  
mononáilon  três  zero,  tecido  celular  subcutâneo  com  fios  de  categute  dois  zero  e  pele  com  fios  mononáilon  três  
zero.  
Em  seguida,  testa-­‐se  a  eficiência  da  drenagem  de  aspiração  a  vácuo  e  faz-­‐se  curativo  com  bandagens  de  
compressão,  utilizando  gazes,  algodão  e  ataduras  de  crepom.  
O  paciente  é  colocado  no  leito,  com  o  membro  inferior  em  elevação,  e  medicado  com  analgésicos,  
antiinflamatórios  e  complementação  de  antibioticoterapia,  iniciada  antes  do  ato  cirúrgico.  
É  obrigatória  a  fiscalização  do  funcionamento  da  drenagem  de  aspiração  a  vácuo;  com  a  constatação  da  
evolução  favorável  do  quadro  clínico,  retiramo-­‐la  com  24-­‐72  horas  de  pós-­‐operatório.  
Iniciam-­‐se  exercícios  passivos,  utilizando  amplitudes  gradativas  para  reabilitação  funcional  das  articulações,  
principalmente  a  flexoextensão  do  joelho,  e  exercícios  de  contração  muscular  isométrica  do  quadríceps.  
Recomenda-­‐se  marcha  sem  apoio  do  membro  inferior  operado,  com  auxílio  de  muletas  canadenses,  retirando-­‐
se  os  pontos  com  10-­‐12  dias  de  pós-­‐operatório.  Durante  esse  período,  são  intensificados  os  exercícios  para  
aceleração  de  reabilitação.  
Após  a  retirada  dos  pontos,  permite-­‐se  marcha  com  apoio,  ainda  com  auxílio  de  muletas  canadenses.  
Nesse  momento,  fisiomecanoterapia  é  realizada  com  cargas  de  intensidade  gradativa  e  associações  a  
reabilitação  específica  com  estruturação  muscular  geral,  exercícios  de  alongamentos,  correções  posturais  da  
coluna  vertebral  e  exercícios  aeróbicos  na  bicicleta  ergométrica.  
Temos  conseguido  excelentes  resultados  com  esta  conduta,  que  é  muito  favorável  para  o  restabelecimento  mais  
rápido  do  equilíbrio  emocional  do  atleta,  com  relação  ao  prognóstico  do  seu  futuro  profissional.  Nesta  fase,  
associamos  o  fisioterapeuta  com  o  professor  de  educação  física,  no  planejamento  de  atividades  do  centro  de  
reabilitação.  
A  próxima  etapa  é  realizada  no  campo  de  treinamento,  com  a  assistência  do  professor  de  educação  física  e  do  
técnico,  no  programa  dos  exercícios  físicos,  técnicos  e  táticos,  sempre  com  a  supervisão  do  médico.  
A  participação  em  competição  indicará  reabilitação  total  e  definitiva;  isso  se  verifica  em  média  60  -­‐70  dias  após  
o  acidente.  
Os  pacientes  que  não  são  atendidos  de  forma  conveniente,  na  maioria  das  vezes  por  falta  de  diagnóstico,  
evoluem  sem  tratamento,  constituindo  o  hematoma  encapsulado.  
A  permanência  da  coleção  sanguínea  promove  reação  inflamatória  circundante,  resultando  processo  fibrótico  
de  reparo,  com  formação  de  cápsula  fibrosa,  que  vai  se  espessando  até  o  ponto  de  conter  o  hematoma  que  se  
organiza.  
Nestes  casos,  observa-­‐se  elevada  incidência  de  complicações,  principalmente  infecção,  pois  o  hematoma  é  um  
meio  de  cultura  muito  favorável  para  desenvolvimento  de  bactérias.  
O  quadro  clínico  infeccioso  é  grave,  com  dores  intensas  e  hipertermia;  o  paciente  se  apresenta  torporoso  e  pode  
evoluir  para  septicemia.  
A  indicação  cirúrgica  é  de  emergência,  para  drenagem  do  hematoma  infectado;  no  pós-­‐operatório,  a  atenção  
com  a  drenagem  contínua  é  redobrada.  
São  realizados  exames  complementares  de  cultura  e  antibiograma,  aguardando-­‐se  os  resultados  com  
antibioticoterapia  de  largo  espectro,  ministrada  via  venosa.  
A  medicação  é  complementada  com  analgésicos,  antiinflamatórios,  antitérmicos,  reidratação,  suportes  
vitamínicos  e  transfusões  sanguíneas,  quando  necessárias.  
O  período  de  reabilitação  neste  caso  será  mais  prolongado,  com  riscos  de  seqüelas  graves,  como  aderências  
musculares  e  rigidez  articular.  
 
MATERIAL  
 
No  período  de  15  anos,  18.095  pacientes  foram  cadastrados  na  clínica  privada,  Centro  Médico  Esportivo  São  
Francisco  da  Penitência  e  no  Serviço  Médico  do  Fluminense  Football  Club.  
Observamos  que  10.719  (59,23%)  pacientes  eram  portadores  de  lesões  esportivas,  sendo  que  2.670  (24,9%)  
correspondiam  a  lesões  musculares.  
 
Sexo  
Na  nossa  amostragem,  as  lesões  musculares  predominam  no  sexo  masculino  (75%).  
 
Faixa  etária  
As  lesões  musculares  foram  mais  freqüentes  na  faixa  etária  de  18  a  28  anos,  período  ativo  de  atletas  de  
competição.  
São  mais  raras  na  faixa  etária  abaixo  de  18  anos,  pela  jovialidade  da  fibra  muscular,  e  acima  dos  28  anos,  
quando  diminui  a  intensidade  da  atividade  esportiva  competitiva.  
Considerando  as  modalidades  esportivas,  observamos  que  a  maioria  dos  atletas  era  constituída  de  futebolistas.  
O  tratamento  conservador  apresentou  incidência  de  94,16%  dos  pacientes  atendidos.  
O  tratamento  cirúrgico  ficou  reservado  para  5,84%  dos  pacientes,  que  corresponde  aos  índices  da  literatura  
internacional.  
Houve  predomínio  de  contusões  leves,  visto  que  a  maioria  das  lesões  estudadas  ocorreu  na  modalidade  do  
futebol,  esporte  viril  e  de  contato.  
Felizmente,  as  lesões  graves  apresentaram  menor  incidência.  
Período  médio  de  afastamento  do  treinamento  e  competição  após  a  lesão  muscular  
  -­‐  Contusões  leves  –  3  dias  
  -­‐  Contusões  moderadas  –  10  dias  
  -­‐  Contusões  graves  –  60-­‐70  dias  
 
CONCLUSÃO  
 
1)  A  utilização  da  ultra-­‐sonografia  contribuiu  para  a  criação  de  uma  classificação  e  avaliação  segura  do  quadro  
clínico  e  orientação  do  diagnóstico  e  tratamento.  É  um  método  de  investigação  de  grande  utilidade,  não  invasivo;  
confirma,  localiza  e  avalia  a  lesão  muscular  traumática,  permitindo  uma  decisão  segura  na  indicação  do  tratamento  
e  evitando  complicações  e  seqüelas  mioarticulares.  A  tomografia  computadorizada  e  a  ressonância  magnéticaj  
apesar  de  exames  muito  dispendiosos,  têm  sido  de  grande  utilidade  no  estudo  das  lesões  musculares.  A  radiografia  
será  utilizada  para  diagnóstico  diferencial  com  lesões  ósseas  e  arrancamentos  das  inserções  tendinosas.  
2)  É  muito  importante  a  presença  do  médico  especializado  no  local  da  competição,  para  definir  sobre  a  
possibilidade  do  atleta  continuar  competindo,  ou  o  seu  afastamento  imediato,  para  evitar  que  a  lesão  muscular  se  
agrave,  iniciando  o  tratamento.  
3)  A  evolução  e  o  aperfeiçoamento  dos  recursos  complementares  e  meios  de  diagnóstico,  assim  como  os  
resultados  das  pesquisas  laboratoriais  que  estudam  os  fenômenos  fisiopatológicos,  para  se  conhecer  as  alterações  
bioquímicas  celulares,  permitiram  o  aprimoramento  do  estudo  clínico  das  lesões  musculares,  para  se  chegar  ao  
diagnóstico  conclusivo  e  traçar  seu  planejamento  terapêutico.  
4)  Nos  acidentes  esportivos,  o  diagnóstico  precoce  correto  e  o  prognóstico  de  tempo  para  voltar  às  atividades  
são  as  primeiras  informações  que  devem  chegar  ao  departamento  técnico,  para  uma  avaliação  imediata  da  
performance  da  equipe  e  as  interferências  no  setor  econômico.  
5)  Após  a  cura  clínica,  é  muito  importante  a  reabilitação  funcional  das  articulações  e  a  reestruturação  do  
aparelho  osteomioarticular,  para  que  o  atleta  seja  submetido  novamente  a  um  planejamento  de  treinamentos  
físicos  e  técnicos.  
 
 
 
FRATURAS  EXPOSTAS  
 
-­‐  O  tratamento  destas  FX  continua  sendo  um  grande  desafio  na  prática  ortopédica,  porque  o  tto  inicial  tem  grande  
influência  no  resultado  final  
-­‐  O  prognóstico  dessas  FX  é  influenciado  por:  
1.  Características  da  FX  
2.  Extensão  da  lesão  de  tecidos  moles  (normalmente  o  aspecto  da  lesão  não  revela  toda  a  energia  dissipada  no  
trauma)  
3.  Grau  de  contaminação  bacteriana  
-­‐  Os  objetivos  do  tto  das  FX  expostas  são  
1.  Prevenção  da  infecção  
2.  Obtenção  de  consolidação  óssea  
3.  Cicatrização  de  partes  moles  
-­‐  A  classificação  de  uma  FX  exposta  é  feita  no  per-­‐operatório,  visto  que  apenas  nessa  fase  pode-­‐se  avaliar  a  
gravidade  da  lesão  
 
I  –  DEFINIÇÃO  
-­‐  FX  em  que  há  ruptura  da  pele  e  tecidos  moles  subjacentes,  permitindo  a  comunicação  entre  o  meio  externo  e  o  
hematoma  fraturário  
*  Existem  FX  em  que  o  contato  com  o  meio  externo  se  faz  através  do  tubo  digestivo  (FX  do  anel  pélvico),  ou  das  
vias  respiratórias  
*  Quando  uma  FX  está  na  mesma  região  de  uma  ferida,  deve  ser  considerada  exposta  até  que  se  prove  o  contrário  
*  As  FX  expostas  de  dentro  para  fora  se  manifestam  com  ferimento  não  coagulável  e  a  presença  de  gotículas  de  
gordura  no  sangue  
 
II  –  SIGNIFICADO  DE  UMA  FX  EXPOSTA  
-­‐  Dependendo  da  extensão  da  lesão  de  tecidos  moles,  podemos  ter  3  consequências  nas  FX  expostas:  
1.  Contaminação  
2.  Desvascularização  
3.  Perda  de  função  
-­‐  A  resposta  local  ao  trauma  leva  a  alterações  inflamatórias  que  reduzem  a  vascularização  e  aumenta  a  chance  de  
infecção.  Por  isso  a  limpeza  mecânico-­‐cirúrgica  com  desbridamento  da  ferida  é  tão  importante  para  vitalizar  a  FX  
exposta  
 
III  –  EPIDEMIOLOGIA  
-­‐  Diafisárias  =  15%  
-­‐  Metafisárias  =  12%  
-­‐  Fêmur  =  12%  
-­‐  Tíbia  =  21%                                              Excluídas  as  FX  por  PAF  
-­‐  Rádio  e  ulna  =  9%                                        
-­‐  Úmero  =  5%  
Howard  &  Court-­‐Brown,  em  1997,  publicaram  trabalho  analisando  1.000  FE  consecutivas  atendidas  na  Orthopaedic  Trauma  
Unit,  em  Edimburgo,  no  período  de  janeiro  de  1988  a  abril  de  1994.  Eles  relatam  que  as  localizações  mais  comuns  foram  os  
dedos  das  mãos  (29,7%)  e  a  tíbia  (24,4%).  Os  autores  não  encontraram  diferença  significante  entre  as  fraturas  dos  membros  
superiores  e  as  dos  membros  inferiores  
 
 
IV  –  CLASSIFICAÇÃO  
-­‐  Foi  criada  para  a  tíbia  
-­‐  Os  fatores  críticos  que  devem  ser  avaliados  para  a  classificação  são:  
1.  Grau  de  lesão  de  partes  moles  (cobertura,  lesão  vascular  e  nervosa)  
2.  Grau  de  contaminação  
3.  Padrão  da  FX  
-­‐  Existem  diversas  classificações  para  as  FX  expostas,  mas  a  mais  prática  e  de  maior  reprodutibilidade  é  a  de  
GUSTILO  E  ANDERSON  (é  determinada  após  o  desbridamento)  
*Tipo  I  –  Ferida  na  pele  de  até  1  cm,  com  pouca  lesão  de  periósteo,  partes  moles  e  pele  (0-­‐2%  infeccionam).  Em  
geral  vindo  de  dentro  para  fora  
*Tipo  II  –  Ferida  na  pele  de  1  a  10  cm.  Moderada  lesão  de  partes  moles  e  periósteo.  Contaminação  moderada.  (2-­‐
10%  infeccionam)  
*Tipo  III  –  Ferida  maior  que  10cm.  Extensa  lesão  periosteal  e  de  partes  moles.  Contaminação  significativa  (10-­‐50%  
infeccionam)  
  *IIIA  –  Extensa  lesão  de  partes  moles,  com  cobertura  óssea  adequada.  Também  inclui  FX  por  PAF,  muito  
contaminadas  (campo)  ou  segmentares    
  *IIIB  –  Lesão  que  não  permite  cobertura  de  partes  moles.  Necessita  de  reparo  cirúrgico  
  *IIIC  –  Lesão  arterial  que  necessita  de  reparo  cirúrgico,  ou  amputação  traumática  (IV)  
 
V  –  TRATAMENTO  
1.  Atendimento  pré-­‐hospitalar:  
-­‐  Os  cuidados  iniciais  envolvem  a  cobertura  da  ferida,  isolando-­‐a  do  meio  externo  com  curativo  estéril  
-­‐  Não  realizar  manobras  de  redução  (só  depois  de  lavar  no  CC)  
-­‐  Imobilizar  com  talas  
 
2.  Atendimento  inicial  (hospitalar)  
-­‐  Grande  parte  dos  pacientes  são  politraumatizados,  proceder  com  manobras  de  ressuscitação  (ABCDE  da  vida)  
-­‐  procurar  síndrome  compartimental  nos  membros  
-­‐  Avaliar  a  ferida  sem  manipulação,  ver  pulso  e  sensibilidade  distais  
-­‐  NUNCA  abrir  a  ferida  na  emergência  
-­‐  uso  de  ATB  
• GI-­‐II:  Cefalosporina  de  1ª  geração  (gram  +/-­‐)  
• GIII  -­‐  Cefalosporina  de  1ª  geração  +  aminoglicosídeo  (ou  cefalo  de  3º  ou  quinolona,  cobrindo  melhor  gram  -­‐
)  
• Meio  rural  ou  lesão  isquêmica:  Cefalosporina  de  1ª  geração+  aminoglicosídeo  +  penicilina  cristalina  
(anaeróbios,  especialmente  o  clostriduim)  
• feito  por  1  a  7  dias,  dependendo  da  contaminação  (contaminação  x  infecção)  (controverso  quanto  a  
duração)  
• Cesar  –  é  profilático  e  não  terapeutico  
• fazer  o  ATB  todas  as  vezes  que  for  manipular  a  ferida  (no  second  look  por  exemplo)  
• OBS:  artigo  AA  –  a  melhor  opção  no  tratamento  inicial  é  Cefalosp  1°  +  aminoglicosídeo,  com  4.6%  de  
infecção,  contra  13%  na  cefalosporina  isolada  
• OBS2:  quinolona  (cipro),  pode  ser  usada  com  a  mesma  eficácia  no  G  I  e  II,  mas  no  GIII  tem  mais  infecção  se  
usado  isolado,  devendo  complementar  a  cef1º  (funcionando  como  aminoglicosídeo)  
• OBS3:  a  penicilina  não  cobre  bem  anaeróbio,  mas  bem  o  clostridio  
 
-­‐  pode-­‐se  fazer  colar  de  contas  com  aminoglicosídeo,  especialmente  em  GII  e  III  
• Concentração  local  10-­‐20x  maior  que  a  administração  sistêmica  
• Concentração  mínima  permanece  por  pelo  menos  1  mês  
• Menos  efeitos  sistêmicos  
• Reduz  necessidade  de  uso  sistêmico  de  aminoglicosideos  
• Previne  infecção  nosocomial  secundária  
 
-­‐  Irrigação  e  desbridamento  
• permanecem  controvérsias  quanto  ao  volume  para  cada  local,  o  método  e  a  solução  utilizada  
o pode-­‐se  iniciar  em  até  12h  da  hora  da  fx,  com  mesmas  taxas  de  infecção  (alguns  trabalhos  em  até  
24h)  
§ melhor  momento  para  a  equipe  (descanso)  
§ com  mais  tempo  de  lesão  a  equipe  se  preocupa  com  melhor  LMC  
§ alguns  estudos  mostram  taxas  até  menores  de  infecção  
o Deve  ser  feita  com  pelo  menos  10  litros  de  SF  ou  RL  
o Pode  ser  usado  ATB  diluído  nos  últimos  2  litros  de  soro  (cesar  -­‐  não  se  faz  mais,  pois  estudos  não  
mostraram  benefício)  
o A  lavegam  sob  pressão  atrapalha  pois  aumenta  inoculação,  disseca  mais  e  desvitaliza  tecidos  
viáveis  
• O  desbridamento  cirúrgico  precoce  é  de  extrema  importância.  O  objetivo  é:  
o Remover  corpos  estranhos  e  tecidos  desvitalizados  
o evitar  a  perpetuação  da  lesão  de  partes  moles  
o diminuir  a  formação  do  espaço  morto  
o Reduzir  a  contaminação  bacteriana  e  melhorar  o  combate  
o Criar  uma  ferida  vascularizada  
o Promover  mobilização  precoce  
• Critérios  dos  4C:  Cor,  Consistência,  Circulação  e  Contratilidade  
• Casos  de  viabilidade  duvidosa  devem  ser  reavaliados  em  48  a  72  horas  –  Second  look  
• Fragmentos  ósseos  soltos  devem  ser  removidos  
• O  uso  de  enxerto  ósseo  é  controverso  
 
-­‐  fechamento  da  pele  
• Primário:  
o Reduz  internação  e  custos  
o Reduz  taxa  de  infecção  
o Aumenta  risco  de  fasciíte  necrosante  (clostrídeos),  podendo  comprometer  o  membro  e  a  vida  
o Mais  recomendado  no  tipo  I  e  II  
o Sessão  –  nunca  deixar  a  ferida  sob  tensão,  pois  irá  desvascularizar  e  necrosar.  Caso  consiga  fechar  
sem  tensão,  deve-­‐se  fechar  sempre.  Para  prova  frisar  os  dois  protocolos  
• Secundário  (recomendado  pela  AA)  
o Faszer  em  72h  
Ø Avalia  o  que  vai  necrosar,  podendo  aproveitar  melhor  o  retalho  
Ø O  pico  inflamatório  reduz  em  3-­‐5  dias  
o facilita  second  look  
o Previne  contra  anaeróbios  
o Facilita  drenagem  
 
-­‐  cobertura  de  partes  moles  
• Quando  se  tem  grande  perda  de  partes  moles  torna-­‐se  necessária,  principalmente  no  IIIB  
• Permite  melhor  vascularização  do  foco  fraturário  otimizando:  
o Consolidação  
o concentração  de  ATB  
o chegada  de  macrófagos  e  leucócitos  
• Previne  infecção  secundária,  dissecção  e  lesões  aos  nervos  e  articulações  
• A  preferência  em  geral  é  por  rodar  enxerto  muscular  vascularizado  
o 1/3  proximal  de  tíbia  –  gastrocnemio  
o 1/3  médio  –  sóleo  
o 1/3  distal  –  enxerto  muscular  livre  –  reto  abdominal,  grácil  e  latíssimo  do  dorso  
• Deve  ser  feito  em  até  7  dias,  sendo  ideal  antes  de  72h,  a  partir  de  quando  as  complicações  aumentam  
substancialmente  (<1  x  12%  infecção)  
-­‐Imunização  contra  o  tétano  
• Não  se  roda  retalho  primariamente,  pois  não  se  sabe  a  viabilidade  do  tecido  que  está  rodando,  se  vai  
infectar  ou  não  
 
-­‐  Estabilização  da  fratura  
-­‐  o  método  e  material  utilizado  irá  depender  do  local,  tipo  e  grau  da  fx  e  do  estado  das  partes  moles  
• HIM:  
o Não  viola  o  foco  
o Boa  estabilidade,  garantindo  comprimento  e  rotação  do  MI  
o Controvérsias  quanto  fresar  ou  não  
o Brunback  –  fresou  e  concluiu  baixos  índices  de  infecção  em  GI,  II  e  IIIA  (<3%),  aumentando  na  GIIIB  
(12%)  
o Não  há  diferença  estatística  quanto  a  fresar  ou  não,  mas  há  uma  menor  tendencia  a  infecção  nas  
não  fresadas.  Por  outro  lado  as  fresadas  permitem  estabilização  mais  estável,  com  menos  
complicações  de  síntese,  como  mau  alinhamento  
o Sessão  –  sempre  fresar  
• Fixador  externo  
o Opção  bastante  atraente  quando  há  grande  lesão  de  partes  moles  
o Paciente  politraumatizado  
o Mínima  perda  sanguinea,  sem  violar  foco  de  fratura  
o Opção  para  fx  Peri-­‐articulares  ou  nas  extremidades  da  tíbia,  onde  a  HIM  não  caberia  
o Em  casos  extremos  pode  ser  passado  no  CTI  
o Complica  com  mau  alinhamento  e  infecção  dos  pinos  
o Quando  a  conversão  se  da  no  tempo  adequado  e  sem  infecção  de  pinos,  o  índice  de  complicação  da  
HIM  diminui  muito.  Quando  há  infecção  de  pinos  as  complicações  podem  chegar  a  50%  após  
conversão  
o Sempre  tentar  converter  antes  de  2  semanas,  pois  a  partir  de  3  parte-­‐se  do  pressuposto  que  está  
infectado.  Após  3  semanas  busca-­‐se  deixar  a  fx  sob  outro  método  de  estabilização  (gesso  ou  tração),  
desbrida  trajetos  de  pinos  e  após  1  semana  faz-­‐se  a  conversão.    
• Placa  e  parafuso  
o opção  para  articulares  e  metafisárias  
o em  geral  melhor  opção  nos  MMSS  
o altas  taxas  de  falha  de  síntese  e  infecção  na  tíbia  
-­‐  A  única  coisa  que  se  deve  preservar  ao  máximo  é  a  pele.  Músculo  e  gordura  não  devem  ser  poupados  
 
Curativo  a  vácuo  
• Tem  se  mostrado  muito  bom  para  formação  de  tecido  de  granulação  
• Estéril  
• Diminui  muito  o  edema  
• Permite  visualização  da  ferida  
• Contra-­‐indicação  absoluta:  qualquer  vaso  exposto  na  ferida  
• Uma  maneira  de  simular  o  curativo  é  usar  um  iobam,  e  esponja  de  escovinha  de  C/C.  Lava-­‐se  
compretamente  a  esponja  (pode  ser  com  clorexidina  alcoólica),  Poe  na  ferida,  cobre  com  ioban  e  conecta-­‐se  
a  um  dispositivo  a  vácuo  
 
VI  –  AMPUTAÇÃO  
-­‐  Muitas  vezes  a  tentativa  de  salvar  o  membro  causa  resultados  piores  que  a  amputação  e  protetização  
1.  Indicações  absolutas  de  amputação  
>  Lesão  do  nervo  tibial  
>  Lesão  com  mais  de  6  horas  de  isquemia  
>  Lesão  muscular  sem  condição  de  reconstrução  
>  Lesão  associada  a  risco  de  vida  
OBS:  são  indicações  feitas  hoje  em  dia  em  hospitais  de  1º  mundo,  devido  aos  bons  resultados  de  próteses  de  
substituição  
 
2.  Indicações  relativas  imediatas  
>  Politrauma  
>  Idade  
>  Choque  
3.  Indicações  tardias  
>  Sepse  incontrolável  
>  Contraturas  graves  
>  Áreas  externas  insensíveis  
>  Dor  crônica  
>  Quando  a  prótese  é  melhor  que  o  membro  
*  Pode-­‐se  levar  em  conta  a  escala  MESS  para  definir  a  amputação  (MESS  >=  7  indica  a  amputação)  
A)  Personalidade  da  lesão  
-­‐  Baixa  energia  =  1  ponto  
-­‐  Média  energia  =  2  pontos  
-­‐  Alta  energia  =  3  pontos  
-­‐  Altíssima  energia  =  4  pontos  
B)  Isquemia  do  membro  (multiplicar  por  2  se  isquemia  >  6  horas)  
-­‐  Pulso  reduzido  ou  ausente,  com  perfusão  normal  =  1  ponto  
-­‐  Sem  pulso,  parestesias,  enchimento  capilar  diminuído  =  2  pontos  
-­‐  Frio,  paralisado,  insensível,  entorpecido  =  4  pontos  
C)  PA  
-­‐  PA  normal  =  0  
-­‐  Hipotenso  transitório  =  1  ponto  
-­‐  Hipertenso  persistente  =  2  pontos  
D)  Idade  
-­‐  <  30  =  0  
-­‐  30  a  50  =  1  ponto  
-­‐  >  50  =  2  pontos  
 
 
Ajuste  da  dose  do  aminoglicosídeo  (genta)  

 
 
 
 
LESÕES  MUSCULARES  
 
-­‐  O  músculo  é  a  estrutura  motora  do  corpo  humano  
-­‐  Músculos  =  contração  involuntária  (cardíaco,  músculo  liso)  X  contração  voluntária  (estriados,  musculatura  
esquelética)  
-­‐  Tipos  de  fibras  musculares  =  contração  lenta  (aeróbica),  contração  rápida  (anaeróbia)  
-­‐  Unidade  muscular  =  origem,  músculo,  tendão  e  inserção  
-­‐  Mioentésio  =  estrutura  de  transição  entre  tendão  e  periósteo  
-­‐  Tipos  de  lesão  muscular  
  >  Ferida  (necessidade  de  sutura)  
  >  Necrose  (grave,  excerese  do  tecido  necrosado)  
  >  Contusão  (esmagamento,  micro  ou  macrorrupturas,  sangramento  e  edema)  
  >  Ruptura  
 
1.  RUPTURA  MUSCULAR  
 
I  -­‐  DEFINIÇÃO  
-­‐  Pode  ser  dividida  em  2  tipos  básicos  
  >  Ruptura  propriamente  dita  =  solução  de  continuidade  transversa  ou  longitudunal  do     corpo  
muscular  (maior  gravidade)  
  >  Estiramento  =  microlesões  de  alongamento  excessivo  (menor  gravidade)  
    =>  Classificação  de  Ryan:  
    Tipo  1  =  lesão  pequena,  fáscia  integra  
    Tipo  2  =  lesão  moderada,  fáscia  integra  
    Tipo  3  =  lesão  extensa  com  lesão  parcial  da  fáscia  
    Tipo  4  =  ruptura  muscular  
  >  Devem  ser  utilizados  em  função  da  gravidade  
-­‐  Outros  termos:  
  >  Hipertonia  =  alteração  no  tônus,  por  fenômenos  locais  ou  alterações     neuromusculares  
  >  Retração  =  encurtamento  anatômico  do  músculo.  Existe  alteração  das  fibras,  que  resistem  às  tentativas  
de  alongamento  
  >  Cãibra  =  contrações  musculares  repentinas,  provocadas  por  alterações  químicas  
  >  Distensão  =  utilização  errônea  para  substituir  ruptura.  Assemelha-­‐se  ao  estiramento  
  >  Contratura  =  sinônimo  de  estiramento,  usado  de  forma  errônea  (estado  do  músculo  em  contração,  sem  
apresentar  lesão)  
 
II  -­‐  CLASSIFICAÇÃO  
-­‐  Pelo  nível  de  lesão  =  músculo,  transição  miotendínea  ou  arrancamento  ósseo  
-­‐  Pela  gravidade  =  parcial  ou  total  
  >  As  lesões  mais  graves  são  as  rupturas  totais  dos  tendões  (tenorrafia),  e  o  arrancamento  ósseo  (atletas  
com  fise  aberta,  reinserção)  
-­‐  Pelo  tempo  de  lesão  
  >  Aguda  =  tempo  menor  que  3  semanas  para  a  cicatrização  
  >  Crônica  =  decorrente  da  lesão  aguda,  fibrose  cicatricial  abundante  
    •  Fibrose  no  corpo  muscular  
    •  Microlesões  inflamatórias  no  nível  do  mioentésio  (mioentesites)  
-­‐  Causas  extrínsecas  (contusão  -­‐  leve,  moderada  ou  grave)  X  causas  intrínsecas  (sem  ruptura  =  cãibra,  estiramento  
e  contratura)  e  com  ruptura  (lesão  parcial  ou  lesão  total)  
 
III  -­‐  CAUSAS  
 
A)  Predisponentes  
-­‐  Fadiga  muscular  
-­‐  Fadiga  nervosa  
-­‐  Condições  climáticas  
-­‐  Práticas  extemporâneas  (tentativa  de  movimentos  acima  das  condições  atuais  de  funcionamento)  
-­‐  Erros  de  treinamento  
B)  Por  erros  do  mecanismo  
-­‐  Erro  de  transmissão  =  falta  de  automatismo  por  treinamento  insuficiente  
-­‐  Impulso  voluntário  (parada  brusca  de  trajetória)  
-­‐  Distúrbio  externo  ao  movimento  (prender  o  pé  em  irregularidades  do  terreno)  
 
IV  -­‐  SINAIS  E  SINTOMAS  
A)  Objetivos  
-­‐  Dor,  impotência  funcional,  solução  de  continuidade,  edema,  hematoma  
b)  Subjetivos  
-­‐  Sensações  referidas  pelo  paciente  (pedrada  na  batata  da  perna  =  lesão  do  Aquiles)  
 
V  -­‐  DIAGNÓSTICO  
-­‐  Anamnese,  mecanismo  de  lesão  e  exame  físico  
-­‐  RX:  diagnóstico  diferencial  de  avulsões  ósseas  
-­‐  USG:  caracteriza  as  lesões  musculares  
-­‐  RNM  
 
VI  -­‐  PROGNÓSTICO  
-­‐  Tempo  X  qualidade  
-­‐  Tempo  =  cicatrização  em  torno  de  3  semanas.  As  lesões  mais  graves  demandam  mais  tempo  
-­‐  Qualidade  =  prognóstico  em  relação  ao  esporte  praticado  
-­‐  As  lesões  em  atletas  mais  velhos  são  mais  graves  que  nos  jovens  
-­‐  As  lesões  recidivadas  são  mais  graves  que  as  agudas  
 
VII  -­‐  TRATAMENTO  
-­‐  Em  função  do  nível  de  lesão  
-­‐  Desinserção  =  tratamento  cirúrgico,  com  fixação  do  fragmento  ósseo  desprendido  
  >  EIAS  pelo  sartório  
  >  EIAI  pelo  reto  femoral  
  >  Trocânter  maior  pelo  glúteo  médio  
  >  Trocânter  menor  pelo  iliopsoas  
  >  TAT  pelo  tendão  patelar  
-­‐  Rupturas  ao  nível  do  tendão  =  tenorrafia  com  ou  sem  reforço    
-­‐  Rupturas  ao  nível  do  músculo  
  >  Nas  rupturas  totais  dos  músculos  importantes  =  miorrafia  
  >  Nas  rupturas  subtotais  aborda-­‐se  o  hematoma  
-­‐  O  tratamento  é  dividido  em  termoterápico,  medicamentoso,  funcional,  FST  e  reabilitação  para  retorno  ao  esporte  
 
A)  Termoterapia  
-­‐  Dirigida  diretamente  ao  hematoma  
-­‐  Inicialmente  crioterapia  para  promover  a  vasoconstrição  local  (24  horas,  15  minutos  de  gelo  e  10  minutos  de  
intervalo)  
-­‐  Após  as  primeiras  24hs  =  absorção  do  hematoma  com  contraste  térmico  (no  início  o  tempo  de  gelo  é  4X  maior  
que  o  do  calor,  tendendo  a  igualar-­‐se  ao  final  do  tratamento)  
-­‐  Após  as  48hs  iniciais  =  maior  absorção  do  hematoma,  por  ondas  curtas  
-­‐  Após  outras  48hs  =  fase  final  de  reabsorção  do  hematoma  com  ultra-­‐som  
-­‐  A  termoterapia  deve  ser  executada  por  um  mínimo  de  240  horas  a  partir  do  momento  da  lesão  
-­‐  Resumo  
  >  00  -­‐  24hs  =  crioterapia  
  >  24  -­‐  48hs  =  contraste  
  >  48  -­‐  96sh  =  ondas  curtas  
  >  96  -­‐  240hs  =  ondas  curtas  +  ultra-­‐som  
 
B)  Tratamento  medicamentoso  
-­‐  AINH  por  via  oral  ou  tópico  (músculos  superficiais)  
-­‐  Não  utilizar  infiltrações  
 
C)  Tratamento  funcional  
-­‐  Repouso  do  músculo  atingido  nos  primeiros  dias,  impedindo  seu  estiramento  e  aumento  do  hematoma  
 
D)  Fisioterapia  
-­‐  Cinesioterapia  
  >  Início  com  contrações  isométricas  sem  resistência,  assim  que  o  quadro  álgico  deixar  
  >  Isometria  resistida  assim  que  possível  
  >  Isotonia  simples  10  a  15  dias  após  a  lesão  
  >  Isotonia  resistida  =  no  período  final  de  três  semanas  de  lesão  
-­‐  Os  exercícios  de  alongamento  passivo  são  proibidos  nas  10  primeiras  semanas  de  lesão  
 
E)  Reabilitação  
-­‐  Deve  iniciar-­‐se  desde  o  momento  da  lesão  
-­‐  Se  o  músculo  atingido  permitir,  não  se  deve  interromper  o  processo  de  condicionamento  físico  em  andamento  
-­‐  Reabilitação  física,  psíquica,  técnica  e  tática  
 
VIII  -­‐  COMPLICAÇÕES  
-­‐  Hemorragia  grave  =  rara,  pode  causar  síndrome  compartimental  
-­‐  Supuração  =  contaminação  do  hematoma  por  coexistência  de  processo  infeccioso  corpóreo,  de  alta  gravidade  e  
com  indicação  de  tratamento  cirúrgico  
-­‐  Necrose  =  rara,  ocorre  nos  esmagamentos  extensos.  Exige  retirada  do  segmento  muscular  
-­‐  Calcificação  
-­‐  Ossificação  =  evolução  da  calcificação  
-­‐  Hérnia  muscular  =  ruptura  da  fáscia  muscular.  A  sutura  só  deve  ser  feita  em  casos  graves,  com  distúrbios  clínicos  
 
*  Músculos  mais  lesados  =  tríceps  sural,  isquiotibiais,  quadríceps  e  adutores  
 
 
OSTEOMIELITE  (Campbell  +  sizinaço)  
 
-­‐  Infecções  osteoarticulares  são  emergências  ortopedias  
-­‐  Pode  ser  limitada  a  uma  região  ou  atingir  várias,  como:  medular,  cortical,  periósteo,  tecidos  moles  
-­‐  O  fundamental  para  o  tratamento  da  osteomielite  é  o  diagnóstico  precoce  para  a  rápida  instituição  do  tratamento  
-­‐  pontos  importantes:  
• Propagação  muito  rápida  com  risco  de  morte  
• A  destruição  pode  ser  muito  intensa,  tendendo  a  cronificação  
• Se  suspeitado,  o  diagnóstico  é  fácil  precocemente,  existindo  tratamento  eficaz  ainda  nessa  fase  
 
*  Classificação  
-­‐  aguda  –  2  semanas  
-­‐  subaguda  –  2-­‐6  semanas  
-­‐  crônica  –  6  semanas  
 
• Hematogenica  aguda  
Ø Forma  mais  comum  
Ø Foco  séptico  a  distancia  
Ø Mais  comum  em  crianças  e  adolescentes  
• pós  traumática  
Ø proximidade  ou  contigüidade  ao  foco  
• Crônica  
Ø Seqüestro  ósseo  (formado  em  torno  do  10°  dia)  –  fragmento  desvitalizado  e  necrosado  
• Abscesso  de  Brodie  
Ø O  organismo  é  de  baixa  virulencia  somado  a  baixa  resposta  imunológica  do  hospedeiro  
Ø há  um  tecido  necrótico  envolvido  por  limites  claros  de  reação  esclerótica  
Ø diagnóstico  diferencial  com  osteoma  osteóide  
 
*  No  lactente  tende  a  ser  subaguda  (não  aumenta  pressão  por  passagem  pela  metáfise)e  o  organismo  é  de  baixa  
virulencia  
*  Abcesso  de  Brodie  =  diagnóstico  diferencial  com  osteoma  osteóide  
 
A)  OSTEOMIELITE  HEMATOGÊNICA  AGUDA  
-­‐  É  o  tipo  mais  comum  de  infecção,  e  em  geral  é  vista  em  criança  
-­‐  É  mais  comum  em  homens  em  todas  as  faixas  etárias  (trauma)  
-­‐  Surge  a  partir  de  uma  bacteremia  de  algum  foco  definido  ou  indefinido  
• Focos  infecciosos:  IVAS,  dentários,  pulmonar,  cutâneo...  
• Feridas  cirúrgicas  e  traumáticas  
• Punções  e  cateterismos  
-­‐  Apresenta  uma  distribuição,  afetando  crianças  antes  dos  2  anos  de  idade  (maior  vascularização  -­‐  até  os  2  anos  
existem  vasos  metafisários  cruzando  a  fise),  e  entre  os  8  a  12  anos  
 
I  -­‐  FISIOPATOLOGIA  
-­‐  A  porta  de  entrada  pode  ser  de  focos  evidentes  ou  subclínicos  
-­‐  Inicialmente  a  bactéria  se  instala  na  região  metafisária  dos  ossos,  onde  há  maior  vascularização,  com  
conseqüente  alentecimento  do  fluxo  (a  circulação  é  terminal  devido  ao  bloqueio  da  fise,  formando  “lagos”  com  o  
lentificação  do  fluxo  -­‐  acontece  por  causa  da  fise  presente)  
-­‐  Ocorre  quase  invariavelmente  quando  há  déficit  imunitário,  prevalecendo  em  populações  carentes    
-­‐  Inicia-­‐se  reação  inflamatória  com  exsudato  e  proliferação  bacteriana  aumentando  a  pressão  local  
-­‐  A  reação  inflamatória,  com  aumento  da  pressão  na  região  leva  a  redução  do  aporte  sanguíneo  ao  local,  
formando  um  abscesso  metafisário  
-­‐  Provavelmente  ainda  não  há  necrose  e  a  circulação  não  foi  interrompida  
-­‐  até  aqui  ATB  ainda  funcionam  
-­‐  Após  48hs  inicia-­‐se  a  existência  de  pus,  que  sob  pressão  percorre  os  canais  de  Havers  e  Volkman,  podendo  atingir  
o  espaço  medular  e  o  espaço  subperiosteal,  com  posterior  periostite  
-­‐  Posteriormente,  a  área  de  necrose  aumenta,  formando  o  seqüestro  ósseo  (crônica)  que  é  um  “pedaço  de  osso  
boiando  em  pus”    
-­‐  Pode  fistulizar  e  malignizar  para  carcinoma  epidermóide  
O  osso  do  seqüestro  não  tem  vascularização,  aparecendo  muito  esclerótico  no  raio-­‐x  
-­‐  Invólucro  –  o  periósteo  envolve  todo  osso  doente  com  reação  periostal  laminar,  circunscrevendo  toda  a  lesão  –  
não  é  abscesso  
*  O  mais  comum  é  no  fêmur  distal  e  tíbia  proximal  (maior  fluxo)  
*  Na  criança,  o  pus  pode  atravessar  a  fise  por  vasos  transfisários  e  acometer  a  epífise  
*  Após  os  8  anos,  a  tendência  é  que  o  acometimento  seja  maior  em  direção  à  metáfise  
*  A  osteomielite  pode  originar  AS  antes  dos  2  anos,  pelos  vasos  transfisários  ,  pois  nessa  faixa  a  fise  não  é  uma  
barreira  contra  a  infecção  por  contiguidade  
*  Após  os  8  anos,  isso  ocorre  quando  a  metáfise  tem  comunicação  com  a  articulação  (úmero  proximal,  rádio  
proximal,  tornozelo  e  quadril)  
*  Sequestro  ósseo  =  região  de  osso  cortical  metafisário  necrosado  ,  circundado  por  reação  óssea,  avascularizado  e  
com  uma  capa  bacteriana  ao  redor  
 
II  -­‐  AGENTE  ETIOLÓGICO  
-­‐  Em  85%  das  vezes  é  causada  por  S.  Aureus  
-­‐  Nas  hemoglobinopatias  pode  ocorrer  por  Salmonella  
-­‐  Nos  RN  o  agente  pode  ser  o  Streptococos  
 
III  -­‐  DIAGNÓSTICO  
-­‐  É  clínico,  sendo  que  exames  complementares  são  usados  para  confirmação,  elucidação  do  agente  e  controle  de  
cura  
-­‐  Manifestações  clínicas  
  >  Dor,  pelo  aumento  da  pressão  INTRACANALICULAR  (e  não  por  distensão  do  Periósteo)  
• (localizada  na  metáfise  =  “one  finger  point”)  
• Primeira  manifestação  
• Presente  em  quase  todos  os  casos  
• Inicialmente  difusa,  localizando  após  24-­‐48h  
• Muito  intensa  e  progressiva  (aumento  da  pressão  e  acidose)  
• Não  cede  com  analgesia  comum  
• Para  diferencias  de  celulite  e  AS  –  comprimir  o  eixo  longitudinal  do  osso  (pex  pressionar  
calcâneo  e  joelho)  
• Em  menores  de  2  anos  o  quadro  é  mais  brando  pois  a  fise  ainda  não  bloqueia  vascularização  
da  metafise  
  >  O  processo  inflamatório  local,  com  ação  de  PTG,  mucinas,  citocinas  e  alteração  do  pH  (acidose)  também  
são  fatores  causais  para  a  dor  
  >  Edema  constante  e  progressivo  
  >  Hiperemia  
  >  Febre  acima  de  38,5°  -­‐  não  cede  com  facilidade  
  >  Impotência  funcional  –  dor  que  piora  com  os  movimentos  
  >  queda  do  estado  geral  e  toxemia  
    -­‐  atenção  à  pneumonia  estafilocócica  e  do  SNC  
  >  Posição  antálgica  
  >  Recusa  de  carga  (eleva  a  pressão  intra-­‐óssea,  e  causa  dor)  
 
-­‐  Exames  complementares:  
  >  Hemograma  =  leucocitose  com  desvio  à  esquerda  
      -­‐  Queda  do  Ht  e  Hb  após  2°  semana  ou  antes  dependendo  da  virulencia  
  >  VHS  =  sempre  aumentado  desde  as  fases  iniciais  
-­‐  teste  mais  sensível    
-­‐  acima  de  15mm  na  1°h  em  fases  iniciais  indo  para  mais  de  100  depois  
-­‐  É  pouco  específico,  mas  importante  como  critério  de  cura  
-­‐  permanece  elevado  por  longo  tempo  
  >  PCR  =  semelhante  ao  VHS,  demora  mais  para  se  elevar  e  cai  mais  rápido  (responde     mais  rápido  ao  
uso  de  ATB).  O  normal  é  menor  que  1)  
  >  Hemocultura  =  positiva  em  50%  dos  casos  (não  utilizada  de  rotina)  
  >  Cultura  e  antibiograma  =  colher  antes  do  início  do  ATB  
      -­‐  a  punção  só  tem  valor  se  for  verificada  presença  de  pus  subperiosteal  ou  se  já  estiver  
formado  abscesso  extra-­‐ósseo  
      -­‐  difícil  retirar  material  de  osso  esponjoso  com  punção  
  >RAIO-­‐X:    
-­‐Inicialmente  percebe-­‐se  edema  de  partes  moles.    
-­‐  Após  5  a  7  dias  aparece  leve  desmineralização  -­‐  porose(comparar  contralateral).  CESAR:  pode  ser  
pelo  desuso,  não  tendo  valor  
-­‐  10  a  15  dias  –  periostite  –  ossoficação  ou  neoformação  óssea  pelo  periósteo  
    -­‐  áreas  líticas  
-­‐  significa  que  abscesso  invadiu  espaço  subperiosteal  
-­‐  compressão  intraóssea,  isquemia  e  provavel  necrose  
-­‐  Posteriormente  mostra  o  abscesso  de  Brodie  e  seqüestro  ósseo  (após  6  semanas)  
  >  Cintilografia  =  hipercaptação  por  hiperemia  
      -­‐  com  índio  é  a  mais  específica,  mas  pode  fazer  com  gálio  
      -­‐  Tecnécio  –  avalia  vascularização,  mas  não  é  bom  pra  infecção,  mostrando  somente  que  é  
um  processo  inflamatório  
      -­‐  mais  precoce  que  rx  
  >  TC  e  RNM  =  em  casos  duvidosos.  A  RMN  pega  no  primeiro  dia.  T2  é  uma  sequencia  para  líquido,  
mostrando  edema  e  reação  inflamatório.  T1  é  mais  para  avaliação  anatômica.  
  >  USG  =  diagnóstico  diferencial  
*  No  RX  primeiro  se  vê  a  porose  óssea,  depois  a  reação  periostal,  e  finalmente  as  lesões  líticas  
*  A  punção  óssea  é  uma  possibilidade  -­‐  diagnóstico  diferencial  com  Sarcoma  de  Ewing  
*  5  a  7  dias  =  infecção  óssea.  
*  2  semanas  =  reação  periosteal  
*  6  semanas  =  seqüestro  /  abscesso  de  Brodie  (cronificação)  
 
IV  -­‐  TRATAMENTO  
-­‐  O  paciente  deve  ser  precocemente  internado  para  realização  de  exames  adequados  
-­‐  Se  o  diagnóstico  é  feito  nas  primeiras  48hs  ainda  não  existe  necrose,  e  apenas  o  ATB  venoso  é  suficiente  para  
bons  resultados  (Oxacilina  200mg/Kg/dia  6/6h,  por  2  semanas  e  depois  oral)  
-­‐  CESAR  –  3  semanas  de  venoso  e  3  semanas  de  oral  
-­‐  Após  a  formação  de  pus  está  indicado  o  uso  de  ATB  associado  a  tratamento  cirúrgico  para  brocagem  e  se  
necessário,  abertura  de  janela  óssea  (evitar  cantos  na  janela  óssea,  não  fazendo  de  forma  de  retângulo  ou  
quadrado,  e  sim  de  forma  ovalada  devido  predispõe  à  fratura.  Cuidado  para  não  curetar  a  fise)  
-­‐  lavagem  retirando  todo  material  purulento  e  necrótico  
-­‐  Fechar  a  ferida  cirúrgica.  Pode  colocar  um  Penrose  por  24h  (não  é  usado  de  rotina  devido  ao  aumento  do  risco  de  
infecção)  
-­‐  Sempre  imobilizar  pois  a  fratura  seria  muito  grave.  
 
OBS:  ANTIBIOTICOTERAPIA  
-­‐  não  há  consenso  
-­‐  amplo  espectro  
-­‐  boa  penetração  
-­‐  venoso  em  média  por  10  dias  seguidos  de  3  semanas  oral  
-­‐  em  geral  se  usa  uma  cefalosporina  de  3°  ou  2°  geração  com  aminoglicosídeo  
-­‐  trocar  após  antibiograma    
 
-­‐  Hidratar  bem  e  dieta  hiperproteica  pelo  intenso  catabolismo  
 
V  -­‐  COMPLICAÇÕES  
-­‐  Septicemia  e  morte,    
-­‐  Osteomielite  crônica,    
-­‐  Artrite  séptica  
-­‐  o  sequestro  ósseo  não  tratado  fistuliza  (sempre  procurar  seqüestro  quando  houver  fístula  –  pode  fazer  
fistulografia  para  achar  o  sequestro)  
-­‐  Malignização  (osteossarcoma  ou  carcinoma  epidermóide  pela  fístula)  
-­‐  Amiloidose  quando  há  cronificação  não  tratada  
 
B)  OSTEOMIELITE  HEMATOGÊNICA  SUBAGUDA  
-­‐  Tem  início  incidioso  e  não  apresenta  gravidade  dos  sintomas,  o  que  dificulta  o  diagnóstico  
-­‐  O  diagnóstico  ocorre  após  2  semanas  de  evolução,  sendo  a  dor  moderada  um  dos  únicos  sintomas  
-­‐  Em  geral  não  há  leucocitose  
-­‐  O  VHS  se  eleva  em  apenas  50%  
-­‐  O  agente  é  identificado  em  apenas  60%  dos  casos  
-­‐  RX  e  cintilografias  em  geral  são  positivas  
-­‐  Pode  surgir  por  baixa  virulência,  resposta  adequada  do  hospedeiro,  ou  antibiótico  não  efetivo  
*  O  abscesso  de  Brodie  é  típico  da  subaguda  
 
I  -­‐  CLASSIFICAÇÃO  
-­‐  Gledhill  e  Robert  (tem  no  artigo  da  academia)  
  >  Tipo  I  =  lesão  metafisária  central  bem  definida  A  –  sem  esclerose  
              B  –  abscesso  de  brodie  
  >  Tipo  II  =  lesão  metafisária  excêntrica  com  erosão  cortical      
  >  Tipo  III  =  lesão  cortical  diafisária  
  >  Tipo  IV  =  lesão  diafisária  com  formação  periosteal  de  osso  novo,  sem  lesão  óssea     definida  
  >  Tipo  V  =  osteomielite  epifisária  subaguda  primária  
  >  Tipo  VI  =  osteomielite  subaguda  comprometendo  a  metáfise  e  a  epífise  +  corpo  vertebral  
 
II  -­‐  TRATAMENTO  
-­‐  Cirúrgico,  com  drenagem  e  ATB  
 
C)  OSTEOMIELITE  CRÔNICA  
-­‐  É  muito  difícil  de  tratar  
-­‐  Os  sintomas  sistêmicos  regridem,  mas  permanece  um  foco  ósseo  com  possível  formação  de  pus,  seqüestro  ósseo,  
e  possível  formação  de  fístula  
-­‐  alto  risco  de  fx  patológica  
-­‐  Ocorrem  exacerbações  agudas  
-­‐  Os  ATB  são  relativamente  ineficazes  
 
I  -­‐  CLASSIFICAÇÃO  -­‐  Cierny  e  Mader  (estadiamento)  
-­‐  Tipo  anatômico  
  >  I  =  medular  
  >  II  =  superficial  (acomete  a  cortical)  
  >  III  =  localizado  (seqüestro  cortical  e  medular,  não  compromete  a  estabilidade  
  >  IV  =  difuso  (compromete  a  estabilidade)  
-­‐  Classe  fisiológica  
  >  A  =  imunocompetente  com  boa  vascularização  
  >  B  =  fatores  que  comprometem  a  cura  
  >  C  =  paciente  com  grande  morbidade,  mau  prognóstico  
 
II  -­‐  DIAGNÓSTICO  
-­‐  Baseia-­‐se  em  estudos  clínicos,  laboratoriais  e  de  imagem  
-­‐  Há  elevação  do  VHS  e  da  PCR,  mas  os  leucócitos  podem  estar  normais  
-­‐  Os  exames  de  imagem  são  mais  evidentes,  quanto  maior  a  cronicidade  
-­‐  rx  simples  em  geral  é  suficiente  –  seqüestro  ósseo  
-­‐  pode  lançar  mão  de  TC,  RMN  e  Fistulografia  para  delimitar  melhor  o  sequestro  
 
III  -­‐  TRATAMENTO  
-­‐  Sempre  cirúrgico  +  ATB  (Oxa  500  mg/Kg/dia,  4x/dia  
 
*  Osteomielite  esclerosante  de  Garré  =  não  tem  abscesso  ou  seqüestro,  geralmente  originada  por  anaeróbios,  
diagnóstico  diferencial  com  tumor  de  Ewing.  Forma  osso  esclerótico  
 
 
D)  ABSCESSO  DE  BRODIE  
-­‐  osteomielite  localizada,  encapsulada  e  intraóssea  
-­‐  resulta  de  uma  fase  aguda  que  não  teve  resolução  completa  mas  Tb  não  apresentou  invasão  (para  cronificar)  
-­‐  ocorre  uma  verdadeira  formação  de  abscesso  que  permanece  inativo  por  longos  períodos  
 
Manifestações  
-­‐  dor  localizada  de  pequena  intensidade,  definida  à  palpação  
-­‐  leve  impotência  funcional  
-­‐  claudicação  
Fratura  patológica  
 
-­‐  RX  contume  ser  suficiente  para  o  diagnostico  
-­‐  lesão  lítica  de  contornos  bem  definidos  e  escleróticos  
 
Tratamento:  
-­‐  drenagem  cirúrgica  +  atb  
 
 
 
PIOARTRITE
 
 
DEFINIÇÃO  
São  emergências  ortopédicas  e  o  tratamento  é  hospitalar  
É  diagnóstico  diferencial  de  osteomielite  (inclusive  os  riscos  de  septcemia  e  morte  são  os  mesmos)  
 
EPIDEMIOLOGIA  
-­‐  Qualquer  idade:  principalmente  entre  1  e  2  anos  (+  comum  nesta  fase  é  o  quadril)  
Pré  escolares  e  escolares:  joelho  (maior  atividade  física)  
ETIOLOGIA  
S  aureus:  +  frequente  em  todas  as  idades  
RN   Strepto  grupo  B   Penicilina  semisintética  
Gram  -­‐     +  
aminoglicosídeo  (Gram  -­‐)  
Abaixo  4  anos   Hemofilus  influenza   Cefuroxima  (cefalosporina  2a  
geração)  
Acima  dos  5  anos     Penicilina  semi  sintética  
Ou  
Cefalosporinas  de  1a  geração    
 
-­‐  No  quadril  entre  1  a  2  anos  a  principal  causa  é  osteomielite  
- Outras articulações que podem decorrer de drenagem de osteomielite:
-cotovelo (cabeça do rádio)
-tornozelo (metáfise lateral da tíbia)
-­‐Depende:  Estado  nutricional,  dças  sistêmicas  
-­‐Disseminação  hematogênica  (+  freqüente)  ou  decorrência  de  osteomielite  metafisária  
-­‐Contaminação  direta  (punções  articulares)  
FISIOPATOLOGIA  

1)  Em  resposta  ao  agente,  ocorre  vasodilatação  ,  hiperemia,  infiltração  intersticial  e  aumento  progressivo  
de  partes  moles,  há  compressão  dos  vasos  e  isquemia  e  morte  celular.  Isso  forma  uma  zona  de  abscesso  c/  
pus  e  necrose  isolado  da  circulação.  
-­‐  Na  cça  a  metáfise  é  muito  mais  vascularizada  e  a  membrana  sinovial  tb  e  isso  torna  estas  regiões  mais  
suscepíveis  à  infecção  
2)  Infecção  articular  leva  a  destruição  da  cartilagem,  necrose  epifisária  e  luxações  de  difícil  tto  
3)  Enzimas  produzidas  pelas  bactérias  são  condrolíticas:  streptoquinase  e  streptodornase  agem  
direta//e  sobre  o  ác.  Condrohitinosulfúrico  (um  dos  componentes  protéicos  da  cartilagem  articular)  
4)  Inicial:  perda  da  matriz  cartilaginosa  e  depois:  colágeno  cartilaginoso  =  erosões  na  superfície  artic  e  
desprendimento  da  mesma  =  formação  de  fragmentos  livres  (grumos)  
5)  Aumento  do  volume  do  liq  =  aumento  da  pressão  intrarticular  e  distensão  da  cápsula  e  isquemia  da  
membrana  sinovial  e  diminuir  nutrição  da  cartilagem  hialina  e  necrose  da  epífise  (pelo  mesmo  motivo)  
(Qto  maior  aumento  de  volume,  maior  proliferação  bacteriana)  
*  Articulações  susceptíveis:  (articulações  com  metáfise  intrarticular)  
1) ombro  
2) quadril  

QUADRO  CLÍNICO  
-­‐  Febre  e  mal  estar  
-­‐  Pseudoparalisia      
-­‐  Recusa  alimentar  
-­‐  Dor  sempre  intensa  e  progressiva  (primeiras  queixas)  
-­‐  Limitação  da  mobilidade  articular  (primeiras  queixas)  
-­‐  Impossibilidade  de  realização  de  movimentos  passivos  
-­‐  Posições  de  defesa  (depende  de  cada  artic):  quadril:  flex,  re,  abd    
-­‐  Locais  de  mais  difícil  diagnóstico:  quadril,  coluna  e  sacroilíaca                    
-­‐  Calor  local  +  vermelhidão  
 
EXAMES  
1)PCR  aumentada  
2)Hemograma:  leucocitose  c/  desvio  esquerda  
3)VHS:  acima  de  20mm,  depois  do  4o  dia  >  60mm  
RX:    
I)      Alterações  precoces:  (depois  de  48h)  
1) espessamento  da  cápsula  sinovial  
2) infiltração  de  edema  de  partes  moles  peri  articulares  
3) aumento  do  espaço  articular  
4) já  é  possível  haver  subluxação.  No  quadril  avaliar  a  linha  de  Shenton  
           II)  Alterações  tardias:  se  aasociado  a  osteomileite:  destruição  óssea  
USG  
Um  dos  exames  mais  importantes:  
1)diagnóstico  precoce  do  aumento  do  liquido  articular  mesmo  em  pequenas  quantidades  
2)evidente  em  estágios  mais  avançados  
CINTILOGRAFIA  
Gálio:  só  em  situações  específicas  por  ser  mais  radioativo  que  o  TC99  
Áreas  quentes  =  reação  inflamatória  
Se  Rx  e  USG  +  ela  é  dispensável  
Importante  em:  
-­‐sacroilíaca  
-­‐sinfise  púbica  
-­‐quadril  
CULTURA  E  ANTIBIOGRAMA  
De  preferência  no  CC  e  c/  anestesia  geral  
Realizar  entes  de  iniciar  ATB  
PUNÇÃO  
Sempre  deve  ser  realizada  
Fecha  o  diagnóstico  
Quadril:  como  é  articulação  profunda,  é  recomendável  pequena  via  Antero  lateral  
Análise  do  líquido:  glicose  50mg/dl  menor  que  na  glicemia  
                   Leucograma:  leucocitose  com  predomínio  (90%)  de  PMN  
 
 
leuco PMN
Normal <200 <25
Trauma <5000 <25
Sinovite 5000-15000 <25
febre reumatica 10000-15000 50
Arjuvenil 15000-80000 75
pioartrite 50000-200000 >75%
 
DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL  
1) sinovite  tóxica  (quadro  menos  intenso)  
2) sinovite  reumatóide  (<  75%  PMN,  glicose  do  líquido  =  glicemia)  
3) osteomielite:  dor  palpação  da  metáfise  (ponto  gatilho)  
 
TRATAMENTO  –  OBJETIVOS  
drenagem  cirúrgica  
CIRURGICO  
Técnica:    
1) artrotomia  que  permita  lavar  o  espaço  intraarticular  aliviando  a  pressão  
2) não  se  recomenda  punções    esvaziamentos  repetidos  (grumos  e  estruturas  maiores  que  não  são  
retirados  c/  agulha)  
Quadril:  via  anterior  de  Smith  Petersen  
Joelho:  2  incisões  parapatelares  (pólo  superior  da  patela)  
3) não  se  utilizam  ATB  local  ou  detergentes  biológicos  
4) após  limpeza:  irrigação  contínua  e  outro  sistema  de  sucção  contínua  com  SF  em  gotejamento  
abundante.  Manter  24  a  48  horas  mas  manter  a  sucção  por  mais  24  horas  
5) imobilizar  a  articulação  com  tala  ou  tração:  analgesia  e  repouso  articular:  10  a  30  dias  
Casos  com  luxação:  imobilização  maior  
-­‐  Artroscopia:  em  algumas  articulações  pode  ser  utilizada  embora  agressiva  e  pode  não  ser  tão  

eficiente  para  limpeza.  

Quadril:  drenagem  posterior  (entre  glúteo  máximo  e  rotadores  externos).  Vantagem:  decúbito  dorsal  
permite  drenagem  gravitacional.  Fazer  alguns  furos  na  metáfise  (drenagem  óssea  profilática)  
Joelho:  parapatelares  medial  ou  lateral  
-­‐  Pode  manter  ferida  aberta  para  segundo  tempo  cirúrgico  em  24  horas  ou  irrigação  contínua  (é  
comum  o  entupimento  do  sistema  e  exige  rigoroso  controle  dos  incompetentes  da  enfermagem)  
ANTIBIÓTICO  
Período  de  ATB:  variável,  período  médio  de  3semanas  ou  com  diminuição  PCR  
-­‐dar  imediatamente  após  a  coleta  da  cultura  
-­‐não  há  concenso,  como  o  S  aureus  é  o  mais  freqüente:  algum  que  pegue  o  S  aureus  
-­‐bactericida  
-­‐EV  10  dias    
-­‐VO  3semanas  após  
-­‐boa  penetração  no  tecido  ósseo  e  poucos  efeitos  colaterais  (como  nefro  ou  ototoxidade)  
Sizínio:  cefalosporina  de  3a  geração  +  aminoglicosídeo  e  após  resultado  do  antiobiograma,  usar  o  melhor  
atb.,  
 
COMPLICAÇÕES  
1) septcemia  
2) morte  
3) osteomielite  
4) destruição  articular  
 
 
 
ANÁLISE   NORMAL   DERRAME  NÃO   DERRAME   DERRAME  SÉPTICO  
INFLAMATÓRIO   INFLAMATÓRIO  
MACROSCÓPICO          
Volume   1-­‐4ml   Aumentado   Aumentado   Aumentado  
Transparência   transparente   Transparente   Transluscente/   Opaco    
Opaco  
Cor   Claro  /   Amarelo   Amarelo  esbranquiçado   Amarelo  escuro  
Amarelo  claro  
Viscosidade   alto   Alto   Baixo   Muito  baixo  
MICROSCÓPICO          
Leucócitos   <300   <2000   2000  –  50000   >  50000  
Neutrófilos   <25%   <25%   25-­‐75%   >80%  
Esfregaço  de  bactéria   negativa   Negativa   Negativa   Positiva  
Glicose   0,8-­‐1,0   0,8-­‐1,0   0,5-­‐0,8   <0,5  
Proteína  (g/dl)   <3   <3   <=8   <=8  
Cultura   negativa   Negativa   Negativa   Positiva  
 
 
 
                                                                                                     PSEUDOARTROSE  
I-­‐  DEFINIÇÕES:  
=>  Consolidação  retardada:  ausência  de  consolidação  da  fratura  por  04-­‐06  meses  
=>  Pseudoartrose:  ausência  de  consolidação  por  06  á  08  meses.  Ocorre  uma  parada  do  processo  de  
reparação  óssea  da  fratura  com  interposição  de  tecido  fibroso  ou  cartilaginoso  entre  os  fragmentos  
principais.  Existem  02  tipos  básicos  :  
       -­‐  pseudoartrose  reativa(hipertrófica,  avascular):  é  o  tipo  mais  comum(90%),  radiologicamente  
caracteriza-­‐se  por  uma  intensa  reação  óssea(excesso  de  osso  aposicional  com  excelente  suprimento  
sanguíneo)  levando  ao  alargamento  e  esclerose  nas  extremidades  ósseas.  Pode  ser  subdividida  em  
excesso  de  calo(“pata  de  elefante”)  ou  calo  moderado(“casco  de  cavalo”).  A  simples  imobilização  da  
extremidade  pode  levar  á  mineralização  do  tecido  interposto  transformando-­‐se  em  osso.  Geralmente  o  
enxerto  ósseo  é  desnecessário.  
       -­‐  pseudoartrose  não  reativa(atrófica,  mais  ou  menos  avascular):  caracterizadas  pela  ausência  de  calo  
ósseo,  geralmente  causada  por  excessiva  desvascularização  dos  fragmentos  ósseos.  necessita  de    fixação  
interna  estável  e  enxerto  esponjoso.  
=>  Pseudoartrose  sinovial  :  situações  em  que  a  falta  de  consolidação  associado  á  movimentação  excessiva  
no  foco  de  fratura  leva  á  uma  neoartrose  com  revestimento  sinovial(ás  vezes  até  com  líquido  articular)    
II  –  QUADRO  CLÍNICO:    
=>  Dor  :  pode  ou  não  estar  presente/      =>  Deformidade(angulação)  
=>  Aumento  de  volume  local  (especialmente  nas  hipertróficas)  
=>    Mobilidade  anormal  no  foco  de  fratura:  é  o  sinal  clínico  mais  importante  
=>  Rx:  linha  de  fratura,  ausência  ou  presença  de  calo  ósseo(dependerá  do  tipo),  obliteração  do  canal  
medular,  esclerose  das  extremidades  da  fratura,  deformidades(angulação/  rotação)  
=>  Tc:  útil  na  avaliação  de  ossos  de  difícil  avaliação  radiográfica.  
=>  Cintilografia  óssea:  define  o  tipo  da  pseudoartrose  pela  captação  do  contraste  no  foco  de  fratura:  
hipercaptante(  hipertrófica),  hipocaptante(  atrófica),  área  fria  (sinovial)  
III  –  ETIOLOGIA:    
=>  Estabilização  do  foco  de  fratura  inadequado  (levando  á  excessiva  movimentação)  
=>  Espaço  entre  os  fragmentos(  interposição  de  partes  moles,  desvios,  acavalgamento)  
=>  Perda  do  suprimento  sanguíneo:  excessiva  lesão  do  periósteo  e  músculo,  cominuição  grave,  lesão  de  
vasos  nutridores  
=>  Infecção  secundário  á  morte  óssea(seqüestro),  osteólise,  afrouxamento  de  implantes  
=>  Fatores  predisponentes:  nutrição,  esteróides,  anticoagulantes,  radiação,  idade  avançada  
IV  –  TRATAMENTO  :    
=>  Pseudoartrose  não  infectada:  colocação  de  “lascas  óssea  em  telhado”  ou  descorticação  (elevação  do  
periósteo  com  enxerto  ósseo  cortical  do  próprio  foco  da  pseudoartrose  ,formando  um  abundante  calo  
periósteo  estabilizador),  além  das  técnicas  abaixo  descritas  
       -­‐  Diafisária  s/  deslocamento:  hipertrófica(osteossíntese  com  placa  ou  hastes),  atrófica(  osteossíntese  
com  enxertíase  de  osso  esponjoso)  
       -­‐  Com  deslocamento:  ressecção  da  pseudoartrose,  realinhamento,  osteossíntese  com  enxertia  óssea  
esponjosa  
       -­‐  Pseudoartrose  metafisária:  osteossintese  com  ou  sem  enxertia  espj,  mobilidade  precoce  
       -­‐  Pseudoartrose  sinovial:  ressecção  da  pseudoartrose,  osteossíntese  e  enxertíase  espj  
=>  Pseudoartrose  infectada:  ativa(  drenagem  +  fixador  externo),  inativa  (há  03  meses  –  osteossíntese  
com  enxertíase  esponjosa  e  decorticação)  
=>  Pseudoartrose  com  grande  falha:  enxerto  ósseo  vascularizado  ou  Método  de  Ilizarov  
 
 
 
 
                                                                                                                                                 Pseudartrose  
   
Campbell:  minimo  de  9  meses  com  3  meses  sem  progressao,  ele  mesmo  esclarece  que  esta  definicao  nao  vale  para  
todas  as  fraturas!  
Caracterizado  pelo  fechamento  do  canal  medular  no  Rx,  capa  fibrosa  e  liquido  sinovial  (pseudoartrose)  
 
Fts  etiológicos  
-­‐  Fxs  expostas  
-­‐  Infecção  
-­‐  Fraturas  segmentares  
-­‐  Fraturas  cominutivas  
-­‐  Falta  de  estabilidade  
-­‐  Reducao  aberta  
-­‐  Distracao  
-­‐  Disturbios  gerais  no  paciente:  desnutricao,  imunodepressao,  DM  
 
Classificação  
Weber  e  Cech:  
 
1.  Hipervascular(  hipertrofica/  viavel)  
•A.  Pata  de  elefante  
•B.  Casco  de  cavalo  
•C.  Oligotrofica  
 
2.  Avascular    
•A.  Cunha  por  torcao  
•B.  Cominutivas  
•C.  C/  defeito  osseo  
•D.  Atroficas(ponta  de  lapis)  
 
Outras  classificações  
•Paley  (A1  e  A2.1  A2.2/  B1/2/3)  e  mto  parecida  com  Catagni  
•Catagni:  
-­‐A    s/  perda  ossea  
•A1  c/mobilidade  
•A2  rigida  
•A3  rig.  Com  deformidade  
-­‐B  c/  perda  ossea  
•B1  sem  contato  sem  encurtamento  
•B2  com  encurtamento  e  com  contato  
•B3  com  encurtamento  e  sem  contato  
Tratamento  
•Estimulacao  eletrica  
•Ilizarov  
•Estabilizacao    
•Exercicios  e  carga  adequados  
•Estabilizacao  com  enxerto  
 
 
 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL

1.) DEFINIÇÃO
- Aumento da pressão no interior de um espaço osteofascial fechado, que reduz a perfusão capilar até
um nível inferior àquele necessário para que seja mantida a viabilidade dos tecidos
- esta situação pode ser gerada por dois mecanismos: aumento do volume no interior de um espaço
fechado e redução do tamanho deste espaço

2.) EPIDEMIOLOGIA
- Mais comumente estão envolvidos compartimentos com estruturas fasciais ou ósseas relativamente
não-complacentes, especialmente compartimentos anterior e posterior profundo da perna e volar do
antebraço
- pode ocorrer em qualquer local em que o músculo esquelético esteja envolvido por quantidade
substancial de fáscia: nádega, coxa, ombro, mão, pé, braço e músculos paraespinais lombares

3.) FISIOPATOLOGIA
- Condições clínicas que podem acarretar síndrome compartimental são: fraturas, lesões dos tecidos
moles, lesões arteriais, overdose de drogas, compressão dos membros, queimaduras, inchaço pós-
isquêmico, curativos constritivos e aparelhos de gesso muito apertados
- o aumento do volume no interior do envoltório fascial impermeável ou a redução do tamanho do
espaço elevam a pressão exercida sobre os tecidos, excedendo a baixa pressão existente nas arteríolas
intramusculares, ocasionando redução do fluxo sanguíneo na anastomose capilar e o desvio do sangue
dentro do compartimento. Se a duração da redução desse fluxo for considerável, a isquemia
microcirculatória ocasionará a necrose dos tecidos presentes no interior do compartimento
- à medida que aumenta a concentração de cálcio intracelular, decorrente da isquemia, a água flui para
as fibras musculares complicando ainda mais o problema
- pressão compartimental normal: 4 mmHg
- Mubarak e Hargens: pressão de 30 mmHg é crítica para oclusão da microvasculatura
compartimental
- Matsen: pressão de 45 mmHg diagnostica SC
- isquemia total de 8 horas: alterações muscular e nervosa irreversíveis
- método mais adequado: utilização da pressão arterial média com o coeficiente Delta-P (PAM menos
pressão compartimental)
- limiar para Delta-P é 40 mmHg, após o qual é indicado descompressão cirúrgica
- Whitesides: uso da pressão diastólica, com fasciotomia indicada diante de diferença de 20 mmHg
ou menos
- McQueen e Court-Brown: pressão diferencial inferior a 30 mmHg para indicação de fasciotomia
- as pressões compartimentais devem ser interpretadas à luz do grau de traumatismo imposto aos tecidos
moles e da PAM do paciente, bem como em função dos sinais e sintomas clínicos

4.) QUADRO CLÍNICO


- No passado considerava-se os 5 P’s (pain, paralysis, paresthesias, pallor e pulselessness), mas estes
somente estão presentes na SC bem estabelecida, quando fasciotomias já não têm resultados bem
sucedidos na manutenção da função do membro
- Sintomas:
- dor desproporcional ao que se poderia esperar em relação à lesão sofrida pelo paciente
- dores que não cedem
- nenhum alívio após a retirada dos aparelhos de gesso ou bandagens
- parestesia na extremidade afetada (desenvolve-se após considerável comprometimento do fluxo
sanguíneo)
- funcionamento dos nervos interrompe-se após 2 horas de isquemia total

5.) EXAME FÍSICO


- Dor à palpação do compartimento
- compartimento tenso ou inchado
- aumento da dor com a distensão dos músculos do compartimento
- deficiência sensorial do nervo que atravessa o compartimento
- fraqueza muscular
- pulso está presente no início da SC, mas desaparece posteriormente durante o desenvolvimento
- o reenchimento capilar também está presente no início

6.) MEDIDA DA PRESSÃO COMPARTIMENTAL


- Suma importância nos pacientes com trauma craniano
- pacientes incapazes de reagir à dor com inchaço do compartimento têm indicação absoluta para
mensuração da pressão
- é complemento da avaliação do paciente
- técnicas para medida da pressão: infusão de Whitesides, dispositivo de Stic, cateter de mecha e cateter
de fenda
- a maior pressão nos tecidos foi geralmente registrada ao nível da fratura ou a uma distância de 5 cm da
mesma

7.) TRATAMENTO
ANTEBRAÇO
- três compartimentos: volar, dorsal e feixe móvel (segundo o Rockwood)
- quatro compartimentos: palmar superficial, palmar profundo, dorsal e enchimento móvel de Henry
(braquiorradial e extensores radiais longo e curto do carpo) segundo Campbell
- compartimentos são interligados
- mão: quatro compartimentos interósseos dorsais, três palmares, e os compartimentos hipotênar, tênar e
adutor
- fasciotomia do antebraço: via volar de Henry, via volar-ulnar ou ziguezague numa única incisão total
da pele
- se anestesia do mediano ou fraqueza dos intrínsecos por ele inervados, deverá ser explorado no
antebraço proximal, adicionalmente à descompressão do túnel do carpo
- fasciotomia dorsal se pressão continuar elevada: inicia 2 cm distal ao epicôndilo lateral seguindo em
linha reta na direção da linha mediana do punho por 7 a 10 cm
- compartimentos interósseos dorsal e volar e adutor do polegar: duas incisões longitudinais no dorso da
mão, entre segundo e quarto metacarpais
- tênar e hipotênar: incisões longitudinais do lado radial do primeiro metacarpal e lado ulnar do quinto
metacarpal
- nos dedos: fasciotomia na face ulnar dos dedos indicador, médio e anular, e radial no polegar e mínimo
(poupa ramos dorsais dos nervos digitais nas faces onde se necessita maior sensibilidade)
- fechamento das incisões a partir do 5º dia
- enxerto de pele parcial ao redor do 10º dia se não for possível fechamento secundário
- Contratura Isquêmica de Volkmann
- decorrente de necrose dos músculos devido a isquemia irreversível
- posição característica: flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho e
adução do polegar, com metacarpofalângicas estendidas e interfalângicas flexionadas
- se contratura leve: imobilização dinâmica, treinamento funcional e uso ativo dos músculos.
Depois de 3 meses, as unidades musculotendíneas podem ser liberadas ou alongadas. Entretanto, se
múltiplas unidades comprometidas indica-se abaixamento muscular
- contratura moderada: compromete flexores profundos, flexor longo do polegar e possivelmente
flexores do punho associado a alterações sensitivas do mediano e ulnar. Trata com abaixamento
muscular, neurólise e excisão das massas fibróticas. Transferências de tendão e liberação completa dos
flexores do punho e dedos em caso de falta de atividade útil dos flexores
- contratura grave: compromete flexores e extensores, com nervos estrangulados entre músculos
contraídos e cicatriciais. Tratamento é excisão precoce de todos os músculos necróticos e neurólise do
mediano e ulnar. Transferências tendíneas como procedimento secundário. Se indisponibilidade de
motores para restaurar flexão dos dedos: transferência de músculo inervado livre (grácil)

PERNA
- Quatro compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo
- Anterior: músculos tibial anterior, extensores longos dos dedos e do hálux, e fibular terceiro, nervo
fibular profundo e artéria tibial anterior que continua como artéria dorsal do pé
- Lateral: músculos fibulares longo e curto, e nervo fibular superficial, que se divide para formar os
ramos cutâneos dorsal medial e dorsal intermédio do pé
- Posterior superficial: músculos gastrocnêmio, sóleo e plantar (inervados pelo tibial e irrigados pela
tibial posterior e fibular, que se localizam no compartimento posterior profundo), e nervo sural
- Posterior profundo: músculos tibial posterior, e flexores longos do hálux e dos dedos
- Três técnicas de descompressão, mas as duas mais utilizadas são o método de duas incisões e e o
método de só uma incisão que envolve uma abordagem perifibular (a terceira era fibulectomia que foi
abandonada)
- Perifibular:
- incisão lateral reta, iniciada ligeiramente posterior e paralela à fíbula a vai até ponto acima do
maléolo lateral
- libera fáscia entre sóleo e flexor longo do hálux, tendo acesso aos dois compartimentos
posteriores
- parte anterior da incisão deve, logo em seguida, ser mobilizada para expor e descomprimir
compartimentos anterior e lateral
- Dupla incisão:
- abordagem ântero-lateral para descomprimir compartimentos anterior e lateral. Incisão a meio
caminho entre diáfise fibular e crista da tíbia
- abordagem póstero-medial para descomprimir compartimentos posteriores. Incisão 2 cm
posterior à borda posterior da tíbia
- técnica de sutura “cordão de sapato” para fechamento secundário


- Número de compartimentos controverso (cinco para o Dr. Rockwood, mas há relatos de 4 até 9)
- descompressão exige três incisões separadas: duas dorsais paralelas, sobre diáfises do segundo e
quarto metatarsais e outra na parte posterior do pé localizada na face medial do calcâneo

SINDROMES COMPARTIMENTAIS

DEFINICAO: aumento da pressão dentro de um compartimento facial reduzindo a perfusão


sanguinea capilar abaixo do nível necessário para viabilidade tecidual. O aumento da pressão pode
ser decorrente da diminuição do volume compartimental, aumento do conteúdo no mesmo volume.

FISIOPATOLOGIA
o Diminuição do volume, aumento da pressão tecidual excedendo a pressão arteriolar muscular
leva a uma diminuição do fluxo sanguineo capilar provocando colabamento destes por um
período significante, leva a isquemia e necrose dos tecidos presentes no compartimento.
o Ordem de lesões irreversíveis: nervo (6 a 8h do inicio do quadro clinico, em 2h da isquemia
total), músculo (8h)
o Segundo Whitesides: se a pressão intracompartimental estiver 20mmHg abaixo da pressão
diastolica, a fasciotomia esta indicada!!!!

DIAGNOSTICO
o Clinico com os 5 “P”: pain, pallor, paresthesias, pulselessness, paralysis. Dor, palidez,
parestesia, ausência de pulso e paralisia!!! Sintomas principais: dor maior do esperado para a
lesão e continua, sem melhora apos retirar talas, gessos ou orteses, parestesia e dor com a
extensão passiva. Pode aparecer mesmo apos 3 ou 4 dias do trauma!!!
o Rockwood: o pulso pode estar presente durante o desenvolvimento da síndrome
compartimental.
o Traumas de grande energia, politraumas, queimaduras, fraturas fechadas ou abertas,
imobilizações, coagulopatias (por uso de AAS e anticoagulantes), TVP
o Pacientes inconscientes, com TCE, deve ser investigado a pressão intracompatimental com
aparelhos ou dispositivos e realizar a fasciotomia se necessário.

ANATOMIA DOS COMPARTIMENTOS


1. PERNA – 4 compartimentos.
o Anterior: TA, extensor longo dos dedos, extensor próprio do halux, fibular
terceiro
o Lateral: fibulares curto e longo e nervo fibular superficial
o Posterior superficial: gastrocnemios, solear, poplíteo e plantar, nervo safeno e
veias safenas curta e longa
o Posterior profundo: TP, flexor longo dos dedos, flexor longo do halux, nervo
tibial, artérias tibial posterior e fibular
2. COXA – 3 compartimentos.
o Anterior: sartorio, quadríceps femoral
o Medial: obturador interno, adutor longo/curto/magno, grácil, pectineo
o Posterior: semitendineo, semimembranaceo, bíceps femoral
3. PE – classicamente 4 (medial, central, interosseo e lateral), mas estudos recentes
identificaram 9 compartimentos.
o Medial
o Lateral
o Central
o Calcaneano
o 4 interosseos
o Profundo do antepe: adutor
4. BRACO – 2 compartimentos.
o Anterior: coracobraquial, bíceps braquial, braquial
o Posterior: tríceps braquial, anconeo
5. ANTEBRACO – 3 compartimentos. Esses compartimentos são interligados!!!
o Anterior: PR, FRC, PL, FUC, FSD, FPD, FLP,PQ
o Posterior: ED, extensor próprio do 5o, EUC, ancôneo
o Coxim móvel: braquiorradial, ERLC, ERCC
6. MAO – 10 compartimentos.
o 4 interosseos dorsais
o 3 interosseos palmares
o tênar: abdutor curto do polegar, FCP, oponente do polegar
o hipotênar: palmar curto, abdutor/flexor curto/oponente do dedo mínimo
o adutor: adutor do polegar
7. DEDO – 1 compartimento: volar.

TRATAMENTO
Fasciotomia dos compartimentos afetados. A maioria pode ser fechado primariamente em 6 a
7 dias. Se em 10 dias não pode ser facilmente fechado primariamente ou secundariamente terá uma
demora consideravel, esta indicado enxerto de pele.

COMPLICACOES
Sd Volkmann – resultante da isquemia irreversível no antebraço, com necrose muscular.
Posição típica: flexão do cotovelo, pronacao do antebraço, flexão do punho, adução do polegar,
extensão da MF e flexão das IFs.
Sd Finoqueto – sd compartimental da mão.
COLUNA
DICAS  DE  COLUNA  
ESPONDILODISCITE
EXAME FISICO
ESCOLIOSE
SD. DOLOROSAS LOMBAR
SD. DA CAUDA EQUINA
ESPONDILOLISTESE
ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL
HERNIA DISCAL
TRAUMA RAQUIMEDULAR
SD. MEDULARES
FRATURAS
INFECÇOES DA COLUNA
TB VERTEBRAL
SD. DE KLIPEL-FEIL
ESPONDILOLISTESE (REPETE)
SCHEUERMANN
SD. DESFILADEIRO TORACICO
SIRINGOMIELIA

 
 
DICAS  COLUNA  
 
Claudicação  neurogenica  intermitente:  principal  síndrome  da  estenose  do  canal  medular.  Pode  também  
ocorrer  ereção  no  inicio  da  marcha  e  impotência.  
 
 
C3-­‐C4:  fratura  dos  processos  espinhosos  (fx  do  cavador  de  barro  de  Clay:  CVI,  VII,  TI),  C7  e  a  mais  comum.  
 
TRAT  FX  COLUNA  CERVICAL  
Tipo  2  do  dente  do  axix  piora  com  tração,  fazer  RAFI  
C1  e  C2:  se  estável:  colar  ou  halo;  se  instável:  halo  por  3m  e/ou  fusão  
De  CIII-­‐CVII:  estável:  colar  ou  halo;  instável:  fusão  
Processos  espinhosos:  fusão  
 
CHOQUE  NEUROGENICO  
Lesão  cervical  ou  torácica  alta,  lesão  das  fibras  nervosas  para  o  coração,  não  tem  taquicardia;  se  houver  fx  lux  
toracolombar,  com  transseccao  medular  (sem  reflexos  distais  ao  nível  da  lesão),  pode  lesar  inerv  simpática  distal  e  
não  ter  vasodilat?  Distal.  
 
Em  indivíduos  que  não  deambula,  como  PC,  nunca  foi  descrito  ocorrência  de  espondilololise  e  espondilolistese.  
Shewereman  da  pois  ocorre  uma  hiperlordose  lombar.  
 
Após  trauma  futebol,  fica  com  queimação  e  paralisia  de  mmss,  que  dura  36  horas.    
 
 
LESAO DOS NEURONIOS MOTORES
INF  
Fraqueza  e  hiporrefles  
 
SUP  
Hiperreflex  e  reflexos  patológicos  
 
 
REFLEXOS  
Plantar  (sinal  de  babinsiki):  patologico,  indica  compr  n  mot  sup.  
Clonus:  dorsoflexao  do  tornozelo  súbita,  provoca  mobilidade  involuntaria  rítmica  alternando  flex  plantar  e  
dorsoflex.  Ate  2  cadencias  de  clonus  pode  ser  normal,  como  compressão  da  melula  espinhal  proximal.  
Estenose  cervical:  alt  n  mot  inf  ao  nível  e  sup  distal  a  isso.  
Mm  abdominais:  compr  medula  espinhal  torácica:  cutâneo-­‐abdominal.  Toque  suave  no  abdome,  
radialmente,  com  inicio  no  umbigo  para  3,4,10horas.  Isso  provoca  comtracao  involuntária  da  musc  abdominal,  
movimenta  umbido  em  direção  ao  lado  estimulado.  Se  resposta  anormal  indica  compr  medular  toracida  do  
lado  do  reflexo  diminuido  

 
Maior  causa  de  recorrência  de  herias  discais  são  por  fibrose  
 
Recidiva  de  dor  coluna  
Dias  –semanas,  intenso:  discite  
Progressivo  em  meses:  aracnoidite  
Recidiva  tardia  de  ciática:  recidiva  da  hérnia  ou  firose  
Não  melhorou  nada:  iatro  
 
 
CRITERIO DE WHITE E PANJABI
 
DEZ  CRITERIOS  
MAIOR  QUE  CINCO  =  INSTAVEL  
 
2  =  extr  anteriores  lesadas  
2  =  extr  posteriores  
2  =  translação  sagital  maior  que  3,5mm  
2  =  rotação  sagital  maior  que  11o  (angulação)  
2  =  teste  do  alongamento  sob  tração  (aumenta  dist  entre  vertebras  mais  que  1,7mm,  ou  aumentar  7  a  11  graus)  
2  =  lesão  medular  
 
1  =  lesão  radicular  
1  =  espaço  discal  anormal  
1  =  estenose  congênita    
1  =  riscos  na  utilização  diaria  
 
se  tiver  mais  de  5  pontos  e  instável  
 
 
CAO SCHNAUZER
Focinho  =  proc  transv  
Olho  =  pedículo  
Orelha  =  proc  articular  superior  
Tronco  =  lamina  e  processo  espinhoso  
Pescoço  =  istimo  (entre  lamina  e  proc  transverso  
Perna  dianteira  =  proc  art  inf  
Perna  traseira  =  proc  art  inf  oposto  
 
 
MANOBRAS  PARA  SD  DO  DESFILADEIRO  
• TESTE  DE  ADSON  –  paciente  sentado  ou  em  pe,  ombro  abduzido  30o  e  estendido  ao  Maximo,  
examinador  palpa  puuso  e  paciente  vira  cabeca  emdirecao  ao  ombro  slesado,  melhor  se  paciente  inspirar  
reter  respiracao.  
• MANOBRA  DE  WRIGHT  –  abduz  ombro  e  flete  cotovelo  90  
• TESTE  DE  ROOS  –  abduz  ombro  90  ,  flete  cotovelo  90  e  abre  e  fecha  mão  15x.  paciente  fala  se  sente  
sensação  diferente.  Se  insensibilidade,  cãibra  ou  fraqueza  ou  não  conseguir  terminar  e  positivo.  
• TESTE  DE  HALSTED  –  so  flexiona  cotovelo  90o  e  pede  para  paciente  virar  cabeça  para  lado  oposto  e  
estenda  o  pescoço,  com  examinador  tracionando  braço  para  baixo.  Positivo  vai  parar  o  pulso,  ou  audição  de  
ruído.  
• TESTE  DE  HIPERABDUCAO  –  por  trás,  os  dois  braços.  
•  
 
 
FRATURA  DO  ENFORCADO  
arco  vertebral  do  axis  
entre  faces  articulares  superior  e  inferior  
se  istimo  classificação  de  Levine  
 
ATAXIA:  PERDA  DA  COORDENACAO.  
 
COLETE  DE  TLSO  (BOSTON)  
Pode  ser  usado  para  escolioses  com  ápice  ate  T9  superiormente  EPM.  Alguns  lugares  propõe  o  uso  para  T7  E  
T8  
 
 
Índice  de  TORG    para  estenose  CERVICAL:  diâmetro  do  canal/diâmetro  vértebra,  medida  no  rx  de  perfil.  
CANAL/CORPO.  Estenose  quando  menor  que  8.    
Não  quer  dizer  que  terá  sintomas  neurológicos  ou  maior  chance  de  lesão  medular  definitiva.  
Não  e  bom  para  ser  usado  como  rastreamento,  so  e  feito  em  quem  teve  neuropraxia  transitória,  que  pode  durar  
ate  35  horas.  Pacientes  com  lesão  permanente  geralmente  tiveram  neuropraxia  transitória  na  historia.  Se  torg<0,8  
mas  coluna  estável,  isso  não  deve  impedir  pratica  de  esportes  de  contato.  
Bom  para:  
Esportes  de  risco  
Estenose  congênita  e  degererativa.  
 
Na  prevenção  de  TVP  em  cirurgias  de  coluna,  o  melhor  são  os  métodos  mecânicos,  pois  há  maior  risco  de  
sangramento  em  métodos  anticoagulantes  e  antibromboticos.  
 
Espondilolistese  em  ginasta  juvenil,  grau  1  sem  alt  neuro,  com  dor:  exercícios  e  colete  e  o  melhor  tratamento.  
Cirurgia  de  GILL:  retira  parte  posterior  do  arco,  posterior  a  lise,  o  que  melhora  a  dor,  porem  instabiliza  ainda  
mais,  logo  não  deve  ser  feito.  
 
Chance:  estável,  sem  lesão  neurológica,  porem  esta  pode  ocorrer  se  houver  deslocamento.  Causada  por  lesão  
em  distração  da  coluna  posterior  e  media.  
 
 
CLASS  DA  AO  
A=COMPRESSAO  
B=DISTRACAO  
C=TORQUE  AXIAL  
 
Lesões  por  cizalhamento  translacional,  geralmente  ocorre  falha  das  três  colunas  
Lesão  por  esmagamento,  por  definição  e  instável  e  pega  coluna  anterior    e  media.  
 
Espondilolsitese  congênita:  problema  geralmente  na  faceta  post  de  S1.  
Lesões  traumáticas  que  não  no  pars  podem  causar  espondilolisteses  istimicas.  
 
Abordagem  anterior  da  coluna  tem  que  ter  ligamentos  posteriores  íntegros.  Se  acha  que  não  da  para  fazer  isso,  
faz  abordagem  posterior  para  estabilização.  A  ligamentotaxia  não  deve  ser  feita  após  10  dias  do  trauma,  pois  já  
existe  calo  ósseo  no  local.  
 
Capacidade  volume  circular  da  espinha  diminui  em  ext.  
 
Na  estenose  do  canal  vertebral,  o  sintoma  mais  freqüente  e  fraqueza  ext  halux,  e  o  déficit  de  sensibilidade  
superficial  e  pouco  comum.  
 
ESTENOSE  CANAL  MEDULAR  LOMBAR  
Associada  a  inst  coluna  
Alt  marcha  
Dim  sensib  e  forca  
Raízes  sacrais  estão  mais  protegidas  pois  saem  maiscentralmente,  mas  se  positivo  paciente  so  consegue  urinar  
sentado.  Causa  mais  comum  e  degenerativa.  
Melhora  a  dor  com  flexão  do  tronco.  Ex  neuro  pode  ser  normal,  mais  em  idoso,  dor  progressiva.  Claudicacso  
neurológica.  Alivia  sentando  ou  deitando.  Compromete  L3-­‐L4  e  L4-­‐L5.  com  progr,  não  melhora  com  repouso  e  
pode  ocorrer  deficiência  de  esfíncter.  
 
Imob  paciente  com  fx  coluna  cervical  em  potencial  no  hospital:  
 
Colar  filadélfia  imobiliza  cerca  de  30%.  Se  dentro  da  água,  primeiro  deixa  boiando,  depois  coloca  prancha  
dentro  da  água.  Crianças  tem  que  ter  suporte  torácico  (cabeça  grande).    
 
Osteoblastoma  na  coluna  ocorre  tipicamente  nos  pedículos,  50%  tem  neurológico,  2/3  tem  dor.  RT  não  e  
efetiva.  
 
Na  espondilolistese  L5-­‐S1,  o  déficit  neurológico  de  L5  pode  ocorrer,  principalmente  nos  últimos  50%  da  
redução.  O  potencial  reportado  de  melhora  e  discutível  
 
Ângulo  de  deslizamento  da  espondilolistese:  perpendicular  a  borda  posterior  do  sacro  e  outra  linha  paralela  a  
placa  inferior  de  L5.  
 
Não  existe  associação  de  hérnias  discais  e  não  e  associada  com  uso  recreativo  de  equipamentos  de  
levantamento  de  peso.    
 
Na  fixação  C1-­‐C2,  tec  do  parafuso  transarticular  com  cerclagem  de  magrel  e  o  melhor  tipo.  So  cerclagem  não  e  
bom.  
 
Descompressão  na  estenose  do  canal  lombar  so  e  indicada  em  casos  de  dor  se  houver  dor  e  irradiação  
importante  no  mi,  não  para  lombalgias.  
 
Fx  Jefferson:  tração  inicial  e  depois  halo  por  3  meses.  Não  tem  déficit  neuro,  separação  do  arco  anterior  maior  
que  7mm,  distancia  lateralmente  a  c2  ate  a  parte  lateral  de  c1(método  de  Spencer  =  soma).  Ate  50%  pacientes  com  
essa  fratura  tem  outras  fraturas.  
 
 
 
 
 
 
 

ESPONDILODISCITE
CAMPBELL, 8º ED. VOL 5. PAG. 4081 (está igual Campbell 10ed pg 2029; ver L&W pg519)

DEFINIÇÃO
Infecção da coluna vertebral e espaço discal. Antes do ATB a mortalidade chegava a 40 a 70% dos pacientes
infectados.

EPIDEMIOLOGIA
-2 a 4 % das osteomielites
-mortalidade entre 1 a 20%
-paralisia em 50% dos pacientes com infecção na coluna.
-vértebras lombares e torácicas são comumente afetadas por infecções piogênicas
-junção toracolombar é a área mais comum da tuberculose
-Staphylococus aureus é o agente mais comum
-Mycobacterium tuberculosis é o agente não piogênico mais comum
-cirurgia de coluna é a causa mais comum de infecção iatrogênica
-ITU é o fator predisponente mais comum de infecção hematogênica
-infecção verdadeira do espaço discal em adultos é causada por trauma penetrante e NÃO infecção
hematogênica; manipulação cirúrgica é a causa mais comum

ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA/MECANISMO DE TRAUMA
-placas terminais cartilaginosas e metáfise são as áreas iniciais da infecção hematogenicas (depois vai para
o disco, onde o reduzido número de macrófagos favorece a proliferação)
-disco é are inicial de infecção somente nas infecções resultantes de inoculação direta (normalmente em
adultos, por manipulação cirúrgica)
-adultos acima de 30 anos, o disco recebe a sua nutrição através de líquidos teciduais, não sendo vascularizado
-infecções bacterianas atacam o disco
-infecções tuberculosas e não bacterianas preservam o disco
Os principais problemas são a demora no diagnóstico (estimada em 3 meses), longo período de recuperação
(em média 12 meses ou mais), e o alto custo do tto.

EXAME FÍSICO
-dor: sintoma mais comum – 85%, principalmente com a deambulação, esforço físico e mudança de posição
-anorexia, febre, suores, mal-estar, perda de peso podem estar presentes.
-4 síndromes clínicas:
/ síndrome do quadril (dor quadril, contratura em flexão e diminuição ADM)
/ síndrome adominal (sugere apendicite aguda)
/ síndrome meníngea (sugere meningite aguda)
/ síndrome de lombalgia (dor lombar aguda ou insidiosa, moderada ou grave).
-crianças (idade média: Campbell e L&W:6-7 anos; Tachdjian: <5anos, então fudeu...)
/ <3anos:dificuldade de andar dobrando-se para frente com mãos na coxa para suporte
/ 7-15 anos: dor abdominal (dor irradia-se anteriormente)
/ apresentação final: dor nas costas, perda da lordose lombar, dor à percussão coluna
-deformidade espinhal pode ser uma apresentação tardia, assim como a paralisia.
-espasmo paraespinhal, limitação de movimentos, Kernig +
-sintomas neurológicos são mais freqüentes nas infecções nas regiões mais altas (cervical e torácica) e deve
suspeitar de uma compressão por um abscesso, colapso ósseo ou infecção neural direta
-dor à palpação localizada sobre a área afetada é o sinal físico mais comum
-Tachdjian: espasmo muscular paravertebral é o principal achado de exame físico
-abscesso paravertebral comumente se apresenta na virilha abaixo do lig ilioinguinal (de Poupart) devido
à disseminação pelo músculo pssoas.

IMAGEM
-RX
/ alterações surgem entre 2 semanas e 3 meses (L&W entre 1-3 sem) do inicio da infecção: irregularidade
da placa terminal (erosões placas vertebrais são os primeiros achados radiográficos), estreitamento do
espaço discal, e formação de osso hipertrófico (esclerótico)
/ achados tardios: colapso vertebral, cifose regional e ancilose óssea
*/ tuberculose ocorre ESPECIFICAMENTE uma fina calcificação do tecido mole paravertebral (no RX
eTC)
-Cintilografia
-TC – identifica abscessos e edema do tecido mole paravertebral e alterações no canal vertebral. Podem ser
observados defeitos líticos no osso subcondral, destruição da placa terminal, esclerose, hipodensidade do disco,
achatamento do disco. Mielotomo define mais claramente a compressão neural por abscessos ou impingimento
ósseo.
-RNM – meio que melhor determina a extensão completa da infecção

Estudos laboratoriais – elevação do VHS, leucocitose, hemoculturas

Biópsia – é o melhor método de definição diagnóstica. Identifica o agente etiológico e o ATB apropriado.
Tem acurácia entre 71 e 96% e falso negativo de 4 a 20%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tumores malignos e metastáticos, doenças ósseas metabólicas, infecções de psoas, quadril, abdome e sistema
urinário.

TRATAMENTO
Conservador – de inicio repouso e imobilização, alem do ATB correto. ATB EV durante 6 semanas seguidos
de VO ate a normalização do VHS (Crianças: repouso no leito e ATB EV até andar e mover-se
confortavelmente + ATB VO 3 sem)

PROGNÓSTICO
-Infecções na coluna resolvem –se em 9 a 24 meses, mesmo sem diagnóstico absoluto
-Fusão espontânea geralmente melhora a dor

COMPLICAÇÕES
-Paralisia: complicação mais comum da infecção por S. aureus
-Recidiva
-Cifose
-Mielopatia
-Sd medular (2/3 central, 1/3 anterior)
 
 
EXAME  FISICO  DA  COLUNA  CERVICAL  

INSPECAO  
INSPECAO  ESTÁTICA  
 
INIO:  protuberância  occipital  externa  
Pendência  para  algum  lado.  
Lordose  fisiológica  (PEA=posição  do  farejador)  
           Tumor  de  Pancost:  assimetria  da  fossa  supraclavicular.  
Torcicolo  congênito:  tumoração  do  ECM.  
C7  =  Vértebra  proeminente  
 

INSPECAO  DINÂMICA  
 
Na inspeção cervical, estabilizar torácica (apoio de cadeira)
Torcicolo: redutível ou irredutível. Se redutível: passivo ou ativo.
Flexão:  queixo  no  tórax.  
Extensão:  fronte  e  nariz  alinhado  na  horizontal  
ADM  flexo-­‐ext:  135o.    
Rot  lateral:  80o.    
Inclinação  lateral:  45o.  
Assimetrias  podem  ser  por  deformidades  ou  bloqueios  antálgicos  
 
 

PALPAÇÃO  
 
PALPAÇÃO  DE  PARTES  MOLES  
POR  GRUPOS  MUSCULARES  
 
ROTADORES  LAT  
ECM  (contra-­‐lateral  a  anatomia  e  rotação  lateral)  
FLEXORES  
ECM  (contração  simultânea)  
EXTENSORES  
Mm  posteriores  intrínsecos  cervicais  
Parte  superior  do  trapézio  
INCLINADORES  LATERAIS  
Escalenos  
 
 
PALPACAO  ANTERIOR  
Trigono  anterior  (Lat:  borda  anterior  ECM,  Sup:  mandíbula,  Inferior:  incisura  supra-­‐external)  
Músculo  ECM  
Pulso  carotídeo:  um  de  cada  vez  para  não  estimular  reflexo  carotídeo.  Melhor  lugar  para  palpar:  tubérculo  de  C6  
(tubérculo  de  Chassaignac)  
C3:  Osso  hióide  acima  da  cart  tiróide  
C4:  Cart  tiroideana  (pomo  de  adão,    
C6:1o  anel  cricóide    
tubérculo  carotídeo,  (ant  ao  proc  transv  C6,  onde  palpa-­‐se  pulso  carotideo),  fica  lateralmente  ao  1o  anel  cricóide.  
(=tubérculo  de  Chassaignac)  
 
 
PALPAÇÃO  POSTERIOR  
Trapézio  (origem  tiangular  do  occipício,  do  ligamento  nucal  e  processos  espinhosos  de  C7  a  T12)  
Protuberância  occiptal,  onde  também  palpa  os  nervos  occiptal  maiores  
Ligamento  nucal  superior:  prot  occiptal  ate  proc  espinhoso  C7.  
Repetir  ADM,  passivamente.  
Occipício  
Processo  mastóide  
Processos  espinhosos  de  C2  e  C7  
 
 
 
TESTES  ESPECIAIS  
 
1)  COMPRESSAO  AXIAL:  não  deve  ser  realizado  se  houver  suspeita  ou  presença  de  déficit  motor.  Forca  leve  e  gradual.  Para  
compressão  radicular.  
 
2)  DISTRAÇÃO:  qdo  abre  forames  intervertebrais,  melhora  a  dor  de  compressoes  medulares  a  este  nível.  Melhora  a  dor  
causada  pela  compressão.  
 
3)  SPURLING:  flexão  lateral  com  compressão  cervical  (diminui  espaço  do  forame,  comprime  ainda  mais  nervos).  Positivo  
quando  piora  da  dor  nas  extremidades.  Irradiação  pode  ser  ocipicio,  escapula  e  ombros.  Dor  radicular  irradia-­‐se  geralmente  
abaixo  do  cotovelo,  num  dermátomo  especifico.  No  jovem,  geralmente  por  hérnia  discal.  No  idoso  degeneração  do  disco  e  
hipertrofia  facetária.  
 
4)  LHERMITTE:  paciente  sentado,  realizar  flexão  máxima  coluna  cervical  e  torácica.  Positivo  se  parestesia  distal  em  vários  
membros  ou  no  tronco.  Indicador  de  compressão  medular  por  estenose  vertebral,  ou  irritação  meníngea  e  esclerose  múltipla.  
Sensibilizado  com  a  flexão  dos  quadris.  Se  não  houver  estenose  cervical,  ocorrerá  apenas  sensação  de  repuxo.  
 
5)  VALSALVA:  prender  respiração  e  fazer  força.  Aumenta  pressão  intra-­‐tecal  que  podem  comprimir  o  canal.  
 
6)  DEGLUTIÇÃO:  doenças  na  região  anterior  da  coluna  cervical.  
 
7)  TESTE  DA  ARTÉRIA  VERTEBRAL:  testa  patência  das  aa  vertebrais,  que  atravessam  forames  vertebrais.  Posição  supina,  30  
seg  em  varias  posições:  extensão  cervical,  rotação  (esq  e  dir),  rotação  bilateral  com  pecoço  extensão.  Rot  dir:  afeta  a  vertebral  
da  esq.  Os  sintomas  de  estenose  são:  tonturas,  nistagmo  e  sensação  de  cabeça  vazia.  
 
8)  ADSON:  permeabilidade  da  artéria  subclávia,  comprimida  pela  costela  cervical  ou  contratura  dos  escalenos  (ant  e  médio).  
Pulso  radial  some,  abdução  (30o  )  e  rotação  externa  ms,  com  o  paciente  prendendo  respiração  e  olhando  par  o  mesmo  lado.  
Ocorrerá  diminuição  ou  ausência  do  pulso  radial.  
 
 
9)  MANOBRA  DE  WRIGHT  –  abduz  ombro  e  flete  cotovelo  90o  (variação  do  teste  de  Addison)  
 
10)  TESTE  DE  ROOS  –  abduz  ombro  90o,  flete  cotovelo  90o  e  abre  e  fecha  mão  15x.O  paciente  fala  se  sente  sensação  diferente.  
Se  insensibilidade,  cãibra  ou  fraqueza  ou  não  conseguir  terminar  é  positivo.  
 
11)  TESTE  DE  HALSTED  –  só  flexiona  cotovelo  90o  e  pede  para  paciente  virar  cabeça  para  lado  oposto  e  estenda  o  pescoço,  
com  examinador  tracionando  braço  para  baixo.  Positivo  vai  parar  o  pulso,  ou  audição  de  ruído.  
 
12)  TESTE  DE  HIPERABDUCAO  –  por  trás,  os  dois  braços,  palpando  os  pulsos.  (radial?)  
 
 
 
EXAME  NEUROLOGICO  
 
NIVEL   MOTOR  (KEY)   REFLEXO   SENSIBILIDADE    
C4       Face  lat  ombro    
C5   Bíceps     Bíceps   Face  lat  braço    
Deltóide  
C6   Extensão  punho   Braquioestilorradial   Cotovelo  ate    
2odedo  
C7     Extensão  cotovelo     Tríceps   3o  dedo    
Flexão  punho  
Extensão  dedos  
C8   Flexão  prof  3o   -­‐   5o  dedo  até  face    
dedo   medial  antebr  
Interósseos    
T1   Adutor  do  5o   -­‐   Medial  cotovelo    
T2       Medial  braço    
T4       Linha  mamilar      
T10   Flexão  tronco     Cutâneo  abdominal   Umbigo      
(sinal  de  Beevor)  
 
 
                                                                                         EXAME    FÍSICO  DA  COLUNA    CERVICAL  
 
Funções  da  col.  cerv.  :  -­‐suporte,  estabilidade,  mobilidade  da  cabeça  /  -­‐conduz  a  med.  espinhal  e  art    
vertebral.  
 
I-­‐INSPEÇÃO  :  
A)  Estática:  
-­‐  Postura  da  cabeça  :  normalmente  ereta  e  perpendicular  ao  solo.  
-­‐Pele  :  vesículas  ,  cicatrizes  ,  descolorações  ,  tumores(  ex:  pancoast  na  fossa  supraclavicular)    
B)  Dinâmica(avalia  a  movimentação  ativa  da  coluna  cervical-­‐  limitação  álgica)  
-­‐  flexão:  encostar  o  queixo  no  tx  /  -­‐  extensão:  alinhar  a  fronte  e  o  nariz  c/    o  plano  horizontal    
-­‐  rotação:  alinhar  o  queixo  com  o  ombro  /  -­‐  inclinação:  encostar  a  orelha  no  ombro  
II-­‐PALPAÇÃO  ÓSSEA  :  (  paciente  em  decúbito  dorsal  )    
 
A)  Face  anterior  :  (posicione-­‐se  ao  lado  do  paciente  com  uma  das  mãos  envolvendo  a  nuca  e  a  outra  livre  
)            
1-­‐  osso  hióide  (  á  nível  de  C3)  :  localiza-­‐e  acima  de  2  se  prolongando  postero-­‐lateralmente  (  cornos  )            
2-­‐  cartilagem  tireóide  :  o  ápice(  "pomo  de  Adão")  encontra-­‐se  á  nível  de  C4  e  o  polo  inferior  de  C5  
3-­‐  cartilagem  cricóide  :  (  á  nível  de  C6  )  melhor  palpado  durante  a  deglutição    
4-­‐  tuberculo  carotídeo  ou  tubérculo  de  Chassaignac  (  á  nível  de  C6  )  :  corresponde  á  projeção  anterior  do  
processo  transverso  de  C6  ,  localiza-­‐se  02  cm  laterais  á  3  (  devem  ser  palpados  separadamente  para  não  
comprimir  bilateralmente  a  art.  carótida  levando  ao  reflexo  carotídeo  =  hipotensão  )        
5-­‐  processo  transversso  de  C1  :  entre  o  â  da  mandíbula  e  o  processo  estilóide  do  crânio          
 
B)  Face  posterior  :  (  posicione-­‐se  acima  da  cabeça  do  pcte  c/  as  duas  mãos  envolvendo  a  nuca  )      
1-­‐  ocipito  :  é  a  face  posterior  do  crânio                          
2-­‐  protuberância  occipital  externa  (  protub.  do  conhecimento  )  :  em  forma  de  cúpula  na  linha  média  de  1  
3-­‐  linha  nucal  superior  :  crista  transversa  que  se  estende  lateral  á  2          
4-­‐  processo  mastóideo  :  lateral  á  3  de  forma  arredondada    
5-­‐  processos  espinhosos  :  palpados  na  linha  média  posterior,  (C2  e  C7  são  os  mais  palpáveis)  dispostos  
normalmente  alinhados  s/  desvio.  Na  palpação  nota-­‐se  uma  discreta  lordose  cervical  .  
6-­‐  surperfícies  articulares  :  lateralmente  á  C2  (  02cm  )  comece  a  palpação  até  o  nível  de  C7  .  
 
III-­‐PALPAÇÃO  DE  PARTES  MOLES  :      
 
A)  Face  anterior  :  (  limites  :  lat  =esternocleidomastóideo  ;  sup  =  mandíbula  ;  inf  =  incisura  supra-­‐esternal  
)            
1-­‐  musc.  esternocleidomastóideo  :  vai  da  art.  esternoclavicular  ao  processo  mastóide  ;  o  pcte  deve  virar  a  
cabeça  para  o  lado  oposto  que  se  examinará  procurando-­‐se  por  discrepâncias  de  tamanho  ,  contorno  e  
tônus.        
2-­‐  cadeia  linfática  :  situa-­‐se  ao  longo  da  borda  medial  de  1  sendo  palpáveis  quando  imflamadas  .                  
3-­‐  tireóide  :  disposta  sobre  a  cart.  Tireóide  sendo  facilmente  palpadas  durante  a  deglutição  .        
4-­‐  pulso  carotídeo  :  situa-­‐se  á  nível  do  tuberculo  carotídeo  (C6  ).              
5-­‐  parótida  :  localizadas  no  â  da  mandíbula  sendo  palpadas  apenas  quando  inflamadas            
6-­‐  fossa  supraclavicular  :  situada  sup.  á  clavícula  e  later.  á  inc.  supra-­‐esternal    pode-­‐se  palpar  edema(  
fraturas)  ;  adenomegalias  ;  costela  cervical  (quando  existente),  tumor  (observe  que  o  ápice  do  pulmão  
passa  aí  ).            
 
B)  Face  posterior  :  (  o  pcte  se  possível  deve  ficar  sentado  )        
1-­‐  trapézio  :  origina-­‐se  da  protuberância  occipital  ext.  até  T12  inserindo-­‐se  na  clavícula  ,  acrômio  ,  
espinha  da  escápula  .  Palpa-­‐se  o  músculo  em  toda  a  sua  extensão  á  procura  de  dor  ,  discrepâncias  de  
tamanho  e  contorno      
2-­‐  gânglios  linfáticos  :  palpados  na  face  antero-­‐lateral  de  1(  quando  inflamados  )          
3-­‐  nervo  occipital  maior  :  palpados  na  base  do  crânio  (  protuberância  occipital  externa  )  quando  
inflamados    .  
4-­‐  ligamento  nucal  superior  :  vai  da  prot  occipital  ext  até  o  proc  espinhoso  de  C7(  procurar  pontos  
dolorosos)  
 
IV-­‐  GRAU  DE  MOBILIDADE  :  (  flexo-­‐extensão  =  Occipito  -­‐  CI  -­‐>  50%  /  rotação  =  CI-­‐C2  -­‐>  50%  /  o  resto  é    
feito  pelas  demais  articulações  cervicais  )  
A)  Ativos  :  =>  flexão  :  encostar  o  queixo  na  face  anterior  do  tórax  /  =>  extensão  :  olhar  para  o  teto            
                                     =>  rot.  lateral  :  o  queixo  quase  se  alinha  ao  ombro  /  =>  incl.  Lateral  :  incl.  a  cabeça  á  45o            
B)  Passivos  :  =>  flexo-­‐extensão  :  c/  as  02  mãos  em  cada  lado  do  crânio  flexione  e  estenda  a  cabeça        
                                           =>  rotação  :  tente  alinhar  a  cabeça  com  o  ombro  /  =>  incl.  Lateral:  cabeça  á  45o  c/  o  ombro      
   
V-­‐  EXAME  NEUROLÓGICO  :    
 
A)  Exame  motor  da  musculatura  intrínseca  :(  responsável  pela  movimentação  do  pescoço  )                  
=>  flexão:  em  frente  ao  pcte  c/  uma  mão  sobre  o  esterno(  evitar  a  flexão  do  tronco  )  e  a  outra  sobre  a  
testa  (  p/  impor  resistência  )  pede-­‐se  ao  pcte  p/fletir  a  cabeça  contra  resistência  imposta  .            
                                                                               -­‐  primários  :  esternocleidomastóideos  (  XI  par  craniano  e  n.  espinhal  acessório  )                              
                                                                               -­‐  secundários  :  escalenos  e  pré-­‐vertebrais                                      
=>  extensão  :    atrás  do  pcte  c/  uma  mão  na  face  supero-­‐posterior  do  tx  (  p/  evitar  extensão  do  tronco  )  e  
a  outra  sobre  a  região  occipital  (  p/  impor  resistência  )  pede-­‐se  ao  pcte  p/  extender  a  cabeça  contra  a    
força  .      
                                                                                 -­‐  primários  :  trapézio(  XI  par  craniano  e  n.  esp.  Acessório)  ,  esplênio(da  cabeça  :  vai  
dos  proc  espin  de  C6  a  T7  até  a  base  do  occipital  e  temporal/  do  pescoço  :  vai  dos  proc  espin  de  T5  a  T7  
aos  proc  transv  de  C1  a  C3  )  ,  semi-­‐espinhal(  vai  dos  proc  esp  de  C7  a  T1  até  a  base  do  occipital  )                                  
                                                                                 -­‐secundários  :  pequenos  músculos  extrínsecos  do  pescoço                                                                          
=>  rotação  lateral  :  em  frente  ao  pcte  c/  uma  mão  sobre  o  ombro  oposto  ao  da  rotação(  evitar  rotação  
toraco-­‐lombar  )  e  a  outra  mão  na  mandíbula  do  lado  da  rotação  (  p/  impor  resistência  )  .                                    
                                                                                 -­‐primários  :  esternocleidomastóideo    /  -­‐  secundários  :  peq.    musc.  intrins.  do  
pescoço                
 =>  inclinação  lateral  :  atrás  do  pcte  c/  uma  mão  sobre  o  ombro  do  lado  movimentado(  p/  evitar  elevação  
da  escápula  )  e  a  outra  mão  na  face  lateral  da  cabeça  do  mesmo  lado  (  p/  impor  resitência  )  .                                      
                                                                                   -­‐  primários  :    escaleno  anterior(vai  dos  processos  transversos  de  C3  aC6  até  a  1o  
costela),  médio(  vai  dos  proc.  transv  de  C2  aC7  inserindo-­‐se  atrás  do  anterior  )  e  posterior  (vai  dos  proc.  
trans  de  C4  a  C6  até  a  2o  costela  )  .  Inervação  :    ramos  dos  n.  cervicais  inferiores  .            
                                                                                   -­‐  secundários  :  pequenos  musc.  intrinsecos  do  pescoço                    
 
B)  Exame  por  níveis  neurológicos  :      
a)  sensibilidade  :  C2(dorso  do  couro  cabeludo)  
                                           
OBS:  em  pcte  c/  tronco  anestesiado  a    poupança  sensitiva  sacral(é  a  sensibilidade  da  pele  com  inervação  
sacral  como  a  região  perianal,  anal,  escrotal,  labial  e  superfície  plantar  dos  artelhos)  pode  ser  a  única  
evidencia  de  lesão  imcompleta  medular(  basta  uma  discriminação  nítida  imprecisa).  A  mais  importante  é  
a  região  perianal  
b)  motricidade  :  
=>  plexo  braquial  :  -­‐  origem  :  nervos  de  C5  á  T1    que  após  passar  pelos  escalenos  formam  os  troncos  :        
                 1-­‐  superior  :  união  de    C5  e  C6    /  2-­‐  inferior  :  união  de  C8  e  T1  /  3-­‐  médio  apenas  C7        
-­‐trajeto  :  apos  passar  atrás  da  clavícula  dividem-­‐se  para  formar  os  nervos  (  situados  em  relação  á  art.  
axilar  )                
                   -­‐  posterior  :  formados  por  ramificações  do  tronco  sup  e  inf  em  união  ao  tronco  médio            
                   -­‐  lateral  :  formado  por  ramificação  do  tronco  médio  em  união  com  o  tronco  superior              
                   -­‐  medial  :    formado  apenas  pelo  tronco  inferior        
-­‐  obs  :  tais  nervos  emitiram  ramos(  os  nervos  periféricos  )  cujo  os  principais  são  :                
-­‐N.  lateral  :  n.  musculocutâneo  e  n.  mediano  (  parte  )  
-­‐N.  posterior  :  n.  axilar  e  n.  radial    /  -­‐  N.  medial  :  n.  ulnar  e  emite  um  ramo  que  une-­‐se  á  um  ramo  do  
lateral  par  formar  o  n.  mediano.                          /  

 
=>    C5  :    -­‐  motores  :  testa-­‐se  o  bíceps(  C5;C6  ,n.  musculoc.)  e  o  deltóide  (  apenas  C5  ,  n.  axilar)        
                               -­‐  reflexos  :  biciptal    (  testa  a  integridade  de  C5  e  C6  )        /  -­‐  sensibilidade  :  face  lateral  do  braço                      
 =>  C6  :  -­‐motores  :  extens.  do  punho  (  C6;C7  ,  n  radial  )  e  bíceps    /  -­‐  reflexos  :  braquio-­‐radial  e  bicipital  
                           -­‐  sensibilidade  :  face    lateral  do  ante  -­‐  braço                    
 =>  C7  :  -­‐  motores  :  tríceps  (  apenas  C7  n.  radial  ),  flex.  radial  (n.  mediano)  e  ulnar  do  carpo(n.  ulnar)  e  
extensor  comun  dos  dedos,  do  dedo  indice  e  dedo  mínimo(  todos  os  três  ,  n.  radial)          
                           -­‐  reflexos  :  tricipital                  /  -­‐  sensibilidade  :    a  nível  do  dedo  médio                            
=>C8  :  -­‐  motores  :  flexor  superficial  (n.  mediano  )  e  profundo  dos  dedos  (  n.  ulnar  e  mediano  )            
                       -­‐sensibilidade  :  4o  e  5o  dedos  e  face  medial  do  ab              
=>  T1  :  -­‐  motor  :  abdutor  dos  dedos        /    -­‐  sensib.  :    face  medial  do  braço            
OBS:  na  parte  da  motricidade  deve  ser  pesquisada  a  poupança  motora  sacral(  controle  voluntário  dos  
músculos  do  esfíncter  e  dos  artelhos)  em  pcte  c/  suspeita  de  lesão  medular  completa,  pois  a  sua  presença  
afasta  a  suspeita.  
VI  TESTES  ESPECIAIS  :  
 
A) Teste  de  tração  :  mão  sob  o  queixo  e  a  outra  sob  no  occipito  (  se  +  a  tração  aliviará  a  dor  )  
B) Teste  de  Spurling  :  pressiona-­‐se  p/  baixo  a  cabeça  em  inclinação  lateral  (  se  +=  dor  em  mmss  )          
C) Teste  de  Valsalva  :  o  pcte  prende  a  respiração  e  faz  força  como  se  fosse  evacuar(se  +  =  dor)  
D) Teste  de  Adson  :  palpe  o  pulso  radial  ,  abduza  ,  extenda  ,  rode  externo  o  braço,  o  pcte  gira  a  cabeça  em  
direção  ao  braço  examunado,  prende  a  respiração  e  o  pulso  diminui(  se  houver  compressão    da  art  
subcl.)  
E) Teste  de  deglutição  :  dor  ou  dificuldade  ao  deglutir(  osteófitos  ,  hematomas  ,  tumores  ,  etc  )    
F) Sinal  de  Lhermitte:  pcte  sentado,flexiona  a  cabeça  se  houver  irritação  meníngea  o  pcte  sentirá  dor  
G) Reflexo  Bulbocavernoso  :  corresponde  á  um  aperto  na  glande  peniana,  pancada  no  monte  pubiano  ou  
puxão  no  cateter  uretral  levando  á  contração  reflexa  do  esfíncter  anal  no  dedo  enluvado.  Em  pcte  c/  
lesão  medular  este  reflexo  está  ausente  nas  primeiras  24  h  é  a  fase  do  choque  espinhal(  ausência  de  
toda  atividade  reflexa  abaixo  da  lesão  medular).  Após  24  h    o  reflexo  bulbocavernoso  retorna  e  se  não  
houver  uma  poupança  sensitiva  ou  motora  sacral  o  pcte  está  com  lesão  medular  completa  
confirmada.    
                       
 
 
EF  COL  LOMBAR  
 
• INSPECAO  ESTATICA  
o Abaulamento/retrações  
o Anormalidades  pele,  TCSC  
§ Lipoma  lombar,  tufo  piloso  ou  mancha  em  vinho  do  porto:  espinha  bífida  ou  
mielomeningocele  
§ Mancha  café  com  leite  ou  tumefações  cutâneas:  neurofibromatose  
* Hiperlordose: deficiência postural flexível, também chamada dorso escavado, geral/e assoc com contratura
em flexão dos quadris.
*  Hipolordose:  frequentemente  temporária  e  reversível,  se  origina  de  dor  e  espasmo  muscular.  
Espondilólise  e    PEA  pode  levar  a  diminuição  mais  rígida  da  lordose  lombar.  
*  Sd  dorso-­‐plano-­‐lombar:  coluna  lombar  rígida  com  perda  completa  da  lordose  normal.  Causas:  fx  por  
compressão,  degeneração  dos  discos  intervertebrais,  PO  correção  escoliose.  
 
 
MUSCULOS  PARAVERTEBRAIS  
• Bilateralmente  aos  processos  espinhosos  
• Pilar  mais  superficial  =  ERETOR  DA  COLUNA,  ou  sacro-­‐espinhal.  Dividem-­‐se  três  grupos,  
longitudinalmente.  De  medial  para  lateral:  mm  multífido,  dorsal  longo  e  iliodorsal.  
 
ADM  LOMBAR  
Flexão:  40-­‐60o,  com  plano  vertical.  Outra:  ponta  dos  dedos  fica  a  10cm  do  chão.  
Isolar  quadril:  quando  tenta  tocar  o  chão  a  lordose  inverte.  
Teste  de  Shober  modificado  
EXTENSÃO:  tronco  e  vertical.  Nl=20o    –  35o  .(30o  )    
LATERAL:  estabiliza  pelve  e  paciente  faz  lateralização.  O  movimento  é  associado  com  rotação.  Nl=15o    
ROTAÇÃO:  estabilizar  pelve.  Nl=3o  –18o.  Mede  plano  dos  ombros  e  plano  coronal  da  pelve.  (10o)  
 
PALPAÇÃO  
 
• Linha  entre  cristas  ilíacas  passa  pela  transição  L4-­‐L5,  e  a  partir  daí  identifica  os  outros  processos.  
• Pode-­‐se  palpar  degrau  no  caso  de  espondilolistese.  Para  isso,  tem  que  ter  pelo  menos  50%  de  
escorregamento.  
• Facetas  articulares  posteriores:  profundamente  aos  mm  paravertebrais  e  lateralmente  aos  processos  
espinhosos.  
• Articulação  sacro-­‐ilíaca  
• Mm  paravertebrais  (não  distinguíveis  na  palpação)  
 
GRUPOS  MUSCULARES  
FLEXÃO:  reto  abdominal  
EXTENSÃO:  eretor  da  coluna  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME  NEURÓLGICO  
 
Dermátomo   Teste  sensitivo   Teste  motor   Reflexo  
 
L1   Face  anterior  proximal  coxa     Iliopsoas   -­‐  
Próximo  ao  lig  inguinal  
L2   Face  ant  medial  terço  médio  coxa   Iliopsoas   -­‐  
L3   Proximal  ou  medial  a  patela   Quadríceps   Tendinoso  patelar  (secund)  
L4   Face  medial  perna  e  tornozelo   Tibial  anterior   Tendinoso  patelar  
L5   Lateral  e  ant-­‐lat  perna  e  dorso  pe   ELH   Tibial  posterior  e  Semitendinoso  
ECD    
Glúteo  médio  
S1   Posterior  panturrilha,     Tríceps     Aquileo  
Planta  pé   Fibulares  
Face  lateral  dedos   Glúteo  Máximo  
S2   Posterior  coxa   Toque  retal    
Proximal  panturrilha  
S3,S4,S5   Sensibilidade  perianal   Toque  retal    
 
MANOBRAS  ESPECIAIS  
 
1)  LASEGUE:  elevação  o  membro  em  extensão,  e  ver  quando  o  paciente  tem  dor  (grau  de  flexão  do  
quadril).  Faz  dorsiflexão  passiva  do  pé.  A  tensão  do  nervo  ciático  ocorre  entre  35o  e  70o  de  flexão  do  
quadril.  A  partir  de  70o  e  estresse  na  coluna  lombar.  
 
2)SINAL  DA  CORDA  DE  ARCO  (BOWSTRING):  elevação  mi  extensão  até  dar  dor,  depois  flexiona  joelho  
90o  o  que  melhora  a  dor,  ai  pressiona  o  ciático  na  fossa  poplítea  e  volta  a  dor.  
 
3)  TESTE  DA  POSTURA  ENCURVADA:  variante  do  lasegue  na  posição  sentada:  
1.paciente  senta  na  borda  da  mesa,  curva-­‐se  p/  frente,  fletindo  coluna  torácica  e  lombar  continuando  a  
olhar        para  frente.    
2.flexionar  totalmente  coluna  cervical.    
3.extender  joelhos  ,  com  elevação  do  mi  extendido.    
4.dorsoflexão  do  pé;  em  cada  etapa  fala  o  que  sente  e  se  altera  a  dor.  
 
4)  TESTE  DE  ESTIRAMENTO  DO  NERVO  FEMORAL  
Objetivo:  avaliar  compressão  L2,3,4.  Decúbito  ventral  com  joelho  90o,  faz  extensão  passiva  o  quadril.  Se  
nl,  so  sente  tensão.  Se  compressão  radicular  vai  ter  dor  radicular  irradiada  para  face  anterior  da  coxa.  
 
5)  TESTE  DE  HIPEREXTENSAO  COM  A  PERNA  A  FRENTE  
E  o  mais  especifico  para  espondilólise.  Em  pé,  faz  hiperext  da  lombar  com  uma  perna  a  frente.  Vê  ate  
quanto  consegue  extender.  Faz  com  os  dois  lados,  e  vê  em  qual  lado  tem  mais  dor.  A  que  esta  atrás  e  que  
vai  determinar  o  lado.  
 
 
6)  ELEVACAO  MI:  Elevação  passiva  mi  com  joelho  extensão,  nota-­‐se  grau  de  flexão  quadril  que  aparece  
dor.  Tensão  n  ciático  ocorre  entre    35  e  50o.  a  partir  de  70o  o  stress  localiza-­‐se  na  coluna  lombar.  Os  mm  
isquiotibiais  podem  ser  origem  dos  sintomas.  Para  diferenciar,  o  mi  e  abaixado  ate  desaparecer  a  dor,  ai  
faz  dorsoflexao  passiva  do  tornozelo,  o  que  fará  a  dor  voltar  a  aparecer  se  for  do  nervo.  Outra  maneira:  
flexão  ativa  coluna  cervical  vai  fazer  voltar  a  dor.  
 
7)  BRUDZINSKI:  Dec  dorsal,  flexão  ativa  coluna  cervical.  Positivo:  dor  e  paciente  faz  flexão  do  quadril  e  
joelho  para  melhorar  
 
8)  KERNING:  Dec  supino,  quadril  e  joelho  fletido,  faz  extensão  do  joelho,  é  positivo  quando  aparece  dor.  
 
9)  TESTE  DE  NAFFZIGER:  Veias  jugulares  são  comprimidas  simultâneo  por  10  seg;  a  face  fica  ruborizada;  
pede  para  tossir;  do  lombar  representa  aumento  da  pressão  itnratecal.  E  em  decúbito  dorsal.  
 
10)  TESTE  DE  SIMULACAO  (HOOVER):  Eleva  mmii,  posição  supina  sustentando  calcanhar  inicialmente  
pelo  examinador.  Este  pede  para  elevar  um  dos  lados.  Normal  e  fazer  forca  para  baixo  em  um  membro  
para  levantar  o  outro.  Se  paciente  não  fizer  nada  e  pq  não  esta  colaborando.  
 
11)  TESTE  DE  BURN:  Ajoelhado  em  cadeira,  pede  para  pegar  objeto  no  solo.  Mesmo  com  patologia  da  
coluna  e  possível  por  flexão  do  quadril  
 
12)  Teste  de  schober  modificado:  ponto  10cm  acima  e  5  abaixo  da  junção  lombossacral.  Paciente  faz  
flexão  máxima  e  mede  de  novo.  Comprimento  tem  que  aumentar  pelo  menos  6cm.  Se  menor:  sugestivo  
de  PEA.  
 
ALTERACOES  NA  MARCHA  
• Assoc  a  ciático:  quadril  extensão  e  joelho  fletido.  Pode  ocorrer  também  marcha  antálgica,  com  
apoio  rápido  no  lado  comprometido.  
TESTES  DE  MARCHA  
• Andar  com  calcanhares:  avalia  dorsoflexores  do  tornozelo.  Identifica  fraqueza  de  L4,  que  inerva  
tibial  anterior.  Hérnia  L3-­‐L4  
• Andar  nas  pontas  dos  pés:  requisita  S1,  grupo  gastrocnêmio.  Hérnia  L5-­‐S1.    
 
NO  REFLEX  CUT  ABDOM:  alt  bilat:  n  mot  sup,  unilateral:  n  mot  inf  
 
REFELEXO  CREMASTERICO:  n  mot  superior:  testa  integridade  do  nível  T12  eferente  e  L1  aferente.  O  
normal  e  a  elevação  unilateral  do  saco  escrotal  após  estimulo  da  pele  na  face  interna  da  coxa.  
 
SINAIS  DE  MIELOPATIA  
Hiperreflexia  
Clônus  
Babinski  
Oppenheim:  estímulo  ântero-­‐medial  crista  da  tíbia.  
HOFMMAN  
 
EXAME  FISICO  DA  COLUNA  TORACICA  
 
FAZER  TUDO  EM  PE,  SENTADO  E  DEITADO  (3  DECUBITOS)  
 
INSPEÇÃOO  ESTATICA  
POST  
• Assimetria  escapular  (escápula  alta  congênita  ou  Sprengel)  
• Linha  média  vertebral  tem  que  ser  retilínea  ocipício-­‐  linha  interglutea  
• Triangulo  do  talhe.  
LAT  
• Lordose  cervical  e  lombar  tem  que  ser  compensada  pela  cifose  torácica  (normal  de  21o  a  33o  )  
• Cifoses  de  raio  longo:  
-­‐Cifose  do  adolescente:  scheuerman  ou  dorso  curvo  
-­‐Cifose  senil:  por  osteoporese  
-­‐Cifose  por  PEA  
• Cifoses  de  raio  curto:  
-­‐Mal  de  Pott  
-­‐neurofibromatose  
 
ANT  
• Mm  peitorais  
• Defeitos  parede  (pectus  carinatus  e  escavatum)  
 
 
 
NÍVEL   REFERÊNCIA   DERMÁTOMOS  
T3   Insicura  esternal    
Espinha  da  escápula  
T7  ou  T8   Ângulo  inferior  da  escápula   Apófise  xifóide  
T4     Mamilos  
T10     Umbigo  
T12     Virilha  
 
 
INSPECCAO  DINAMICA  
• Pesquisa  da  costela  proeminente  =  reflexo  do  componente  rotacional  da  escoliose:  rotação  
posterior  das  vértebras  do  lado  da  escoliose,  conseq:  costelas  deste  lado  ficam  mais  
proeminentes  
• Cifose  torácica:  25o.  (se  maior  =  posição  com  ombros  caídos;  etiologias:  doença  de  
Scheuermann,  PEA,  alt  vertebrais  congênitas,  fx  previa  por  compressão.  Se  diminuído  =  dorso  
curvo,  que  pode  ser  causado  por  PO  correção  escoliose)  
• Se  necessário,  compensar  obliqüidade  pélvica  com  compensações  abaixo  dos  pés.  
 
 
MANOBRAS  ESPECIAIS  
POSTERIOR  
• Fio  de  prumo  (C7  a  interglúteo)  diferença  compensada  ou  descompensada  
• Grau  de  nivelamento  pélvico  (régua  nas  cristas  ilíacas)  
• Flex,  ext  e  incl  lateral,  tudo  mede  45o.  
• Manobra  da  fita  métrica:  entre  C7  e  T12  (diferença  entre  normal  e  flexão)  
•  Teste  de  Adams:  Inclinação  anterior:  mais  sensível  para  detecção  de  escoliose.  Costelas  e  apófises  
transversas  empurradas  para  convexidade  formando  giba.  
• Giba  pode  ser  medida  por  goniômetro  e  régua  
• Teste  mm  serrátil  anterior  =  empurra  parede,  escápula  afasta-­‐se  do  gradeado  costal.  
 
LATERAL  
• Flexão  quadril,tenta  tocar  solo,  com  joelho  extensão.  Se  cifose  presente,acentua.  Músculos  
isquiotibiais  encurtados  impedem  finalização.  
 
PALPACAO  
SENTADA  
• Escápula  vai  da  2a  a  8a  costela  
• T9  e  T11  local  de  muitas  inserções  musculares,  e  fonte  de  dor,  pode  piorar  com  palpação  
• Mm  robóides:  origem  C7  a  T5,  se  inserem  na  margem  medial  escápula.  Palpados  com  mmss  em  
rotação  interna  máxima  e  adução.  
 
MANOBRAS  –  SENTADO  
POST  
• Percussão  loja  renal:  GIORDANO  
• Amplitude  de  3cm  entre  inspiração  e  expiração  profunda  (fita  métrica)  
 
 
POSICAO  DEITADA  
VENTRAL  
• Testar  flexibilidade  da  curva  
• Hiperextensão  coluna  (paciente  eleva  mmss  e  tronco  e  examinador  segura  mmii)  normal  e  
retificar  cifose.  
 
DORSAL  
• Palpação  arcabouço  costo  esternal  
• Sd  de  Tietze:  inflamações  condrocostais  (dor  na  palpação  das  artic  costais)  
 
 
COLUNA  NA  MARCHA  
 
MARCHA  COM  PES  ARRASTADOS  OU  COM  BATIDA  DOS  PES.  
Na  lesão  posterior  da  medula,  com  perda  da  propriocepção  abaixo  da  lesão.  Não  tem  consciência  da  
posição  do  pe  no  espaço  na  fase  de  balanço,  logo,  incapaz  de  prever  o  momento  do  choque  do  calcâneo.  
Isso  pode  fazer  com  que  tenha  MARCHA  COM  OS  PES  ARRASTADOS  (também  pode  ocorrer  no  
Parkinson)  ou  MARCHA  COM  BATIDA  DOS  PES.    
 
 
MARCHA  DE  BASE  LARGA  OU  VACILANTE.  
Na  estenose  da  coluna  cervical,  e  complicada  por  compressao  da  medula  espinhal,  causado  por  
programacao  incorreta  na  sequencia  dos  movimentos,  base  de  apoio  e  alargada  para  menter  equilibrio.  
Marcha  torna-­‐se  espasmódica,  devido  alteração  da  programação  central.  Patogenia  não  esclarecida.  
Dificuldadde  de  andar  em  solo  irregular  e  tem  queixas  de  perda  do  equilíbrio.  
 
 
 
 
ESCOLIOSE
LOVELL E WINTER

DEFINIÇÃO
É o desvio da coluna vertebral da linha média no plano frontal, com rotação vertebral no ápice da curva. É
considerada normal a coluna com inclinação de até 10º Cobb.
EPIDEMIOLOGIA
Curvas acima de 10º Cobb na população juvenil e adolescente está entre 0,5 e 3%.
Escoliose I. Infantil apresenta curva torácica a esquerda em 90% dos casos, com predomínio dos meninos 3:2,
associada a plagiocefalia, displasia coxofemoral, cardiopatia congênita, retardo mental. 90% das curvas são
autolimitadas e desaparecem espontaneamente.
Escoliose I. Juvenil represena de 8 a 16% dos casos na infância, freqüentemente progressivas, aparecem antes
nos meninos, predomina nas meninas após os 6 anos 2,7:1 e do lado direito 3,9:1.
Escoliose I. Adolescente é o mais comum, 2% para curvas > 10º, onde 5% destes evoluem para curvas > 30º.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA/MECANISMO DE TRAUMA
Etiologia permanece desconhecida, mas existem varias teorias.
• Fatores genéticos – aumento da incidência em vários membros da mesma família, representando
11,1% em parentes de primeiro grau, porém permanece desconhecidos os genes causadores da
escoliose.
• Deficiência de tecidos – a patologia primária está centrada em cada um dos tecidos da coluna
vertebral.
• Anormalidade do crescimento vertebral – efeito Heuter-Volkmann – encunhamento de discos e
vértebras devido a supressão do crescimento no lado côncavo.
• Sistema nervoso central – melatonina e glândula pineal podem estar relacionadas, mas não foi
confirmada.
EXAME FÍSICO
Avaliação da forma e equilíbrio do tronco, sistema neurológico, comprimento dos membros, sinais cutâneos e
anormalidades esqueléticas, desenvolvimento da puberdade.
Inspeção das costas e tronco, observando assimetria dos ombros, posição das escápulas. Palpação das cristas
ilíacas, procurando inclinação pélvica. Através do fio de prumo, observa-se a compensação do tronco (o fio
deve estar centrado na linha glútea, a partir de C7).
Teste de Adams – inclinação para frente
Pele – manchas café com leite ou manchas peludas na área lombossacra = neurofibromatose ou disrafismo
espinhal.
Comprimento dos MMII
Exame neurológico – avaliar equilíbrio, força e sensibilidade.
IMAGEM
RX – PA e P em ortostatismo com chassi longo para visualizar todo o tronco. Para programação cirúrgica
podem ser necessárias rx com inclinações laterais e tração, para avaliação da flexibilidade da curva, que devem
ser feitas com o paciente deitado. Calcula-se a angulação pelo método de Cobb, rotação vertebral segundo Nash
e Moe e a maturidade esquelética pelo índice de Risser.

Ângulo   de   Cobb   –   Rotação   dos  


platô   superior   da   pedículos  
vértebra   apical   segundo   Nash   e  
superior,   e   platô   Moe  
inferior   da  
vértebra   apical  
inferior.  

Índice  de    Risser  

CT – melhor método de imagem para visualizar a anatomia óssea


RNM – indicado nos casos de EI infantil e juvenil, com anormalidades ósseas. Nos meninos com curvas a
esquerda ocorre anomalias da medula espinhal.
Cintilografia óssea – em pacientes com dor sem causa prévia.
USG – anormalidades no trato geniturinário.
CLASSIFICAÇÃO
• Localização da curva – local mais distante onde se encontra o ápice da curva. Pode ser corpo
vertebral ou disco.
o 1. Cervical: ápice entre C2 e C6
o 2. Cervicotoracica: C7 e T1
o 3. Torácica: T2 e T11
o 4. Toracolombar: T12 e L1
o 5. Lombar: L2 e L4
o 6. Lombossacral: L5 e abaixo
• Idade de surgimento – do diagnóstico
o Infantil: 0 a 3 anos
o Juvenil: 4 a 10 anos
o Adolescente: 11 a 17 anos
o Adulto: > 18 anos
• Curvas primárias, secundárias, estruturais e não estruturais
o Primárias – primeira a surgir, mais longa e rígida.
o Secundárias – surge para compensação da curva primária. Geralmente é flexível.
o Estruturais – são as curvas rígidas.
o Não estruturais – são as curvas flexíveis. Quando se corrigem para menos de 25º Cobb
segundo Lenke ou correção de > de 40% da curva segundo King.
• Etiológica – idiopática (80%), neuromuscular, síndrome, ou congênita.

Segundo King

1. dupla curva toracolombar, com flexibilidade, verdadeira, artrodese das duas;

2. curva torácica e curva lombar, lombar mais flexivel, artrodese torácica;

3.  curva  torácica  com  descompensação  mínima,  e  curva  lombar  não  cruza  linha  média,  artrodese  torácica;  
Segundo Lenke

TRATAMENTO
• Curvas entre 0 e 20º - monitorizarão a cada 4 a 12 meses.
• Curvas entre 20 e 40º - uso de órtese. Milwaukee, Boston, TLSO, 23h/dia, retira para banho e atividades
físicas. Indicado com Risser até 3.
• Curvas > 40º - tto cirúrgico
Conservador: acompanhamento clínico a cada 4 a 6 meses na fase de crescimento e a cada 5 anos após
maturidade esquelética se curvas > 30º. Progressão após idade adulta deve ser aproximadamente de 1º/ano.
Indicado o uso de órtese no período de crescimento para conter a progressão da curva. NÃO CORRIGE A
CURVA. Usar 23h/dia, nas curvas entre 20 e 40º.
Cirúrgico: seus objetivos são melhora do equilíbrio e alinhamento da coluna e prevenir a progressão da curva.
O melhor método para se conseguir a correção é a artrodese com instrumentação. Podem ser necessárias as vias
anterior e posterior para maior eficácia do método. As indicações para cirurgia são magnitude da curva,
deformidade, risco de progressão, maturidade esquelética e padrão da curva.

COMPLICAÇÕES
Lesões neurológicas – 1% em um estudo em 1995.
Perdas de sangue
Comprometimento respiratório – 1%
Infecção de ferida operatória – 2%

 
ESCOLIOSE  
-­‐  desvio  da  coluna  no  plano  sagital  maior  que  10°  
-­‐  2-­‐3%  na  população  geral  
 
EMBRIOLOGIA  DO  DESENVOLVIMENTO    
-­‐  origina-­‐se  do  mesoderma  
-­‐  cresce  por  centros  de  ossificação,  sendo  
  -­‐  3  primários  
  -­‐  5  secundários  
-­‐  a  ossificação  da  vértebra  deixa  duas  placas  catilaginosas  (terminais),  uma  superior  e  uma  inferior  
-­‐  a  relação  de  desenvolvimento  da  escoliose  e  pico  de  crescimento  é  bem  conhecida  
-­‐  há  2  picos  de  crescimento  
• Nascimento  aos  3  anos  
• Estirão  do  adolescente  
-­‐  crescimento  de  T1  a  S1  
• 63%  na  coluna  torácida  
• 37%  na  coluna  lombar  
-­‐  o  pico  de  crescimento  coincide  com  1  ano  após  o  incicio  da  puberdade  
-­‐  risser  classificou  a  ossificação  da  crista  ilíaca  (a  ossificação  se  dá  de  anterior  para  posterior)  –  atenção,  não  é  o  
fechamento  da  fise,  e  sim  o  aparecimento  do  núcleo  de  ossificação  
I. Cobre  25%  
II. Cobre  50%  
III. Cobre  75%  
IV. Cobre  100%  -­‐  coincide  praticamente  com  o  término  do  crescimento  vertebral  
V. Fechamento  da  placa  
-­‐  o  inicio  de  tal  ossificação  começa  dos  13  aos  14  anos  em  meninas  e  14  aos  15  em  meninos  
-­‐  1  ano  pra  ir  de  Risser  I  para  IV  (fase  em  que  a  escoliose  progride  com  maior  velocidade)  
-­‐  1  anos  para  ir  de  Risser  IV  para  V  
-­‐  Pode  haver  confusão  quanto  Risser  0  e  V  –  procurar  sinais  de  secundários  de  maturidade  e  raio-­‐x  de  punho  

 
-­‐  o  crescimento  depende  de  2  segmentos:  
  -­‐  crânio-­‐bacia  –  influenciado  por  picos  de  crescimento  
  -­‐  MMII  –  crescimento  linear  
-­‐  Razão  entre  atura  sentada  e  altura  em  pé:  
  -­‐  1  ano  -­‐  63%  
  -­‐  2  anos  –  60%  
  -­‐  53%  ao  final  do  crescimento  (na  mulher)  
-­‐  fórmula  para  perda  de  altura  com  artrodese  com  relação  ao  numero  de  segmentos  artrodesados  
  -­‐  Cm  perdidos  =  0,07  x  numero  de  vértebras  acometidas  x  numero  de  anos  com  crescimento  restante  
  -­‐  não  leva  em  conta  o  maior  crescimento  individual  lombar  que  o  torácico  
 
ANATOMIA  
-­‐  33  vértebras  
  -­‐  7  cervicais  
  -­‐  12  torácicas  
• Tamanho  intermediário  entre  lombar  e  cervical  
• Facetas  articulares  Antero-­‐superiores  e  Antero-­‐inferiores  com  as  costelas  
• Laminas  longas  no  sentido  supero-­‐inferior  
• Processo  espinhoso  longo  com  desvio  caudal  
• Processos  transversos  longos  levemente  projetados  para  cima  
• Facetas  com  inclinação  no  plano  frontal,  permitindo  principalmente  a  lateralização  
  -­‐  5  lombares  
• Maiores  
• Altura  anterior  levemente  maior  que  posterior  (encunhadas)  
• Pedículos  mais  curtos  
• Processos  transversos  longos,  achatados  AP  com  direcionamento  levemente  posterior,  
superior  ao  processo  espinhoso    
• Processos  articulares  mais  fortes  posteriormente,  com  prolongamentos  arredondados  
(corpos  mamilares)  
• Inclinados  no  plano  sagital,  permitindo  maior  flexo-­‐extensão  
  -­‐  5  sacrais  
  -­‐  4  coccígeas  (as  que  mais  variam  em  número,  seguidas  das  lombares)  
-­‐  no  feto  tem  forma  de  “c”,  reto  ao  nascimento  e  em  “S”  após  a  fase  bípede  
-­‐  20%  dos  indivíduos  apresentam  variações  nesse  número,  sendo  mais  comum  na  cocígea  
-­‐  ¼  do  crescimento  se  dará  pelos  discos  intervertebrais  
-­‐  o  centro  de  gravidade  nos  adultos  está  à  frente  de  S2  
-­‐  ESTABILIDADE:  
-­‐  Estática  (ligamentos)  
  >  longitudinal  anterior  
  >  longitudinal  posterior  
  >  amarelo  
  >  capsular  
  >  inter  e  supra-­‐espinhais  
Dinâmica:  
• Musculatura  intrínseca  
o Espinho-­‐transversais  
o Transversocostais  ou  espinhoespinhais  
o Multífidos  
o Músculos  longos:  esplenius  capitalis  e  cérvicis  
• Extrínseca  
o Trapézio  
o Latíssimo  do  dorso  
o Elevador  da  escápula  
o Rombóides  
o Serrátil  
o Quadrado  lombar  
o Iliopsoas  
 
CLASSIFICAÇÃO  
-­‐  podem  ser  estruturadas  ou  não  estruturadas  
• Não  estruturais:  em  geral  flexíveis,  não  progressivas,  com  raio  pequeno  e  corrigíveis  com  manobra  de  
lateralizaçõa  
• Estruturadas:  contratura  capsular  e  muscular  na  porção  côncava  da  vértebra,  não  corrigem  com  manobras,  
tem  deformidade  óssea  na  vértebra,  e  caracterizam-­‐se  principalmente  pela  rotação  
-­‐  consideram  a  magnitude,  localização,  direção,  faixa  etária  e  etiologia  
-­‐  magnitude:  
• Leves,  moderadas  ou  graves  
• Primárias  (em  geral  estruturadas,  de  maior  magnitude)  ou  secundárias  
-­‐  localização:  
• O  ápice  da  curvatura  determina  (convexidade)  
-­‐  etiologia  (Robert  Winter):  
• Estruturada  
o Idiopática  
§ Infantil  (0-­‐3anos)  –  acomete  mais  meninos,  com  curva  a  esquerda  (quando  dói  ou  foge  
desse  padrão  pesquisar  causas  secundárias)  
§ Juvenil  (3-­‐10  anos)  –  quanto  a  curva  tem  espectro  de  transição  entre  a  infantil  e  
adolescente  (sempre  pesquisar  mal  formação  da  coluna  –  RMN)  –  quanto  a  evolução  
costumam  ser  piores    
§ Adolescente  (>10  anos)  -­‐  a  maioria  é  torácica  direita  e  acomete  meninas  –  curvaturas  
progressivas  com  velocidade  de  1°/mês  ate  o  final  do  crescimento.  Curvas  maiores  que  40-­‐
50°  apresentam  piora  progressiva  apesar  do  final  do  crescimento,  devido  ao  padrão  da  
curva  com  1  grau  ao  ano.  
§ Adulto  (após  crescimento)  
o Neuromuscular  
§ Neuropática  
§ Miopática  
o Congênita  
o Neurofibromatose  –  caracteristicamente  raio  curto  e  grandes  valores  angulares  
o Dçs  mesenquimais  
o Trauma  
o Contraturas  extra-­‐espinhais  
o Dç  ,etabolicas  
o Infecção  
o Tumor  
• Não  estruturada  
o Postural  
o Histérica  
o Irritação  nervosa  (hérnia,  tumor...)  
o Inflamatórias  
o Dismetria  MMII  
o Contraturas  quadril  
-­‐  a  classificação  também  contempla  cifoses  e  lordoses  
 
King-Moe Classification System of Curve Patterns

• King types I and II curves: S-shaped curves in which both the thoracic curve and the lumbar curve cross the
midline.
o King type I curve: The lumbar curve is larger than the thoracic curve by 3 degrees or more. On supine
bending radiographs, the thoracic curve is more flexible than the lumbar curve.
o King type II curve: The thoracic curve is equal to or larger than the lumbar curve. On side-bending
radiographs, the lumbar curve is more flexible than the thoracic curve.
• King type III curve: A thoracic curve in which the lower level does not cross the midline.
• King type IV curve: A long thoracic curve in which L5 is centered over the sacrum but L4 tilts into the long
thoracic curve - toracolombar
• King type V curve: A double thoracic curve in which T1 is tilted into the convexity of the upper curve (the upper
curve is structural on side bending).

 
Lenke Curve Types - Characteristic Curve Patterns

Curve Description Proximal Thoracic Main Thoracic Thoracolumbar or Structural Region


Type Lumbar
1 Main thoracic Nonstructural Structural (major) Nonstructural Main thoracic
KM3 Cobb angle: ≥25°
on side-bending
radiographs
Kyphosis: +20°
between T10 and
L2
2 Double thoracic Structural Structural (major) Nonstructural Proximal thoracic, main
KM5 Cobb angle: ≥25° Cobb angle: ≥25° thoracic
on side-bending on side-bending
radiographs radiographs
Kyphosis: +20° Kyphosis: +20°
between T2 and T5 between T10 and
L2
3 Double major Nonstructural Structural (major) Structural Main thoracic,
KM2 Cobb angle: ≥25° Cobb angle: ≥25° on thoracolumbar or
on side-bending side-bending lumbar
radiographs radiographs
Kyphosis: +20° Kyphosis: +20°
between T10 and between T10 and L2
L2
[*]
Structural (major)
[*]
Structural Cobb angle: ≥25° Structural (major)
Cobb angle: ≥25° on side-bending Cobb angle: ≥25° on
on side-bending radiographs side-bending
radiographs Kyphosis: +20° radiographs
Proximal thoracic, main
Kyphosis: +20° between T10 and Kyphosis: +20° thoracic, thoracolumbar
4 Triple major between T2 and T5 L2 between T10 and L2 or lumbar
5 Thoracolumbar or Nonstructural Nonstructural Structural (major) Thoracolumbar or
KM4 lumbar Cobb angle: ≥25° on lumbar
side-bending
radiographs
Kyphosis: +20°
between T10 and L2
6 Thoracolumbar or Nonstructural Structural Structural (major) Thoracolumbar or
KM1 lumbar, main Cobb angle: ≥25° Cobb angle: ≥25° on lumbar, main thoracic
thoracic on side-bending side-bending
radiographs radiographs
Kyphosis: +20° Kyphosis: +20°
between T10 and between T10 and L2
L2
Modified from Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al: Adolescent idiopathic scoliosis: A new classification to determine
extent of spinal arthrodesis. J Bone
 
 
 
 
AVALIAÇÃO:  
-­‐  história  
-­‐  os  pais  queixam  de  má  postura  
-­‐  pesquisar  fatores  predisponentes  
-­‐  sinais  de  puberdade  ,  menarca  
-­‐  queixa  principal:  deformidade  em  si  e  menos  comumente  dor,  ou  menos  ainda  queixas  neurologicas  (paresia,  
parestesia,  alt  esfincterianas...)  
-­‐  a  dor  não  é  comum  na  criança,  devendo-­‐se  investigar  outras  causas  como  tumor,  scheuermann,  espondilólise  ou  
listese,  inflamações  
-­‐  no  adulto  a  dor  é  mais  comum  
-­‐  em  geral  curvas  notadas  por  familiares  ou  pacientes  são  maiores  
-­‐  tempo  de  progressão  
-­‐  cirurgias  e  tratamentos  prévios:  toracotomias  e  radioterapia  podem  dar  escoliose  
-­‐  ver  membros  da  família  
• Incidência  na  população  –  3-­‐5%  
• Incidência  em  parentes  de  1º  grau  –  20%  
• As  congênitas  não  tem  caráter  familiar,  mas  as  secundárias  podem  ter  
Argüir  sobre  função  respiratória  e  esfincteriana  
 
EXAME  FÍSICO  
-­‐  inspeção  estática  e  dinámica  de  frente,  lado  e  costas  
-­‐  nível  dos  ombros  e  pelve,  deformidades  óbvias,  manchas  cefá  com  leite,  nódulos  na  pele  
-­‐  teste  de  Adams  –  determina  a  ocorrência  e  gravidade  –  avalia  estruturacao  
-­‐  caracteres  sexuais  secundários  
-­‐  palpação  de  processos  espinhosos,  de  cima  pra  baixo,  em  extensão  e  flexão  
-­‐  curva  primária  e  secundária  são  difíceis  de  definir  
 
EXAMES  COMPLEMENTARES  
-­‐  RX  
• Deve  ser  lido  Póstero-­‐anteriores  ao  colocar  no  negatoscópio  
• Plano  frontal  e  perfil,  panorâmica,  ortosática  
• Descalço  
• De  S1  para  cima  –  malformações  lombo-­‐sacrais  e  padrão  de  Risser  
• No  seguimento  fazer  só  o  AP  
• Baixa  miliamperagem  (quantidade  de  rx)  e  alta  quilovoltagem  (qualidade  de  imagem)  
• Tecnica  de  Cobb    -­‐  avalia  o  ângulo  –  a  primeira  a  ultima  são  definidas  como  as  que  apontam  para  o  centro  
da  curvatura.  As  adjacentes  também  tem  curvatura,  mas  não  apontam  mais  para  dentro  da  curvatura.  O  
ápice  é  definido  como  a  mais  distante  do  centro  

•    
• Nash  e  Moe  –  avalia  rotação  
•  
• Medir  encunhamento  de  cada  vértebra  
• Ângulo  de  Metha  (costovertebral)  –  importante  nas  idiopáticas  infantis  –  Linha  perpendicular  ao  corpo  da  
vértebra  e  linha  longitudinal  a  costela.  Diferenças  >20°  entre  um  lado  e  outro  indicam  mais  chance  de  
progressão  –  é  um  ângulo  medido  na  idiopática  infantil  (as  que  são  <20°  são  chamadas  resolutivas,  que  são  
as  que  não  evoluem  com  o  crescimento)  
Vista  de  Stagnara  –  curvas  de  maior  magnitude  –  AP  verdadeiro  da  coluna  

-­‐  TC  
• Deformidades  congênitas  –  patologias  intracanais  
• Casos  dolorosos  
• Pré-­‐op  
-­‐  RMN  
• Escolha  quando  há  sintomas  neurológicos  
• Idiopática  para  esquerda  –  freqüente  associação  com  patologias  medulares  como  seringomielia  
-­‐  FUNÇÃO  PULMONAR  
 
 -­‐  indicação  de  investigação  adicional  na  escoliose  se  dá  na  presença  de  dor  ou  na  forma  de  padroes  atípicos  (  
infantil  torácica  direita  e  adolescente  toracia  esquerda  alem  dos  sexos)  
 
HISTÓRIA  NATURAL  
-­‐  podem  levar  a  distúrbio  cardiovasculares,  pulmonares,  compressão  medular  e  problemas  psicossociais  
-­‐  maior  mortalidade  que  população  geral  
-­‐  programas  de  disgnóstico  precoce  em  escolas  (previne  deformidades  graves)  
 
TRATAMENTO  
-­‐  conservador:  
>  observação  
  -­‐  mais  comum,  pois  a  maioria  não  é  progressiva  
  -­‐  curvas  <20°  (10-­‐20°)  podem  ser  avaliadas  em  geral,  com  maior  atenção  em  miopatias,  que  podem  
necessitar  de  cirurgia  
  -­‐  cuidado  nas  congênitas,  pois  Tb  não  respondem  bem  ao  colete,  devendo  progressões  serem  tratadas  
cirurgicamente  
  -­‐  cuidados  com  a  postura,  estinular  exercícios  de  hiperestensão  e  esportes,  para  fortalecimento  da  
musculatura  
  -­‐  revisão  4/4  meses  
  -­‐  comprar  o  rx  atual  com  o  primeiro  do  doente  
>  Gesso  
  -­‐  pouco  usado  hj  em  dia  
>  órteses  
  -­‐  função  de  manter  a  deformidade  com  pouca  ou  nenhuma  função  de  correção  
  -­‐  indicados  em  pacientes  em  fase  de  crescimento  e  que  usem  por  23h  
  -­‐  idiopática  de  porte  médio  (20-­‐40°)  
  -­‐  não  respondem  bem  as  congênitas  e  neuromusculares  
  -­‐  atuam  com  força  lateral  em  3  pontos,  direcionada  no  ápice  da  gibosidade  
  -­‐  evitam  ou  retardam  cirurgia  
-­‐  a  compressão  é  feita  no  eixo  da  deformidade  
  -­‐  colete  de  milwaukee  –  serve  pra  torácica  ou  lombar  –  é  contra-­‐indicado  quando  há  lordose,  pois  é  
justamente  onde  se  apoia  a  almofada    
-­‐  contra-­‐indicações:  alergia,  perda  de  sensibilidade,  lordose  (o  local  de  apoio  da  almofada  causa  retificação)  
  -­‐  Boston  ou  Wilmington  –  abaixo  de  T8  (eliminam  o  colar  cervical,  sendo  mais  discretas)  –  OTLS  T9  
 
>  Cirúrgico  
-­‐  curvas  que  evoluem  com  progressão  mesmo  após  o  crescimento  
-­‐  em  geral  curvas  maiores  que  30°  nas  lombares  e  50°  nas  torácicas  (generaliza-­‐se  40°)  
-­‐  haste  de  harington  –  encaixa  na  lamina  em  cima  e  pedículo  embaixo  e  depois  de  liberar  as  apófises,  e  
partes  moles  vai  se  telescopando  para  corrigir.  o  conector  é  redondo,  sedo  dessa  forma  instável,  
necessitando  de  colete  gessado  por  4  meses  –  posteriormente  veio  a  Moe,  em  que  o  conector  é  quadrado  
-­‐  instrumentação  segmentar  de  Luque  –  passa  uma  laçada  em  cada  nível,  dispensando  o  gesso.  Pode  lesar  a  
dura  
-­‐  posteriormente  vieram  os  parafusos  pediculares,  dando  grande  estabilidade  e  fixação.  Há  menos  risco  que  
a  amarria  sublaminar  
-­‐  a  escolha  do  nível  é  3  vértebras  acima  e  abaixo  para  poder  garantir  a  estabilidade  
-­‐  Vira-­‐Brequin  -­‐  quando  se  faz  artrodese  posterior  em  paciente  com  grande  potencial  de  crescimento  pode-­‐
se  gerar  desvio  posterior  da  coluna,  pois  a  região  anterior  continua  crescendo  (Hastes  telescopadas  são  
indicadas  nos  casos  infantis  para  evitar  tal  complicação)  
 
 
*  os  parâmetros  angulares  sevem  para  guiar  op  tratamento,  mas  tem  que  avaliar  a  presença  de  doenças  
secundárias,  velocidade  de  progressão,  mesmo  com  colete  
*  uma  coisa  é  certa:  <  20°  é  observação  e  >50°,  independente  da  região  é  cirúrgico  
*  a  idade  (potencial  de  crescimento)  é  determinante  no  tratamento  
*  a  escoliose  idiopática  infantil  é  difenrete  da  congênita.  A  EII  é  resolutiva  na  grande  maioria  dos  casos,  difenrente  
da  congênita,  que  em  geral  tem  evolução  ruim  
*  neurofibromatose  –  angulação  grande  e  raio  curto;  alto  índice  de  recidiva,  pois  dá  muita  pseudo-­‐artrose  na  
artrodese  (assim  como  na  pseudoartrose  de  tíbia  –  80%)  
*  curva  paralítica  em  geral  é  toraco-­‐lombar  longo  
*  artrogripose  –  começa  com  colete  para  evitar  progressão  e  depois,  dependendo  do  padrão  angular,  pode-­‐se  ou  
não  operar.  1/3  dos  pacientes  artrogripóticos  desenvolvem  escoliose  
 
 
CONGENITAS:  
-­‐  defeitos  de  segmentação  são  de  melhor  prognóstico  
Defeitos  de  segmentação  :    
• Barras  
o Anterior  tende  a  cifose  
o Posterior  tende  a  lordose  
o Lateral  tendo  a  escoliose  
• blocos    
o geram  déficit  de  crescimento,  sem  desvios  
 
 
Escolioses  Idiopáticas  
 
I-­‐  Introdução  
-­‐  distúrbio  musculoesquelético  comum  e  potencialmente  grave  
-­‐  etiologia:  desconhecida  
-­‐  diagnóstico  e  tratamento:  desenvolvimento  de  cirurgias  ortopédicas    
-­‐  formas  brandas:  mudança  na  forma  do  tronco  
-­‐  formas  graves:  desfiguração  intensa  /  complicações  cardiopulmonares  
-­‐  classificação  com  base  em  condições  associadas:  
-­‐  distúrbios  neuromusculares:  PC,  distrofia  muscular,  etc  
-­‐  doenças  e  síndromes  generalizadas:  síndrome  de  Marfan,  neurofibromatose  e  displasia  óssea  
-­‐  escoliose  congênita:    
-­‐  defeito  na  formação  ou  segmentação  das  vértebras  
-­‐  deformidade  escoliótica  (idiopática,  neuromuscular,  relacionada  à  síndrome  e  congênita):  
-­‐  história  natural  
-­‐  risco  de  progressão    
-­‐  velocidade  de  progressão  da  curva  
-­‐  efeitos  na  função  cardiopulmonar,  mobilidade  e  aparência  física  
-­‐  escoliose:  
-­‐  desalinhamento  tridimensional  
-­‐  deformidade  mais  pronunciada  no  plano  frontal  
 
II-­‐  Definições  
-­‐  coluna  normal:  
-­‐  no  plano  frontal:  retilínea  
-­‐  no  plano  sagital:  contorno    
-­‐  cifose  torácica  média  (T5-­‐T12):  30°  -­‐  35°  (∆  10°  a  50°)    
-­‐  lordose  lombar  média  (T12-­‐S1):  50°  -­‐  60°  (∆  35°  a  80°)    
-­‐  coluna  vertebral  escoliótica:      
-­‐  desvia-­‐se  da  linha  média  no  plano  frontal  
-­‐  rotação  máxima  no  ápice  da  curva  
-­‐  rotação  vertebral  na  direção  da  convexidade  da  curva:  surgimento  da  saliência  (Sinal  de  Adams)  /  diagnóstico  precoce  
-­‐  “corcova”  no  dorso:    
-­‐  decorrente  de  saliência  costal  secundária  à  deformidade  rotacional  das  vértebras  e  do  gradil  costal  
-­‐  associação  a  uma  diminuição  da  cifose  torácica  normal  
-­‐  efeito  de  Hueter-­‐Volkmann:    
-­‐  encunhamento  de  discos  e  corpos  vertebrais  
-­‐  supressão  do  crescimento  no  lado  côncavo  da  curva  
-­‐  remodelação  e/ou  crescimento  assimétrico  dos  corpos  vertebrais,  pedículos,  lâminas  e  articulações  da  facetas,  processos  
transversos  e  espinhosos  
 
III-­‐  Etiologia  
-­‐  desconhecida  
-­‐  A  mais  comum  é  idiopática,  mas  deve-­‐se  excluir  causas  secundárias  
-­‐  a  idiopática  tem  uma  característica  marcante,  que  é  a  ausência  de  dor,  devendo  sempre  pesquisar  na  sua  presença.  Na  fase  
adulta  pode  haver  dor  
-­‐  geralmente  o  próprio  paciente  nem  se  queixa,  indo  À  consulta  devido  a  queixa  da  deformidade  pelos  pais  
-­‐  teorias:  fatores  genéticos,  distúrbios  ósseos,  musculares  e  do  disco  intervertebral  e  anormalidades  do  crescimento  e  causas  de  
origem  no  SNC  
 
A-­‐  Fatores  Genéticos  
-­‐  aumento  na  incidência  em  membros  de  família  de  indivíduos  afetados    
-­‐  gravidade:  similar  em  ambos  gêmeos  monozigóticos  /  diferente  em  gêmeos  dizigóticos  
 
B-­‐  Deficiências  de  Tecidos  
-­‐  patologia  primária  centrada  em  cada  um  dos  tecidos  estruturais  da  coluna:  osso,  músculo,  ligamento/disco  
-­‐  displasia  fibrosa:    
-­‐  anormalidade  osteocolagenosa  
-­‐  resulta  em  vértebras  deformadas  e  displásicas  
-­‐  distúrbios  musculares  (Distrofia  Muscular  de  Duchenne):  
-­‐  escoliose  colapsante  
-­‐  distúrbios  do  tecido  mole  (Síndrome  de  Marfan):  
-­‐  gene  produtor  de  fibrilina  defeituoso  
-­‐  fibrilina:  encontrada  nos  tecidos  moles  (ligamento,  cartilagem  e  periósteo)  
-­‐  associação  com  escoliose:  55%  a  63%  
-­‐  osteopenia:  
-­‐  escoliose  idiopática  do  adolescente  (EIA)  
 
C-­‐  Teorias  das  Anormalidades  do  Crescimento    
-­‐  teoria  atraente  
-­‐  surgimento  e  progressão  da  escoliose  estão  cronologicamente  relacionados  à  época  de  rápido  crescimento  da  adolescência  
-­‐  diferentes  velocidades  de  crescimento  entre  o  lado  direito  e  esquerdo  da  coluna  vertebral  provoca  assimetria:  acentuação  da  
carga  biomecânica  assimétrica  e  o  efeito  de  Hueter-­‐Volkmann  
-­‐  Dickson:  
-­‐  crescimento  anterior  da  coluna  >  crescimento  posterior:  hipocifose  e  arqueamento  da  coluna  vertebral,  levando  à  
deformidade  rotacional  da  escoliose  
-­‐  relacionados  com:  
-­‐  estatura  elevada  para  a  idade  
-­‐  níveis  elevados  de  GH  
-­‐  biótipo:  longilíneo    
 
D-­‐  Teorias  do  SNC  
-­‐  é  obvio  a  participação  de  distúrbios  cerebrais,  musculares  e  da  medula  espinhal  
-­‐  Goldberg:  
-­‐  assimetria  dos  córtices  cerebrais  em  pacientes  com  escoliose  
-­‐  anormalidades  na  função  vestibular  
-­‐  Siringomielia:  
-­‐  aumento  da  incidência  da  escoliose  
-­‐  decorrente  de  pressão  direta  sobre  os  tratos  sensitivos  ou  motores  da  medula  espinhal  
-­‐  relacionado  à  irritação  do  tronco  cerebral  ou  a  malformação  de  Arnold-­‐Chiari  ou  dilatação  do  4°  ventrículo  
-­‐  relação  com  baixos  níveis  de  melatonina  (pineal):    
-­‐  tronco  encefálico  e  substância  cinzenta  dorsal  da  medula  espinhal  apresentam  receptores  para  melatonina:  controle  
postural  
-­‐  teoria  ainda  não  confirmada  
-­‐  histologia  de  músculos  paravertebrais:  
-­‐  alterações  de  desnervação:  causa  neuropática  
-­‐  alterações  estruturais  no  sarcolema  na  junção  miotendínea  
 
IV-­‐  Classificação  
 
A-­‐  Localização  da  Curva    
-­‐  Cervical:  ápice  entre  C2-­‐C6  
-­‐  Cervicotorácica:  ápice  entre  C7-­‐T1  
-­‐  Torácica:  ápice  entre  T2-­‐T11  
-­‐  Toracolombar:  ápice  entre  T12-­‐L1  
-­‐  Lombar:  ápice  entre  L2-­‐L4  
-­‐  Lombossacra:  ápice  entre  L5  ou  abaixo  
-­‐  ápice  de  uma  curva:  
-­‐  define  seu  centro    
-­‐  é  o  maior  desvio  lateral  do  disco  ou  vértebra  
-­‐  pode-­‐se  definir  uma  vértebra  isolada,  porém  o  ápice  pode  ser  ocupado  por  um  par  de  vértebras  
-­‐  neste  caso  o  “disco  apical”  é  definido  domo  o  nível  do  ápice  
-­‐  vértebra  apical:  
-­‐  é  a  mais  horizontal  
-­‐  vértebras  finais  da  curva:  
-­‐  definem  sua  extensão  proximal  e  distal  
-­‐  determinadas  pela  localização  das  vértebras  mais  inclinadas  com  relação  à  horizontal:  utilizadas  para  determinação  do  
ângulo  de  Cobb  
-­‐  linha  vertical  sacral  central:  
-­‐  divide  o  sacro  
-­‐  utilizada  na  avaliação  do  equilíbrio  da  coluna  vertebral  em  relação  à  sua  base  (pelve)  
 
B-­‐  Idade  de  Surgimento  
-­‐  Infantil:  0  a  3  anos  
-­‐  Juvenil:  4  a  10  anos  
-­‐  Adolescente:  11  a  17  anos  
-­‐  Adulto:  ≥  18  anos  
-­‐  Idade  é  um  dos  fatores  mais  importantes  na  determinação  da  história  natural  do  distúrbio  
-­‐  surgimento  precoce:  provável  progressão  
-­‐  surgimento  antes  do  estirão  do  crescimento:  anormalidade  da  medula  espinhal  subjacente  
-­‐  incidência  no  grupo  juvenil:  20%  
-­‐  incidência  no  grupo  infantil:  até  50%  
 
C-­‐  Curvas  Primárias  e  Secundárias,  Estruturais  e  Não-­‐Estruturais  
-­‐  Curva  Primária:  
-­‐  é  a  primeira  a  surgir    
-­‐  podem  coexistir  ≥  2  curvas  de  gravidade  equivalente,  dificultando  a  diferenciação  
-­‐  Curvas  Secundárias  ou  Compensatórias:    
-­‐  surgem  depois  da  formação  da  curva  primária  
-­‐  objetivo:  equilibrar  a  cabeça  e  o  tronco  sobre  a  pelve  
-­‐  Estrutural:  
-­‐  são  mais  rígidas  
-­‐  não  ocorre  correção  satisfatória  com  uma  inclinação  lateral      
-­‐  a  diferença  pra  não-­‐estruturada  é  a  ausência  de  desvio  rotacional  
-­‐  Não-­‐Estrutural:    
-­‐  ainda  não  está  claro  o  grau  de  rigidez  que  permita  a  diferenciação  de  estrutural  para  não-­‐estrutural  
-­‐  por  exemplo:  antálgica  
 
D-­‐  Classificação  Etiológica  
-­‐  escoliose:  é  um  sinal  
-­‐  escoliose  idiopática:  80%  dos  casos  
-­‐  Idiopática:    
-­‐  Infantil  
-­‐  Juvenil  
-­‐  Adolescente  
-­‐  Neuropática:  
-­‐  Neurônio  Motor  Superior  
-­‐  PC  
-­‐  Degeneração  Espinocerebelar  
-­‐  Doença  de  Friedreich  
-­‐  Doença  de  Charcot-­‐Marie-­‐Tooth  
-­‐  Doença  de  Roussy-­‐Levy  
-­‐  Siringomielia  (dilatação  do  canal  espinal  central)  
-­‐  Tumor  de  medula  espinhal  
-­‐  Trauma  de  medula  espinhal  
-­‐  Outros  
-­‐  Neurônio  Motor  Inferior:  
-­‐  Poliomielite  
-­‐  Outras  mielites  virais  
-­‐  Traumática  
-­‐  Atraumática  
-­‐  Atrofia  Muscular  Espinhal  
-­‐  Doença  de  Merdig-­‐Hoffman  
-­‐  Doença  de  Kugelberg-­‐Welander  
-­‐  Mielomeningocele  (paralítica)  
-­‐  Disautonomia  (Sindrome  de  Riley-­‐Day)  
-­‐  Miopática  
-­‐  Artrogripose  
-­‐  Distrofia  Muscular  
-­‐  de  Duchenne  (pseudo-­‐hipertrófica)  
-­‐  da  Cintura  Escapular  ou  Pélvica  
-­‐  Fascioscapuloumeral  
-­‐  Desproporção  do  tipo  de  fibra  
-­‐  Hipotonia  congênita  
-­‐  Miotonia  distrófica  
-­‐  Congênita  
-­‐  Defeito  de  Formação  
-­‐  Vértebra  Cuneiforme  
-­‐  Hemivértebra  
-­‐  Defeito  de  Segmentação  
-­‐  Barra  unilateral  
-­‐  Bilateral  (fusão)  
-­‐  Mista  
-­‐  Associada  a  Defeito  do  Tecido  Nervoso  
-­‐  Mielomeningocele  
-­‐  Meningocele  
-­‐  Disrafismo  espinhal  
-­‐  Neurofibromatose  
-­‐  Mesenquimatosa  
-­‐  Síndrome  de  Marfan  
-­‐  Homocistinúria  
-­‐  Síndrome  de  Ehlers-­‐Danlos  
-­‐  Traumática  
-­‐  FX  ou  LX  
-­‐  Pós-­‐irradiação  
-­‐  Contraturas  de  partes  moles  
-­‐  Pós-­‐empiema  
-­‐  Queimaduras  
-­‐  Osteocondrodistrofias  
-­‐  Acondroplasia  
-­‐  Displasia  Espondiloepifisária  
-­‐  Nanismo  diastrófico  
-­‐  Mucopolissacridoses  
-­‐  Tumoral  
-­‐  Benigna  X  Maligna  
-­‐  Doença  Reumatóide  
-­‐  Metabólico  
-­‐  Raquitismo  
-­‐  Osteoporose  Juvenil  
-­‐  Osteogênese  Imperfecta  
-­‐  Relacionada  à  área  lombossacra  
-­‐  Espondilólise  
-­‐  Espondilolistese  
-­‐  Toracogênica  
-­‐  Pós-­‐toracoplastia  
-­‐  Pós-­‐Toracotomia  
-­‐  Histérica  
-­‐  Funcional  
-­‐  Postural  
-­‐  Secundária  à  perna  curta  
-­‐  Espasmo  Muscular  
 
V-­‐  Aspectos  Clínicos  
 
A-­‐  História    
-­‐  perguntas:  escoliose  familiar,  crescimento  recente  e  mudanças  físicas  da  puberdade  
-­‐  escoliose  idiopática:  leve  desconforto  em  dorso    
-­‐  criança  com  início  de  dor  intensa  no  dorso  +  escoliose  =  investigar  causa  etiológica  subjacente  (ex.  físico,  RX,  CO  e  RNM)      
-­‐  escoliose  não-­‐idiopática:    
-­‐  idade  do  paciente  por  ocasião  do  diagnóstico  
-­‐  velocidade  de  progressão  da  curva:  rápido  desenvolvimento  de  uma  curva  muito  intensa  
-­‐  presença  de  sinais  e  sintomas  neurológicos:  debilidade,  alterações  sensitivas  e  distúrbio  do  equilíbrio/ambulação        
 
B-­‐  Exame  Físico  
-­‐  avaliação  da  forma  e  equilíbrio  do  tronco,    
-­‐  sistema  neurológico,  
-­‐  comprimento  dos  membros,  
-­‐    sinais  cutâneos  e  anormalidades  esqueléticas    
-­‐  avaliação  do  desenvolvimento  da  puberdade:  Estágios  de  Tanner  
 
1-­‐  Inspeção      
-­‐  dorso  e  tronco:  assimetria  da  altura  dos  ombros,  posição  das  escápulas  e  forma  da  cintura  
-­‐  inspeção  frontal  e  dorsal  
-­‐  inclinação  pélvica:  
-­‐  indicador  de  discrepância  entre  os  MMII  
-­‐  palpação  bilateral  das  cristas  ilíacas  e  espinhas  ilíacas  póstero-­‐inferiores  com  paciente  em  ortostase  e  quadris  e  joelhos  
em  extensão  máxima  
-­‐  translação  lateral  da  cabeça:  
-­‐  medida  em  cm  de  desvio  da  fenda  glútea  com  ajuda  de  uma  linha  de  prumo  a  partir  de  C7  
-­‐  avaliação  do  desvio  do  gradil  costal  (desvio  do  tronco)  
 
a)  Teste  de  Adams  
-­‐  inclinação  anterior  do  tronco  (movimento  de  flexão  da  cintura),  mantendo  joelhos  retos  e  palmas  das  mãos  unidas  
-­‐  busca  desvios  rotacionais,  ou  seja,  estruturação  
-­‐  examinar  o  paciente  por  trás:  avaliar  rotação  da  porção  inferior  do  tórax  
-­‐  examinar  o  paciente  pela  frente:  avaliar  rotação  da  porção  superior  do  tórax  
-­‐  examinar  o  paciente  pelos  lados:  avaliar  cifose  
-­‐  NÃO  É  MUITO  CONFIAVEL  
-­‐  ângulo  de  rotação  do  tronco  (ART):      
-­‐  quantificação  das  assimetrias  das  regiões  torácica  superior,  torácica  média,  toracolombar  e  lombar  através  do  
escoliômetro  
-­‐  quantificação  em  cm  da  altura  da  saliência:  reflete  a  deformidade  rotacional  da  coluna  vertebral  
-­‐  ART=  5°  a  7°  associados  a  ângulo  de  Cobb  =  15°  a  20°  
-­‐  impossibilidade  de  realizar  o  teste  ou  diminuição  da  ADM:  
-­‐  dor  
-­‐  espasmo  da  musculatura  lombar  
-­‐  contração  dos  isquiotibiais  
-­‐  espondilólise,  hérnia  de  disco,  infecção  e  neoplasia:  teste  de  Lasègue  positivo  +  dor  +  espasmo  da  musculatura  lombar  +  
contração  dos  isquiotibiais  (irritação  das  raízes  lombares)  
 
b)  Pele  e  Comprimento  do  Membro  
-­‐  Neurofibromatose:  manchas  café-­‐com-­‐leite  e/ou  sardas  axilares  
-­‐  Disrafismo  Espinhal:  depressões  (“covinhas”)  /  pêlos  na  área  lombossacral  
-­‐  Síndromes  de  Marfan  ou  de  Ehlers-­‐Danlos:  frouxidão  excessiva  da  pele  ou  das  articulações  
-­‐  Discrepância  entre  os  MMII:  inclinação  pélvica  
 
C-­‐  Exame  Neurológico  
-­‐  avaliar:  equilíbrio,  força  motora  (nos  4  membros)  e  sensibilidade  
-­‐  equilíbrio  e  força  motora:  
-­‐  marcha  na  ponta  dos  dedos  e  calcanhar  
-­‐  marcha  em  tandem  
-­‐  agachamento  e  levantar  sem  auxílio    
-­‐  pular  num  só  pé  
-­‐  reflexos  tendinosos  profundos  das  extremidades  superiores  e  inferiores    
-­‐  reflexo  cutâneo-­‐abdominal:  normal  ocorre  contração  unilateral,  rápida  e  simétrica  do  lado  estimulado  
 
D-­‐  Avaliação  Radiográfica  
-­‐  incidência  fundamental:  PA  em  ortostase  (e  não  em  AP,  pois  diminui  a  irradiação  em  mama,  tireóide  etc)  
-­‐  incidência  auxiliar:  Perfil  
-­‐  dispensável  
-­‐  utilizada  nos  casos  de  dorsalgia  ou  deformidade  sagital  
-­‐  avaliação  da  flexibilidade  da  curva  
-­‐  não  deve  ser  utilizada  no  controle  devido  à  carga  de  irradiação    
-­‐  escoliose  lombar:  
-­‐  incidências  PA  e  Perfil  da  junção  lombossacral  
-­‐  avaliar  presença  de  espondilólise  /  espondilolistese  
-­‐  exposição  à  irradiação:  mamas,  tireóide,  ovários  e  medula  óssea  
-­‐  incidência  oblíqua  de  Stagnara:    
-­‐  perpendicular  à  saliência  costal  
-­‐  avaliação  mais  precisa  de  grandes  curvaturas  com  amplo  componente  rotacional  
 
1-­‐  Leitura  de  Radiografias  de  Escoliose  
-­‐  busca  de  anormalidades  de  tecidos  moles  e  de  ósseas  congênitas  
-­‐  avaliação  da  curvatura:  desvio  no  plano  coronal  
-­‐  avaliação  óssea:      
-­‐  busca  de  hemi-­‐vértebras  ou  vértebras  em  cunha  
-­‐  formação  de  barras  
-­‐  irregularidades  na  linha  média  (espinha  bífida,  diastematomielia)  
-­‐  avaliação  dos  pedículos:        
-­‐  distância  interpedicular  
-­‐  ausência  ou  luscência  dos  pedículos:  tumor  ou  infecção  
-­‐  avaliação  da  discrepância  entre  os  MMII    
-­‐  diferença  de  entre  as  alturas  das  asas  do  ilíaco  e  da  articulação  do  quadril  
 
a)  Método  de  Cobb  
-­‐  quantificação  da  curva  
-­‐  vértebras  caudal  e  cranial  finais  a  serem  medidas  são  aquelas  mais  inclinadas  
-­‐  as  vértebras  incluídas  ainda  pertencem  à  concavidade  
-­‐  grau  de  inclinação  entre  essas  duas  vértebras:  ângulo  de  Cobb  
-­‐  ângulo  normal:  0°  
-­‐  sequência:  
-­‐  delimitar  placa  terminal  superior  da  última  vértebra  cranial  
-­‐  delimitar  placa  terminal  inferior  da  última  vértebra  caudal  
-­‐  traçar  perpendicular  a  essas  duas  linhas  
-­‐  medir  o  ângulo  formado  pelas  linhas  ao  se  cruzarem  
-­‐  reprodutibilidade  intra-­‐observador:  variação  de  5°  
-­‐  quando  existe  mais  de  uma  curva:  medir  o  ângulo  de  Cobb  para  cada  curva  
 
b)  Método  de  Nash  e  Método  de  Moe  
-­‐  determinação  da  quantificação  da  rotação  vertebral  
-­‐  identificada  pela  assimetria  dos  pedículos  e  pelo  maior  deslocamento  em  relação  à  linha  média  
-­‐  imprecisões:  pouco  utilizada  
 
c)  Método  de  Risser  
-­‐  estimativa  da  maturação  esquelética  
-­‐  determinação  do  prognóstico,  evolução  e  tratamento  
-­‐  previsor  de  risco  para  progressão  da  curva  
-­‐  apófise  da  crista  ilíaca  ossifica-­‐se  de  maneira  previsível:    
-­‐  de  lateral  para  medial      
-­‐  fusão  ao  corpo  do  ilíaco  espelha  a  fusão  da  apófise  do  anel  vertebral,  significando  o  término  do  crescimento  espinhal  
-­‐  ossificação  progressiva  da  apófise  da  crista  ilíaca  de  lateral  para  medial  ocorre  ao  longo  de  18  a  24  meses  
-­‐  classificação  baseada  na  extensão  da  ossificação  apofisária  
-­‐  Risser  0:  ausência  de  ossificação  da  cartilagem  
-­‐  Risser  I:  25%      
-­‐  Risser  II:  50%  
-­‐  Risser  III:  75%  
-­‐  Risser  IV:  ossificação  completa  
-­‐  Risser  V:  fusão  da  apófise  completamente  ossificada  ao  ilíaco  /  término  do  crescimento  da  coluna  
-­‐  alguns  dizem  que  risser  não  é  tão  confável  pois  ocorre  após  o  estirão  
-­‐  estado  da  cartilagem  trirradiada  do  acetábulo:      
-­‐  serve  como  ponto  de  referência  para  avaliação  do  potencial  de  crescimento  
-­‐  geralmente  se  fecha  antes  do  surgimento  da  apófise  ilíaca  (Risser  0)  
 
d)  Método  de  Avaliação  da  Idade  Óssea  
-­‐  método  de  Greulich  e  Pyle  
-­‐  radiografias  da  mão  E  
 
E-­‐  Estudos  Especiais  por  Imagem  
-­‐  opções:  RNM,  TC  e  Cintilografia  Óssea  
-­‐  RNM:    
-­‐  utilizada  no  planejamento  pré-­‐operatório  das  escolioses  idiopática  infantil  e  juvenil    
-­‐  avaliação  das  partes  moles  e  elementos  neurais  
-­‐  Cintilografia  Óssea:    
-­‐  avaliação  de  dor  intensa:  tumor,  espondilólise,  infecção  ou  alterações  renais  
-­‐  TC:  
-­‐  melhor  avaliação  da  anatomia  óssea  em  deformidades  complexas  e  anomalias  congênitas  
 
VI-­‐  Prevalência  e  História  Natural  
-­‐  escoliose  idiopática  infantil  e  juvenil  com:  
-­‐  curvas  >  10°=  0,5%  a  3%  
-­‐  curvas  >  30°=  1,5  a  3/1000  
-­‐  curva  de  menor  magnitude  é  mais  freqüente  
-­‐  distribuição  por  faixa  etária:  
-­‐  adolescente:  89%  
-­‐  juvenil:  10,5%  
-­‐  infantil:  0,5%  
-­‐  escoliose  de  aparecimento    
-­‐  precoce:  antes  dos  10  anos  
-­‐  tardio:  típica  do  adolescente  
-­‐  Dickson  e  Weinstein:  
-­‐  escoliose  precoce:  risco  de  progressão  para  deformidade  grave  e  comprometimento  cardíaco  e  pulmonar  
 
A-­‐  Escoliose  Idiopática  Infantil  
-­‐  90%  dos  casos:  curva  torácica  à  esquerda  
-­‐  distribuição  por  gênero:  3:2  (H:M)  
-­‐  curva  geralmente  está  associada  à:  
-­‐  plagiocefalia  
-­‐  displasia  do  quadril  
-­‐  cardiopatia  congênita  
-­‐  retardo  mental  
-­‐  história  natural:    
-­‐  90%  auto-­‐limitada  
-­‐  resolução  espontânea  
-­‐  decorrente  da  posição  intra-­‐uterina  
-­‐  em  caso  de  progressão:  difícil  manejo  
-­‐  risco  de  progressão:  
-­‐  determinado  pela  diferença  do  ângulo  costovertebral  (Metha)  medido  na  vértebra  apical  
-­‐  obliqüidade  entre  as  costelas  direita  e  esquerda    
-­‐  <  20°=  83%  de  resolução  espontânea  
-­‐  >  20°=  84%  de  progressão    
-­‐  Fase  I:  não  existe  a  superposição  da  cabeça  da  costela  com  o  corpo  vertebral  
-­‐  Fase  II:  rotação  vertebral  é  maior,  ocorrendo  sobreposição  da  cabeça  da  costela  
-­‐  Fase  III:  
-­‐  forma  progressiva:  
-­‐  manejo  difícil  devido  à  rápida  evolução  da  deformidade  relacionada  ao  1°  estirão  do  crescimento  
-­‐  difícil  a  utilização  de  órtese  adequada  
-­‐  tratamento  com  colete  de  Risser:  trocado  a  cada  3  meses  
-­‐  >  anos:  colete  OTLS  ou  Milwaukee  
-­‐  manter  esse  tratamento  enquanto  houver  contenção  da  curva  em  até  70°  a  90°  
-­‐  tratamento  definitivo  com  liberação  e  artrodese  anterior  X  via  posterior:  ganho  imediato  na  altura  equivalentes  /  
preferência  pelo  1°  
 
B-­‐  Escoliose  Idiopática  Juvenil  
-­‐  é  de  péssimo  prognóstico,  sendo  mais  de  50%  progressivas  e  cirurgicas  
-­‐  surge  entre  4  a  10  anos  
-­‐  representa:  8%  a  16%  
-­‐  as  curvas  podem  acarretar  alterações  cardíacas  e  pulmonares  
-­‐  muitos  pacientes  não  tem  a  deformidade  diagnosticada  no  momento  exato:  paciente  com  11  anos  e  80°  de  desvio  (Escoliose  
Idiopática  Juvenil)  
-­‐  distribuição  por  gênero  (M:H):      
-­‐  <  6  anos=  1:1,6  
-­‐  >  6anos=  2,7:1  
-­‐  padrão  de  curva:  
-­‐  <  6anos=  igual  à  direita  e  à  esquerda  
-­‐  >  6anos  (D:E)=  3,9:1  
-­‐  curvas  >  30°:  são  progressivas  se  não  forem  tratadas  
-­‐  progressão    
-­‐  <  10  anos:  1°  a  3°/ano  
-­‐  >  10  anos:  4°  a  11°/ano  
-­‐  tratamento:  semelhante  ao  da  escoliose  do  adolescente  
 
C-­‐  Escoliose  Idiopática  do  Adolescente  
-­‐  forma  mais  comum  de  escoliose  
-­‐  incidência:  até  2%  dos  adolescentes  curvas  de  10°  
-­‐  apenas  5%  progridem  até  30°  
-­‐  curvas  de  pequena  magnitude:  distribuição  igual  
-­‐  curvas  >  20°  (M:H)=  4:1  
-­‐  curvas  >  40°  (M:H)=  8:1    
 
D-­‐  Fatores  de  Risco  para  Progressão  
-­‐  sexo  feminino  
-­‐  2ª  fase  do  estirão  do  crescimento:  
-­‐  adolescente  cresce  em  média  de  6  a  10  cm/ano  
-­‐  fator  potencial  de  piora  da  deformidade,  pois  metade  deste  crescimento  ocorre  ao  nível  do  tronco  
-­‐  magnitude  da  curva:  
-­‐  Risser  0  ou  1  com  curvas  <  19°:  chance  de  piora  22%  
-­‐  curvas  >  29°:  68%  de  chance  de  piorar  
-­‐  Risser  3:  risco  de  piora  20%  
 
E-­‐  História  Natural  na  Vida  Adulta  
-­‐  o  risco  é  maior  durante  a  fase  de  crescimento  rápido  
-­‐  nem  todas  as  curvas  se  estabilizam  após  o  término  do  crescimento  
 -­‐  2/3  dos  pacientes  apresentam  progressão  após  maturidade  
-­‐  curvas  <  30°:  permanecem  estáveis  
-­‐  curvas  torácicas  entre  50°  a  75°:  progressão  de  1°/ano  
-­‐  curvas  lombares  >  30°:  mantém  progressão  
-­‐  curvas  >  90°:  risco  de  cor  pulmonale  (piora  com  há  presença  da  hipocifose)  e  ICC  
 
F-­‐  Programa  Escolar  de  Detecção  da  Escoliose  
-­‐    
-­‐  
 
VII-­‐  Tratamento  da  Escoliose  Idiopática  
 
A-­‐ Tratamento  Conservador  
-­‐  baseado  no  grau  de  deformidade  e  da  progressão  
-­‐  curvas  <  20°:  maioria  regridem  /  observação  
-­‐  curvas  <  25°:  avaliação  a  cada  4/4  ou  12/12  meses    
-­‐  fator  determinante  do  intervalo  de  retorno:  período  do  estirão  do  crescimento    
-­‐  no  estirão:  4/4  ou  6/6  meses  
-­‐  após  maturidade  com  curvas  >  30°:  revisão  a  cada  5  anos  
-­‐  uso  de  coletes:  
-­‐  crianças  na  fase  de  crescimento  com  curvas  entre  25°  a  30°  
-­‐  progressão  de  1°/mês  em  crianças  com  curvas  menores  
-­‐  princípio  do  tratamento  com  coletes:  
-­‐  aplicação  de  forças  externas  modificará  o  crescimento  vertebral  
-­‐  é  necessário  que  exista  crescimento  vertebral  residual  significativo:  Risser  <  3  
-­‐  objetivo:  parada  da  progressão  
-­‐  limite  superior  da  curva  passível  de  tratamento  conservador:  40°  (máximo  de  45°)  
-­‐  correção  ocorre  durante  o  uso  do  colete,  porem  após  a  retirada  ocorre  a  acomodação  da  curva  
-­‐  eficácia  do  tratamento  com  colete:  50%  a  60  %  (Nachemson,  1995)  
-­‐  Colete  de  Milwaukee:  
-­‐  baseado  nas  almofadas  de  apoio,  jogando  com  a  flexibilidade  da  curva  
-­‐  curvas  muito  flexíveis  chegam  a  zerar  dentro  do  colete  
-­‐  colete  de  perfil  alto  
-­‐  colete  torácico  
-­‐  anel  cervical  para  apoio  occipitomentoniano  
-­‐  Colete  de  Boston:  
-­‐  colete  de  perfil  baixo  (abaixo  das  axilas)  
-­‐  indicações  semelhantes  
-­‐  eficazes  quando  o  ápice  da  curva  estiver  em  T8  
-­‐  curvas  com  ápice  acima  de  T8:  
-­‐  difícil  controle  com  tto  conservador  
-­‐  optar  pelo  colete  de  Milwaukee  
-­‐  utilizar  a  órtese  por  23h/dia  
-­‐  opção:  colete  de  Charleston  
-­‐  Colete  de  Charleston  
 -­‐  colete  de  uso  noturno  em  que  o  paciente  fica  inclinado  para  o  lado  da  convexidade  da  curva  
-­‐  relatos  de  correção  completa  /  prevenção  da  progressão  e  da  cirurgia  
-­‐  indicações  restritas  
-­‐  eficaz  nas  curvas  toracolombares  ou  lombares  sem  curvas  compensatórias  
-­‐  processo  de  retirada:  
-­‐  duração:  9  meses  
-­‐  pode  ser  iniciado  entre  12  e  18  meses  após  a  1ª  menstruação  
-­‐  retira-­‐se  durante  6  h/dia  por  3  meses:  se  não  houver  mudança  na  curva    
 
B-­‐  Tratamento  Cirúrgico  
-­‐  curvas  são  definidas  como  progressivas  quando  aumentam  mesmo  após  o  fechamento  
  -­‐  torácica  –  50°  
  -­‐  lombar  –  30°  
-­‐  indicação  relacionada:  
-­‐  à  magnitude  da  curva  
-­‐  a  deformidade  clínica  
-­‐  ao  padrão  da  curva  
-­‐  ao  risco  de  progressão    
-­‐  a  maturidade  esquelética  
-­‐  curvas  torácicas  >  40°  a  50°  +  imaturidade  esquelética  =  tratamento  cirúrgico      
-­‐  curvas  torácicas  >  50°  +  maturidade  esquelética  =  tratamento  cirúrgico  
-­‐  curvas  lombares  ou  toracolombares  >  35°  +  translação  do  tronco  =  tratamento  cirúrgico  
-­‐  curvas  únicas:  tronco  descompensados  
-­‐  curvas  duplas  ou  triplas:  tronco  compensados  
-­‐  métodos  de  tratamento  consistem  na  fixação  interna  com  hastes,  ganchos  e/ou  parafusos,  associados  à  artrodese  
-­‐  opções:    
-­‐  liberação  e  artrodese  via  posterior:  curvas  >  70°  ou  80°  ou  esqueletos  imaturos  
-­‐  liberação  e  artrodese  via  anterior:  preservação  do  maior  número  de  vértebras  móveis  na  coluna  
-­‐  mecanismos  de  correção  (método  Dubousset):    
-­‐  correção  no  plano  frontal:  translação  vertebral  através  da  rotação  da  haste  localizada  na  concavidade:  haste  pré-­‐
modelada  
-­‐  após  rotação,  escoliose  será  transformada  em  cifose  e  lordose  no  plano  sagital      
-­‐  método  de  translação  do  ápice  da  curva:  
-­‐  bloqueio  seqüencial  das  vértebras  com  ganchos  e/ou  fios  sublaminares  
-­‐  forças  de  compressão  e  distração  são  colocadas  para  implementar  a  correção  no  plano  frontal  e  sagital  
-­‐  forças  de  distração:  aplicada  na  concavidade  /  melhora  a  cifose  e  diminui  a  escoliose  
-­‐  forças  de  compressão:  aplicada  ao  nível  da  coluna  lombar  /  restaura  e  mantém  lordose  fisiológica  
 
1-­‐  Classificação  de  King  e  Moe  
-­‐  Tipo  1:  
-­‐  dupla  curva  toracolombar  
-­‐  curvas  clinicamente  semelhantes  
-­‐  ambas  cruzam  a  linha  média  
-­‐  curva  lombar  pode  ser  maior  que  a  torácica  
-­‐  flexibilidade  na  inclinação  lateral  na  posição  supina:  semelhante  
-­‐  dupla  curva  verdadeira:  requer  artrodese  das  duas  curvas  
-­‐  Tipo  2:  
-­‐  curva  torácica  e  lombar  
-­‐  ambas  cruzam  a  linha  média  
-­‐  giba  lombar:  discreta  /  maior  flexibilidade  na  inclinação  lateral  
-­‐  falsa  dupla  curva  
-­‐  artrodese  seletiva  da  curva  torácica  
-­‐  Tipo  3:  
-­‐  curva  torácica  com  descompensação  mínima  
-­‐  curva  lombar  não  atinge  linha  média  
-­‐  artrodese  seletiva  da  curva  torácica    
-­‐  Tipo  4:  
-­‐  curva  torácica  longa:  descompensação  significativa  
-­‐  curva  atinge  linha  média  ao  nível  de  L4,  que  ainda  está  inclinada  para  concavidade  
-­‐  requer  tratamento  de  toda  a  curva  
-­‐  dependendo  da  flexibilidade  pode  haver  necessidade  de  incluir  L5  (vértebra  estável)  
-­‐  Tipo  5:    
-­‐  dupla  curva  torácica  
-­‐  T1  inclinado,  mantendo  ombro  E  mais  elevado  
-­‐  giba  torácica  à  D  
-­‐  curva  torácica  à  E  é  estruturada  nas  inclinações  
-­‐  requer  fusão  de  ambas  curvas  
 
2-­‐  Objetivo  final  do  tratamento  
-­‐  obtenção  de  uma  artrodese  solida  com  o  tronco  compensado  
-­‐  
 
VIII-­‐  Complicações  
-­‐  lesão  neurológica:  1%  
-­‐  perda  sangüínea  e  transfusão  
-­‐  respiratórias:  1%    
-­‐  infecção  cirúrgica:  2%  
 
 
 
 
 
 
SÍNDROMES DOLOROSAS DA COLUNA LOMBAR

-Lombalgia

-Ciatalgia

-pp causa: biomecânicos (mec/post)

-idade: criança: proc infecciosos (discite)


tumor (osteoma osteóide)

20-60 anos: prolapsos discais

>60 anos: metástases


fx patológica (tu/osteoporose)

-fatores predisponentes: má postura


fatores antropomértricos (altos/gordos)
fumantes
trabalhar na mesma posição (3x)
trabalhar carregando peso (8x)
dirigir carros pesados e movi//os de torção e flexão tronco

I)DOR ORIGEM MECANOPOSTURAL


Piora: atividade e esforço
Melhora: repouso

1)DOR DISCOGÊNICA
Ø Compartimento anterior
Ø 30-50 anos
Ø Etiologia: desidratação, degeneração,fissuras anulo fibroso, desidratação núcleo puposo, protusão em
direção canal vertebral, instabilidade mec e func.
Ø Etiologia: aumento pressão sobre o disco + desloca//o puposo, estiramentoi fibras colágenas do anulo
fibroso, inflamação destas fibras.
Ø Dor leve e diária que melhora rápido
Ø 75% melhora em 10 a 30 dias
Ø processo osteoartrósico estabiliza a coluna
Ø sinais de alerta: 1)>50 anos e < 20 anos
2)piora noturna ou DDH
3)febre, emagreci//o
4)trauma, tto osteoporose
5)história neoplasia, drogas, imunodep, infecç
6)falha tto cons.
Ø Tto:1)repouso 2 dias
2)fisioterapia
‘ 3)ainh, analgésicos, relax mm
4)exercícios isométricos evoluindo p/ isotônicos
5)reeducação postural
Ø Casos resistentes: 1)discografia

2)nucleoplastia
3)terapia térmica intradiscal
2)DOR FACETÁRIA
Ø Compartimento posterior
Ø Paciente + velhos (processos artrósico artic facetaria)
Ø Etiologia: lesão cartilagem, dor articular
Ø Piora extensão
Ø Melhora sentado
Ø Tto: 1)ainh
2)reabilitação postural
3)infiltração facetaria
Ø Casos resistentes: 1) artrodese: -post/lat in situ (idosos, artose compartimento ant e médio)
-instrumentação (casos c/ maior mobilidade intersegmentar)
3)RUPTURA ANULO FIBROSO C/ EXTRUSÃO NÚCLEO PUPOSO
Ø Hérnia discal
Ø Ciática
Ø Radiculopatia: -dor trajeto raiz
-paresia mm inervado pela raiz
-parestesia dermátomo correspondente
Ø 80% são reabsorvidas c/ melhora da dor em até 3 meses
Ø tto: 1)repouso relativo de poucos dias
2)fisioterapia analgésica
3)ainh, analgésico
4)exercícios isométricos –isotônicos
5)reeducação postural
Ø casos resistentes: 1)bloqueio foraminal guiado por TC
2)infiltração peridural c/corticóide
3)cirurgia
Ø indicação p/ cirurgia:
-falha tto conservador
-dor + 6 sem sem melhora
-risco infartamento da raiz (dor forte progressiva c/ tensão radicular, perda progressiva força, urgência
miccional, anestesia perianal)
Ø cirurgias: ressecção fragmento herniado c/ foraminectomia
artrodese num segundo tempo se houver instabilidade
Ø instabilidade: perda integridade de 2 dos 3 compartimentos da coluna vertebral (indicar artrodese só se
necessário: sobrecarga segmentos adjacentes a artrodese)

4)DOR DA CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA


Ø estenose canal vertebral
Ø idosos
Ø dor ciática
Ø tto (controverso)
-conservador no início
-descompressão cirúrgica (falha do tto conservador)
Ø dça progressiva que pode ressurgir ao longo do tempo

II)ESPONDILOLISTESE
Ø escorregamento da vértebra ou parte dela sobre a outra
Ø classificação MEYERDING
-grau 1: <25%
-grau 2: 25 a 50%
-grau 3: 50 a 75%
-grau 4: > 75%
-grau 5: espondiloptose

Ø classificação NEWMAN (etiológica)


I)Congênita
A) processo articular displásico no nível da listese (normalmente pequeno escorregamento, <35%). Pode
estar associado c/ espinha bífida (escorregamento maior e mais precoce)
B) adulto: horizontalização processo articular ou mal formação dos mesmos (lombalgia, contratura lombar e
isquitibiais, alteração da marcha)
C) anomalias congênitas (ex cifose

II)Ístimico (diagn a partir 7 anos)


A) lítico: fx estresse
B) par interarticulares alongada (secundário a consolidação fx estresse)
C) fx aguda da pars

III)Degenerativo
-mulheres, > 40 anos, peq escorregamento, dor panturrilha

IV)Pós cirúrgica

V)Pós traumática (fx que não sejada pars)

VI)Patológica
A)dça óssea generalizada
B)dça óssea localizada

Ø escorrega//o: <10%: s/ risco p/ lombalgia


10-25%: aumenta incidência lombalgia
> 25%: predisposição p/ lombalgia
Ø tto:
1)congênito: artrodese in situ. Descompressão só se os sitomas persistirem após artrodese

2)ïstimicos:
-cça: artrodese in situ s/ imobilização pós op
-adulto: escorregamento > 60%, ciatalgia e déficit neurol = artrodees in situ.

3)Degenerativo
-tto cirúrgico só em falha tto conserv (10% dos casos)

III)INSTABILIDADE SEGMENTAR

Ø perda limitação natural do movimento. Aplicação de uma força causa deslocamento maior do que seria
visto cokm estrutura normal
Ø instabilidade – proc degenerativo disco – incompetência do disco – relaxamento cápsula facetaria e
liga//os – formação de osteófitos + alt bioquímicas + hidratação disco = reestabilizaçào unidade funcional
intersegmentar

Ø lombalgia aguda devido pequenas perturbações

Ø RX –estreita//o espaços discais


-osteófitos de tração
-mau alinha//o vertebral
Ø Rx dinâmico

Ø Testes c/ órteses

Ø Instabilidades primárias
-rotacional
-translacional
-retroespondilolistesica
-escoliose degenerativa progressiva
-lesão discal interna

Ø Instabilidades secundárias
-pós discectomia
-pós laminectomia descompressiva
-pós fusão espinhal

IV)ESTENOSE CANAL
Ø Estreitamento canal espinhal, radicular ou forame intervertebral
Ø Estreitamento local, segmentar ou generalizado
Ø Causado por estrutura óssea ou partes moles
Ø Etiologia:
movimento anormal
dça degenerativa disco intervertebral
formação osteófito
hipertrofia ligamento amarelo
protusão discal

Ø Classificação (ARNOLDI e cols)


1)Congênita/ Desenvolvimento
acondroplásica
idiopática
2)Adquirida
degenertaiva
espondilolitese degenertaiva
iatrogênica
pós metabólica
metabólica
Ø Qto a localização: central e lateral (zona 1,2 e 3)
Ø Segmento anatômico
Ø Medidas de estenose
 
 
Sindrome da Cauda Eqüina
Campbell 10ma edição
Sizinio
Clinca ortopédica vol1, numero 4.

Def.
Perda total ou parcial da função:
Urinaria
Intestinal
Sexual
Por compressão da cauda eqüina na região lombar.
Caso compressão esta localizada na região lombossacra ocorre anestesia perineal, disfunção urinaria,
intestinal e perda da função sexual, com paralisia doa ssoalho da pelve.
Caso compressão for mais alta, ocorre paresia ou paralisia do membros inferiores.

Etiologia
Hérnia de disco extrusa ou intradural, tumor, infecção, fraturas.
Estenose do canal lombar da qualquer etiologia.

Classificação
Crônica, tem um inicio pouco definido , ocorrendo em meses ou anos(estenose do canal).
Apresenta-se com incontinência urinaria ou urgência miccional de inicio gradual, durante meses ou
anos. Apresentando lombociatalgia crônica, sintomas de dor perianal ou perineal crônica.

Agudo, quando instalação do quadro clinico ocorre em horas ou dias (hérnia discal).
Quadro clinico clássico:
Anestesia em sela (nadega, períneo, escroto, lábio, pênis e clitóris)
Retenção ou perda urinaria (controle esfinteriano)
Obstipacao
Ciatalgia continua, pode ser unilateral
Ausência do relfexo anal e bulbocavernoso.
graus variados de hiporreflexia e de paresia dos membros inferiores dependendo do nível de
compressão.
Lassegue (+).

Diagnostico
RMN na falta realizar mielografia com contraste solúvel.

Tratamento
Descompressão dos elementos neurais, no caso de hérnia discal, realizar hemilaminectomia
unilateral, com retirada da hérnia de disco sem instrumentação, melhores resultados em pctes
operados nas primeiras 8 horas.
No caso de ser uma estenose, realizar descompressão ampla.

Prognostico
Na sindrome da cauda eqüina aguda, raras vezes os pctes recuperasse totalemente, independente do
intervalo entre o inicio do quadro e a descompressão cirúrgica. Ciatalgia bilat considerada de mal
prognostico.
Persistência da anestesia em sela, quer dizer q a função esfinteriana persistira alterada.

 
 
 
 
 
 
 
 
ESPONDILOLISTESE  (Campbell  &  Lovell  Winter)  
 
Definição  
  Espondilólise   é   o   termo   usado   para   refere-­‐se   a   um   defeito   na   pars   interarticularis   da   vértebra,  
sendo  mais  comum  ao  nível  de  L5  na  criança  ou  no  adolescente.  
  Espondilolistese  refere-­‐se  ao  deslizamento  para  frente  de  uma  vértebra  sobre  a  vértebra  caudal  
seguinte.  Devido  ao  defeito  ser  mais  comum  em  L5,  o  deslizamento  resultante  é  mais  comum  neste  nível,  
com  L5  deslizando  para  frente  sobre  S1.  
 
Epidemiologia  
  A  incidência  de  espondilólise  é  0%  ao  nascimento,  4%  aos  6  anos,  elevando-­‐se  para  a  taxa  
adulta  de  6%  por  volta  dos  14  anos.  
  A  maior  incidência  é  em  crianças  do  sexo  masculino,  e  a  menor  em  negros.  A  maior  incidência  é  
encontrada  entre  esquimós  do  Alasca,  com  uma  taxa  de  26%,  com  taxa  mais  alta  entre  os  esquimós  do  
norte  do  rio  Yukon.  
  Dos   dois   tipos   de   espondilolistese   visto   em  crianças,   o   tipo  displásico  ou  congênito   é   o  menos  
comum.   Tem   uma   razão   mulher:homem   de   2:1,   e   totaliza   14   e   21%   dos   casos   em   vários   estudos.   A  
maioria   não   progride   além   de   50%  de  deslizamento  devido  ao  impacto  do  arco  neural  intacto  sobre  os  
elementos   neurais.   Essas   crianças   tem   maior   risco   de   lesão   neurológica,   isto   é,   síndrome   da   cauda  
eqüina,  do  que  aquelas  com  espondilolistese  ístimica.  
  A   espondilolistese   ístimica   é   muito   mais  comum.   Foi   reportada   a   incidência   de   4,4%   aos   6   anos,  
aumentando  para  6%  na  idade  adulta.  Alguns  autores  sugerem  que  a  espondilolistese   é   mais   comum  
que   a   espondilólise,   com   apenas   22%   dos   pacientes   apresentando   apenas   espondilólise   na  
apresentação  inicial.  
  Embora   a   incidência   seja   duas   vezes   maiores   em   indivíduos   do   sexo   masculino,  
deslizamentos  de  graus  altos  são  quatro  vezes  mais  freqüentes  no  sexo  feminino.  
  Na  adolescência,  a  progressão  ocorre  durante  o  estirão  do  crescimento,  e  é  mais  comum  em  
meninas,  e  na  espondilolistese  displásica.  
 
Etiologia  
  A   etiologia   exata   é   desconhecida,   estando   relacionadas   a   fatores   genéticos,   predisposição  
congênita,  trauma,  postura,  crescimento  e  fatores  biomecânicos.  
  É   encontrada   uma   incidência   de   19   a   69%   em   parentes   de   1º   grau.   Além   de   uma   maior   incidência  
de  espinha  bífida  de  S1.  
  Trauma   é   considerado   um   fator   causal.   Isso   é   confirmado   pela   maior   incidência   em   certos  
esportes  (ginastas  do  sexo  feminino,  jogadores  de  futebol  americano,  levantadores  de  peso  e  na  doença  
de   Scheuermann).   Além   disso   a   espondilólise   não   tem   sido   relatada   em   adultos   que   nunca   andaram,  
apontando  para  a  importância  dos  efeitos  mecânicos  da  postura  ereta.  
  O   crescimento   definitivamente   tem   um   papel   na   etiologia,   como   evidenciado   pelo   fato   que   os  
defeitos   não   ocorrem   no   recém-­‐nascidos.   O   aumento   é   mais   acentuado   durante   o   estirão   do   crescimento  
do  adolescente.  A  variedade   displásica,   com   uma   pars   alongada,   tem   um   padrão   familiar   forte   com  
orientação  anormal  da  feceta  e  espinha  bífida  de  S1.  
 
Quadro  clínico  e  exame  físico    
  Geralmente   são   detectadas   como   um   achado   radiográfico,   quando   assintomáticos.   Entretanto,  
estas   entidades   são   frequentemente   encontradas   como   causa   de   dor   na   região   inferior   das   costas   em  
crianças  e  adolescentes.  A  época  mais  comum  disso  é  no  estirão  de  crescimento,  entre  10  a  15  anos.  
A   dor   deve   ser   de   natureza   crônica,   geralmente   sendo   exacerbada   por   esportes   ou   outras   atividades  
físicas,  e  aliviada  por  repouso  ou  restrição  das  atividades.  
  Dor   radicular   é   pouco   usual   no   adolescente   e   é   mais   comum   no   adulto.   Geralmente   está  
comprometida  a  raiz  de  L5,  resultante  da  instabilidade  do  segmento  acometido.  
  À  medida  que  o  corpo  vertebral  se  desvia  anteriormente,  o  paciente  assume  uma  postura  
lordótica  acima  do  nível  do  deslizamento  para  compensar  o  desvio.  O  sacro  torna-­‐se  mais  vertical,  
e  as  nádegas  parecem  em  forma  de  coração  por  causa  da  proeminência  do  sacro.  
  Estas   crianças   andam   com   uma   marcha   espástica   peculiar,   descrita   por   Newman   como   ‘gingado  
pélvico’  por  causa  do  retesamento  dos  músculos  isquiotibiais  e  a  cifose  lombossacra.  
  Escoliose   é   relativamente   comum   nestes   pacientes   mais   jovens,   e   é   de   três   tipos:   ciática;  
olistésica;   e   idiopática.  Ciática  é  uma  curva  lombar  causada  por  espasmo  muscular.  Não  é  uma  curva  
estrutura,  e  ela  resolve-­‐se  com  decúbito  ou  alivio  dos  sintomas.  A  olistésica  é  uma  curva  lombas  torcional  
com  rotação  que  se  funde  com  o  defeito  espondilótico  e  resulta  do  deslizamento  assimétrico  da  vértebra.  
Geralmente   se   resolvem   após   o   tratamento   da   espondilolistese.   Quando   escoliose   idiopática   e  
espondilolistese  ocorrem  juntas,  elas  devem  ser  tratadas  como  problemas  separados.  
 
Imagens  
  A   avaliação   inicial   consiste   em   radiografias   em   pé   laterais   e   póstero-­‐anteriores   da   coluna  
lombossacra.   É   importante   reconhecer   que   o   grau   de   deslizamento   difere   nas   posições   supina   e   em   pé,   e  
que  a  incidência  em  pé  mostra  um  deslizamento  maior.  
  Para   melhor   avaliação   da   pars,   incidências   obliquas   da   área   lombossacra   são   necessárias.  
Incidências   em   flexão   e   extensão   podem   ser   pedidas   para   demonstrar   a   mobilidade,   para   melhor  
planejamento  operatório.  
  Nos  casos  em  que  o  defeito  é  fortemente  suspeito,  mas  não  é  visto  nas  incidências  obliquas,  uma  
TC  pode  ser  solicitada.  A  RNM  é  solicitada  na  vigência  de  déficits  neurológicos.  
• Cachorro   à   nariz   =   processo   transverso;   olho   =   pedículo;   orelha   =   processo   articular   superior;  
pescoço  =  pars;  costas  =  lâmina;  perna  da  frente  =  processo  articular  inferior.  
• Medidas:  
• Porcentagem  de  deslizamento  (Meyerding)  
• Ângulo   de   deslizamento   à   perpendicular   a   linha   posterior   no   sacro   +   linha   da   placa  
superior  de  L5  
• Rotação  sagital  à  ângulo  entre  a  linha  posterior  do  sacro  e  a  parte  posterior  de  L5  (valor  
igual  ao  ângulo  de  deslizamento)  
• Inclinação  sacral  à  ângulo  entre  a  linha  posterior  no  sacro  e  a  vertical  
 
Classificação:  
 
Wiltse  (cinco  tipos)  
• Tipo  I  à  displásica  ou  congênitas.  É  devido  a  uma  anormalidade  congênita  das  articulações  
facetárias  L5-­‐S1,  consistindo  de  uma  orientação  mais  transversa  das  facetas.  Isso  permite  o  
deslizamento  das  vértebras  para  frente  com  um  arco  neural  intacto.  
• Tipo   II   à   ístimica.   Defeito   na   pars   que   permite   o   deslizamento   para   frente,   com   as  
articulações  facetárias  normais.  Há  3  subtipos:  
1. fratura  lítica  da  pars  
2. pars  alongada  mas  intacta  
3. fratura  aguda  da  pars  
• Tipo   III   à   degenerativa.   Artrite   degenerativa   das   articulações   facetárias,   bem   como  
degeneração  do  disco.  
• Tipo  IV  à  traumática.  Fratura  aguda  em  uma  área  da  vértebra  que  não  a  pars.  
• Tipo  V  à  patológica.    
 
Meyerding  (porcentagem  de  deslizamento)  
• Grau  I  à  1  a  25%  
• Grau  II  à  26  a  50%  
• Grau  III  à  51  a  75%  
• Grau  IV  à  76  a  100%  
• Grau  Và  espondiloptose  
 
Sistema   de   graduação   de   espondilolistese   de   Newman  à  o  grau  de  deslizamento  é  medido  usando-­‐se  
dois  números.  Um  ao  longo  da  borda  superior  do  sacro  e  o  segundo  ao  longo  da  porção  anterior  do  sacro;  
A  =  3  +  0;  B  =  8  +  6;  C  =  10  +  10.  
 
Tratamento  
Espondilólise  adquirida  
  Em   uma   criança   assintomática,   que   já   completou   seu   crescimento,   o   acompanhamento   não   é  
necessário.  E  a  criança  esta  liberada  para  a  prática  de  esportes.  
  O   tratamento   da   espondilólise   a   partir   de   uma   fratura   de   fadiga   em   crianças   e   adolescentes  
despende   dela   ser   aguda   ou   crônica.   Uma   imagem   cintilográfica   de   SPECT   é   útil   para   determinar   se   o  
processo  é  agudo  ou  crônico.  Se  a  imagem  for  positiva,  uma  TC  da  área  suspeita  pode  ser  solicitada.    
  Se  a  SPECT  revelar  atividade  metabólica  e  uma  TC  mostrar  espessamento  da  pars,  evitar  atividade  
agravante  ou  uso  de  órtese  podem  ser  métodos  eficazes  de  tratamento.  
  Se  a  SPECT  for  metabolicamente  ativa  e  a  TC  indicar  uma  fratura  por  fadiga,  uma  experiência  de  3  
a   6   meses   de   tratamento   com   órtese   está   justificada.   Se   o   defeito   não   se   consolidar   em   6   meses,   a  
continuação  da  órtese  não  é  indicada.  O  melhor  método  para  avaliar  consolidação  é  a  TC.  
  Crianças   e   adolescentes   com   espondilólise   de   longa   duração   são   tratados   com   medidas   não-­‐
operatórias   de   rotina.   Atividades   intensas   são   restringidas,   e   prescritos   exercícios   de   fortalecimento  
dorsal,  abdominal  e  tronco.  Se  os  sintomas  forem  mais  graves,  pode  ser  necessário  um  breve  período  de  
repouso  no  leito  ou  imobilização.  
  Se   uma   criança   não   responder   às   medidas   conservadoras,   deve   ser   excluídas   outras   causas   de  
dornas  costas,  como  infecção,  tumor,  osteoma  osteóide  ou  disco  herniado.  
  Em   pacientes   sintomáticos   com   um   defeito   estabelecido   da   pars,   pode   ser   considerada   a  
possibilidade   de   reparação   direta.   Os   princípios   desta   reparação   de   pseudartrose   são   os   mesmos   de  
ossos  longos:  desbridamento,  enxertia  local  e  compressão.  Se  a  reparação  for  indicada,  deve  ser  realizado  
uma  RNM  para  se  avaliar  o  estado  do  disco.  Se  a  degeneração  discal  for  importante,  uma  artrodese  nesse  
nível  pode  ser  uma  escolha  melhor.  
  Fusão   póstero-­‐lateral   é   o   tratamento   convencional   para   espondilólise   sintomática   que   não  
responde   ao   tratamento   conservador.   A   fusão   de   L4   não   é   necessária.   O   procedimento   de   Gill   ou   uma  
laminectomia  ampla  em  uma  criança  não  é  necessário  e  pode  levar  à  espondilolistese.  
 
Espondilolistese  do  desenvolvimento  
Tratamento  conservador  
  Restrições  das  atividades,  reabilitação  muscular  espinhal,  abdominal  e  do  tronco  e  outras  medidas  
como  o  uso  de  órtese  podem  ser  suficientes.  
  Está   indicado   para   deslizamentos   menores   que   30   a   50%   na   criança   em   crescimento,   e   para  
alguns  deslizamentos  maiores  no  adolescente  maduro.  
  Observação.   Qualquer   deslizamento   assintomático   menor   de   30   a   50%   em   uma   criança   com  
crescimento  ativo  deve  ser  observado  quanto  à  progressão  com  radiografias  lombossacrais  laterais.  Esse  
também  é  o  tratamento  para  adolescente  maduro  assintomático  com  deslizamento  menor  que  50%.  Se  
houver  um  aumento  na  espondilolistese,  estabilização  cirúrgica  está  indicada.  
  Redução   de   atividade.  Em  uma  criança  em  desenvolvimento  com  dor  na  parte  inferior  das  costas  
e  um  deslizamento  menor  que  30  a  50%  é  aconselhado  limitar  as  atividades  esportivas  e  exercícios.  Após  
melhoras  dos  sintomas,  essas  atividades  podem  ser  retomadas.  
  Uso  de  órteses.   Se   a   dor   não   diminuir   com   a   restrição   das   atividades,   o   uso   de   uma   TLSO   por   6   a  
12  semanas  pode  ser  benéfico.  
 
Tratamento  operatório  
  Deve   ser   considerada   para   a   criança   sintomática   que   não   responde   ao   tratamento   não-­‐
operatório   por   9   meses   a   1   ano,   músculos   isquiotibiais   retesados   persistentes,   marcha   anormal   e  
deformidade   pelve-­‐tronco.   E   quando   a   dor   não   permite   a   participação   total   em   atividades  
normais.  
  Além  disso,  uma  criança  em  desenvolvimento  com  um  deslizamento  maior  que  30  a  50%,  ou  
um   adolescente   maduro   com   um   deslizamento   maior   que   75%,   devem   ser   tratados  
cirurgicamente,  mesmo  na  ausência  de  sintomas.  
  Desenvolvimento   de   um   déficit   neurológico   é   uma   indicação   para   intervenção   cirúrgica,   do  
mesmo  modo  que  uma  progressão  do  deslizamento,  o  que  indica  uma  displasia  grave.  
  Em  pacientes  sintomáticos  com  deslizamento  maior  que  50%  pode  ser  indicado  a  cirurgia.  
  Laminectomia  isolada  em  uma  criança  em  crescimento  é  contra-­‐indicada  porque  ocorrerá  ainda  
mais  deslizamento.  
  Artrodese.  O  procedimento  cirúrgico  usado  para  tratar  a  espondilolistese  é  a  artrodese  póstero-­‐
lateral.   A   abordagem   é   com   uma   incisão   na   pele   colocada   na   linha   média,   e   uma   abordagem   de   linha  
média   ou   paramediana   para   a   coluna.   A   abordagem   de   linha   média   é   utilizada   quando   se   executa   uma  
descompressão.  Quando  não  é  necessário  a  descompressão  utiliza-­‐se  a  via  paraespinhal.  
  O   procedimento   básico   é   uma   fusão   póstero-­‐lateral   de   L5-­‐S1.   A   fusão   é   estendida   até   L4   em  
deslizamentos  maiores  (50%)  e  quando  for  menor  que  50%  mas  o  processo  transverso  de  L5  for  
muito  pequeno.  
  Descompressão.   Normalmente   é   a   raiz   de   L5   a   afetada,   sendo   comprimida   no   nível   foraminal  
pela   parte   proximal   da   pars,   a   medida   que   desliza   para   frente   com   o   corpo   vertebral,   ou   pelo   tecido  
fibrocartilaginoso   na   pars   defeituosa.   Os   casos   com   compressão   verdadeira   são   uma   indicação   para  
descompressão.  A  presença  de  isquiotibiais  tensionados  não  são  um  sinal  de  compressão  da  raiz.  
  Redução.   Os   procedimentos   de   redução   foram   associados   com   tempo   operatório   aumentado,  
complicações   e   reoperações.   Em   pacientes   imaturos,   grau   III   e   IV   que   podem   ser   parcialmente   reduzidas  
em  radiografias  de  flexão  e  extensão,  uma  fusão  póstero-­‐lateral  pode  ser  feita  juntamente  com  redução  
em  aparelho.  A  redução  diminui  o  ângulo  de  deslizamento  e  coloca  a  fusão  sob  menos  esforço  de  tração.  
Ela  também  descomprime  a  porção  anterior  do  sacro,  possibilitando  a  remodelação.  
  Fusão   anterior.   Está   reservado   para   os   deslizamentos   com   graus   mais   graves  
(deslizamento>75%  faz  fusão  anterior)  
  Redução   instrumentada.  Redução  e  fusão  na  espondilolistese  altamente  displásica  com  fixação  
interna   e   uma   coluna   sagitalmente   alinhada   podem   eliminar   a   complicação   da   progressão   da  
deformidade  que  provavelmente  ocorrerá  após  fusão  in  situ.  
   
Espondiloptose  
  Existe  quando  o  corpo  inteiro  de  L5  em  uma  radiografia  em  pé  lateral  está  totalmente  abaixo  do  
topo  de  S1.  Podendo  ser  realizado  nesses  casos  vertebrectomia  de  L5.  
  O   objetivo   é   restaurar   o   equilíbrio   no   plano   sagital   e   evitar   danos   às   raízes   nervosas   por  
estiramento  da  cauda  eqüina  e  de  raízes  nervosas  durante  a  redução.  
 
Complicações  
  Pseudartrose   à   a   taxa   varia   de   0   a   25%,   sendo   a   maior   parte   na   faixa   de   15%,   com   uma   taxa  
maior  atribuída  à  espondilolistese  grave.  
  Aumento   do   deslizamento  à  pode  ocorrer  na  presença  de  uma  fusão  sólida.  É  mais  comum  após  
uma   dissecção   posterior,   especialmente   em   seguida   à   descompressão.   É   também   mais   freqüente   nos  
casos  de  maior  deslizamento.  
  Complicações   neurológicas   à   normalmente   é   uma   lesão   de   L5.   Além   disso,   a   ocorrência   de  
síndrome  da  cauda  equina  no  pós  operatório  tem  sido  relatada  após  uma  fusão  póstero-­‐lateral  simples,  
sem  descompressão  ou  redução.  
 
 
 
                                   
 
 
   Estenose  do  Canal  Vertebral  (  Campbell,10ed,2061-­‐Sbot  verde,pag61)  
 
                 Definição  
                 É  o  estreitamento  do  canal  medular  levando  à  compressão  mecânica  ou  vascular  e  produzindo  
mielopatia  e  ou  radiculopatia.  
 
Epidemio  
                 O  tipo  mais  comum  de  estenose  vertebral  é  causado  pela  artrose  degenerativa  da  coluna,    e  é  
caracterizada  por  hiperostose  e  rigidez  vertebral  nos  pacientes  idosos  (    simétricas,    nível  L4-­‐L5  mais  
acometido  >  L5-­‐S1>L3-­‐L4).  As  formas  congênitas  causadas  por  doenças  como  acondroplasia  e  
espondilolistese  displásica  são  muito  menos  freqüentes.  Outros  processos  como  doença  de  Paget,  a  
fluorose,  a  cifose,  a  escoliose,  e  a  fratura  com  estreitamento  do  canal  podem  resultar  em  estenose.  
 
                   Etiologia  
 A  estenose  vertebral  degenerativa  tem  sido  atribuída  ao  crescimento  hipertrófico  das  facetas  
articulares  superiores  que  é    o  resultado  da  degeneração  progressiva  do  disco  associada  com  
conseqüente  instabilidade  ou  hipermobilidade  das  articulações  facetarias.  À  medida  que  a  destruição  
articular  progride  o  processo  hipertrófico  finalmente  resulta  em  anquilose  local.    
A  calcificação  e  a  hipertrofia  do  ligamento  amarelo,  e  a  hiperextensão  venosa  resultando  em  
excessivo  crescimento  ósseo  generalizado  tb  podem  ser  fatores  coadjuvantes.  
A  hipertrofia  e  ossificação  do  ligamento  longitudinal  posterior  na  coluna  cervical  (  SD  de  
hiperostose  esquelética  idiopática  difusa-­‐HEID  )  tb  é  fator  causal.  
Diferenciação  entre  os  processos  patológicos  :    
-­‐  Estenose  vertebral  congênita  :  geralmente  central  e  visível  nos  ex.  imagem;  
-­‐  Acondroplasia:  canal  estreitado  antero-­‐posterior  (  pedículo  encurtado  )  e  lateralmente  (  distância  
interpedicular  diminuída;  
-­‐  Estreitamento  congênito  idiopático:  geralmente  envolve  dimensão  das  medidas  do  canal,  pac  normal  
sob  os  demais  aspectos;  
-­‐  As  formas  adquiridas  em  geral  são  degenerativas  e  localizadas  nas  articulações  facetarias  e  no  
ligamento  amarelo,  com  alterações  artrosicas  adicionais  nas  articulações,  visíveis  nos  estudos  
radiográficos;    
-­‐  Hérnia  de  disco  e  espondilolistese  podem  exacerbar  o  estreitamento  
-­‐.Espondilolistese  e  Espondilólise  raramente  causam  estenose  vertebral  em  pacientes  jovens;  
-­‐  Combinalção  de  Alteração  degen.,  envelhecimento  e  espondilolistese  ou  espodilolise  em  pacientes  com  
50  anos  ou+    frequentemente  resulta  em  estenose  do  recesso  lateral  ou  foraminal;  
-­‐  Dça  de  Paget  e  fluorose  :  estenose  central  ou  lateral(  Paget  responde  bem  ao  tto  clínico  com  calcitonina)  
 
 
 
 
 
 
 
Quadro  Clinico  
   Desenvolvimento  insidioso  de  sintomas,  ocasionalmente  exacerbados  por  trauma  ou  atividade  
extenuante.  (  Muitos  pac.  tem  achados  radiográficos  importantes  com  mínimas  queixas)  
-­‐Estenose  vertebral  central(  área  entre  as  articulações  facetárias  :  causada  por  protrusão  de  disco,  
ânulo  fibroso,  osteófitos  ou  pelo  ligamento  amarelo  ):  claudicação  neurogênica;  Sintomas    são  bilaterais,  
envovendo  às  nádegas  e  face  posterior  das  coxas  em  uma  distribuição  não  dermatomal.  
-­‐Estenose  Canal  Lateral  à  dura-­‐máter  (    Lee  divide  em  3  zonas:  de  entrada,  média  e  de  saída)  que  
contém  raízes  nervosas::  radiculopatia;  Sintomas  são  dermatomais,  podem  apresentar  dor  mais  intensa  
durante  o  repouso  e  à  noite,  porém  apresentam  maior  tolerância  à  marcha.  
 
-­‐Amundsen  et  al  (  grupo  de  100  pac.):  Lombalgia  e  ciática  em95%  ,  claudicação  em91%,  alt.  
sensitiva  nas  pernas  70%  com  fraqueza  motora  em  33%  e  dist.  de  micção  em  12%.  (  lombalgia  tinha  
estado  presente  por  14anos  e  ciática  por  2anos  antes  da  apresentação)  ,  42%  queixas  bilaterais.    
-­‐Importante  diferenciar  claudicação  vascular  (  sintomas  na  panturrilha  superior,  aliviados  depois  
de  curto  repouso(5  min)  enquanto  ainda  em  pé,  não  exigem  posição  sentada  ou  abaixada,  e  pioram  
apesar  de  andar  ladeira  acima  ou  de  bicicleta  estacionária)  da  neurogênica  (  melhora  com  a  flexão  do  
tronco,  ao  abaixar  ou  deitar,  pode  exigir  até  20  minutos  para  melhorar.  Os  pacientes  muitas  vezes  
relatam  melhor  resistência  andando  ladeira  acima  ou  subindo  degraus,  e  toleram  pedalar  uma  bicicleta  
melhor  que  andar  em  uma  esteira,  em  virtude  da  postura  flexionada  ).  
 
Exame  Físico  
 
-­‐  Avaliar  pulsos  distais,  rotação  I  e  E  (devem  ser  completas,  simétricas  e  indolores  em  extensão),  
testes  de  elevação  normais,  exame  neurológico  geralmente  é  normal  (  se  re-­‐examinado  após  esforço  até  o  
limite  da  dor  pode  apresentar  alteração).  Teste  de  abaixamento  pode  estar  +  (  pede-­‐se  ao  paciente  para  
andar  intensamente,  podendo  apresentar  sintomas  sensitivos  e  motores,  que  melhoram  se  o  mesmo  
assumir  postura  curvada  (  se  continuar  andando)  ou  se  o  mesmo  sentar-­‐se  em  uma  cadeira  e  inclinar-­‐se  
para  a  frente.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem  
 
 Rx  :  não  é  capaz  de  confirmar  estenose,  mas  pode  fornecer  indícios  (  pedículos  curtos  no  P,  
estreitamento  entre  os  pedículos  no  AP,  ossificação  dos  ligamentos,  estreitamento  do  forame  e  
hipertrofia  das  facetas  articulares  posteriores.  
Solicitar  na  av.  inicial  de  pacientes  com  dor  persistente  há  mais  de  6  semanas  ou  com  sinais  de  risco  
de  outras  dças:  trauma  recente,  história  de  câncer,  imunossupressão,  idade  maior  que  50  ou  menor  que  
20  anos,  déficit  neurológico  ou  cirurgia  prévia.  
Imagens  em  flexão  e  extensão  são  úteis  para  identificar  instabilidade  
A  translação  acima  de  4  a  5mm  ou  rotação  maior  que  10  a  15  graus  indicam  instabilidade.  
 
RNM:  achados  anormais  em  67%  de  pacientes  assintomáticos.  
É  útil  para  identificar  outras  doenças,  como  tumores  e  infecções,  e  é  bom  estudo  conservador  para  
pacientes  com  queixa  persistente  da  extremidade  inferior,  após  RX..  
Confirma  diagnóstico  em  pacientes  com  histórico  consistente  de  claudicação.  
 
.TC  e  mielo:Mielografia  seguida  de  TC  é  aceita  e  amplamente  utilizada  para  planejamento  
operatório,  com  precisão  de  91%  diagnóstica.  A  adição  de  TC  aumenta  em  30%  a  detecção  de  
anormalidades.  Em  virtude  da  natureza  dinâmica  do  estudo,  a  estenose  não  visível  na  RM  pode  ser  
elucidada,  sendo  mais  apropriada  em  casos  de  estenose  dinâmica,  dor  na  perna  pós  cirúrgica,  escoliose  
ou  espondilolistese  grave,  em  torno  de  implantes  metálicos,  ou  em  paciente  com  sintomas  de  
extremidade  inferior  com  RM  nl.  
 
-­‐TC  padrão:  área  transversal  do  saco  dural  <  100mm2:  sugestiva  de  estenose  
-­‐usada  para  definir  estenose  do  recesso  lateral  e  estenose  foraminal.  A  borda  superior  do  pedículo  
correspondente  é  a  porção  mais  estreita  do  recesso  lateral  e  tem  como  medida  nesta  área  com  corte  
transversal  de  5mm  ou  mais,  nos  pacientes  sintomáticos  o  diag.  é  confirmado  se  a  altura  for  2mm  ou  
menos.  
 
-­‐Outros:  Eletrodiagnóstico  é  usado  se  neuropatia  incerta,  especialment  em  pacientes  com  DM..  
Exames  com  Doppler  vascular  são  úteis  na  identificação  de  problemas  de  fluxo.  
                 Teste  de  bicicleta-­‐esteira  (  Tenhula  et  al):  pac  na  posição  ereta  na  esteira  rolante  e  
subseqüentemente  na  posição  sentada  sobre  uma  bicicleta  ergométrica  que  permita  a  flexão  vertebral,  
apresentendo  melhora  pós  operatória  na  duração  da  marcha  em  esteira  e  na  bicicleta.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Classificação  
   
Anatômica  
Área  anatômica                                                      região  anatômica(  segmento  local)  
Cervical                                                                                  Central        
                                                                                                             Foraminal  
 
Torácica                                                                                  Central  
 
 
Lombar                                                                                      Central  
                                                                                                               Recesso  lateral  
                                                                                                               Foraminal  
                                                                                                               Extraforaminal        
 
Patológica  
Congênita  
Acondroplásica(  nanismo)  
Formas  congênitas  de  espondilolistes  
Escoliose  
Cifose  
                 Idiopática  
                 Degenerativa  e  Inflamatória  
Osteoartrose  
Artrose  inflamatória  
Hiperostose  esquelética  idiopática  difusa(  HEID)  
Escoliose  
Cifose  
Formas  deg.  de  espondilolistese  
Metabólica  
Dça  de  Paget  
Fluorose  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TTO  Conservador  
O  tratamento  conservador  é  apropriado  para  pacientes  com  dor  moderada,  50%  dos  quais  terão  
alivio  sintomático  em  3meses,  mas  o  tratamento  operatório  provavelmente  está  indicado  para  pacientes  
com  dor  grave  e  naqueles  com  fracasso  do  tto  conservador.  
As  medidas  devem  incluir  repouso  por  2  dias,  no  máximo,  tto  da  dor  com  medicações  
antiinflamatórias  ou  acetaminofeno,  e  participação  em  um  programa  de  exercício  de  estabilização  do  
tronco,  juntamente  com  exercícios  aeróbicos.  
No  pac  com  sintomas  incessantes  de  radiculopatia  ou  claudicação  neurogênica,  injeções  de  
esteróides  epidurais  podem  ser  úteis  para  aliviar  os  sintomas  a  fim  de  possibilitar  melhor  participação  na  
fisioterapia.  
As  estenoses  vertebrais  cervicais  e  torácicas  são  associadas  com  paralisia  indolor  na  forma  de  
mielopatia  cervical  e  torácica  e  exigem  atenção  e  acompanhamento  cuidadoso  
 
 
TTO  Cirúrgico  
A  principal  indicação  é  dor  crescente  que  resiste  às  medidas  conservadoras.  Uma  vez  que  a  queixa  
principal  é  a  Lombalgia  e  alguma  dor  na  perna,  o  alívio  da  dor  pós  cirurgia  pode  não  ser  completo.  Os  
achados  neurológicos  melhoram  de  maneira  inconsistente  depois  da  cirurgia.    
A  descompressão  por  laminectomia  (  preferível  em  pac  mais  velhos  com  estenose  grave  em  
múltiplos  níveis)ou  procedimento  de  fenestração  (  laminotomias  bilaterais  e  facetomias  parciais  que  
preservam  a  linha  mediana,  são  para  pac+  jovens  com  discos  intactos)  é  o  tratamento  de  escolha  para  
estenose  lombar.  A  artrodese  é  necessária  se  a  excessiva  ressecção  óssea  comprometer  a  estabilidade  ou  
se  estiver  presente  espondilolistese  ístimica  ou  degenerativa,  escoliose  ,cifose  ,  degeneração  de  segmento  
adjacente  após  artrodese  prévia  e  estenose  recorrente  ou  disco  herniado  após  descompressão.  
Complicações  
As  complicações  são  relativamente  infrequentes  depois  da  descompressão,  e  ocorrem  mais  
freqüentemente  nos  pacientes  com  mais  de  80  anos  ou  com  DM.  
 
 
*canal  em  trevo:  o  que  mais  fode!  (mas  é  a  forma  mais  rara,  apenas  em  15%;  canal  ovóide  ou  
triangular  são  mais  comuns)  
 
*elemento  mais  importante  na  etiologia  da  estenose:  lig  amarelo  hipertrofiado  
 
 
 
Estenose  de  canal  cervical  
Quadro  Clinico  
•Episodio  transitorio  de  alteracoes  sensitivas  e  paresia  motora  envolvendo  ambos  os  MMSS  e/ou  MMII,  
decorrente  de  hiperextensao  forcada,  hiperflexao  ou  carga  axial  sobre  a  col.  cervical      
Classificacao  
•1.  Congenita:  pediculos  curtos  (Rx  perfil)  
•2.  De  desenvolvimento:  espessamento  osseo  por  estresse  crescente  (halterofilistas)  
•3.  Adquirida:  espondilolistese,  osteofitos,  espessamento  do  lig  amarelo  ou  alt  discais  
Diagnostico  
•Indice  de  Torg:  relacao  entre  o  diametro  do  canal  cervical  e  a  medida  do  diametro  antero-­‐posterior  da  
vertebra,  tomadas  na  metade  da  altura  da  vertebra:  estenose  qdo  valor  <  0,8.    
 
 
ESTENOSE CANAL LOMBAR
 
 
DEFINICAO  
Estreitamento  do  canal  espinhal,  canal  radicular  ou  forame  intervertebral.  Pode  ser  local,  segmentar  ou  
generalizado,  causado  por  extr  óssea,  partes  moles  ou  ambos  
 
ETIOLOGIA  
Prevalência  desconhecida  
Tipos  
• Degenerativa  
• Congênita:    sintomas  na  2a  e  3a  décadas    
 
EPIDEMIOLOGIA  
Masculino,  mais  de  50  anos  
Degenerativa  mais  comum  
 
FISIOPATOLOGIA  
 
LIMITES  DO  CANAL  
• ANTERIOR:  corpos  e  disco  
• POST:  apófises,  laminas  e  lig  amarelo  
 
 
Ocorre  em  segmentos  moveis,  geralmente  por  doença  degenerativa  do  disco  que  provoca  formação  de  osteofitos  
 
Canal  radicular:  de  onde  a  raiz  sai  do  saco  dural  ate  o  forame  de  conjugacao  
 
CLASSIFICACAO  ARNOLD  E  COLABORADORES:  ETIOLOGICA  
• 1  CONGENITA  
o ACONDROPLASICA  
o IDIOPATICA  
• 2  ADQUIRIDA  
o DEGENERATIVA  (ESPONDILOLISTESE  
o IATROGENICA  
o METABOLICA    
o POS  METABOLICA  
• 3  COMBINADA:  assoc  1  e  2  
 
QUANTO  A  LOCALIZACAO  
• CENTRAL  
• LATERAL:  diminuição  do  canal  radicular  
o 1:  recesso  lateral:  área  sob  apófise  articular  superior,  medial  ao  pedículo  
o 2:  abaixo  do  pedículo  
o 3:  lateral  ao  pedículo  (extraforaminal)  
 
QUANTO  AO  SEGMENTO  ANATOMICO  NIVEIS  
• DISCO:  causam  estenose  do  canal  
•Causas:  por  alt  degenerativas  (protrusao  discal,  hipertrofia  do  lig  amarelo,  
formação  osteofitaria),  alt  na  forma  do  canal  (formas  mais  comuns:  triangular  e  
ovóide.  15%  pop  tem  em  forma  de  trevo,  que  e  a  mais  vulnerável  para  
degeneração)  e  espondilolistese  (efeito  guiolhotina  no  canal.  Anterior  ou  lateral.  
Efeito  contritivo  sobre  o  saco  dural  e  cauda  equina  
o Ligamento  amarelo  (mais  importante)  
o Porções  laminar  e  articular  
o Articulações  interapofisarias  
o Disco  intgervertebral  
• FORAME:  hipertrófica  capsular  e  prorcao  medial  do  processo  articular  superior  
• PEDICULO  
 
MEDIDAS  DA  ESTENOSE  LOMBAR  (VERBIEST)  
• Normal:  diâmetro  sagital  maior  que  12  mm  
• Estenose  relativa:  10-­‐12mm  
• Absoluta:  <  10mm  
 
MEDIDA  PELA  TOMO  
• <  100mm2:  sugestiva  
   
medidas  perderam  a  importância  com  RNM.  
 
 
 
HISTORIA  /  MECANISMO  
Ø 50  anos  
Ø sintomas  variados  
§ claudicação  neurogenica  intermitente:  principal.  Assoc  com  lombalgia  crônica,  irrad  
mmii,  com  ou  sem  radiculopatia.  Carac:  irrad,  sem  loc  precisa,  piora  com  marcha,  
melhora  com  flex  coluna.  Raramente  ereção  expontanea  ao  caminhar.  Fraqueza,  dim  
mobilidade  da  coluna,  alt  sensitivas  e  motoras  incomuns,  alt  reflexo  patelar  e  lasegue  
pode  estar  presente  na  estenose  lateral.  OBS:  assoc  estenose  cervical  e  lombar:  tríade:  
claudic  neurog,  dist  marcha,  mielopatia  e  radiculopatia  nos  mmss  e  mmii  (dif  com  ELA)  
§ dor  radicular/  ciatalgia  
§ dor  atípica  no  mmii  
§ sd  cauda  eqüina:  
• perda  fcao  urinaria,  intestinal,  sexual  
• lombossacra:  anestesia  perineal,  disf  urinaria  intestinal  e  perda  fcao  sexual  
• se  mais  alta:  paresia  ou  paralisia  mmii.  Mais  freq  causada  por  hérnias  e  estenose  
lombar    
• pode  ser  
o aguda:  hérnia  discal  (L4L5  OU  L5S1),  tumores,  fraturas.  
§ Anestesia  em  sela  
§ Retenção  urinaria  
§ Obstipacao  
§ Ciatalgia  continua  
§ Anestesia  plantar  
§ Anestesia  genital    
§ Ausência  reflexo  anal  e  bulbocav  
§ Paresia  mmii  
§ Paralisia  bexiga  
§ Lasegue  bilateral  
§ Trat:  laminectomia  unilateral  (se  hérnia  unilateral).  Se  hérnia  
assoc:  laminectomia  bilat.  Urgência.    
§ Raramente  recupera  totalmente  
§ Ciatalgia  bilateral  e  mau  prog  
§ Persistência  da  anestesia  em  sela:  mau  prog  
o crônica:  estenose  de  canal  
§ sinais  mais  sutis  
§ dim  tônus  retal  
§ dim  sens  genital  
§ neurológico  pode  ser  nl  em  repouso  
§ mielografia  com  contraste  ou  rnm  são  os  melhores  
§ estudo  urodinamico    
§ trat:  descompressão:  central  e  lateral  
§ não  e  urgencia  
• sintomas:  
o incontinência  ou  urgência  urinaria/intestinal:  progressiva  
o dor  perianal  e  perineal  
o lombociatalgia  crônica  
 
 
EXAME  FISICO  
CLAUDICACOES  
• VASCULAR:    
• NEUROGENICA:  melhora  na  bicicleta,  demora  mais  para  melhorar  (15  min).  Piora  com  extensao  
 
 
 
EXAMES  
Rx,  mielografia,  mielo  tomo  (  ppmente  qdo  ha  deformidades  associadas),  tc  axial  e  Rnm  q  e  o  primeiro  exame.  
RNM  planos  sagital  e  axial  
Eletroneuromiografia,  para  DD  com  ELAmiotrofica.  
 
   
DIAGNOSTICO  
 
 
DIAGNOSTICO  DIFERENCIAL  
 
 
TRATAMENTO  
Primeiro  conservador,    
cirurgico  indicacoes:  -­‐  cauda  equina  aguda  
- dor  radicular  intolerable  
- diminuicao  no  percurso  da  marcha  
- déficit  neurologico  prograssivo  
       Tipos  de  tratamento:  
- laminotomia  multipla  e  o  metodo  de  escolha  na  congenita  
- laminotomia  e  discectomia  na  degenerativa  
- laminectomia  nos  casos  graves  em  segmentos  estaveis,  se  
instabilidade  associacao  de  artrodese.  
Obs:  a  descompressao  nao  malhora  a  lumbalgia,  mtas  vezes  nao  ha  malhora  do  déficit  neurologico  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                                       
ESTENOSE  LOMBAR  
 
I  –  GENERALIDADES:    
=>  Qualquer  tipo  de  estreitamento  do  canal  espinhal,  radicular  ou  forame  intervertebral,  causado  por  
parte  óssea  ou  partes  moles.  É  necessário  haver  sintomatologia  
=>  A  compressão  pode  ser  central  ou  lateral.  A  estenose  central  ocorre  no  canal  medular  que  é  
delimitado  anteriormente  pelos  corpos  e  discos  vertebrais  e  posteriormente  por  parte  das  apófises  
articulares,  lâminas,  pedículos  e  ligamentos  amarelos  (entre  as  duas  lâminas).  
A  estenose  lateral  é  a  compressão  no  canal  radicular  (divide-­‐se  em  03  zonas)  que  começa  no  ponto  em  
que  a  bainha  da  raiz  sai  do  saco  dural  e  termina  quando  a  raiz  sai  do  forame  de  conjugação.    

 
                                                                                           *Zona  1-­‐  recesso  lateral  

 
II  –  CLASSIFICAÇÃO:  (Arnoldi  e  cols  –  1976)  
=>  O  tipo  mais  comum  é  a  estenose  degenerativa  (mais  freqüente  em  homens  >  50  anos).  Ocorre  á  nível  
do  disco  intervertebral  (protusão  discal),  hipertrofia  do  ligamento  amarelo,  formações  osteofitárias,  
hipertrofia  da  cápsula  articular  do  processo  articular(estenose  foraminal).    
=>  A  forma  do  canal  medular  é  importante,  pois  15%  da  população  apresentam  a  forma  em  trevo  que  é  
mais  vulnerável  á  alterações  degenerativas.  As  formas  mais  comuns  são  a  ovóide  e  a  triangular.  O  
diâmetro  sagital  do  canal  mede  cerca  de  12  mm.    Diâmetro  <10mm  é  considerado  estenose  absoluta  e  
10<  diâmetro  <12mm  é  considerado  estenose  relativa.  Verbiest  acredita  que  o  melhor  é  medir  a  área  do  
canal  vertebral  na  TC  axial,  sendo  que  uma  área  menor  que  100mm2  sugere  estenose.  
 
*no  A)  osteopetrose;  no  B)  iatrogênica(pos-­‐artrodese,  pos-­‐discectomia  ou  pos-­‐laminectomia),    
metabólica(acromegalia,  Paget,  fluorose)  
 
III  –  QUADRO  CLÍNICO:  (dividido  em  síndromes)  
=>  Claudicação  neurogênica  intermitente  (mais  comum):  dor  irradiada  na  perna  sem  localização  precisa  
associada  a  adormecimento  e  fraqueza.  Melhora  com  a  flexão  e  ao  se  sentar  e  se  acentua  com  a  extensão  
da  coluna  lombar,  negativa  no  teste  da  bicicleta  –  Van  Gedelren  -­‐  aparece  após  percorrer  distancias  
variáveis;  a  dor  vai  de  proximal  para  distal  e  demora  para  melhorar  >  20min.  Deve  ser  diferenciado  da  
claudicação  vascular  (esta  desaparece  c/  o  repouso;  melhora  ficando  em  pé;  aparece  após  percorrer  
distancias  fixas,  teste  da  bicicleta  positivo,  dor  vai  de  distal  para  proximal  e  tempo  de  melhora  é  rápido  –  
5min).  A  alteração  do  reflexo  patelar  pode  ser  vista  na  estenose  central.  
=>  Dor  radicular  ciatálgica:  geralmente  evidenciada  na  estenose  lateral,  apresenta  dores  melhor  
localizadas  (devido  á  compressão  radicular).  Fraqueza  do  membro,  adormecimento,  dor  ciática  (sinal  de  
Lasegue  pode  estar  presente,  mas  geralmente  está  ausente  na  estenose  lombar  central)  
=>  Dor  atípica  do  membro  inferior:  localização  vaga  e  distribuição  não  radicular  
=>  Síndrome  da  cauda  eqüina:  corresponde  á  compressão  da  cauda  eqüina  na  região  lombar  levando  á  
perda  parcial  ou  total  da  função  urinária,  intestinal  e  sexual,  paralisia  do  assoalho  da  pelve  menor  e  
paralisia  dos  MMII(se  a  compressão  for  um  pouco  mais  alta).    
       -­‐  Aguda:  desenvolve-­‐se  em  horas  á  dias  sendo  secundário  á  hérnia  discal  (mais  comum),  mas  pode  
haver  outras  causas  como:  infecção,  tumores,  fraturas.  Quadro  clínico:  anestesia  na  região  perianal  
(nádegas,  períneo,  clitóris,  escroto,  pênis),  ausência  do  reflexo  anal  e  bulbocavernoso,  lasegue  bilateral,  
distensão  da  bexiga  (devido  á  retenção  urinária),  obstipação,  anestesia  plantar,  hiporreflexia  e  paresia  de  
MMII.  
       -­‐  Crônica:  o  quadro  clínico  é  mais  sutil,  com  lombociatalgia  crônica  podendo  haver  diminuição  do  tônus  
retal  e  alteração  da  sensibilidade  perianal,  incontinência  urinária  ou  urgência  miccional  de  início  gradual  
durante  meses  ou  anos.  Tais  achados  podem  estar  ausentes  com  o  repouso  e  presentes  ao  caminhar  ou  
durante  a  extensão  lombar.  A  causa  mais  comum  é  a  estenose  lombar.  É  necessário  pedir  uma  avaliação  
urológica  com  urografia  excretora,  estudo  urodinâmico  e  testes  da  função  renal.    
 
 
 
III  –  EXAMES:    
=>  Rx  :  pode  mostrar  alterações  degenerativas,  espondilolistese,  escoliose  degenerativa,  etc.  A  hérnia  
discal  lombar  pode  estar  associada  á  alterações  congênitas  na  transição  lombossacra  como  lombarização  
de  S1  ou  sacralização  de  L5(estresse  anormal  no  disco)  
=>  mielografia:  muito  usado  no  passado  em  associação  com  a  TC,  atualmente  está  indicado  em  estenose  
lombar  associado  á  escoliose  (a  interpretação  da  imagem  da  RNM  é  complexa)  
=>  TC  axial:  importante  para  avaliar  a  parte  óssea  da  estenose  do  canal  
=>  RNM:  é  o  exame  de  escolha  p/  avaliar  a  estenose  do  canal  medular  (central  ou  lateral)  
=>  Eletroneuromiografia:  útil  na  estenose  lateral  
 
 
IV  –  TRATAMENTO:    
=>  Conservador:  indicado  se  não  houver  alterações  neurológicas.  Consiste  de  repouso,  controle  da  
atividade  física  e  medicação  (  aines,  analgésicos  e  relaxantes  musculares).  O  corticóide  epidural  é  
indicado  em  radiculopatias  graves.  Os  coletes  podem  estar  indicados  em  alterações  degenerativas  de  
múltiplos  níveis.  
=>  Cirúrgico:  indicado  em  pacientes  com  dores  intoleráveis  nas  atividades  de  rotina  mesmo  com  o  
tratamento  conservador  ou  pacientes  com  alterações  esfincterianas  devido  á  síndrome  da  cauda  eqüina  
(nos  casos  agudos  a  cirurgia  é  de  urgência).    
 
Os  pacientes  com  síndrome  da  cauda  eqüina  crônica  devem  passar  inicialmente  pela  avaliação  do  
urologista  antes  de  submeter-­‐se  ao  tratamento  cirúrgico  que  consiste  de  descompressão  da  área  
estenótica  mediante  laminotomia  múltipla,  laminectomia  total  (se  for  preciso  uma  descompressão  
maior),  osteotomia  do  processo  articular  (em  casos  de  estenose  do  canal  radicular).  O  objetivo  da  
cirurgia  é  evitar  a  piora  do  quadro  clínico,  pois  os  pacientes  podem  persistir  no  pós-­‐operatório  com  
sintomas  residuais  como  a  lombalgia.  Nos  casos  de  síndrome  da  cauda  eqüina  crônica  a  recuperação  é  
lenta  e  incompleta  e  se  persistirem  sinais  como  anestesia  em  sela  ou  ciatalgia  bilateral  considera-­‐se  mau  
prognóstico.    
 
                                                                                           HÉRNIA  DISCAL  
I  –  GENERALIDADES:    

 
=>  Acomete  qualquer  segmento  da  coluna  sendo  mais  freqüente  na  região  lombar  
=>  Postula-­‐se  que  a  causa  seja  á  redução  do  conteúdo  de  proteoglicanos  reduzindo  as  características  de  
gel  do  núcleo  (perda  da  hidratação).  Conseqüentemente  a  pressão  corporal  é  distribuída  ao  anulus  
podendo  levar  á  sua  ruptura  com  extravasamento  do  núcleo  pulposo.  Fatores  biomecânicos  adicionais:  
locais  de  maior  mobilidade  da  coluna  (cervical-­‐  C5-­‐C6;  torácica-­‐  1/3  inferior;  lombar-­‐  L4-­‐L5  e  L5-­‐S1),  
maior  pressão  intradiscal  na  posição  sentada  ou  na  flexão  da  coluna,  a  ruptura  é  mais  fácil  com  rotação  e  
flexão  associadas  
=>  A  lesão  medular  nas  protrusões  discais  ocorrem  por  fatores  mecânicos  (tração,  compressão,  irritação)  
e  biológicos  (compressão  dos  vasos  medulares  levando  á  isquemia)    
=>  O  diagnóstico  da  hérnia  discal  é  feito  pelo  quadro  clínico,  sendo  os  exames  diagnósticos  utilizados  
para  confirmar  o  quadro  ou  para  o  diagnóstico  diferencial  (esclerose  múltipla,  esclerose  lateral  
amiotrófica).  A  RNM  é  o  exame  de  escolha  
=>  Nas  hérnias  discais  lombares  o  tratamento  cirúrgico  está  indicado  nos  déficits  neurológicos  
progressivos  e  /ou  falha  no  tratamento  conservador  associados  á  episódios  de  dor  freqüentes  que  
limitem  a  atividade  rotineira  do  paciente.  
 
 
 
 
II  –  HÈRNIA  DISCAL  CERVICAL:    

 
=>  Pode-­‐se  dividir  o  quadro  clínico  em:  cervicobraquialgia  ou  mielopatia  cervical  
         A)  Na  cervicobraquialgia  o  quadro  clínico  irá  variar  de  acordo  com  o  nível  da  raiz  comprimida  (C5,  C6,  
C7,  C8)  afetando  determinadas  áreas  do  MMSS  

 
       -­‐    Diagnóstico  diferencial:  síndrome  de  Pancoast  (tumor  do  ápice  pulmonar,  acomete  mais  ás  áreas  de  
C8  e  T1),  síndrome  da  fossa  supraclavicular  (predomínio  dos  sintomas  vasculares  e  simpáticos,  acomete  
C8  e  T1),  síndrome  do  túnel  do  carpo,  periartrite  do  ombro.  
       -­‐   O   tratamento   cirúrgico   está   indicado   quando   houver   piora   do   quadro   clínico   dificultando   as  
atividades  habituais.  A  descompressão  pode  ser  feita  por  via  anterior  (mais  fácil  execução  e  menor   risco,  
pois  é  extradural-­‐  Técnica   de   Smith-­‐Robinson   (discectomia  ântero-­‐lateral  com  fusão  intersomática  com  
enxerto.   O   trajeto   do   nervo   laríngeo   recorrente   não   é   tão   constante   do   lado   direito,   por   isso   muitos  
cirurgiões  preferem  o  lado  esquerdo)  
 -­‐  ou  posterior  (foraminotomia).  
 
       B)   mielopatia   cervical   (compressões   medianas):   geralmente   leva   á   compressão   da   artéria   espinhal  
anterior  (responsável  pela  irrigação  da  medula)  levando  á  um  acometimento  medular  mais  abrangente.    
Examinar   as   extremidades   inferiores   em   busca   de   sinais   de   mielopatia.   Os   primeiros   e   mais  
proeminentes   sintomas   são   de   compressão   do   trato   corticoespinal   (lesão   piramidal)   ð   clônus  
sustentado,   reflexos   hiperativos,   sinal   de   Babinski   e   Oppenheim.  Achados  menores:  espasticidade,  
fraqueza  e  diminuição  da  propriocepção.  No  membro  superior  lembrar  do  sinal  de  Hoffman.  
 Nos  raros  casos  agudos  o  quadro  clínico  é  de  paralisia  flácida  e  nos  casos  crônicos  caracteriza-­‐se  por  
síndrome  sublesional  (lesão  piramidal-­‐  paraparesia  espástica)  ou  síndrome  lesional  (lesão  da  substância  
cinzenta  dos  cornos  anteriores-­‐  hipotrofia  muscular).  Ausência  dos  reflexos  cutâneos  abdominais,  
sintomatologia  sensitiva,  distúrbios  esfincterianos  também  podem  estar  presentes.      
       -­‐  No  diagnóstico  da  estenose  cervical  o  ÍNDICE  DE  TORG  é  definido  como  a  relação  entre  o  diâmetro  
ântero-­‐posterior  do  canal  neural  cervical  e  o  diâmetro  do  corpo  vertebral;                        se  <  0,8  =>  maior  
freqüência  de  tetraparesia  cervical  traumática      
       -­‐  Diagnóstico  diferencial:  tumores  endodurais,  esclerose  lateral  amiotrófica,  infecção,  síndrome  do  
desfiladeiro  torácico,  síndrome  do  túnel  do  carpo,  etc.  
       -­‐  Tratamento:  nos  casos  de  compressão  aguda  o  tratamento  cirúrgico  é  de  urgência  e  nas  compressões  
crônicas  a  cirurgia  dependerá  da  gravidade  da  compressão  (pois  o  objetivo  é  prevenir  o  agravamento  do  
quadro)  para  definir  o  momento  ideal.  O  tratamento  cirúrgico  é  mais  freqüente  que  nas  
cervicobraquialgias.  
 Atualmente,   o   tratamento   de   escolha   quando   o   disco   é   removido   anteriormente   consiste   na  
discectomia  cervical  anterior  com  fusão   para   evitar   o   colapso   do   espaço   discal   e   prevenir   movimento  
cervical   doloroso.   E   foraminotomia   é   o   procedimento   de   escolha   quando   o   disco   é   retirado  
posteriormente.  
 
 
III  –  HÉRNIA  DE  DISCO  TORÁCICA:  
=>  São  as  menos  comuns  acometendo  os  pacientes  entre  a  4º  e  6º  décadas  
=>  O  quadro  clínico  varia  dependendo  da  localização:  laterais  (compressão  do  nervo  intercostal)  ou  
centrais  (mielopatia  e  dor  radicular)  
=>  Diagnóstico  diferencial:  doenças  neurológicas,  tumores  do  sistema  nervoso,  afecções  de  vísceras  
torácicas  (coronariopatias)  e  abdominais  (colelitíase)  
=>  Tratamento:  o  tratamento  conservador  pode  estar  indicado  nas  hérnias  laterais  sem  sintomatologia;  a  
cirurgia  é  indicada  nos  casos  de  compressão  medular  (toracotomia  anterior  com  discectomia  ou  
abordagem  póstero-­‐lateral  com  costotransversectomia)  
 
IV-­‐  HÉRNIA  DE  DISCO  LOMBAR:  
Etiologia  
-­‐  Degeneração  do  disco  intervertebral:  diminuição  do  conteúdo  de  proteoglicanos  no  núcleo  pulposo  e  
aumento  da  pressão  no  ânulo  fibroso,  tornando  mais  susceptíveis  as  rupturas  
-­‐  Postura  ereta  
-­‐  O  disco  rompe-­‐se  em  rotação  e  flexão,  por  isso  é  mais  comum  nos  locais  mais  moveis  (C5-­‐C6,  terço  
inferior  da  coluna  torácica  e  L4-­‐L5  e  L5-­‐S1)  
-­‐  mais  comum  entre  30  e  50  anos  
 
Diagnostico  
-­‐  Clínico,  confirmado  por  exames.  
-­‐  Dor  radicular-­‐  extende-­‐se  abaixo  do  joelho  e  acompanha  o  dermatomo  da  raiz  nervosa  
-­‐  Dor  nas  costas  irradiado  para  sacrilíaca  e  nádegas  –  alterações  na  faceta,  ligamento  longitudinais  e  
periósteo  da  vértebra.  
-­‐  Historia  Natural  –  dor  aliviada  pelo  repouso  exacerbada  nos  episódios  de  flexão  com  súbito  surgimento  
de  dor  nos  MMII  
-­‐  Normalmente  a  dor  nos  MMII  é  maior  que  a  dor  nas  costas  
-­‐  Dor  e  aliviada  no  repouso  na  posição  de  semi  Folwer(semi-­‐sentada-­‐450  )  
-­‐  Presença  de  debilidade  intermitente  e  parestesia  variável  limitada  ao  dermatomo  
-­‐  Dor  na  virilha  ou  testículo  –  indicativo  de  hérnia  discal  alta  
-­‐  Extrusão  maciça  levando  a  compressão  grave  –  Sd  cauda  eqüina:  debilidade  e  dormência  nos  MMIIS,  dor  
retal,  dormência  no  períneo,  paralisia  esfincteriana  e  hiporreflexia.  
 
 
 
-­‐  SINAIS  DE  MIELOPATIA  (Sd  piramidal  ou  lesão  do  trato  cortico-­‐espinal  ou  lesão  do  neurônio  motor  
superior)  
Hiperreflexia  
Clônus  
Babinski  
Oppenheim:  estímulo  ântero-­‐medial  crista  da  tíbia.  
Hoffmann  
 
Achados  físicos  
-­‐  Espasmo  paraespinhal  
-­‐  Escoliose  antalgica  
-­‐  Dor  no  processo  espinhoso  
-­‐  Lasegue  +  
-­‐  Dor  na  perna  contralateral  durante  manobra  de  lasegue  –  patognomonica  de  hérnia  discal  
 
Normalmente  a  hérnia  acomete  a  raiz  de  baixo,  ex:  hérnia  em  L4-­‐L5  acomete  a  raiz  de  L5;  exceção  para  a  
hérnia  foraminal,  extraforaminal  e  para  uma  grande  hérnia  central  que  pode  atingir  a  raiz  de  cima.  
 
Hérnia  de  disco  L3-­‐L4  raiz  de  L4  
-­‐  Sensitivo-­‐  postero  lateral  da  coxa,  anterior  do  joelho  e  medial  da  perna  
-­‐  Motor  –  Quadríceps  e  adutores  do  quadril  
-­‐  Reflexos  –  T.patelar  e  Tibial  anterior  
 
Hérnia  de  Disco  L4-­‐L5  raiz  de  L5  95%  dos  casos  
-­‐  Sensitivo  –  Antero  lateral  da  perna,  dorso  do  pé  e  do  hálux,  zona  autônoma-­‐  1°  interdigito  e  dorso  do  3  
dedo  
-­‐  Motor  –  Extensor  longo  do  hálux,  extensor  dos  dedos  e  glúteo  médio.  
-­‐  Reflexos  –  Tibial  posterior  
-­‐  Normalmente  não  estão  associados  com  Lasegue  
-­‐  Deve-­‐se  fazer  teste  do  estiramento  femoral  (decúbito  prono  e  flexão  do  joelho)  
 
 
Hérnia  de  Disco  L5-­‐S1  raiz  de  S1  
-­‐  Sensitivo-­‐  maléolo  lateral,  lateral  do  pé,  calcâneo;    zona  autônoma  –  dorso  5  dedo  
-­‐  Motor  -­‐  Fibulares  longo  e  curto,  gastrocnêmio  e  sóleo,  glúteo  máximo.  
-­‐  Reflexo  –  Aquileu  
 
Imagens  
 
Diagnostico  diferencial  
-­‐  Extrínsecas  –  distúrbios  urogenitais,  gastrointestinais,  vasculares,  endócrinos,  musculoesqueletico.  
-­‐  Intrínsecas  –  infecções,  tumores,  transtornos  metabólicos,  doenças  associadas  ao  envelhecimento,  
traumas  
-­‐  Comuns:  espondilite  anquilosante,  mieloma,  osteoporose  com  fratura  por  stress,  tumores  extradurais,  
neuropatia  periférica  e  herpes  zoster  
-­‐  Incomuns:  cistos,  ruptura  cabeça  medial  do  gastrocnêmio,  disjunção  sacrilíaca,  lesões  do  sacro  e  pelve,  
fratura  da  tuberosidade  isquiática  
 
Tratamento  
Conservador:  
-­‐  Paciente  apresenta  períodos  de  exacerbação  e  remissão  independente  do  tratamento  
-­‐  Repouso  no  leito  por  2  dias  em  posição  semi-­‐Folwer  ou  decúbito  lateral  com  joelhos  e  quadris  fletidos  
com  travesseiro  no  meio  das  pernas  
-­‐  Crioterapia  nos  músculos  espasmódicos  
-­‐  AINH  
-­‐  Exercícios  isométricos  para  abdome  e  MMIIS  qdo  melhora  dos  sintomas  
-­‐  Corticoterapia  
-­‐  TENS  
-­‐  Tração  cutânea  
-­‐  Orteses  ou  cintas  
 
Esteroides  epidurais  
-­‐  Alivio  da  dor  prolongada  –  3  semanas  
-­‐  Contra-­‐indicações-­‐  infecção,  esclerose  múltipla,  Sd  cauda  eqüina,  deficiência  nervosa  rapidamente  
progressiva  
-­‐  Só  para  lombar  baixa  
-­‐  Metilpredinisolona  80-­‐100  mg  e  anestésico  local  
-­‐  no  máximo  3  aplicações  
 
Cirúrgico  
-­‐  Falha  no  tratamento  conservador  
-­‐  Não  cura,  alivia  os  sintomas  
-­‐  Paciente  ideal:  dor  unilateral  do  MI,  dor  estendendo  abaixo  do  joelho,  dor  presente  por  pelo  menos  6-­‐8  
semanas  mesmo  com  tratamento  conservador  
-­‐  Remoção  do  disco  –  obrigatório  e  de  urgência  apenas  na  Sd  da  Cauda  Eqüina  aguda,  outras  situações  e  
eletivo.  
-­‐  Artrodese:  utilizada  qdo  há  instabilidade  
-­‐  Laminectomia  é  contra  indicada  
 
 
ESTENOSE  DE  CANAL  LOMBAR  
 
-­‐  A  prevalência  da  estenose  lombar  é  desconhecida  
-­‐  As  características  tais  como  o  sexo  e  a  idade  de  início  dos  sintomas  variam  de  acordo  com  a  etiologia  
-­‐  O  tipo  mais  comum  de  estenose  lombar  é  a  degenerativa,  sendo  mais  freqüente  em  homens  com  mais  de  50  
anos  
-­‐  A  estenose  lombar  devida  a  anormalidades  do  desenvolvimento  ou  congênitas  ocorre  na  2ª  e  3ª  décadas  de  vida
   
 
I  –  DEFINIÇÃO  
-­‐  Qualquer  estreitamento  do  canal  espinhal,  do  canal  radicular  ou  do  forame  vertebral  
-­‐  O  estreitamento  pode  ser  local,  segmentar  ou  generalizado,  e  pode  ser  causado  por  estrutura  óssea,  partes  moles  
ou  ambas  
-­‐  O  canal  vertebral  é  limitado  anteriormente  pelos  corpos  vertebrais  e  pelos  discos  
-­‐  Posteriormente  é  limitado  pelas  lâminas  e  ligamento  amarelo  
-­‐  O  canal  radicular  começa  no  ponto  em  que  a  raiz  sai  do  saco  dural  e  termina  quando  sai  do  forame  de  
conjugação  
*  O  movimento  anormal  do  segmento  motor,  em  geral  devido  à  doença  degenerativa  do  disco  intervertebral,  
provoca  a  formação  de  osteófitos  e  hipertrofia  do  ligamento  amarelo,  com  conseqüente  estreitamento  do  canal  
vertebral  
*  quando  se  tem  estenose,  pequenas  hérnias  são  capazes  de  gerar  sintomatologia  
 
II  –  CLASSIFICAÇÃO  
-­‐  Quanto  à  localização    
  >  Central  =  canal  vertebral  
  >  Lateral  =  diminuição  do  canal  radicular  
 
=>  Classificação  de  Arnoldi  
1)  Congênita  /  desenvolvimento  
  >  a.  Acondroplasia  
  >  b.  Desenvolvimento  
  >  Geralmente  são  centrais  
2)  Adquirida  
  >  a.  Degenerativa  
  >  b.  Espondilolistese  degenerativa  
  >  c.  Iatrogênica  
  >  d.  Pós-­‐traumática  
  >  e.  Metabólica  
  >  Geralmente  são  foraminais  
3)  Combinada  
 
III  –  ANATOMIA  PATOLÓGICA  
-­‐  Alguns  fatores  vão  influenciar  para  o  desenvolvimento  da  estenose  
1.  Forma  do  canal:  pode  ser  triangular,  ovóide  ou  em  trevo  (15%  -­‐  maior  risco  de  estenose)  
2.  Alterações  degenerativas:  espessamentos  ligamentares  e  osteofitos  
3.  Espondilolistese:  a  espondilolistese  degenerativa  provoca  um  efeito  guilhotina  no  canal  vertebral  
 
 
IV  –  MEDIDAS  NA  ESTENOSE  LOMBAR  
-­‐  Verbiest  (RX  sagital)  
  >  Sem  estenose  =  acima  de  12mm  
  >  Estenose  relativa  =  entre  10  e  12mm  
  >  Estenose  absoluta  =  abaixo  de  10mm  
*  Atualmente  os  melhores  métodos  de  medição  são  os  no  corte  axial  pela  TC.  O  normal  é  no  mínimo  100m2  de  área  
*  Índice  de  Torg  (rx  em  perfil)  =  relação  entre  o  corpo  e  o  canal.  O  normal  é  de  0,8  
 
V  –  QUADRO  CLÍNICO  
-­‐  Em  geral  os  pacientes  têm  mais  de  50  anos  de  idade  
-­‐  Pode-­‐se  dividir  em  4  subtipos  
1.    Claudicação  neurogênica  intermitente  
  >  É  o  principal  sintoma  da  estenose  lombar  
>  Dor  irradiada  na  perna,  sem  localização  precisa,  associada  a  parestesia  e  fraqueza  e  exacerbada  pela  
marcha  ou  posição  em  pé,  e  aliviada  por  repouso  (20  min)  ou  flexão  da  coluna  lombar,  fazendo  com  quem  o  
forame  se  abra.  Quando  a  causa  é  vascular  a  dor  melhora  mais  rapidamente  com  repouso  
>  piora  ao  descer  ladeiras  (corpo  mais  estendido)  e  melhora  ao  subir,  pois  o  tronco  fica  mais  fletido)  
>  andar  de  bicicleta  não  dói  (flexão),  mas  dói  ao  caminhar  
>  Um  sintoma  raro  é  a  ereção  espontânea  ao  caminhar  
>  Pode  haver  queixa  de  impotência  
>  Deve  ser  diferenciada  da  claudicação  de  origem  vascular  
2.  Dor  radicular  –  ciatalgia  
3.  Dor  atípica  no  membro  inferior  
4.  Síndrome  da  cauda  eqüina  crônica  
>  É  a  perda  parcial  ou  total  da  função  urinária,  intestinal  e  sexual  devido  à  compressão  da  cauda  eqüina  na  
região  lombar  
>  Se  a  compressão  for  um  pouco  mais  alta  pode  ser  associada  a  acometimento  dos  MMII  
>  Pode  ser  aguda  (hérnia  discal)  ou  crônica  (estenose  de  canal)  
>  O  exame  físico  mostra  ausência  dos  reflexos  anal  e  bulbocavernoso,  com  graus  variados  de  hiporreflexia  e  
paresia  de  MMII  
>  como  é  o  2º  neurônio  motor,  pode  dar  arreflexia  baixa  Tb  (patelar,  aquileu...)  
 
VI  –  DIAGNÓSTICO  
-­‐  A  história  e  o  exame  físico  fazem  a  suspeita  diagnóstica  de  estenose  lombar  
-­‐  Os  exames  confirmatórios  a  ser  solicitados  são  
a.  RX  simples  
  >  Alterações  degenerativas,  espondilolisteses,  escolioses,  osteofitos  
b.  Mielografia  
  >  Mielo  TC  foi  o  método  mais  utilizado  para  o  diagnóstico  
  >  Os  sinais  vão  de  bloqueio  completo  até  a  imagem  em  ampulheta  
c.  TC  (axial)  
  >  Bom  método  para  avaliação  das  causas  ósseas  e  de  partes  moles  
d.  RNM  
  >  Possibilita  o  diagnóstico  de  estenose  central  e  lateral  
  >  Atualmente  é  o  melhor  exame  para  avaliação  da  estenose  do  canal  
e.  Eletroneuromiografia  
  >  É  útil  no  caso  da  estenose  lateral,  quando  existe  a  compressão  de  uma  raiz  
 
VII  –  TRATAMENTO  
-­‐  Desde  que  não  haja  alterações  neurológicas,  o  tratamento  conservador  deve  ser  a  escolha  inicial  
  >  Repouso  (dois  dias)  
  >  AINH  
  >  Corticóide  epidural  (para  permitir  a  reabilitação  fisioterápica)  
 
=>  Tratamento  cirúrgico  
-­‐  Indicações  
  >  Dor  radicular  intolerável  
  >  Diminuição  no  percurso  da  marcha  
  >  Alterações  esfincterianas  –  cauda  equina  
-­‐  O  princípio  da  cirurgia  é  a  descompressão  da  área  de  estenose  
  >  Estenose  central  =  realiza-­‐se  a  laminectomia.  Se  houver  instabilidade  na  gênese  da  estenose  fazer  a  
artrodese,  pois  em  caso  contrário  a  sintomatologia  piora  muito  
  >  Estenose  do  recesso  lateral  =  osteotomia  do  terço  interno  do  processo  articular  inferior  e  superior  
-­‐  Em  geral  os  pacientes  não  apresentam  uma  melhora  completa  
 
   
 
 
 
 
(ver  Meu  Resumo,  ler  negrito)  
 
Hérnia  cervical  (Campbell,  Tarcísio)  
 
Definição  
 
  Perda   da   arquitetura   habitual   do   disco   intervertebral   que   pode   levar   a   uma   compressão   da  
medula  e/ou  de  suas  raízes.  
 
 
Epidemiologia  
 
  1,4   :  1  
  Fatores   associados   ð   levantamento   de   grandes   pesos,   cigarro,   mergulhos   trampolim   e  
saltos  
  Freqüentemente  esta  associada  com  discopatia  lombar.  
  Maioria  no  sexto  interespaço  C6/C7(70%),  segundo  no  quinto  interespaço  (24%).  
  Esporões  foraminais  mais  freqüentemente  no  sexto  interespaço  (48%).    
 
 
Etiologia  /  Fisiopatologia  
 
  Relacionada  a  discopatia  degenerativa,  evoluindo  com  a  expulsão  franca  de  material  nuclear.  
  À   medida   que   a   degeneração   discal   ocorre   a   hipermobilidade   do   segmento   pode   resultar   em  
instabilidade  ou  alterações  artríticas  degenerativas.    
 
 
Quadro  Clínico  
 
  Três   grupos   de   sintomas   principais   ð   relacionados   à   coluna,   a   compressão   radicular   e  
sintomas  de  mielopatia.  
  As  queixas  podem  ser  referidas  como  dor  no  ombro,  escapula,  pescoço,  etc...  
  Pode  simular  doença  cardíaca  com  dor  torácica  e  no  braço.  
  Mielopatia   ð   dor   mal   localizada   e   contínua.   Pode   haver   dor   aguda   com   a   extensão   do   pescoço  
(sinal  de  Lhermitte  descrito  para  esclerose  múltipla).  
 
 
Exame  Físico  
 
  Rutura   do   disco   entre   C4   e   C5   acomete   a   raiz   de   C5   ð   fraqueza   do   deltóide   e   bíceps;   reflexo  
biciptal  pode  estar  diminuído  (também  recebe  inervação  de  C6);  sensibilidade  diminuída  na  face  lateral  
do  braço.  
  Rutura   entre   C5-­‐6   acomete   C6   ð   fraqueza   bíceps   e   extensores   radiais;   o   reflexo   do  
braquioestilorradial   pode   estar   diminuído   assim   como   o   biciptal;   sensibilidade   antebraço   proximal  
lateral,  polegar  e  indicador.  
  Rutura     entre   C6-­‐C7   acomete   C7   ð   fraqueza   do   tríceps,   extensor   comum   dos   dedos   e   flexor   radial  
do   carpo,   flexor   ulnar   é   mais   indicativo   de   C8;   reflexo   tricipital   pode   estar   diminuído;   sensibilidade  
diminuída  no  dedo  médio.  
  Rutura  entre  C7-­‐8  acomete  raiz  de  C8  ð  fraqueza  musculatura  interossea  da  mão;  sensibilidade  
perdida  na  borda  ulnar  da  mão;  sensibilidade  diminuída  na  face  medial  do  cotovelo.  
  Examinar   as   extremidades   inferiores   em   busca   de   sinais   de   mielopatia.   Os   primeiros   e   mais  
proeminentes   sintomas   são   de   compressão   do   trato   corticospinal   ð   clônus   sustentado,   reflexos  
hiperativos   e   sinal   de   Babinski,   achados   menores   espasticidade,   fraqueza   e   diminuição   da  
propriocepção.  No  membro  superior  lembrar  do  sinal  de  Hoffman.  
  Sinal  da  abdução  do  ombro  com  flexão  do  cotovelo  (acima  da  cabeça)ð  diminuída  dor  da  
compressão   radicular,   se   aumentar   pode   indicar   síndrome   compressivas   periféricas   ou   doença  
no  ombro.  
  Espasmo  muscular  para  cervical.  
  Teste  da  distração  ð  alivia  a  dor  radicular  e  aumenta  se  houver  lesão  ligamentar.  Distração  com  
flexão  alivia  a  dor  mais  tipicamente  de  esporões  hipertróficos,  também  de  núcleo  pulposo  herniado.  
 
 
Imagem  
   
  Radiografia   ð   perda   da   lordose   cervical,   estreitamento   dos   espaços   discais   e   alterações  
hipertróficas.  Obliquas  podem  mostrar  compressão  foraminal.  
  Ressonância  magnética  ð  é  o  principal  exame  subsidiário,  problema  é  o  falso  positivo.  
  Eletroneuromiografia   ð     quando   ressonância   magnética   inconclusiva   e   antes   de   solicitar  
mielografia.  
  Discografia  ð  técnica  controversa.  
  Mielografia  ð  quando  componente  dinâmico  de  compressão.  
   
 
Classificação  
 
  A  doença  de  disco  cervical  foi  classificada  por  Odum  em  quatro  tipos  
    Unilateral  de  disco  mole.  
    Esporão  foraminal.  
    Protrusão  medial  de  disco  mole.  
    Crista  transversa  ou  espondilose  cervical  com  compressão  da  medula.  
 
 
Diagnóstico  Diferencial  
 
  Extrínsecos  
Síndrome  do  desfiladeiro  torácico.  
    Síndrome  do  túnel  do  carpo.  
    Síndrome  do  túnel  ulnar.  
    Tumor  de  tórax.  
    Processos  degenerativos.  
    Síndrome  da  articulação  temporomandibular.  
  Intrínsecos  
    Processo  de  generativo  do  disco  complicando  com  hérnia  de  disco  e  artrite  hipertrófica.  
    Fatores  congênitos  como  estenose  de  canal  medular.  
    Tumores.  
    Fratura.  
 
 
Tratamento  
   
Maioria   responde   bem   ao   tratamento   clínico   mesmo   aqueles   com   fraqueza   muscular   não  
progressiva.  Períodos  curtos  de  repouso,  massagem,  gelo,  AINH  e  mobilização  ativa  assim  que  possível.  
Tração  cervical  posição  de  alivio  da  dor  e  nunca  exceder  4,5  kg.  Modificações  posturais  e  ergonômicas.  
Órtese  cervical.  
Tratamento   cirúrgico   ð   falha   tratamento   clínico   (pelo   menos   6-­‐8   sem),   déficit   neurológico  
progressivo,  mielopatia  cervical  que  previsivelmente  progredirá.  Maioria  por  dor  persistente.  
Atualmente   o   tratamento   de   escolha   quando   o   disco   é   removido   anteriormente   consiste   na  
discectomia  cervical  anterior  com  fusão   para   evitar   o   colapso   do   espaço   discal   e   prevenir   movimento  
cervical   doloroso.   E   foraminotomia   é   o   procedimento   de   escolha   quando   o   disco   é   retirado  
posteriormente.  
Via  posterior  para  discos  laterais  moles.  Discos  centrais  moles  ou  duros  via  anterior.  
Lembrar   da   via   de   acesso   anterior   de   Smith   e   Robinson   ð   discectomia   Antero   lateral   com  
fusão   intersomática   com   enxerto.   O   trajeto   do   nervo   laríngeo   recorrente   não   é   tão   constante   do   lado  
direito,  por  isso  muitos  cirurgiões  preferem  o  lado  esquerdo.  
   
 
 
Pós-­‐operatório  
 
  Alta   quando   paciente   é   capaz   de   andar   e   urinar.   Alivio   da   dor   radicular   é   rápido.   Trabalho  
braçal  após  seis  semanas.  Colar  cervical  macio  para  ajudar  na  dor  pós-­‐operatória.  
 
 
 
Complicações  
 
  Não  é  mencionada  no  Campbell.  
 
 
HÉRNIA  DE  DISCO  LOMBAR  
 
Etiologia  
-­‐  Degeneração  do  disco  intervertebral:  diminuição  do  conteúdo  de  proteoglicanos  no  núcleo  pulposo  e  
aumento  da  pressão  no  ânulo  fibroso,  tornando  mais  susceptíveis  as  rupturas  
-­‐  Postura  ereta  
-­‐  O  disco  rompe-­‐se  em  rotação  e  flexão,  por  isso  é  mais  comum  nos  locais  mais  moveis  (C5-­‐C6,  terço  
inferior  da  coluna  torácica  e  L4-­‐L5  e  L5-­‐S1  
-­‐  mais  comum  30  a  50  anos  
 
Diagnostico  
-­‐  Clínico,  confirmado  por  exames.  
-­‐  Dor  radicular-­‐  extende-­‐se  abaixo  do  joelho  e  acompanha  o  dermatomo  da  raiz  nervosa  
-­‐  Dor  nas  costas  irradiado  para  sacrilíaca  e  nádegas  –  alterações  na  faceta,  ligamento  longitudinais  e  
periósteo  da  vértebra.  
-­‐  Historia  Natural  –  dor  aliviada  pelo  repouso  exacerbada  nos  episódios  de  flexão  com  súbito  surgimento  
de  dor  nos  MMIIS  
-­‐  Normalmente  a  dor  nos  MMIIS  é  maior  que  a  dor  nas  costas  
-­‐  Dor  e  aliviada  no  repouso  na  posição  de  semi  Folwer  
-­‐  Presença  de  debilidade  intermitente  e  parestesia  variável  limitada  ao  dermatomo  
-­‐  Dor  na  virilha  ou  testículo  –  indicativo  de  hérnia  discal  alta  
-­‐  Extrusão  maciça  levando  a  compressão  grave  –  Sd  cauda  eqüina:  debilidade  e  dormência  nos  MMIIS,  dor  
retal,  dormência  no  períneo  e  paralisia  esfincteriana  
 
Achados  físicos  
-­‐  Espasmo  paraespinhal  
-­‐  Escoliose  antalgica  
-­‐  Dor  no  processo  espinhoso  
-­‐  Lasegue  +  
-­‐  Dor  na  perna  contralateral  durante  manobra  de  lasegue  –  patognomonica  de  hérnia  discal  
 
Hérnia  de  disco  L3-­‐L4  raiz  de  L4  
-­‐  Sensitivo-­‐  postero  lateral  da  coxa,  anterior  do  joelho  e  medial  da  perna  
-­‐  Motor  –  Quadríceps  e  adutores  do  quadril  
-­‐  Reflexos  –  T.patelar  e  Tibial  anterior  
 
Hérnia  de  Disco  L4-­‐L5  raiz  de  L5  95%  dos  casos  
-­‐  Sensitivo  –  Antero  lateral  da  perna,  dorso  do  pé  e  do  hálux,  zona  autônoma-­‐  1°  interdigito  e  dorso  do  3  
dedo  
-­‐  Motor  –  Extensor  longo  do  hálux,  extensor  dos  dedos  e  glúteo  médio.  
-­‐  Reflexos  –  Tibial  posterior  
-­‐  Normalmente  não  estão  associados  com  Lasegue  
-­‐  Deve-­‐se  fazer  teste  do  estiramento  femoral  (decúbito  prono  e  flexão  do  joelho)  
 
 
 
 
 
Hérnia  de  Disco  L5-­‐S1  raiz  de  S1  
-­‐  Sensitivo-­‐  maléolo  lateral,  lateral  do  pé,  calcâneo    zona  autônoma  –  dorso  5  dedo  
-­‐  Motor  -­‐  Fibulares  longo  e  curto,  gastrocnêmio  e  sóleo,  glúteo  máximo.  
-­‐  Reflexo  –  Aquileu  
 
Imagens  
 
Diagnostico  diferencial  
-­‐  Extrínsecas  –  distúrbios  urogenitais,  gastrointestinais,  vasculares,  endócrinos,  musculoesqueletico.  
-­‐  Intrínsecas  –  infecções,tumores,  transtornos  metabólicos,  doenças  associadas  ao  envelhecimento,  
traumas  
-­‐  Comuns:  espondilite  anquilosante,  mieloma,  osteoporose  com  fratura  por  stress,  tumores  extradurais,  
neuropatia  periférica  e  herpes  zoster  
-­‐  Incomuns:cistos,  ruptura  cabeça  medial  do  gastrocnêmio,  disjunção  sacrilíaca,  lesões  do  sacro  e  pelve,  
fratura  da  tuberosidade  isquiática  
 
Tratamento  
Conservador:  
-­‐  Paciente  apresenta  períodos  de  exacerbação  e  remissão  independente  do  tratamento  
-­‐  Repouso  no  leito  por  2  dias  em  posição  semi  Folwer  ou  decúbito  lateral  com  joelhos  e  quadris  fletidos  
com  travesseiro  no  meio  das  pernas  
-­‐  Crioterapia  nos  músculos  espasmódicos  
-­‐  AINH  
-­‐  Exercícios  isométricos  para  abdome  e  MMIIS  qdo  melhora  dos  sintomas  
-­‐  Corticoterapia  
-­‐  TENS  
-­‐  Tração  cutânea  
-­‐  Orteses  ou  cintas  
 
Esteroides  epidurais  
-­‐  Alivio  da  dor  prolongada  –  3  semanas  
-­‐  Contra-­‐indicações-­‐  infecção,  esclerose  múltipla,  Sd  cauda  eqüina,  deficiência  nervosa  rapidamente  
progressiva  
-­‐  Só  para  lombar  baixa  
-­‐  Metilpredinisolona  80-­‐100  mg  e  anestésico  local  
-­‐  no  máximo  3  aplicações  
 
Cirúrgico  
-­‐  Falha  no  tratamento  conservador  
-­‐  Não  cura,  alivia  os  sintomas  
-­‐  Paciente  ideal:  dor  unilateral  do  MI,  dor  estendendo  abaixo  do  joelho,  dor  presente  por  pelo  menos  6-­‐8  
semanas  mesmo  com  tratamento  conservador  
-­‐  Remoção  do  disco  –  obrigatório  e  de  urgência  apenas  na  Sd  da  Cauda  Eqüina,  outras  situações  e  eletivo.  
-­‐  Artrodese:  utilizada  qdo  há  instabilidade  
-­‐  Laminectomia  é  contra  indicada  
 
 
HÉRNIA  DISCAL  
 
I  –  ANATOMIA  
-­‐  O  disco  intervertebral  no  adulto  se  divide  em:  
a)  Anel  fibroso  
>  É  composto  por  numerosos  anéis  ou  camadas  concêntricas  de  tecido  fibrocartilaginoso  
>  As  fibras  de  cada  anel  se  cruzam  diagonalmente  e  os  anéis  de  ligam  uns  aos  outros  por  fibras  radiais  
b)  Núcleo  pulposo  
>  É  composto  por  uma  trama  de  fibras  colágenas  frouxa,  não  origanizada,  suportando  uma  rede  de  células  
semelhantes  à  fibrócitos  e  condrócitos  
>  Tudo  isso  está  incluso  em  uma  matriz  gelatinosa  de  glicosaminoglicanas,  água  e  sais  
-­‐  Essas  estruturas  conferem  estabilidade  e  amortecimento  de  impactos  
-­‐  A  face  intervertebral  do  disco  é  cartilaginosa  e  não  contém  nenhuma  conexão  com  a  vértebra,  o  que  torna  o  disco  
biomecanicamente  fraco  contra  forças  de  cisalhamento  horizontais  
-­‐  Ao  longo  do  dia,  e  dependendo  da  posição,  os  discos  apresentam  variações  de  volume,  tamanho  e  forma  
-­‐  Após  6  horas  em  pé  ou  sentado,  o  disco  pode  reduzir  de  volume  em  16  a  21%  
-­‐  No  adulto  o  disco  intervertebral  é  avascular  
-­‐  São  encontrados  vasos  sanguíneos  no  anel  até  os  20  anos.  Não  ocorre  discite  após  essa  idade,  pois  o  núcleo  não  é  
mais  vascularizado  
-­‐  Até  os  sete  anos  existem  vasos  também  nas  placas  terminais  cartilaginosas  
-­‐  As  células  do  interior  do  núcleo  são  nutridas  por  difusão  a  partir  da  concavidade  central  porosa  da  face  
intervertebral  da  vértebra  
*  A  degeneração  do  disco  poderia  ser  provocada  pela  permeabilidade  diminuída  da  placa  terminal  cartilaginosa,  
que  normalmente  é  densa  
 
=>  Elementos  neurais  
-­‐  A  orientação  e  posicionamento  dos  elementos  neurais  é  mantida  ao  longo  de  toda  a  coluna  
-­‐  As  raízes  mais  cefálicas  se  organizam  na  periferia  e  as  mais  caudais  são  mais  centrais  
-­‐  As  raízes  motoras  são  anteriores  e  as  sensitivas  são  posteriores  
-­‐  Na  coluna  cervical  há  sete  vértebras  e  oito  raízes  nervosas  (a  raiz  recebe  o  nome  da  vértebra  de  baixo  e  o  disco  da  
vértebra  de  cima)  
-­‐  Na  coluna  cervical  a  hérnia  comprime  uma  raiz  acima  de  seu  nome  (ex.  hérnia  de  C5  comprime  a  raiz  de  C4)  
-­‐  Na  coluna  lombar  a  raiz  nervosa  sai  abaixo  da  vértebra  correspondente  –  uma  hérnia  comprime  a  raiz  
correspondente  ao  seu  nome    
  >  Hérnia  axilar  =  comprime  a  raiz  do  espaço  intervertebral  adjacente  
  >  Hérnia  postero-­‐lateral  =  comprime  a  raiz  inferior    
-­‐  a  hérnia  quando  é  protrusa  sofre  leve  desidratação,  mas  não  há  reabsorção,  havendo  ainda  pouca  nutrição  por  
difusão.  Quando  a  hérnia  sai  por  inteiro  do  seu  espaço  (seqüestro),  o  núcleo  não  tem  mais  suprimento  algum,  
então  alem  de  desidratar,  é  reabsorvido,  cessando  os  sintomas  
 
 
ð HÉRNIA  DISCAL  LOMBAR  
 
Pode  ser:    
-­‐  mediana  –  mais  difícil  pois  tem  que  romper  o  ligamento  longitudinal  posterior  
-­‐  postero-­‐lateral  –  é  mais  comum,  pois  quando  o  disco  hérnia  para  posterior  não  consegue  vencer  o  LLP,  saindo  
póstero-­‐lateral  
-­‐  lateral  –  invade  o  forame  intervertebral  
 
Historia  natural  
-­‐  ocorre  presiposição  pela  degeneração  
-­‐  o  primeiro  a  ocorrer  é  a  desidratação  
-­‐  o  disco  acaba  rompendo  com  estresses  de  cisalhamento  horizontais  
20-­‐40  anos  –  desidratação  
35-­‐60  anos  –  instabilidade  
>60  anos  –  estabilização  (o  disco  não  tem  mais  distribuição  desigual  das  forças,  sendo  mais  difícil  herniar)  
 
a)  Sinais  e  sintomas  
-­‐  lombalgia  é  comum  a  partir  da  2°  década,  mas  hérnia  é  mais  comum  na  3º  e  4º  décadas  
-­‐  A  dor  muitas  vezes  é  provocada  por  esforço  intenso,  flexão  recorrente,  torção  ou  levantamento  de  grandes  pesos  
-­‐  A  dor  comumente  se  inicia  da  região  lombar,  irradiando-­‐se  para  a  região  sacro-­‐ilíaca  e  nádegas  
-­‐  A  dor  é  recorrente  e  pode  ser  aliviada  com  repouso,  especialmente  na  posição  de  semi-­‐fowler  
-­‐  a  dor  lombar  e  irradiação  pra  coxa  posterior  pode  ser  Tb  por  articulação  facetaria,  lig.  Longitudinais  e  periósteo  
vertebral  
-­‐  radiculopatia  abaixo  do  joelho  em  geral  é  por  compressão  nervosa  
-­‐  A  dor  típica  da  hérnia  discal  lombar  é  mais  intensa  na  perna  do  que  na  coluna  e  exacerbada  com  movimentos  de  
flexão,  defecação,  espirros  e  tosse  
-­‐  Toda  vez  que  for  mais  intensa  na  coluna  deve-­‐se  suspeitar  de  outro  diagnóstico  
-­‐  Outros  sintomas  são  fraqueza  e  parestesias  localizadas  
 
b)  Achados  físicos  
-­‐  Comumente  encontra-­‐se  espasmo  paraespinhal  
-­‐  Deve-­‐se  encontrar  dor  à  palpação  do  processo  espinhoso  ao  nível  acometido  
-­‐  O  sinal  de  Laségue  comumente  é  positivo  do  lado  da  lesão,  bem  como  a  elevação  da  perna  estendida  é  positivo  do  
outro  lado  
*  Elevação  da  perna  estendida  desencadeando  dor  contralateral  deve  ser  interpretado  como  sinal  patognomônico  
de  hérnia  axilar  
*  Em  caso  de  dor  persistente  pode  haver  atrofia  muscular  do  membro  
*  Mais  de  95%  das  hérnias  discais  lombares  ocorrem  em  L4  ou  L5  
*  Deve-­‐se  procurar  o  nível  do  acometimento  radicular  
 
=>  Compressão  de  L4  
  >  Déficit  sensitivo  =  coxa  póstero-­‐lateral,  joelho  anterior  e  perna  medial  
  >  Fraqueza  motora  =  quadríceps,  adutores  do  quadril  (pede  para  caminhar  sobre  calcanhares)  
  >  Alteração  reflexa  =  reflexo  patelar,  tibial  anterior  
=>  Compressão  de  L5  
  >  Déficit  sensitivo  =  perna  antero-­‐lateral,  dorso  do  pé  e  hálux  
  >  Fraqueza  motora  =  extensor  longo  do  hálux  
  >  Alteração  reflexa  =  nenhuma  
=>  Compressão  de  S1  
  >  Déficit  sensitivo  =  maléolo  lateral  
  >  Fraqueza  motora  =  fibulares,  tríceps  sural  e  flexor  do  hálux  (pede  pra  caminhar  na  ponta  dos  pés)  
  >  Alteração  reflexa  =  calcâneo  
 
c)  Exames  de  imagem  
-­‐  RX  =  não  é  um  bom  exame,  descarta  outras  patologias  e  mostra  alterações  degenerativas  
-­‐  RNM  =  é  o  melhor  exame  
-­‐  Mielografia  =  apenas  quando  a  RNM  é  inconclusiva  
 
d)  Tratamento  conservador  
-­‐  Repouso  (o  mais  importante  nessa  fase)  –  orientar  para  não  dormir  de  bruços,  e  sim  de  lado  com  almofada  
entre  as  pernas  ou  em  supino  com  almofada  embaixo  do  joelho  
-­‐  AINH  
-­‐  Fisioterapia  (exercícios  isométricos  para  abdome  e  pernas)  –  não  é  importante  na  fase  aguda,  a  não  ser  por  
tração,  que  costuma  ter  bons  resultados  
-­‐  Deve  ser  feita  a  reeducação  postural  
-­‐  A  FST  deve  ser  criteriosa  para  não  piorar  a  protrusão  
-­‐  Pode  ser  feita  a  injeção  de  esteróides  epidurais  como  forma  de  alívio  dos  sintomas  
 
e)  Tratamento  cirúrgico  
-­‐  É  considerado  na  falha  do  tratamento  conservador  
-­‐  A  cirurgia  não  determina  a  cura,  pois  não  impede  a  progressão  do  processo  degenerativo  
-­‐  Para  indicar  a  cirurgia  deve  haver  correlação  perfeita  entre  os  sinais  e  sintomas  e  os  exames  de  imagem  
-­‐  No  caso  de  síndrome  da  cauda  equina  persistente,  existe  indicação  formal  de  cirurgia  de  urgência  
-­‐  Prótese  discal  tem  bom  resultado  na  coluna  cervical,  na  coluna  lombar  não  é  bom  
-­‐  Nucleoplastia  e  ablação  da  hérnia  por  radiofreqüência  =  não  são  mais  usados  
*  para  todo  tipo  de  indicação,  deve-­‐se  avaliar  o  perfil  do  paciente.  Para  indicar  cirurgia  a  queixa  tem  que  ser  
bem  clara  e  bater  com  a  RMN.  Doentes  poliqueixosos,  de  clinica  arrastada,  irradiação  mal  definida  tem  
péssimos  resultados  com  a  cirurgia  
 
 
ð HÉRNIA  DISCAL  CERVICAL  
 
-­‐  Estudos  epidemiológicos  mostraram  uma  leve  superioridade  na  prevalência  em  homens  (1,4:1)  
-­‐  São  fatores  associados  à  lesão>  levantamento  de  grandes  pesos,  cigarro,  esportes  que  envolvem  saltos  
(trampolim)  
-­‐  Pacientes  com  discopatia  cervical  tem  maior  chance  de  desenvolver  discopatia  lombar  
-­‐  Ocorre  degeneração  discal  com  o  passar  da  idade  
-­‐  C5-­‐C6  é  o  mais  acometido  
-­‐  ocorre  menor  frequencia  de  sintomatologia  do  que  a  lombar  pois  é  um  canal  de  maior  diâmetro,  suportando  
maiores  protrusões,  osteofitose  
 
a)  Fisiopatologia  
-­‐  Ocorre  edema  discal  que  é  seguido  por  uma  degeneração  anular  progressiva  
-­‐  Pode  ocorrer  expulsão  franca  do  material  nuclear  como  complicação  do  processo  degenerativo  normal  
-­‐  A  medida  que  a  degeneração  discal  ocorre,  a  hipermobilidade  pode  resultar  em  instabilidade  ou  alterações  
artríticas,  degenerativas  ou  ambas  
-­‐  Essas  alterações  hipertróficas  ocorrem  predominantemente  na  articulação  unco-­‐vertebral  
-­‐  Pode  ocorrer  a  formação  de  esporões  hipertróficos  anteriores,  que  causarão  disfagia  
*  Hérnia  posterior  perfura  o  ligamento  longitudinal  posterior  
*  A  dor  é  causada  por  inflamação  na  raiz  
 
b)  Sinais  e  sintomas  
-­‐  Podem  ser  divididos  em:  
  >  Sintomas  relacionados  à  coluna  
  >  Sintomas  relacionados  à  compressão  radicular  
  >  Sintomas  da  mielopatia  
-­‐  Queixas  de  dor  no  pescoço,  escápula  e  ombro  tem  grande  relação  à  dor  em  torno  do  disco  e  da  coluna  
-­‐  Os  sintomas  de  compressão  radicular  comumente  são  associados  à  dor  que  se  irradia  para  o  braço  ou  tórax,  
com  entorpecimento  dos  dedos  e  fraqueza  motora  
-­‐  Discopatia  cervical  pode  simular  doença  cardíaca,  com  dor  precordial  e  no  braço  
-­‐  Os  sinais  de  compressão  da  medula  espinhal  na  linha  mediana  podem  ser  dor  mal  localizada  e  contínua,  
acompanhada  de  sensação  de  fraqueza  nos  MMII  
-­‐  Deve-­‐se  buscar  o  nível  da  lesão,  pesquisando-­‐se  o  nível  sensitivo,  motor  e  de  reflexos  
 
=>  Compressão  de  C5  
  >  Sensitivo  =  braço  lateral  superior  
  >  Motor  =  deltóide  e  bíceps  
  >  Reflexo  =  bíceps  (variável)  
=>  Compressão  de  C6  
  >  Sensitivo  =  antebraço  lateral,  polegar  e  indicador  
  >  Motor  =  extensores  radiais  do  carpo,  bíceps  
  >  Reflexo  =  estilo-­‐radial  
=>  Compressão  de  C7  
  >  Sensitivo  =  dedo  médio  
  >  Motor  =  tríceps,  flexores  do  punho  
  >  Reflexo  =  tríceps  
=>  Compressão  de  C8  
  >  Sensitivo  =  dedos  anular  e  mínimo,  borda  anular  da  palma  
  >  Motor  =  interósseos,  flexores  dos  dedos,  flexor  do  carpo  
  >  Reflexo  =  sem  alterações    
=>  Compressão  de  T1  
  >  Sensitivo  =  face  medial  do  cotovelo  
  >  Motor  =  interósseos  
  >  Reflexo  =  sem  alterações    
 
-­‐  Nenhum  dos  testes  para  extremidade  superior  corresponde  aos  testes  de  elevação  da  perna  reta  na  
extremidade  inferior  
-­‐  Um  teste  que  pode  ser  útil  é  o  alívio  da  dor  ao  posicionar  o  ombro  em  abdução  com  flexão  do  cotovelo  
 
c)  Exames  de  imagem  
-­‐  RX  (muitas  vezes  os  sinais  ao  RX  não  correspondem  às  queixas)  
  >  Perda  da  lordose  cervical  
  >  Estreitamento  do  espaço  discal  
  >  Osteofitose  –  ver  obliteração  do  canal  nas  oblíquas  
-­‐  RNM  -­‐  é  o  principal  método  
-­‐  Mielografia  –  usada  na  falha  da  RNM  
-­‐  Discografia  –  usada  apenas  quando  todos  os  exames  são  negativos  e  há  forte  suspeita.  O  contraste  aumenta  a  
pressão  no  disco  e  reproduz  a  dor  
 
d)  Tratamento  conservador  
-­‐  A  maioria  dos  pacientes  responde  bem  ao  tratamento  conservador  e  pode  haver  regressão  da  hérnia  com  o  
passar  do  tempo  
-­‐  AINH  
-­‐  Repouso  
-­‐  FST  
-­‐  Deve-­‐se  alterar  fatores  diários  que  podem  piorar  o  quadro  
 
e)  Tratamento  cirúrgico  
-­‐  Indicações  
  >  Falha  do  tratamento  conservador  (dor  incapacitante)  
  >  Déficit  neurológico  progressivo  
  >  Mielopatia  cervical  progressiva  
-­‐  Discos  laterais  moles  são  removidos  por  via  de  acesso  posterior  
-­‐  Discos  centrais  moles  ou  discos  duros  são  mais  bem  tratados  por  via  anterior  (deve  ser  feito  por  via  
anterior  pois  não  pode-­‐se  manipular  a  medula  para  acessar  o  sítio  de  manipulação.  Na  lombar  o  acesso  
posterior  é  possível  pois  é  possível  manipular  as  raízes  nervosas)  
-­‐  acesso  anterior  deve  ser  pelo  lado  esquerdo  para  evitar  lesão  do  n.  laríngeo  recorrente  
-­‐  deve-­‐se  fazer  o  raio-­‐x  em  flexão  e  extensão  para  ver  se  tem  também  instabilidade  -­‐  artrodese  
 
 
 
 
TRAUMA  RAQUIMEDULAR  
 
-­‐  Ocorre  lesão  da  medula  espinhal  em  cerca  de  10  a  15%  das  FX  da  coluna  vertebral  
-­‐  A  lesão  ocorre  mais  comumente  no  sexo  masculino,  na  proporção  de  4:1,  e  na  faixa  etária  dos  15  aos  40  anos  
-­‐  As  principais  causas  são  acidente  automobilístico,  queda  de  altura,  mergulho  em  água  rasa  e  PAF  
-­‐  A  localização  anatômica  da  lesão  está  relacionada  com  o  mecanismo  de  trauma  
-­‐  2/3  das  lesões  medulares  ocorrem  na  região  cervical  
-­‐  Lesões  da  medula  ocorrem  em  10%  das  FX  da  região  torácica  e  em  4%  das  FX  da  região  lombar    
-­‐  15  a  20%  das  fraturas  da  coluna  apresentam  lesão  medular  
 
I  -­‐  ANATOMIA  
-­‐  A  coluna  vertebral  é  formada  por  33  vértebras,  sendo  7  cervicais,  12  torácicas,  5  lombares,  5  sacrais  e  5  coccígeas  
-­‐  A  medula  espinhal  percorre  o  canal  vertebral,  delimitado  pelo  corpo  vertebral  e  pela  parede  anterior  do  arco  
vertebral  e  ligamento  amarelo  
-­‐  A  medula  espinhal  se  estende  desde  o  atlas  até  a  altura  de  L1-­‐L2  (cerca  de  45cm)  
-­‐  A  partir  de  L1-­‐L2  se  inicia  a  cauda  eqüina  
-­‐  A  medula  dá  origem  a  31  pares  de  nervos,  sendo  8  cervicais,  12  torácicos,  5  lombares,  5  sacrais  e  1  coccígeo  
-­‐  O  primeiro  até  o  sétimo  par  de  nervos  emergem  acima  da  vértebra  correspondente.    
-­‐  O  nervo  C8  emerge  acima  de  T1    
-­‐  A  partir  da  raiz  de  T1  todas  as  raízes  emergem  abaixo  da  vértebra  correspondente  
-­‐  A  origem  da  raiz  não  é  correspondente  à  sua  saída  do  canal  vertebral.  Em  geral  se  origina  um  a  dois  corpos  
vertebrais  acima  
-­‐  A  medula  se  divide  em  substância  branca  (feixes  axonais)  e  substância  cinzenta  (corpos  celulares)  

 
>  Substância  branca  
-­‐  Trato  espinotalâmico  ventral:  responsável  pelo  TATO.  Origem  na  coluna  posterior,  cruza  na  comissura  anterior  e  
ascende  
-­‐  Trato  espinotalâmico  lateral:  SENSIBILIDADE  DOLOROSA  E  TEMPERATURA  do  lado  contralateral.  Origem  na  
coluna  posterior,  cruza  na  comissura  e  ascende  
-­‐  Tratos  espinocelebelares  (ventral  e  dorsal):  PROPRIOCEPÇÃO  de  músculos,  tendões  e  articulações,  
LOCALIZAÇÃO  e  DISCRIMINAÇÃO  TÁTIL  e  VIBRAÇÃO  
-­‐  Fascículos  grácil  e  cuneiforme:  PROPRIOCEPÇÃO  GROSSEIRA  
-­‐  Tratos  corticoespinhais  (lateral  e  ventral):  FORÇA  MOTORA.  Vias  piramidais  que  ascendem  e  vão  para  o  corno  
anterior  
 
 
II  -­‐  FISIOPATOLOGIA  
-­‐  O  trauma  inicial  leva  à  lesão  direta  de  axônios  e  corpos  vertebrais  e  vasos  sanguíneos,  levando  a  lesão  primária  
da  medula  (até  8  horas  após  o  trauma).  Há  hemorragia  e  necrose  da  substância  branca    
-­‐  A  seguir,  células  inflamatórias  migram  para  o  local  da  lesão,  causando  formação  de  tecido  cicatricial  no  período  
de  1  a  4  semanas  
-­‐  Existe  ainda  a  lesão  secundária  que  surge  por  redução  do  fluxo  sanguíneo  devido  à  hemorragia,  edema  e  redução  
da  PA  
 
III  -­‐  AVALIAÇÃO  CLÍNICA  
-­‐  Em  um  paciente  politraumatizado  deve-­‐se  sempre  considerar  a  presença  de  lesão  da  coluna  vertebral  e  a  
manutenção  da  imobilização  do  paciente,  até  que  esse  tipo  de  lesão  possa  ser  descartada  com  segurança,  por  
exames  de  imagem  
-­‐  Em  pacientes  inconscientes  e  vítimas  de  acidente  automobilístico,  a  possibilidade  de  lesão  da  coluna  vertebral  é  
de  5  a  10%  
-­‐  A  história  do  trauma  em  geral  é  pouco  informativa  
-­‐  O  exame  físico  deve  ser  sempre  iniciado  pelo  ABCDE  do  ATLS.    
-­‐  Após  a  manutenção  das  funções  vitais  e  estabilização  do  quadro,  deve-­‐se  passar  para  a  avaliação  de  traumas  
específicos,  dentre  os  quais,  o  da  coluna  (C4  -­‐  nervo  frênico)  
-­‐  Os  pacientes  com  lesão  da  coluna  sem  lesão  medular  apresentam  dor  local,  que  pode  irradiar  para  membros  e  
incapacidade  funcional,  acompanhada  de  espasmo  muscular  
-­‐  Caso  haja  lesão  medular,  podem  ser  observados  respiração  diafragmática,  perda  da  resposta  à  dor,  incapacidade  
de  realizar  movimentos  voluntários,  alterações  do  controle  esfincteriano,  priapismo  e  reflexos  patológicos  
(Babinski)  
-­‐  Pode  ocorrer  choque  neurogênico  (queda  da  PA  sem  acelerar  o  pulso),  nesse  caso,  não  repor  volume,  para  não  
sobrecarregar  a  volemia  
-­‐  Devem  ser  feitos  exames  neurológicos  seriados  para  se  avaliar  a  progressão  ou  a  regressão  do  quadro  
-­‐  O  exame  neurológico  pode  ser  feito  através  da  escala  de  coma  de  glasgow,  avaliação  da  sensibilidade,  da  função  
motora  e  dos  reflexos  
Resposta  Ocular  –  4  –abertura  esposntanea  ,  3-­‐estimulo  auditivo  ,  2-­‐  estimulo  doloroso  ,  1-­‐ausencia  de  abertura  
Resposta  Verbal  –  5-­‐orientado  ,  4-­‐frases  desconexas  ,  3-­‐palavras  ,  2-­‐sons  ,  1-­‐  ausência  
Resposta  motora  -­‐    6  –  obedece  comandos  ,  5-­‐localiza    ,  4-­‐retira  estimulo  ,  3  –  decorticacao  ,  2  decerebracao  ,  1-­‐
ausencia  
-­‐  Após  a  lesão,  o  retorno  dos  reflexos  é  de  caudal  para  cranial,  o  que  explica  o  fato  de  o  primeiro  reflexo  a  voltar  é  o  
bulbocavernoso  (S3),  e  caracteriza  o  fim  do  choque  medular  (até  72hs).  É  um  arco  reflexo  
-­‐  Preservação  sacral:  Sensibilidade  perianal,  função  dos  esfínteres,  flexão  do  hálux  (S1)  preservadas.  Signfica  que  
não  houve  lesão  completa,  porque  as  raízes  sacras  estão  funcionando.  Testar  após  o  fim  do  choque  medular  
 
1.  Escala  de  coma  de  Glasgow  
-­‐  Abertura  ocular  -­‐  espontânea  =  4;  som  =  3;  dor  =  2;  sem  resposta  =  1  
-­‐  Resposta  verbal  -­‐  orientada  =  5;  confusa  =  4;  palavras  =  3;  sons  =  2;  sem  resposta  =  1  
-­‐  Resposta  motora  -­‐  obedece  a  comandos  =  6;  localiza  a  dor  =  5;  flexão  normal  =  4;  flexão  anormal  =  3;  extensão  =  
2;  sem  resposta  =  1  
-­‐  Escore  abaixo  de  8  é  considerado  coma  e  tem  indicação  de  IOT  
 
2.  Avaliação  da  sensibilidade  
-­‐  Deve-­‐se  iniciar  na  região  cervical  e  prosseguir  no  sentido  craniocaudal  
-­‐  Faz-­‐se  necessária  avaliação  da  sensibilidade  tátil,  de  temperatura,  dolorosa  e  vibratória  
-­‐  A  pesquisa  de  dermátomos  se  faz  usando  referências:  
T4  -­‐  mamilos  
T7  -­‐  apêndice  xifóide  
T10  -­‐  cicatriz  umbilical  
T12  -­‐  região  inguinal  
S2/S3/S4  -­‐  região  perineal  

 
 
3.  Avaliação  da  força  
-­‐  Deve-­‐se  levar  em  conta  não  apenas  a  presença  de  movimento,  mas  também  a  avaliação  da  força:  
  Paralisia  total  =  0  
  Miofasciculações  =  1  
  Movimento  ativo  no  sentido  da  gravidade  =  2  
  Movimento  ativo  contra  a  gravidade  =  3  
  Movimento  contra  resistência  =  4  
  Normal  =  5  
-­‐Inervação  dos  principais  grupos  musculares  
  C5  -­‐  flexores  do  cotovelo  e  braquial  
  C6  -­‐  Extensores  do  punho  (radial  e  longo  do  carpo)  
  C7  -­‐  Extensores  do  cotovelo  (tríceps)  e  dedos,  flexores  do  punho  
  C8  -­‐  Flexores  dos  dedos  da  mão  
  T1  -­‐  Abdutor  do  dedo  mínimo  
  L2  -­‐  Flexores  do  quadril  (iliopsoas)  
  L3  -­‐  Extensores  do  joelho  (quadríceps)  
  L4  -­‐  Dorsiflexores  do  tornozelo  (tibial  anterior)  
  L5  -­‐  Extensores  do  hálux  
  S1  -­‐  Flexores  plantares  do  tornozelo  (gastrocnêmio  e  sóleo)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-­‐  Após  a  avaliação  dos  grandes  grupos  musculares  pode-­‐se  testar  a  função  dos  músculos  flexores  dos  dedos  dos  
pés  e  da  musculatura  anal.  São  ramos  sacrais  e  sua  preservação  indica  lesão  medular  incompleta  
4.  Avaliação  dos  reflexos  
-­‐  Os  reflexos  são  mediados  por  células  do  corno  anterior  da  medula  e  sofrem  inibição  do  córtex  cerebral  
-­‐  A  ausência  do  reflexo  indica  lesão  de  nervo  periférico  ou  choque  medular  
-­‐  Reflexos  de  maior   importância  
  Bicipital  =  C5                                                      
  Estilorradial  =  C6  
  Tricipital  =  C7  
  Patelar  =  L3-­‐L4  
  Tibial  posterior  =  L5  
  Aquileu  =  S1  
 
 
-­‐  Reflexo  bulbocavernoso  
-­‐  É  importante  na  avaliação  do  TRM  para  determinação  do  choque  medular  
-­‐  É  mediado  pela  região  S3-­‐S4  do  cone  medular  
-­‐  Comprime  a  glande  e  tem  contração  do  esfíncter  anal  
-­‐  Em  geral,  no  trauma  agudo,  acorre  choque  medular  com  desaparecimento  desse  reflexo  
-­‐  Após  24hs,  99%  dos  casos  já  reverteram  o  choque  medular,  com  reaparecimento  do  reflexo  
-­‐  Só  a  partir  desse  momento  pode-­‐se  definir  se  a  lesão  foi  completa  ou  não  
 
IV  -­‐  SÍNDROMES  MEDULARES  
-­‐  As  lesões  medulares  podem  ser  completas  (quando  se  perde  o  movimento  e  a  sensibilidade  abaixo  da  lesão)  ou  
incompletas  (quando  é  encontrada  a  preservação  parcial  das  funções  sensitivas  e  motoras)  
-­‐  As  lesões  incompletas  compreendem  as  síndromes  medulares  
 
A)  Síndrome  medular  central  
-­‐  É  a  mais  comum  
-­‐  Destruição  da  área  central  da  medula  
-­‐  Os  membros  superiores  são  mais  acometidos  (o  MS  é  mais  central  na  medula)  
-­‐  Flacidez  nos  membros  superiores  e  espasticidade  nos  inferiores  
-­‐  Em  idosos  resulta  de  hiperextensão,  comprimindo  a  medula  
-­‐  No  jovem  é  por  flexão  
-­‐  Bom  prognóstico  em  70%  dos  casos  
 
B)  Síndrome  de  Brown-­‐Séquard  
-­‐  Lesão  da  metade  da  medula  espinhal  (hemissecção  da  medula)  
-­‐  Causada  por  fratura  pedicular  ou  laminar  ou  lesão  penetrante  
-­‐  Debilidade  motora  no  lado  da  lesão,  propriocepção  ipsilateral  e  de  sensibilidade  superficial  (térmica  e  dolorosa)  
contralateral  
-­‐  Bom  prognóstico  em  90%  dos  casos  
 
C)  Síndrome  medular  anterior  
-­‐  Causada  por  hiperflexão  com  compressão  da  medula  e  da  artéria  espinhal  anterior  
-­‐  Perda  motora  completa  e  das  sensibilidades  dolorosa  e  de  temperatura  (superficial)  
-­‐  Mantém  tato  profundo,  sensibilidade  vibratória  e  propriocepção  
-­‐  Tem  prognóstico  ruim  
 
D)  Síndrome  medular  posterior  
-­‐  Alteração  da  propriocepção  
-­‐  Mantém  movimento  e  outras  sensibilidades  
-­‐  Causada  por  hiperextensão  
 
E)  Síndrome  do  cone  medular  
-­‐  Lesão  da  medula  espinhal  ao  nível  sacral  
-­‐  Incontinência  fecal  e  vesical  e  alteração  da  função  sexual  
-­‐  Anestesia  em  sela  
-­‐  Ocorre  abaixo  de  L2  
-­‐  Leva  a  ausência  do  bulbo-­‐cavernoso  
 
F)  Síndrome  da  cauda  eqüina  
-­‐  Lesão  dos  nervos  espinhais  da  cauda  eqüina  no  interior  do  canal  vertebral  
-­‐  Ocorre  geralmente  nas  fraturas  distais  a  L1-­‐L2  
-­‐  Arreflexia  da  bexiga,  intestino  e  MMII  
-­‐  Anestesia  em  sela  
 
V  -­‐  AVALIAÇÃO  RADIOLÓGICA  
-­‐  Deve  ser  feita  por  meio  de  RX  em  AP  e  perfil,  procurando  verificar  assimetrias,  alinhamento  e  alterações  em  
partes  moles  
-­‐  RX  com  tração  de  membros  superiores  na  impossibilidade  de  visualização  de  todas  as  vértebras  cervicais  
-­‐  RX  dinâmicos  devem  ser  evitados  
-­‐  A  TC  permite  o  diagnóstico  de  fraturas  ocultas,  avaliação  da  morfologia  da  fratura,  estabilidade  do  segmento  
lesado  e  compressão  do  canal  vertebral  
-­‐  A  RNM  é  importante  para  evidenciar  acometimento  de  partes  moles  
 
VI  -­‐  TRATAMENTO  
-­‐  Inicialmente  visa  recuperar  e  manter  as  funções  vitais  
-­‐  A  imobilização  cervical  é  fundamental  até  a  estabilização  do  paciente  e  realização  de  exames  de  imagem  
-­‐  Metilprednisolona  é  utilizada  até  8  horas  após  o  trauma  pois  tem  a  capacidade  de  evitar  a  lesão  secundária  de  
medula  (isquemia  e  radicais  livres)  
-­‐  Dose:  30  mg/Kg  em  bolus  por  15  minutos  
                           5,4  mg/Kg  em  23  horas,  45  minutos  após  a  dose  inicial  
                           Dose  total  de  154,2  mg/Kg  nas  24  hs  
-­‐  Se  o  corticóide  for  feito  nas  primeiras  3  horas  após  o  trauma,  manter  por  24hs,  e  se  for  feito  até  8hs  após  o  
trauma,  manter  por  48hs    
-­‐  Contra-­‐indicações  à  metilprednisolona:  idoso,  gestante,  PAF,  ferimento  por  arma  branca,  crianças  abaixo  de  14  
anos  e  pacientes  com  risco  de  vida  
-­‐  O  tratamento  definitivo  tem  como  objetivos  a  preservação  da  anatomia  e  função  da  medula,  restauração  do  
alinhamento  da  coluna,  estabilização  do  segmento  vertebral  lesado  
-­‐  Deve  ser  realizado  o  mais  precocemente  possível,  assim  que  as  condições  gerais  do  paciente  permitam  
-­‐  Na  impossibilidade  do  tratamento  cirúrgico,  a  redução  da  fratura  e  realinhamento  do  canal  vertebral  pode  ser  
alcançado  por  tração  longitudinal,  utilizando  -­‐se  o  halo-­‐craniano  
   
                                                             
 
 
 
 
 
Síndromes Medulares
Clinica ortopédica, vol1 numero 4
Campbell 10ma edição

Síndrome medular Central


Def. Destruição da área central da medula espinhal incluindo substancia branca e cinzenta, sendo os
braços no centro da área cortical os mais afetados.
Mais comum

Etiologia / Mecanismo de Trauma


Lesão por hiperextensão em pctes com osteoartrose da coluna, ou em pctes jovens por flexão, medula
fica comprimida entre o corpo vertebral anteriormente e o ligamento amarelo deformado posteriormente.

Exame Físico
Tetraparesia que afeta os membros superiores em maior grau aos inferiores
Preservação sensitiva variável, porem sacral geralmente esta preservada.

Prognostico
50% readquirem o controle intestinal e vesical, voltam a andar e melhoram a função da mão.

Síndrome de Brown Sequard


Def. Lesão de uma das metades da medula espinhal.
Debilidade motora no lado da lesão e perda contralateral da sensação de dor e temperatura

Etiologia / Mecanismo de Trauma


Causada por fratura laminar ou pedicular unilateral.
Lesão penetrante ou lesão rotacional resulta em subluxação.

Prognostico
Bom, com melhora neurológica significativa.

Síndrome da medula posterior


Envolve as colunas dorsais da medula e produz perda da sensibilidade vibratória e propiocepção, funções
sensitivas (tátil grosseira)e motoras estão preservadas.

Etiologia / Mecanismo de Trauma


Lesão em extensão

Síndrome mista
Combinação não classificavel de varias síndromes, rara, ocorre em lesões incompletas onde não e possível
classificá-las em nenhuma síndrome.

Síndrome medula anterior


Envolve as colunas ventrais da medula com preservação vibratória, propiocepção, sensibilidade
voluntária, ocorre um paralisia motora.

Síndrome do cone medular

Def. Lesão da medula sacral(cone) e das raízes dos nervos lombares no interior do canal vertebral. Mais
freq em T11 e L2.

Etiologia / Mecanismo de Trauma


Arreflexia da bexiga, intestino e membros inferiores.
Paralisia Flácida do períneo e perda de todo o controle da musculatura vesical e perianal.
Quando irreversível, observa-se ausência do reflexo bulbo cavernoso da “piscadela” perianal, dependendo
da preservação das raízes L1 a L4 a função motora dos membros inferiores pode estar preservada.

Síndrome da Cauda eqüina,


Lesão entre o cone e as raízes nervosas lombosacrais no interior do canal vertebral.

Etiologia / Mecanismo de Trauma


Arreflexia da bexiga, intestino e membros inferiores.
Em lesão completa a perda da função de toda cauda eqüina:
- nervos periféricos lombosacros, membros inferiores perdem suas funções(sensitivo e motor)
- arreflexia bexiga, intestino e área perianal.
- Reflexo bulbocarvernoso e piscadela ausentes.

*Cauda eqüina funciona como o sistema nervoso periférico com grande possibilidade de retorno do
funcionamento das raízes nervosasm caso não tenham sido completamente destruídas, geralmente
apresenta-se como uma lesão imcompleta.
 
FRATURAS  DA  COLUNA  CERVICAL  
 
I  –  ANATOMIA  :  

                                               
II  –  CLASSIFICAÇÃO  DAS  LESÕES  NEUROLÓGICAS  :    
 
A)  Lesões    de  raízes  :  uma  raiz  nervosa  pode  ser  danificada  no  forame  neural  por  uma  fratura  ou  luxação  
da  faceta  ou  uma  fratura  do  processo  unciforme  do  corpo  vertebral.  A  avulsão  da  raiz  é  raro  exceto  em  
lesões  do  plexo  braquial(  tração  do  ombro)  
 
B)  Lesões  incompletas  da  medula  espinhal  :  corresponde  á  perda  parcial  da  função  medular  com  
preservação  sensitiva  ou  motora(  mesmo  que  alterada),  distal  á  zona  da  lesão.  Estas  lesões  diferenciam-­‐
se  em  várias  síndromes  variando  em  relação  ao  prognóstico.  
       -­‐  Síndrome  de  Brown-­‐Séquard:  lesão  de  um  dos  lados  da  medula  +  paralisia  da  musculatura  ipsilateral  
+  hiperestesia  á  dor  e  temperatura  contralateral.  Possui  um  bom  prognóstico  e  90%  dos  pcte  reobtem  
comtrole  vesical  e  intestinal  alem  de  voltar  á  andar.  
       -­‐  Síndrome  Central  da  Medula  :  é  a  mais  comum,  geralmente  associada  á  uma  lesão  de  uma  coluna  
osteoartrítica  da  vértebra  que  lesa  a  substância  cinzenta  central  da  medula  produzindo  grave  paralisia  do  
neurônio  motor  inferior  dos  dedos,  mãos  e  braços.  Os  tratos  longos  espinotalâmicos  e  corticoespinhais(  
substância  branca)  também  são  lesados  levando  á  uma  paralisia  do  neurônio  motor  superior  do  tronco  e  
extremidades  inferiores.  Portanto  o  pcte  apresenta  uma  quadriplegia    grosseira  com  poupança  sacral  
motora  e  sensitiva  .  O  prognóstico  é  regular,  pois  50  á  60%  dos  pcte  podem  ter  um  retorno  progressivo  
da  função  motora  e  sensitiva  do  tronco  e  extremidades  inferiores,  porém  tem  má  recuperação  da  função  
da  mão(devido  a  destruição  irreversível  da  substância  cinzenta).  
       -­‐  Síndrome  Anterior  da  Medula  :  paralisa  motora  e  anestesia  completa,  sendo  a  propriocepção  e  a  
pressão  profunda  a  única  sensibilidade  conservada  do  tronco  e  extremidades  inferiores(  devido  á  
poupança  das  colunas  posteriores  ).  O  prognóstico  é  bom  se  a  recuperação  for  progressiva  nas  primeiras  
24  horas.  Apenas  10  á  15%  demonstram  recuperação  funcional    
       -­‐  Síndrome  Posterior  da  Medula  :  é  uma  lesão  rara.  Corresponde  á  perda  apenas  da  propriocepção,  
sensibilidade  á  pressão  profunda    e  dor  profunda.  O  pcte  possui  completa  força  motora  voluntária  e  
sensibilidade  á  dor  e  temperatura  em  todo  corpo  .  
 
C)  Lesões  completas  da  medula  espinhal  :  corresponde  á  anestesia  completa  e  ausência  de  força  motora  
voluntária  distal  ao  nível  da  lesão  associado  á  ausência  de  poupança  sacral  no  primeiro  exame  e  a  
confirmação  após  a  fase  de  choque  medular  (retorno  do  reflexo  bulbocavernoso).  
III  -­‐    AVALIAÇÃO  DAS  LESÕES  NEUROLÓGICAS:  
=>  ASIA(  American  Spine  Injury  Association):  a  avaliação  neirológica  é  feita  através  da  avaliação  motora  
e  sensitiva  mediante  obtenção  de  um  escore.  Os  principais  músculos  á  serem  examinados  são:  flexores  do  
cotovelo(C5),  flexores  do  punho(C6),  extensores  do  cotovelo(C7),  flexores  dos  dedos(C8),  abdutores  do  
dedo  mínimo(T1),flexores  do  quadril(L2),  flexores  do  joelho(L3),  dorsoflexores  do  tornozelo(L4),  
extensor  longo  dos  dedos(L5),  flexores  plantares(S1)  

 
=>  Classificação  de  Frankel  modificada  pela  ASIA  :  

 
 
III  –  ESTUDO  DE  IMAGEM  :  
 A)  Rx  :  AP  ,  PERFIL(  deve  englobar  C7-­‐T1  até  o  occipício,  e  se  for  necessário  deve  se  tracionar  o  p/  baixo  
os  braços  do  pcte),  Odontóide(  AP  c/  boca  aberta),  “NADADOR”(necessária  p/  avaliar  melhor  C7-­‐T1/  um  
braço  é  abduzido  180o  e  o  outro  é  tracionado  p/  baixo  o  feixe  de  rx  entra  oblíquo  c/  angulação  de  60o  )  
Em  seguida,  havendo  fratura  deve  se  analisar  os  critérios  absolutos  de  instabilidades:  
       -­‐  â  entre  os  processo  espinhosos  >  11o    em  relação  ás  outras  vértebras    
       -­‐    translação  anterior  ou  posterior  dos  corpos  vertebrais  >  3,5  mm  
       -­‐  desalinhamento  dos  processos  espinhosos  
       -­‐  alargamento  do  espaço  discal  e  articulação  facetárias  
       -­‐  rotação  das  facetas  no  perfil  e  inclinação  do  corpo  no  vertebral  no  AP  
Estes  critérios  gerais  serão  divididos  de  acordo  com  as  três  colunas  de  Dennis(  anterior,  média  e  
posterior).  As  estruturas  ósseas  de  cada  coluna  e  o  disco  intervertebral  resistem  ás  forças  de  compressão  
enquanto  o  complexo  ligamentar  resiste  ás  forças  de  tração  :  
COLUNAS DE DENNIS
 
COMPLEXO  LIGAMENTAR  MÉDIO:  LLP,  
COMPLEXO  LIGAMENTAR   Annulus  fibrosus  
POSTERIOR:  Cápsulas  facetárias,  
ligamentos  interespinhais  

COMPLEXO  LIGAMENTAR  ANTERIOR:  


LLA,  Annulus  fibrosus  

COLUNA  ANTERIOR:  LLA  ATÉ  METADE  


DO  CORPO  VERTEBRAL  
 
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE DO COMPLEXO LIGAMENTAR ANTERIOR
1. Perda  de  mais  de  25%  da  altura  da  vértebra(  lesão  do  LLP)  
2. Fraturas  através  da  vértebra  
IMAGENS RADIOLÓGICAS QUE SUGEREM COMPROMETIMENTO DO COMPLEXO
LIGAMENTAR ANTERIOR
1. Pequenas  avulsões  ântero-­‐inferiores  
2. Alargamento  do  disco  segmentar  
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE DO COMPLEXO LIGAMENTAR MÉDIO