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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FABIO JARAMILLO LONDOÑO
NIT: 900 211 468 – 3

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ACTA DE REUNIÓN
ANÁLISIS INDIVIDUAL DE CASO: MUERTE MATERNA

LUGAR FECHA HORA


OFICINA DE SUBGERENCIA DE INICIO: FINAL:
20 DE ABRIL DE 2016
SERVICIOS DE SALUD 09:24 17:00
ASISTENTES
NOMBRE CARGO
SKARLETH DAYANA BLANCO OROZCO MEDICA SSO
BRIYIN PUENTES RUBIANO AUXILIAR DE ENFERMERÍA
WILLIBALDO RODRÍGUEZ FIGUEROA GERENTE
YOHANA ANDREA GONZÁLEZ GARZÓN SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD
ALEXANDRA GUZMÁN ALZATE AUXILIAR DE ENFERMERÍA
INVITADOS
LESVIA MARIA BORRERO ASESORA DE CALIDAD
AUSENTES
Todos los funcionarios citados a la reunión asistieron puntualmente.

ORDEN DEL DIA:


1. Datos del caso
2. Visita de Campo y autopsia verbal
3. Análisis individual de caso de muerte materna resumen de la atención
4. Análisis de las 4 demoras
5. Fuentes de información
6. Resumen de la HC gestacional
7. Análisis del evento o causa de la muerte
8. Plan de Acción
9. Firmas de los integrantes del análisis

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PUNTOS DESARROLLADOS

1. DATOS DEL CASO

Municipio: Milán
Lugar de presentación del caso: IPS Milán
Evento de interés en salud pública: Muerte Materna
Fecha de ocurrencia del caso: 13 de abril de 2016.
Paciente: (CSCHP)
Edad: 19 Años
Edad gestacional: 39 semanas
Fórmula obstétrica: Se desconoce
Identificación: 1119586234
EPS: Asmet salud
Lugar de procedencia: Solano Caquetá
Escolaridad: Técnico
Exámenes diagnósticos solicitados: Ecografía Obstétrica

2. VISITA DE CAMPO Y AUTOPSIA VERBAL

No se puede realizar la visita de campo ni la autopsia verbal ya que los familiares de


la materna fallecida presentaron amenazas en contra de los funcionarios de la E.S.E.

3. RESUMEN DE LA ATENCIÓN:

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a) Descripción del evento:


INGRESO:
El día 12 de abril de 2016, Ingresa Paciente de 19 años de edad al servicio de
urgencias a las 18+50 con cuadro clínico de más o menos tres horas de evolución,
dado por dolor lumbar y dolor tipo contracción, actualmente refiere verbalmente
controles prenatales (3) tres, no se realiza ecografía obstétrica y refiere asistir a
controles prenatales en el municipio de Solano, actualmente con un embarazo de 39
semanas por FUR, paciente quien acude con el papá y una amiga.
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales FC: 85xmin, FR: 25xmin, TA: 130/80mm/hg, temperatura: 37 grados
centígrados, antecedentes Ginecobstétricos: G1P0A0, abdomen blando globoso, con
útero grávido con altura uterina de 33 cm, FCF: 135 xmin, feto único vivo,
longitudinal, cefálico, por maniobra de Leopold, movimientos fetales presentes.
Genitourinario: al tacto vaginal cuello blando, dilatación de 6 y borramiento de 70%,
membranas íntegras, se evidencia tapón mucoso.
DIAGNÓSTICO: 1.G1P0A0, 2.embarazo de 39 semanas por FUR, 3. Feto único
vivo, 4. Trabajo de parto fase activa, 5. Alto riesgo obstétrico por controles
insuficientes, mala informante, déficit de red de apoyo y preeclampsia.
PLAN: Se canaliza con Líquidos endovenosos, 2. Monitorización materno fetal. 3.
Remisión 2 nivel a Clínica Mediláser.4. Nifedipino 30mg Vía oral. 5. Control de
Signos vitales.
A las 20+50 se decide retornar al hospital por el proceso de aceleramiento en el
trabajo de parto, en ambulancia de carretera, paciente consciente orientada en las 3
esferas, hemodinamicamente estable con actividad uterina regular y con buena
frecuencia cardiaca fetal 138latidos x min, con dilatación de 8 a 9 cm, y borramiento
de 805, estación (-1), cefálico, membranas íntegras. PLAN: Nada vía oral, preparar
atención del parto vaginal, SSN a 50 cc x hora, mezcla de Oxitocina 10 unidades +
500 cc de SSN, pasar a 20 cc hora, titulable.

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NOTA DE PARTO: 21+25 ser realiza previa asepsia y antisepsia, paciente en


posición de litotomía, se procede al parto vaginal con dilatación y borramiento
completo, membranas íntegras que se rompen al tacto, líquido amniótico claro, se
realiza episiotomía medio lateral derecho, bajo pujos dirigidos se obtiene RN
masculino con peso 3.200 mg Perímetro Cefálico: 34cm P torácico: 35cm, Talla
48cm, vivo, llanto espontáneo, con APGAR 9/10. Se entrega a auxiliar para
valoración del RN, se entrega muestra de TSH y Hemoclasificación. Se realiza
alumbramiento manual activo, se extrae placenta tipo Shultz completo, se limpia
cavidad y se extraen coágulos, se procede a la corrección de la episiotomía con
proyección de esta, desagarro grado 3, con catgut 2-0. Posterior a esta la paciente
presenta hipotensión 80/60mmHg y lipotimia, se realiza estimulación física con
líquidos endovenosos, Oxitocina y Methergin, se procede a masaje uterino bimanual,
y estimulación, no se percibe solución de continuidad en las paredes ni restos ni
membranas placentarias, se revisan segmentos y cavidad vaginal no evidenciándose
alteración en tono, trauma o restos de tejidos, pero persiste la inestabilidad
hemodinámica, motivo por el cual se decide remisión a 2 nivel, no hay compromisos
neurológicos, metabólicos o respiratorios, hora de salida 22+15.

NOTA RETROSPECTIVA: 13+16 paciente en estado crítico, que es traída desde la


IPS Milán de postparto vaginal, referido con estabilidad, es transportada en
ambulancia terrestre con asistencia médica y paramédica y monitorización continua
durante 3 horas aproximadamente, durante este tiempo persistió la hipotensión
arterial, a pesar de las medida tomadas y según protocolo con líquidos endovenosos
y oxitócico y oxigeno por cánula nasal en el transcurso del viaje, presenta una
agitación y en ese estado se quita los líquidos endovenosos, la mascarilla nasal, por
lo que se decide pasar una microdosis de Diazepam 3mg IV diluido, llega a la Clínica
se pasa a procedimiento inmediato con Signos vitales TA: 72/60 mmHg, FC:50xmin,
FR: 15xmin. Se explica a las auxiliares de turno de la clínica que debe ser

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monitorizada y reanimada, pero ellas refieren que la paciente no tiene signos vitales,
se recalca que la paciente necesitaba ser monitorizada. Posteriormente después de
5 a 10 minutos llega el médico y toma signos vitales y refiere que la paciente no tiene
signos vitales.

4. ANÁLISIS DE LAS 4 DEMORAS:

- Primera demora: Demora en la persona y la familia en reconocer el riesgo o


problema:
Hubo desconocimiento de los factores de riesgo ya que tiene como lugar de
residencia el municipio de Solano, se desplazo a Florencia y luego corrió el riesgo
de desplazarse hasta Milán encontrándose próxima a parir.

- Segunda demora: Demora en tomar la decisión de buscar ayuda: Según se


encuentra registrado en la historia clínica la acompañante de la usuaria refiere que
llevaba dos días presentando dolores de parto, y ese día ella le dio a beber agua de
Brevo, la cual empíricamente es considerada un estimulante de las contracciones del
útero y “se usa para que el trabajo de parto arranque” (palabras de la acompañante).

- Tercera demora: En llegar al servicio de salud: La acompañante refiere que llevaba


dos días con dolores sin acudir al servicio de salud, no hubo inaccesibilidad
geográfica ya que se encontraba en el área urbana del municipio de Milán.

- Cuarta demora: En recibir tratamiento adecuado y oportuno: Atención adecuada y


oportuna: La usuaria llega e inmediatamente recibe valoración y manejo, con
clasificación de alto riesgo obstétrico basados en la información de la paciente y
acompañantes: refiere que Solo acude a tres controles, ingiere agua de brevo, es
primigestante.

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- Calidad en la atención: oportuna, óptima, se dio el manejo indicado para el caso.


- Personal Suficiente y capacitado: se contó con una médica, y un equipo de tres
auxiliares, los cuales se encontraban en disposición dentro de la IPS.
-Deficiencia en recursos tales como medicamentos y hemoderivados: La IPS contaba
con los insumos necesarios en su competencia de primer nivel para este tipo de
atención.
- Programa de Promoción y Prevención ineficiente: La usuaria pertenecía al
municipio de Solano en donde según la historia clínica acudió a 7 controles
prenatales, lo que deduce que hubo adherencia al programa.
- Inconvenientes en las oportunidades del servicio de salud para atender a la
gestante: No se presentó ningún inconveniente, el personal se encontraba disponible
al igual que insumos y equipos.
- Atención en niveles de complejidad no acordes a su gravedad: el parto debió ser
atendido en mediano nivel de complejidad, sin embargo por las condiciones en las
que llegó dilatación de 6 cm y borramiento de 70% y al ver la evolución rápida se
decide realizar la atención en este nivel.
- Calidad de los apoyos diagnósticos: No se contaba con estudio ecográfico.
- Deficiente Historia Clínica: no se contaba con la historia clínica de la usuaria, ya
que esta pertenecía al municipio de Solano en donde se había realizado los
controles prenatales.
- Niveles de atención que no garantizan en forma permanente servicios que se
habilitan o acreditan: se garantizo el servicio de urgencias y remisión.
-No hubo el acceso a la atención en salud debido a que se solicitó el pago por algún
servicio: No se realizó cobro de ningún tipo.
- Desconocimiento en los servicios del número real de gestantes y de los que tienen
factores de riesgo: Si hubo desconocimiento ya que la paciente era atendida en la
IPS Solano.
-Deficiente organización de los servicios de salud: hay buen acceso al servicio de

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urgencias, la IPS se encuentra en zona de fácil acceso.


- Capacidad resolutiva limitada: La médica tuvo buena capacidad resolutiva y se
evidencia en la atención y decisiones tomadas oportunamente.
-Establecimiento que no funciona en red: la IPS Milán pertenece a la res prestadora
de servicios del departamento.

5. FUENTES DE INFORMACIÓN
Para realizar el análisis de este caso se consultó la historia clínica, el libro de registro de
urgencias y el protocolo de vigilancia epidemiológica.

6. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

FECHA DE
MOTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO PLAN
ATENCIÓN
IPS SOLANO
SS prueba de Gravindex,
05-06-2015 Tengo retraso de 15 días Amenorrea en estudio Acetaminofen tab x500 c/8
horas
Ketotifeno tab
1mgc/8horas, Amoxicilina
10-06-2015 Reporte de laboratorios Amenorrea en estudio tab x500 1 C/8horas,
Acetaminofen x500 2 tab
C/8horas.
Dolor articular y brote en Loratadina, acetaminofen,
22-07-2015 No registra
la piel CH y GG.
18-08-2015 Solicitud de exámenes Joven sana No hay
Control prenatal No.
02-10-2015 Estoy embarazada No registra
1
06-10-2015 Toma de citología y FFV No registra Acudir a control prenatal
Embarazo de 12.4
semana X FUR,
04-11-2015 Control prenatal No. 2 No registra
primigestante, ARO
por posible estreches.

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Embarazo de 17.2
semanas por FUR,
07-12-2015 Control prenatal No. 3 ARO por estreches No registra
pélvica y
primigestante.
Embarazo de 26.3 por
09-02-2016 Control prenatal No.4 SS paraclinicos
FUR
Embarazo de 30.6
14-03-2016 Control prenatal No. 5 semanas por FUR No registra.
ARO.
Cuadro clínico
20-03-2016 Tengo un brote y fiebre igM ZIKA
compatible con ZIKA
Se recalca la importancia
de la ecografía Pendiente
Embarazo de 34.4
06-04-2016 Control prenatal No. 7 reporte de IgM ZIKA.
semanas por FUR.

IPS MILÁN
1.G1P0A0
2.Embarazo de 39
LEV SSN 0.9% a
semanas x FUR
80cc/hora, vigilar trabajo
3. Feto único vivo x
de parto C/hora,
maniobra de Leopold.
monitorización materno
4. Trabajo de parto
12-04-2016 fetal, remisión a mediano
“Tengo dolores de parto” fase activa.
18+50 nivel a Clínica Medilaser
5. ARO por bajo nivel
ya que es rechazado por
socioeconómico,
Hospital María
controles insuficientes,
Inmaculada. Nifedipino 30
la informante, déficit
mg VÓ. Ahora. CSV.
de red de apoyo,
preeclampsia.
12-04-2016 Traslado en ambulancia
Remisión ARO
19+50 terrestre.
Regresar a la IPS para la
12-04-2016 Dilatación completa, atención del parto.
NA
20+25 borramiento completo.

12-04-2016 Atención del parto NA ORDENES MATERNAS:

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LEV SSN, cuidados


generales del postparto,
vigilar sangrado vaginal y
signos vitales.
ORDENES DEL RN:
21+25
Antropometría fetal,
profilaxis oftálmica,
expedir certificación del
RN vivo, avisar al PAI,
CSV.
Traslado en ambulancia
terrestre a mediano nivel
de complejidad, oxigeno
por mascara a 5ltx min.
12-04-2016 Inestabilidad Durante el traslado la
Remisión
22+15 hemodinámica. paciente presenta crisis de
ansiedad por lo que se
ordena la administración
de 3mg de Diazepam
diluido en 10cc de SSN IV.
Ingresar a la paciente al
servicio de urgencias, la
cual es recibida por
auxiliares de enfermería
SV inestables:
13-04-2016 Llegada a la Clínica las cuales refieren que la
TA:72/60 FC:50xmin,
01+15 Medilaser paciente no tiene signos
FR: 15xmin.
vitales y no brindar más
apoyo, el médico llega a
los 10 minutos y refiere
que no tiene signos.
Ecografías Tomadas:
NINGUNA

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7. ANÁLISIS DEL EVENTO O CAUSA DE LA MUERTE Causa indirecta Impresión


diagnóstica: Shock hipovolemico 1. secundario a ruptura uterina? 2. Trastorno de la
coagulación?

8. PLAN DE ACCIÓN

Ver anexo de plan de acción, del protocolo de vigilancia de muerte materna.

9. FIRMAS INTEGRANTES DEL ANÁLISIS

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YOHANA ANDREA GONZALEZ GARZÓN WILLIBALDO RODRÍGUEZ FIGUEROA


Subgerente Científica Gerente

SCARLETH DAYANA BLANCO OROZCO BRIYIN PUENTES RUBIANO


Médica SSO Auxiliar de Enfermería

LESVIA MAR ÍA BORRERO ALEXANDRA GUZMÁN ALZATE


Asesora de Calidad Auxiliar de Enfermería

PLAN DE MEJORAMIENTO

DEMORA ACTIVIDAD (QUE) RESPONDABLE COMO DONDE CUANDO CUMPLIÓ RESPONSABLE OBSERVA
DE LA DEL CIONES
EJECUCIÓN SEGUIMIENTO

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Demora en Intensificación de Enfermero Jefe Realizará convocatorias En cada uno Del 1 de Subgerencia de
la persona talleres a la de la IPS en los barrios mediante de los mayo al 31 Servicios de
o familia en población en edad actividades lúdicas barrios del de Salud
reconocer fértil sobre temas brindará los talleres. municipio. diciembre
el riesgo. relacionados con la de 2016.
gestación:
importancia de los Un taller
controles mensual.
prenatales, toma de
ayudas
diagnósticas, signos
de alarma, trabajo
de parto.
Demora en Realizar búsqueda Enfermero Jefe Verificación diaria de la En el A partir de Subgerencia de
tomar la activa y de la IPS y base de datos, la cual municipio. la fecha de Servicios de
decisión de canalización a los encargado del debe estar entrega de Salud.
buscar servicios de salud programa de semaforizada de esta acta al
ayuda. de todas las control prenatal. acuerdo a la fecha Enfermero
gestantes inscritas probable de parto y Jefe de la
en el Programa de gestantes de alto IPS.
control prenatal. riesgo, realizar
llamadas telefónicas y
visitas domiciliarias
mínimo dos semanas
antes del parto.
Demora en Realizar un Enfermero Jefe Mediante llamada En el A partir de Subgerencia de
llegar al seguimiento estricto de la IPS y telefónica y visita municipio. la fecha de Servicios de
servicio de de la ubicación de encargado del domiciliaria. entrega de Salud.
salud la gestante dos programa de esta acta al
semanas antes de control prenatal. Enfermero
la fecha probable Jefe de la

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del parto. IPS.


Socialización de la Enfermero Jefe Taller educativo sobre En la IPS. A partir de Subgerencia de
guía de Control las guías, el cual la fecha de Servicios de
Prenatal y atención Médico incluya pre test y pos entrega de Salud.
del Parto. test. esta acta al
Enfermero
Jefe de la
IPS.
Programa
de
Promoción Evaluación continua Enfermero Jefe Listas de chequeo En la IPS. A partir de Subgerencia de
y de la aplicación de mensual al personal la fecha de Servicios de
Prevención las guías. Médico encargado del entrega de Salud.
ineficiente. programa y al personal esta acta al
médico. Enfermero
Jefe de la
IPS.
Demanda inducida Enfermero Jefe Visitas domiciliarias, En el A partir de Subgerencia de
al servicio de Y encargado del talleres en colegios y municipio. la fecha de Servicios de
control prenatal. programa barrios en coordinación entrega de Salud.
con los presidentes de esta acta al
la Junta de Acción Enfermero
Comunal. Jefe de la
IPS.

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Buscar la Enfermero Jefe, Brindar una atención En la IPS y A partir de Subgerencia de


adherencia al Médico y con calidad a cada una en el la fecha de Servicios de
programa y a la encargado del de las usuarias, evitar a municipio. entrega de Salud.
atención del parto programa. toda costa las barreras esta acta al
intrahospitalario. para las citas de los Enfermero
controles, seguimiento Jefe de la
estricto de las fechas de IPS.
los controles y
búsqueda domiciliaria o
por contactos y
familiares hasta dar con
el lugar en donde se
encuentre e informar a
la IPS de ese municipio.

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