1.

¿Cuándo está indicado efectuar un examen oftalmológico en la

atención primaria?

Está indicado en pacientes que consultan por traumatismo ocular,

sindrome de ojo rojo, disminución de visión de presentación insidiosa o
aguda. También en pacientes que consultan por cefalea para descartar la
presencia de algún problema de refracción que lo esté causando, y en el caso
de un TEC donde está destinado a buscar alteraciones pupilares, del fondo de
ojo como hemorragias o alteraciones de la papila.

2. ¿Cómo mide la AV en un niño menor de 4 años, en un niño de 4-8años

y en un niño mayor de 8 años?

En un niño menor de 4 años hay que considerar que el niño es analfabeto. Lo

más importante es poder establecer la presencia del reflejo de fijación y esto
debe ser establecido para cada ojo por separado Para este objeto se tapa
primero generalmente el ojo izquierdo y se le muestra al ojo derecho algún
objeto que llame la atención del niño fijándose si es que dirige la mirada a este
objeto. Si fija el objeto que le estamos mostrando quiere decir que el reflejo de
fijación de ese ojo es normal y que presumiblemente la visión de ese ojo es
también normal. Luego se repite el mismo procedimiento en el otro ojo.

El otro punto que evalúa el estado de visión en un niño<4años es el

seguimiento de los objetos. Al evaluar el reflejo de fijación de cada ojo se
evalúa también para cada ojo por separado si es capaz de seguir el objeto que
le estamo mostrando. El paciente debe ser capaz de seguir con los dos ojos el
objeto que le estamos mostrando, si el paciente no sigue el objeto que le
hemos dado para fijar o rechaza la oclusión de uno de los ojos indica
que tiene un problema de visión en uno de los ojos.

Así el informe sobre la AV de un niño<4 años va a ser: Reflejo de

fijación y seguimiento normal o bien especificar el ojo que se encuentra
alterado.

En niños de 4-8 años que tienen cierto grado de madurez, lo mejor es

utilizar el tablero de Snellen con las letras E invertidas en distintas
direcciones, y se le puede pedir al niño que ponga las manos o apunte con el
dedo en la misma dirección de la letra E y así podemos evaluar cuánto es lo
que está viendo.
El niño debe ser situado a 7 pasos del tablero de Snellen con letras E y luego
se va preguntando por el sentido al cual apuntan las letras E. El ideal es que
este examen sea realizado en un ambiente de tranquilidad porque el niño
durante este examen se pone nervioso y por ejemplo si hay otros niños en la
sala se puede alterar la confiabilidad del examen.

En un niño >8años en general se puede utilizar números o letras en el

tablero de Snellen y se procede de la misma forma. En el caso de usar tablero
de Snellen la agudeza visual está señalada por la última línea que el paciente
vió en forma completa, máximo se puede aceptar que no haya visto una de las
letras de esa linea.

En personas mayores analfabetas naturalmente es mejor utilizar el sistema de

las letras E invertidas.

3. ¿Cuándo efectúa la eversión del párpado superior y cuándo efectúa la

tinción del film lagrimal con fluoresceína?

La eversión del párpado superior debe ser efectuada en todo paciente

afectado por ojo rojo. Este es casi un mandamiento de la oftalmología, ya que
se debe descartar la presencia de un cuerpo extraño adherido a la cara
posterior o tarsal del párpado, donde vecino al borde libre hay un surco en que
se alojan habitualmente los cuerpos extraños y son visibles con la luz de la
linterna focalizada.

La tinción del film lagrimal con fluoresceína se debe efectuar también toda
vez que el paciente tenga ojo rojo y está destinada a descartar que el paciente
tenga una erosión o úlcera de la córnea. A veces son visibles, por ejemplo las
úlceras bacterianas son de color blanco; pero erosiones o úlceras traumáticas
recientes pueden ser difíciles de ver porque toda la superficie de la córnea es
tan transparente que sólo la aplicación de una gota de fluoresceína o un
papelillo de fluoresceína sobre el film lagrimal va a permitir que se tiña el
epitelio corneal con el defecto, demostrándo la presencia de la lesión.

(Nota: Estos papelillos de fluoresceína se deben conseguir con el servicio

oftalmológico que actúa como servicio de referencia al efectuar sus prácticas.)

4. Complete con el nombre que corresponda las estructuras señaladas en

el gráfico adjunto.

Evidentemente que los aspectos anatómicos son fundamentales para la

descripción de lesiones y diagnóstico de afecciones en el examen
oftalmológico, de modo que es muy importante reconocer esas estructuras. A
modo general se debe recordar que el órgano de la visión consta de una parte
fundamental que es el globo ocular. Se debe reconocer en él la túnica externa
que es la esclerótica con su diferenciación transparente en el polo anterior que
es la córnea. La segunda capa es la uvea que tiene 3 segmentos, el anterior
que es el iris, el cuerpo ciliar y luego la coroides. La esclerótica cumple con la
función casi esquelética de proteccion de los tejidos delicados que se
encuentran dentro de el ojo. La cornea cumple con la función de la visión al
ser transparente, el iris que es fundamental para regular la entrada de la luz a
través de modificaciones en el diámetro de la pupila, luego viene el cuerpo
ciliar que tiene por función la acomodación y la producción del humor acuoso
que va a determinar el nivel de presión intraocular y luego tenemos la
coroides que sirve como capa nutritiva para la retina. Finalmente la capa más
interna está representada por la retina. Aparte de esto tenemos los anexos del
globo ocular, entre los cuales están los párpados, la conjuntiva, el aparato
lagrimal, los músculos extaroculares y la órbita osea que contiene el globo
ocular y los demás anexos. Por eso es importante completar el gráfico con el
nombre de las estructuras que se señalan.

5. Un paciente consulta por disminución de visión, que nivel de agudeza

visual emplea como criterio de referencia al especialista.

 La OMS clasifica la AV como normal cuando esta va de 0,4(o 20/50)

hasta 1(o 20/20).

 La AV subnormal es aquella que va de 0,1(o 20/200) hasta 0,3(20/60).

Esta AV es subnormal porque en la etapa de desarrollo impide el
aprendizaje, en la etapa adulta impide el correcto desempeño laboral y
en el adulto mayor impide el esparcimiento.

 La AV <0,1(20/200) equivale a ceguera e impide al sujeto la

realización de todo tipo de actividades visualmente guiadas. Este nivel
de AV constituye un criterio de referencia inmediata al especialista, no
debe ser postergada.

El paciente con AV subnormal también debe ser referido al especialista con

una urgencia mediata con el objeto de saber qué está produciendo el déficit.

6. ¿Cómo procede en el caso que el paciente no pueda ver la letra más

grande del tablero de visión?

Si el paciente no ve la letra más grande del tablero de visión, esto

corresponde a una visión menor de 20/400(0,05), lo que quiere decir que
indudablemente este paciente está dentro del rango de ceguera. La posibilidad
de que el paciente sea rehabilitado va a depender de si tiene algún grado de
visión remanente. Es fundamental que sea capaz de ver moviminetos manos, o
contar dedos, o ver luz, y ojalá ver la luz en los 4 cuadrantes con objeto de ver
si la proyecta adecuadamente.
 La no percepción de luz indica que hay prácticamente una destrucción
del nervio óptico y será imposible recuperar la visión de ese ojo. Por lo tanto
la urgencia de referir a un paciente con visión <0,05 pero sin percepción de
luz en ese ojo va a ser solamente necesaria en caso de sospechar la presencia
de otras patologías como tumores oculares o tumores intracraneanos. De otra
manera no tiene ningún sentido puesto que si el paciente que no percibe luz es
un paciente que tiene destrucción total del nervio óptico, que es irreversible.

7. Clasifique la AV

Normal 0,4-1 (20/50-20/20)

Subnormal 0,3-0,1 (20/60-20/200)

Ceguera <0,1 (<0,05) lo cual es mas o menos equvalente a contar los dedos.